Scholarly article on topic 'Malattia di Madelung: descrizione di un caso clinico'

Malattia di Madelung: descrizione di un caso clinico Academic research paper on "Clinical medicine"

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Italian Journal of Medicine
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Academic research paper on topic "Malattia di Madelung: descrizione di un caso clinico"

Italian Journal of Medicine (2012) 6, 42—46

ELSEVIER

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CASO CLINICO

Malattia di Madelung: descrizione di un caso clinico

Madelung's disease: a case report

Lorenzo Scaglionea *, Renato Arianoa, Guido Rizzib

a Dipartimento Specialitá Mediche (Direttore: Dott. Guido Rizzi), Divisione di Medicina Interna, Ospedale di Bordighera (IM) b Divisione di Medicina Interna, Ospedale di Imperia

Ricevuto il 15 ottobre 2010; accettato il 7 marzo 2011 disponibile online il 25 maggio 2011

KEYWORDS

Madelung disease; Launois-Bensaude syndrome; Multiple symmetric lipomatosis.

Summary

Introduction: Madelung's disease, also known as Multiple Symmetric Lipomatosis (MSL) or the Launois-Bensaude syndrome, is characterized by subcutaneous lipid deposits, which, unlike lipomas, are nonencapsulated. The disease is diagnosed mainly in Mediterranean countries, and 90% of all cases involve male alcoholics. These masses are usually found on the neck, chest, abdomen, and arms. The symptoms are the result of acute sensorimotor axonal neuropathy caused by compression. Treatment (surgical and/or medical) does not produce significant or lasting results.

Case report: We describe the case of a 57-year old male alcoholic (daily ethanol intake: approximately 2 L of wine), who has been treated and followed by our staff for 6 years. Discussion and conclusions: As this case illustrates, management of MSL is often associated with serious difficulties related to the patient's alcoholism. The effects of adipose tissue masses on the sensitive and motor nervous system are complicated by the effects of alcoholic neuropathy, requiring complex long-term monitoring. Treatment is often compromised by poor compliance related to patient's drinking problems. Madelung's disease is currently regarded as a rare disease, although we suspect that the incidence in Italy (and in the rest of the world) has probably been underestimated for various reasons. © 2011 Elsevier Srl. All rights reserved.

Introduzione

Le lipomatosi multiple familiari sono condizioni patologiche nelle quali gruppi di cellule adipose mature iniziano a crescere

spontaneamente formando tumori di grasso o lipomi nel sottocutaneo e piU raramente in organi interni [1]. Questa patologia e di origine sconosciuta, anche se é stata riscon-trata un'impronta genetica dovuta a mutazione del DNA

* Corrispondenza: c.so G. Mazzini 45 - 18038 Sanremo (IM). E-mail: lorenzo.s@inwind.it (L. Scaglione).

1877-9344/$ — see front matter © 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.itjm.2011.04.002

Malattia di Madelung: descrizione di un caso clinico

mitocondriale. Vi sono forme asintomatiche e altre dolorose, come la malattia di Dercum o lipomatosi dolorosa, descritta per la prima volta nel 1888.

Una variante non dolorosa é l'adenolipomatosi simmetrica múltipla definita (Múltiple Symmetric Lipomatosis, MSL) nel 1898 da Pierre-Emile Launois e Raoul Bensaude [2], ancora prima da Brodie nel 1946 [3] e attualmente conosciuta anche come ''malattia di Madelung'' [4], patologia anch'essa piut-tosto rara e di origine ignota. Sino a oggi ne sono stati descritti in letteratura alcune centinaia di casi.

La malattia é piu diffusa nell'area mediterranea.

Si calcola che in Italia l'incidenza sia di 1/25.000 maschi frai 30 e i 60anni, con un rapportomaschi/femmineda 15:1 a 30:1 [5]. La malattia di Madelung e caratterizzata da un deposito di tessuto lipidico in diverse zone del corpo, con predilezione per il collo, e quindi gli arti superiori, le ascelle, il dorso e l'addome, che causa un habitus pseudoatletico; generalmente le neoformazioni tendono a essere piu volu-minose e a presentarsi inizialmente dal lato sinistro.

A differenza del vero lipoma, queste masse adipose non sono racchiuse entro una capsula membranosa. I depositi lipidici possono crescere lentamente (nell'arco di anni) o anche in pochi mesi.

Sono stati identificati tre pattern di distribuzione del tessuto lipomatoso:

• nel tipo 1 i depositi mantengono l'aspetto di masse circo-scritte e protrudenti localizzate principalmente alla base del collo, in regione sopraclavicolare e a livello dei del-toidi. In questa forma e possibile l'interessamento della vena cava e della trachea, che possono venire compresse con conseguente sintomatologia di dispnea e disfagia [6—8];

• nel tipo 2 i tessuti lipomatosi si estendono al tronco e alle parti prossimali delle estremita, conferendo al paziente un aspetto grossolanamente pseudoatletico. In questo pattern l'estensione mediastinica e generalmente assente;

• nel tipo 3 le masse si localizzano alla regione pelvica (tipo ginoide) [9].

Il nostro paziente apparteneva al pattern di tipo 2.

I rapporti tra masse adipose e organi contigui sono ben evidenziate dalla TAC e dalla RMN [10,11].

La malattia colpisce prevalentemente (nel 90% dei casi) individui maschi con storia di alcolismo intorno ai 35-40 anni: circa il 60% dei pazienti e sovrappeso o obeso [12] ma forse l'obesita e correlata a fattori razziali [13]. E stata riportata anche un'associazione con esposizione al petrolio e al carbone.

La diagnosi differenziale puo includere la malattia di Cushing, l'ostruzione della vena cava superiore e la malattia di Hodgkin. L'associazione con altre patologie metabo-liche e rara, comunque é pié tipica con l'alcolismo e patologie associate, come gotta [14] e cirrosi epatica; sono descritte anche associazioni con diabete mellito di tipo 2, obesita, ipertensione, ipertrofia dolorosa simmetrica delle parotidi.

Secondo alcuni autori il diabete potrebbe essere pié una conseguenza della pancreatite alcol-indotta anziche essere correlato a resistenza insulinica da aumento del tessuto adiposo; nella maggioranza di questi pazienti, infatti, si riscontrerebbe prevalentemente adipe sottocutaneo con grasso viscerale ridotto [15]. Secondo altri autori, come pure nel nostro caso, si riscontrerebbe comunque anche un aumento del grasso epatico e viscerale [16,17].

In alcuni di tali pazienti i livelli di colesterolo HDL sono aumentati, mentre quelli di LDL sono ridotti, con incremento dell'attivita della lipoproteinlipasi [18].

Non é esclusa, anche se rara, una degenerazione maligna del lipoma, la cui crescita diventa allora piu rapida. Peraltro e descritto, pur nella limitatezza della casistica disponibile, un rapporto tra le malattie di Madelung e di Dercum e le neoplasie; tra i pazienti affetti da cancro si registrerebbe, infatti, una maggioreincidenza di questi noduli sottocutanei.

Diversi casi sono stati descritti tra i pazienti affetti da HIV e in terapia con farmaci inibitori delle proteasi, probabil-mente come conseguenza di mutazioni del DNA mitocon-driale: gli analoghi nucleosidici infatti riducono l'attivita della DNA-gamma-polimerasi mitocondriale, e i livelli di DNA mitocondriale calano negli individui che sviluppano iperlattacidemia iatrogena, per cui si evidenziano cambia-menti strutturali nei mitocondri del tessuto adiposo [19].

Un'altra ipotesi riconosce come causa della malattia la presenza di un difetto noradrenergico nella modulazione del grasso bruno; i mitocondri degli adipociti del grasso bruno sarebbero chiamati in causa anche nell'ipotesi di un'altera-zione dello stimolo da noradrenalina (riduzione dell'effetto antiproliferativo) [20].

La biopsia muscolare e il gold standard per diagnosticare la malattia mitocondriale in pazienti con MSL [21].

La sintomatologia descritta in alcuni casi e comunque correlata alla localizzazione delle masse adipose: problemi neurologici delle estremita tra cui vertigini, anestesia o parestesie, fenomeni neurovegetativi come flushing post-prandiale, fluttuazioni pressorie e della frequenza cardiaca, asma, problemi gastrointestinali (in particolare diarrea not-turna), ulcere plantari e fratture delle ossa piccole del piede [22]. Compressioni mediastiniche e cervicali possono indurre disfagia, dispnea, limitazioni della motilita nucale [23].

In particolare, la polineuropatia assonale sensitivo-moto-ria tende a coinvolgere le parti distali ed e simmetrica, con interessamento delle fibre sensitive larghe e del sistema autonomico; questa complicanza colpisce circa l'85% dei pazienti con MSL, e evolutiva e puo progredire verso l'ina-bilita [24,25]. La mortalité é intorno al 25,8%, essenzial-mente correlata alla severa neuropatia autonomica.

Le terapie pié diffuse a tutt'oggi sono quella chirurgica e la liposuzione; sebbene non siano presenti capsule attorno ai depositi adiposi, le aree sottoposte a liposuzione rispondono come i lipomi. Questo approccio, nonostante alcuni autori riportino risultati positivi [26—29], spesso ottiene risultati temporanei, data la tendenza delle masse adipose a recidivare piuttosto rapidamente nel tempo, con la necessita di essere ripetutamente rimosse [30—35]. Di recente si sono tentati trattamenti farmacologici dapprima con salbutamolo

[36], poi con fibrati sfruttando l'attivité pleiotropica ipoli-pidemica per l'azione sui recettori alfa-agonisti (PPAR-alpha)

Case report

Paziente maschio di 57 anni, di professione carpentiere, viene inviato dal medico curante al nostro Servizio di Endocrinologia e Metabolismo nel marzo 2002 per il progressivo aumento delle dimensioni del collo, nel sospetto di grosso gozzo cistico.

Anamnesi negativa per patologie pregresse di rilievo. Non fumatore. Bevitore di vino (circa 2 L/die). Negativa l'anam-nesi familiare per lipomatosi.

Il paziente lamentava un gradúale accrescimento di masse presenti gia da diversi anni e localizzate al collo, nonché alle braccia, al torace e all'addome (figg. 1-4), ma solo quelle cervicali provocavano disturbi consistenti in dolorabilita, limi-tazione funzionale, parestesie, soprattutto nell'ambiente di lavoro.

L'ecografia della tiroide evidenziava una ghiandola nella norma per volume e caratteristiche morfologiche.

Gli accertamenti clinici di laboratorio avevano eviden-ziato funzionalità tiroidea nella norma con assenza di anti-corpi antitiroide; gli altri ormoni dosati (prolattina, DHEA-S, cortisolo, ACTH, insulina) erano risultati normali.

Marcatori tumorali (CEA, Ca19-9, Ca15-3, Ca125, ferritina e alfa-fetoproteina) normali; PSA 16,5 ng/mL; glicemia, elettroliti, profilo lipidico, esami di funzionalitaà renale normali; GOT 102 UI/L, gamma-GT 398 UI/L, amilasi normali. Emocromo normale con MCV 104 fL.

L'elettrocardiogramma era nella norma.

L'ecografia prostatica segnalava ghiandola di dimensioni e morfologia nei limiti per l'età del paziente. Non si evi-denziavano lesioni occupanti spazio a livello della regione periferica.

La TAC del torace non evidenziava alterazioni focali né lesioni bronchiali e linfoadenomegalie ilo-mediastiniche. A livello addominale non si riscontravano lesioni surrenaliche, epatiche o renali. Milza regolare. Assenza di dilatazioni aortiche.

La TAC del collo segnalava ''a livello della regione cervicale bilateralmente e posteriormente voluminose masse ipo-dense riferibili a tessuto adiposo estendentisi fino alla regione sovraclaveare; tali formazioni non determinano com-pressione né infiltrazione delle strutture vascolari, mentre dislocano esternamente e anteriormente entrambi i muscoli sternocleidomastoidei''.

Veniva infine effettuata una consulenza neurologica che sottolineava iporeflessia profonda diffusa, assenza di grosso-lani deficit agli arti, coordinazione in ordine. Il paziente riferiva impotenza funzionale all'arto superiore destro.

Figura 2 Lipomi alle spalle e al collo.

Figura 3 Aspetto pseudoatletico: vista laterale.

Malattia di Madelung: descrizione di un caso clínico

Presentava, inoltre, evidenza dei tendini palmari bilateral-mente (Dupuytren).

Veniva consigliata elettromiografia dell'arto superiore destro, che il paziente rifiutava.

Il 23 aprile 2002 si procedeva ad agobiopsia della forma-zione laterocervicale destra, che all'esame citologico evi-denziava frustoli di connettivo stromale con adesi adipociti, in quadro compatibile con diagnosi clinica di lipoma.

Per l'intensa sintomatologia algica al collo e retronucale il paziente veniva ricoverato in UO di Chirurgia ove era sotto-posto a intervento di escissione delle masse lipomatose nel luglio dello stesso 2002. L'esame istologico delle quattro masse asportate in regione cervicale posteriore e laterale ne confermava la natura lipomatosa.

Al controllo presso il nostro ambulatorio, il 29 gennaio 2003, il paziente riferiva peraltro dolenzia e dolorabilita delle formazioni analoghe alle spalle e sulle braccia, che apparivano aumentate di volume rispetto al controllo di circa un anno prima. In tale occasione al paziente veniva consigliata astensione assoluta dall'alcol e terapia con salbutamolo.

Il paziente si allontanava dal follow-up e non ha dato pié notizie di sé fino a quando e stato ricontattato telefónicamente e convinto a farsi rivalutare nel nostro ambulatorio. Sebbene mostrasse sempre scarsa compliance al follow-up, alla fine di dicembre 2005 il paziente accettava di sottoporsi a check-up anche nell'intenzione di escludere la comparsa di patologia neoplastica. Anche in questo caso sia la radiografia del torace sia l'ecografia dell'addome risultavano negative per patologia neoproduttiva, cosí come nella norma risulta-vano gli esami di screening di laboratorio e una rivalutazione degli assi ormonali. Il profilo lipidico risultava anch'esso nella norma. Si segnalava peraltro fegato aumentato di volume come da epatopatia cronica fibrosteatosica senza lesioni focali, verosimilmente di origine esotossica, come confer-mato anche dai dati di laboratorio e dall'anamnesi.

Un'ecografia prostatica transrettale con biopsia e valuta-zione urologica evidenziava semplice ipertrofia, per cui il paziente veniva sottoposto a terapia con antiandrogeni.

Ai controlli successivi, nel settembre 2007 e nella primavera 2008, il paziente presentava reperti invariati a ecce-zione di un progressivo peggioramento della funzionalité epatica. Una proposta di intervento di liposuzione sulle formazioni del collo veniva rifiutata dal paziente stesso, che a fine 2008 si trasferiva in altra regione rendendosi irreperibile.

Discussione

Il paziente e stato seguito per circa 6 anni. In questo arco temporale non si sono manifestati segni o sintomi di patologie subentranti, tantomeno neoplastiche, sebbene alcuni autori ne abbiano segnalato il rischio in questa lipomatosi. Pur-troppo l'esiguité delle casistiche non permette di compiere valutazioni statistiche affidabili, ed é probabile che un'e-ventuale comparsa di lesioni neoproduttive sia correlata ad altre patologie o, come avviene in molti casi (incluso quello del nostro paziente), a conseguenze dell'abuso alcolico.

Gli effetti delle masse adipose sul sistema nervoso sensitivo e motorio si sommano a quelli della neuropatia alcolica influenzando a lungo termine la prognosi quoad valetudinem

e quoad vitam, con la necessita di un follow-up lungo e oneroso [38].

La gestione della malattia di Madelung in pazienti etilisti risulta ancora piu complicata a causa della scarsa compliance che tali individui spesso mostrano nei confronti di accerta-menti e terapie.

D'altra parte non U ancora stata dimostrata un'eventuale efficacia dell'astensione dall'alcol sul decorso della malattia e/o sulle complicanze, né e stata possibile fino a oggi una comparazione tra pazienti con lipomatosi simmetrica etilisti e non etilisti.

La malattia di Madelung al momento eu inclusa nel gruppo delle malattie rare, sebbene a nostro parere la sua incidenza, in Italia come nel mondo, sia probabilmente sottostimata per varie ragioni; questo ovviamente rappresenta un limite nella definizione eziopatogenetica e nell'approccio terapeutico.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di essere esenti da conflitto di interessi.

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