Scholarly article on topic 'Eficácia e padrões de utilização da oxigenoterapia de deambulação – experiência de um hospital universitário'

Eficácia e padrões de utilização da oxigenoterapia de deambulação – experiência de um hospital universitário Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"Oxigenoterapia de deambulação" / "Insuficiência respiratória" / "Doenças intersticiais pulmonares" / "Doença pulmonar obstrutiva crónica" / Adesão / "Qualidade de vida" / "Abordagem da doença" / "Ambulatory oxygen" / "Respiratory Failure" / "Interstitial Lung Diseases" / "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" / "Patient Compliance" / "Quality of Life" / "Disease Management"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — T. Vieira, I. Belchior, J. Almeida, V. Hespanhol, J.C. Winck

Abstract Aims To determine patterns of ambulatory oxygen (AO) use among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and interstitial lung diseases, and analyze the effects of this therapy on daily activities and quality of life (QoL). Patients and methods We included 37 consecutive adult patients on AO by liquid O2 for more than three months prescribed by hospital pulmonologists. The acute response to O2 was evaluated through the standardized 6-minutes walk test (6MWT) and the Borg dyspnea scale during the O2 pre-intervention trial. Time spent away from home, compliance, side effects and QoL (SF-36 v1 questionnaire) were evaluated by a telephone interview during the follow-up period. Time spent away from home and QoL comparisons after and before the intervention were assessed retrospectively. Results COPD was the most frequent diagnosis (54%), and 29 (78%) patients were already on long-term oxygen therapy. In relation to the acute response to O2 evaluated through the 6MWT, there were significant improvements in the distance walked (p<0.001), in resting SatO2 (p<0.001), in minimal SatO2 (p<0.001), and in percentage of desaturation (p=0.002), independently of the diagnosis. No differences were observed in Borg dyspnea scale. AO was used for a mean of 4.1h/day. Patients spent fewer hours per day away from home after AO treatment (3.5h vs. 5.0h, p<0.025). Six patients (16%) were not compliant to the prescription, and 54% mentioned side effects. We verified low scores in almost all of the sub-domains of SF-36 QoL questionnaire, with a significant improvement noted only in role emotional (p=0.032). Improvement in health global state was described by 49% of patients. Conclusions Acute improvement in 6MWT parameters was not predictive of enhancement of outdoor activities and QoL with AO. More detailed studies are needed to achieve evidence based AO benefits.

Academic research paper on topic "Eficácia e padrões de utilização da oxigenoterapia de deambulação – experiência de um hospital universitário"

Rev Port Pneumol. 2011; 17(4):159—167

revista portuguesa de

PNEUMOLOGE

Portuguese journal of pulmonology

www.revportpneumol.org

ARTIGO ORIGINAL

Eficácia e padröes de utilizacäo da oxigenoterapia de deambulacäo — experiencia de um hospital universitário

T. Vieira3, I. Belchiorb, J. Almeidab, V. Hespanholc e J.C. Winckc*

a Servico de Imunoalergologia, Hospital de Sao Joao, EPE, Porto, Portugal b Servico de Pneumologia, Hospital de Sao Joao, EPE, Porto, Portugal

c Servico de Pneumologia e Professor Associado Convidado, Hospital de Sao Joao, EPE, Porto/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

Recebido a 12 de dezembro de 2010; aceite a 14 de marco de 2011 Disponível na Internet a 28 maio 2011

PALAVRAS-CHAVE

Oxigenoterapia de deambulacao; Insuficiencia respiratoria; Doencas intersticiais pulmonares; Doenca pulmonar obstrutiva crónica; Adesao;

Qualidade de vida; Abordagem da doenca

Resumo

Objectivos: Determinar os padroes de utilizacao da Oxigenoterapia de Deambulacao (OD) em doentes com doenca pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e doencas pulmonares intersticiais, e analisar os efeitos dessa terapéutica nas actividades diárias e na qualidade de vida (QV). Pacientes e métodos: Foram incluidos consecutivamente 37 doentes adultos sob OD com oxigé-nio liquido há mais de 3 meses, prescrita por médicos pneumologistas hospitalares. A resposta aguda ao oxigénio foi avaliada através da prova de marcha de 6 minutos (PM6M) e do grau de dispneia de Borg, durante o teste com oxigénio pré-intervencao. O tempo passado fora de casa, a adesao a terapéutica, os efeitos adversos e a QV (questionário SF-36 v1) foram avaliados através de uma entrevista telefónica durante o periodo de seguimento. A análise comparativa do tempo passado fora de casa e da QV antes e depois da intervencao foi efectuada retrospectivamente. Resultados: A DPOC foi o diagnóstico mais frequente (54%), e 29 (78%) doentes encontravam-se sob oxigenoterapia de longa duracao. Relativamente a resposta aguda ao oxigénio avaliada através da PM6M, houve melhoria significativa na distancia percorrida (p < 0.001), na SatO2 em repouso (p < 0.001), na SatO2 mínima (p < 0.001), e na percentagem de dessaturacao (p = 0.002), independente do diagnóstico. Nao foram observadas diferencas no grau de dispneia de Borg. A média de horas de uso da OD foi de 4.1 h/dia. Os doentes passaram menos horas por dia fora de casa após tratamento com OD (3.5 h vs. 5.0 h, p < 0.025).

Seis doentes (16%) nao cumpriram a terapéutica de acordo com a prescricao, e 54% mencio-naram efeitos adversos. Relativamente aos subdomínios do questionário de QV, verificaram-se baixas pontuaccoes em quase todos, com uma melhoria significativa observada apenas no desem-penho emocional (p = 0.032). Uma melhoria no estado global de saúde foi descrita por 49% dos doentes.

* Autor para correspondencia. Correio electrónico: jwinck@hsjoao.min-saude.pt (J.C. Winck).

0873-2159/$ - see front matter © 2011 Publicado por Elsevier España, S.L. em nome da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. doi:10.1016/j.rppneu.2011.03.012

Conclusöes: A melhoria aguda constatada nos parámetros da PM6M nao foi preditiva de promoçao de actividades no exterior e de melhoria da QV com a OD. Sao necessários estudos mais detalhados para se constatarem beneficios da OD baseados na evidência. © 2011 Publicado por Elsevier España, S.L. em nome da Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

Efficacy and patterns of ambulatory oxygen usage — experience of a university hospital

Abstract

Aims: To determine patterns of ambulatory oxygen (AO) use among patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and interstitial lung diseases, and analyze the effects of this therapy on daily activities and quality of life (QoL).

Patients and methods: We included 37 consecutive adult patients on AO by liquid O2 for more than three months prescribed by hospital pulmonologists. The acute response to O2 was evaluated through the standardized 6-minutes walk test (6MWT) and the Borg dyspnea scale during the

O2 pre-intervention trial. Time spent away from home, compliance, side effects and QoL (SF-36 v1 questionnaire) were evaluated by a telephone interview during the follow-up period. Time spent away from home and QoL comparisons after and before the intervention were assessed retrospectively.

Results: COPD was the most frequent diagnosis (54%), and 29 (78%) patients were already on long-term oxygen therapy. In relation to the acute response to O2 evaluated through the

6MWT, there were significant improvements in the distance walked (p < 0.001), in resting SatO2 (p< 0.001), in minimal SatO2 (p< 0.001), and in percentage of desaturation (p = 0.002), inde-

pendently of the diagnosis. No differences were observed in Borg dyspnea scale. AO was used for a mean of 4.1 h/day. Patients spent fewer hours per day away from home after AO treat-

ment (3.5 h vs. 5.0 h, p< 0.025). Six patients (16%) were not compliant to the prescription, and

54% mentioned side effects. We verified low scores in almost all of the sub-domains of SF-36 QoL questionnaire, with a significant improvement noted only in role emotional (p = 0.032). Improvement in health global state was described by 49% of patients.

Conclusions: Acute improvement in 6MWT parameters was not predictive of enhancement of outdoor activities and QoL with AO. More detailed studies are needed to achieve evidence based AO benefits.

© 2011 Published by Elsevier España, S.L. on behalf of Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

KEYWORDS

Ambulatory oxygen; Respiratory Failure; Interstitial Lung Diseases;

Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Patient Compliance; Quality of Life; Disease Management

Introdujo

Os beneficios da utilizacao de oxigénio suplementar em doentes com hipoxemia grave estao bem estabelecidos e incluem o aumento da sobrevida1, o decréscimo de hospitalizares2, a melhoria das funcoes neuropsicológicas3, da capacidade de exercício4, e da qualidade de vida (QV) relacionada com a saúde 5. Foi também demonstrado que os beneficios sao proporcionais ao número de horas de uso diário3, justificando a prescricao de oxigenoterapia continua. No entanto, o uso de oxigénio suplementar por longos periodos é muito exigente, dado que os doentes necessi-tam de estar ligados á fonte de oxigénio na totalidade ou pelo menos parte do dia, interferindo necessariamente com as suas actividades e condicionando a sua permanencia no domic lio.

A oxigenoterapia de Deambulacao (OD) consiste no for-necimento de oxigénio suplementar através de um sistema portátil, durante o exerc cio e actividades diárias dos doentes, ultrapassando assim o problema da restricao ao domic lio.

As normativas e directrizes existentes estabelecem cri-térios de avaliacao da necessidade e prescricao de oxigénio. Em particular, a prescricao de OD é defensável para doentes activos sob oxigenoterapia de longa duracao (OLD) e

para doentes que embora nao elegíveis para OLD, apresen-tam dessaturacao com o exercício e uma resposta aguda ao oxigénio6,7. As directrizes existentes em Portugal (Circular Normativa da Direccao Geral de Saúde N°: 06/DSPCS de 07/06/2006) definem os critérios de prescricao de OLD que incluem a dessaturacao com o exercício, embora nao defi-nam as indicaccoes espec ficas para o uso de OD. Apesar dos benefícios da oxigenoterapia na promocao de actividades8 e na QV, os doentes tem demonstrado baixa tolerancia e adesao á sua utilizacao9.

Com o propósito de avaliar a adequaccao da OD, é necessá-rio perceber se de facto os doentes se encontram a utilizá-la e a obter benefícios. Este estudo possui como objectivos a determinaccao dos padroes de utilizaccao da OD em pacientes com doenca pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e doencas pulmonares intersticiais (DPI), e a análise dos efeitos dessa terapeutica nas actividades diárias e QV.

Pacientes e métodos Pacientes

Os doentes elegíveis eram adultos sob OD com oxigénio líquido há mais de 3 meses, prescrito para utilizacao durante

o esforço por médicos pneumologistas num hospital central do Porto, Portugal. Foram critérios de inclusâo, a documentaçâo de hipoxemia com o esforco através da prova de marcha de 6 minutos (PM6M) em ar com evidência de dessaturacâo significativa (para 88% ou inferior), res-posta aguda ao oxigénio, e actividade diária significativa. Foram considerados como sendo significativamente activos, os doentes autónomos (nâo dependentes de 3as pessoas para a execucâo das actividades básicas da vida diária tais como vestir ou tomar banho), nâo restritos ao domicilio exceptuando as visitas médicas, e que se encontrassem algum tempo fora do domicilio para realizacâo de actividades profissionais ou sociais. Os doentes sob oxigénio liquido no contexto de cuidados paliativos foram exclu dos.

Para uma melhor avaliacâo dos efeitos da OD, e com base no diagnóstico médico e na alteracâo ventilatória major identificada nas provas de funcâo respiratória de base, os doentes foram classificados em dois grupos: padrâo ventilatório obstrutivo/ DPOC de acordo com a definicâo da ATS/ERS 200410 (VEFi/CVF<70 pós-broncodilataçâo)', e padrâo ventilatório restritivo/ DPI (relacâo VEF1/CVF normal ou aumentada e capacidade pulmonar total < 80% do previsto). O grupo de DPI incluiu doentes com pneumonites de hipersensibilidade, silicose, sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática e doenca pulmonar relacionada com doencas do tecido conjuntivo.

Desenho do estudo

As caracter sticas basais dos doentes foram obtidas retrospectivamente através da revisâo dos processos cl nicos e inclu ram dados demográficos, resultados pré-tratamento da espirometria, volumes pulmonares, capacidade de difu-sâo do CO (Masterscreen Body Diffusion — Vmax 62, Viasys Healthcare), gasometria arterial em ar ambiente (RapidLab 1265 — Siemens) e da PM6M realizada em ar e sob oxigénio.

Para suportar a prescricâo da OD, a resposta aguda ao oxigénio foi avaliada objectivamente em todos os doentes antes da intervencâo através da PM6M com e sem oxigénio.

A saturaçâo do oxigénio (SatO2) em repouso e durante a PM6 M foi monitorizada através da oximetria de pulso (Pulsox-3i, Konica Minolta). O oxigénio suplementar para a realizacâo da PM6M foi fornecido através de um sistema de oxigénio liquido com incrementos progressivos de 1L/min até obtençâo da menor taxa de fluxo que mantivesse a SatO2 >90%. A dispneia, em repouso e no final do exercício, foi ava-liada por estimativa através da escala modificada de Borg (0 — 10)11.

Durante o mês de Julho de 2009, um médico reali-zou uma entrevista telefónica aos doentes, tendo recolhido informacóes relacionadas com a história clínica, situacâo profissional, hábitos tabágicos, número de horas e circuns-tâncias de prescricâo da OD, adesâo (utilizaçâo da OD fora de casa e durante os esforços), padróes de utilizacâo da OD (resultados apresentados na tabela 3) e efeitos adversos. Foi ainda aplicado por telefone um questionário para avaliacâo da QV (o questionário Short Form (SF)-36 version 1).

Enquanto a eficácia da OD foi avaliada objectivamente num exerc cio agudo, os padróes de utilizaçcâo da OD e a sua eficácia a longo prazo foram avaliados de uma forma sub-jectiva através do questionário durante a entrevista. Para

avaliar a QV após a intervencâo foi pedido aos doentes para se reportarem ao per odo de estabilizaçcâo mais recente, e depois, recuar no tempo para o per odo antes da utilizaçcâo da OD, avaliando assim a sua QV antes da intervençcâo. Foi escolhido o questionário de QV SF-36 v1 dado ser o instrumento de saúde para avaliaçcâo da QV mais extensivamente validado e utilizado12. Este possui dois componentes (físico e mental) e analisa oito sub-domínios (funcâo física, desempe-nho f sico, dor corporal, saúde em geral, vitalidade, funçcâo social, desempenho emocional, saúde mental). Foi ainda realizada uma questâo suplementar relacionada com o seu estado global de saúde comparativamente à fase pré-OD.

O estudo foi aprovado pelo comité de pesquisa local (Uni-dade Integrada de Gestâo de processos documentais).

Análise estatística

Para cada variável e para o cálculo de proporcóes, médias e desvios padrâo (DP) foram utilizados métodos standard. As comparacóes entre grupos das características basais dos doentes e da aderência à OD foram realizadas através do Teste-t para amostras nâo emparelhadas ou Qui-quadrado, quando apropriado. Comparacóes de outros parámetros antes e depois da prescricçâo da OD foram efectuadas atra-vés do modelo de generalizacâo linear ANOVA para medidas repetidas. Para além da comparacâo entre as duas condicóes no grupo total de doentes (ar vs. oxigénio) (efeito intra-sujeitos), foram exploradas diferenças entre grupos (efeito inter-sujeitos), e se os efeitos da OD eram dependentes do grupo diagnóstico (interacçâo). Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se p < 0.05. Os dados foram analisados através do programa estatístico SPSS-17.

Resultados

Características basais dos doentes

De um total de 45 doentes satisfazendo os critérios de inclu-sâo, 3 sa ram da área de residência encontrando-se noutro pa s a aguardar transplante, e outros 5 estavam incontac-táveis. Trinta e sete doentes completaram assim o estudo com a entrevista telefónica. As suas caracter sticas basais encontram-se na Tabela 1. Os doentes com DPOC apresen-tavam idade superior (p = 0.013), hipoxemia mais acentuada (p = 0.025), e maior hipercapnia (p = 0.008).

Relativamente ao diagnóstico dos doentes, a DPOC foi o mais frequente (54.1%), representando o principal motivo de prescriçcâo da OD. A existência de insuficiência card aca, outras doençcas cardiovasculares ou insuficiência dos músculos respiratórios nâo constitu ram motivos primários de prescricâo da OD. Por si só, as sequelas de tuberculose pulmonar e bronquiectasias nâo foram assumidos como critérios isolados de prescricçâo, contudo constitu ram diagnósticos secundários em 18.9% e 13.5% dos casos, respectivamente. Um subgrupo de doentes apresentava s ndrome de apneia obstrutiva do sono como co-morbilidade (13.5%), reque-rendo, em adiçcâo à OD, ventiloterapia com pressâo positiva cont nua em regime nocturno.

Dos participantes do estudo, 14 (37.8%) eram nâo fumadores, 22 (59.5%) ex-fumadores, e 1 (2.7%) mantinha hábitos tabágicos. Relativamente à situaçâo profissional, 30 (81.1%)

Tabela 1 Características basais dos doentes do estudo.

Caracteristicas DPOC DIP TOTAL

N Idade, anos 20 (54.1) 67.7 ±10.7* 17 (45.9) 55.9 ±16.4* 37 62.3 ±14.7

Sexo masculino 18 (90.0) 11 (64.7) 29 (78.4)

Hábitos tabágicos Nao fumadores Ex-fumadores Fumadores 4 (20.0) 15 (75.0) 1 (5.0) 10 (58.8) 7 (41.2) 0 14 (37.8) 22 (59.5) 1 (2.7)

OLD 19 (95.0) 10 (58.9) 29 (78.4)

Prescricao de OD, meses (mínimo — máximo) 17.7 (3 - 48) 11.1 (3 - 39) 14.7 (3 - 48)

Espirometria, % do previsto CVF VEF1 VEF1/CVF 61.8 ±12.0 35.4 ±16.6* 44.7 ±16.7* 57.2 ±25.0 55.1 ±27.8* 76.9 ±16.3* 59.8 ±18.8 44.2 ±24.0 59.0 ±23.0

Volumes pulmonares, % do previsto CPT VR VR/CPT 111.1 ±30.1* 189.8 ±79.6* 97.7 ±55.4 62.4 ±18.0* 75.2 ±30.6* 66.5 ±48.2 89.7 ±35.1 139.2 ±84.8 83.9 ±53.9

Capacidade de difusao do CO, % do previsto DLCO DLCO/VA 49.2 ±18.0 78.5 ±34.8 40.1 ±10.0 77.5 ±15.6 44.8 ±15.2 78.0 ±26.8

Gasometria arterial em repouso pH pO2, mmHg pCO2, mmHg SatO2, % 7.4 ±0.0 55.7 ±12.8* 51.5 ±9.0* 86.3 ±9.7 7.4 ±0.0 64.7 ±7.6* 43.8 ±5.5* 90.8 ±5.9 7.4 ±0.0 59.5 ±11.7 48.2 ±8.6 88.2 ±8.5

Resultados apresentados em média± desvio padrâo, ou número (%), salvo indicacâo contrária; * - Diferenças estatisticamente significativas entre grupos; DPOC - doençca pulmonar obstrutiva crónica; DIP - doençcas do interstício pulmonar; OLD - oxigenoterapia de longa duracâo; OD - oxigenoterapia de deambulacâo; CVF - capacidade vital forçada; VEF1 - volume expiratório forcado no primeiro segundo; CPT - capacidade pulmonar total; VR - volume residual; DLCO - capacidade de difusâo pulmonar do monóxido de carbono; VA - volume alveolar; pO2 - pressâo arterial de oxigénio; pCO2 - pressâo arterial de dióxido de carbono; SatO2 - saturacâo arterial de oxigénio.

encontravam-se reformados, 6 (16.2%) com incapacidade temporária para o trabalho, e 1 (2.7%) desempregado. A maioria dos doentes vivia acompanhada (por familiares ou prestadores de cuidados), em 89.2% dos casos. Dos 37 doentes, 29 (78.4%) encontravam-se sob OLD, sendo predominantemente do grupo DPOC (95.0% vs. 58.8%, p = 0.008). Cinco (13.5%) doentes frequentavam programas de reabilitacâo aquando da entrevista telefónica, e 3 (8.1%) apresentavam história de visitas médicas nâo programadas ou hospitalizares nos 2 meses prévios à entrevista.

Resposta aguda ao oxigénio — parámetros objectivos da PM6M

Relativamente à PM6M realizada em ar ambiente comparada com oxigénio, foram verificadas melhorias significativas na distância percorrida (285.3m vs. 357.1m, p<0.001), na SatO2 em repouso (91% vs. 98%, p< 0.001), na SatO2 mínima (76.0% vs. 86.5%, p< 0.001) e na percentagem de

dessaturacâo (15.2% vs. 10.2%, p = 0.002). A melhoria destes parâmetros foi independente do diagnóstico (Tabela 2). Nâo foram verificadas diferencças estatisticamente significativas entre os grupos DPOC e DIP em qualquer dos parâmetros da PM6 M.

Resposta aguda ao oxigénio — Escala de dispneia de Borg durante a PM6M

Os resultados da escala de dispneia de Borg apenas se encon-travam disponíveis em 14 dos 37 doentes.

Nâo foram observadas diferençcas significativas inter-sujeitos, intra-sujeitos ou efeitos de interacçcâo, na escala de dispneia de Borg pré e pós-PM6M em ar ambiente comparada com oxigénio.

Adicionalmente, foi efectuada a análise da variaçcâo da escala de dispneia de Borg durante a PM6M (pós-pré), nâo tendo sido encontradas diferençcas significativas (Tabela 2). Os doentes que diminuíram pelo menos 1 ponto na escala de

Tabela 2 Resposta ao oxigénio na prova de marcha de 6 minutos.

Parámetros DPOC DIP TOTAL Efeito intra- Efeito inter- Interaccao

sujeitos p sujeitos p

Ar O2 Ar O2 Ar O2 p

PM6M padronizada Distancia percorrida 249.3 ± 151 .3 316.5 ± 123.3 323.8 ± 155.5 400.4 ± 149.7 285.3 ± 155.4 357.1 ±141.0 0.000* 0.125 0.748

(metros) SatO2 em repouso (%) 89.5 ± 6.2 95.7 ± 2.9 93.0 ± 4.1 97.7 ± 1.3 91.2 ± 5.5 96.7 ±2.5 0.000* 0.014* 0.477

SatO2 m ínima (%) 75.6 ± 8.0 86.3 ± 6.7 76.5 ± 7.2 86.6 ± 7.1 76.0 ± 7.5 86.5 ± 6.8 0.000* 0.763 0.833

Dessaturacäo (%) 14.1 ± 5.7 9.4 ± 6.1 16.5 ± 6.0 11.1 ± 7.1 15.2 ± 5.8 10.2 ± 6.6 0.002* 0.233 0.825

Escala de dispneia de Borg Pré PM6M (0-10) 2.7 ± 2.4 1.5 ± 1.6 1.5 ±1.9 1.3 ± 1.7 2.0 ± 2.1 1.4 ± 1.6 0.300 0.396 0.497

Pós PM6M 5.7 ± 2.8 5.0 ± 2.6 7.8 ± 2.5 5.8 ± 3.5 6.9 ± 2.8 5.4 ± 3.1 0.192 0.300 0.503

Var pós-pré PM6M 3.0 ± 3.6 3.5 ± 3.6 6.2 ± 3.4 4.5 ± 3.5 4.9 ± 3.7 4.1 ± 3.4 0.655 0.426 0.131

PM6M - prova de marcha de 6 minutos; DPOC resultados estatisticamente significativos. - doenca pulmonar obstrutiva crónica; DIP - - doencas do intersticio pulmonar; SatO2 - saturacao arterial de oxigénio; var - variacâo, * -

Tabela 3 Utilizacao de oxigénio e tempo dispendido fora de casa.

Parámetros DPOC DIP TOTAL Efeito intra- Efeito inter- Interaccao

- - - sujeitos sujeitos

Antes da AO Depois da AO Antes da AO Depois da AO Antes da AO Depois da AO p p p

Utilizacäo de OD, horas/ dia 4.7± 4.0 3.4 ±2.3 4.1 ± 3.4 0.236

< 4 _ 8 _ 10 _ 18 (48.6) _ _ _

>4 - 12 - 7 - 19 (51.4) - - -

OLD, horas/ dia 20.6 ±4.7 17.8 ±3.6 19.7 ±4.5 0.110

<15 _ 3 _ 1 _ 4 (13.8) _ _ _

>15 - 16 - 9 - 25 (86.2) - - -

Horas fora de casa/dia 5.2 ±3.6 3.6± 2.9 4.7± 3.4 3.4 ±2.2 5.0 ±3.5 3.5 ±2.6 0.025* 0.665 0.855

Dias fora de casa/semana 4.7± 2.6 5.0± 2.6 5.3 ±2.7 5.9 ±2.3 5.0 ±2.6 5.4 ±2.5 0.409 0.300 0.763

Saidas diárias 1.4 ± 0.7 1.4 ±0.8 1.4 ±0.8 1.6 ±1.0 1.4 ±0.7 1.5 ± 0.9 0.718 0.540 0.611

Resultados apresentados em média ± desvio padrao, ou número (%); OD - oxigenoterapia de deambulacao; OLD - oxigenoterapia de longa durado; DPOC - doenca pulmonar obstrutiva crónica; DIP - doen<;as do intersticio pulmonar; * - resultado estatisticamente significativo.

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T3 (í i

(í u 3

(í i O)-

Tabela 4 Avaliacçâo da qualidade de vida através do questionário SF-36.

Domínios Ar ambiente# Suplementaçcâo com oxigénio p

Dimensao física (0-100) 31.4 ± 9.3 29.7 ± 8.4 0.135

Funcao física (0-100) 27.8 ± 22.8 28.4 ± 23.4 0.864

Desempenho físico (0-100) 8.1 ± 25.7 6.9 ± 23.3 0.744

Dor corporal (0-100) 66.3 ± 29.8 67.6 ± 32.0 0.746

Saúde em geral (0-100) 32.3 ± 19.1 30.8 ± 18.3 0.666

Dimensao mental (0-100) 40.1 ± 12.9 43.4 ± 14.1 0.096

Vitalidade (0-100) 24.5 ± 18.8 23.4 ± 16.3 0.742

Funcao social (0-100) 66.9 ± 25.4 66.6 ± 25.2 0.893

Desempenho emocional (0-100) 32.4 ± 47.5 48.6 ± 50.7 0.032

Saúde mental (0-100) 60.1 ± 23.1 62.8 ± 22.7 0.433

Resultados apresentados em % ± desvio padrao; # - respostas retrospectivas comparadas com a suplementacao com oxigénio; * -resultado estatisticamente significativo.

dispneia de Borg sob oxigénio nâo pertenciam predominantemente a nenhum dos grupos definidos, nem na pré-PM6M (p = 0.310) nem na pós-PM6M (p = 0.533).

Padrôes de utilizacâo da OD e adesao

A prescriçcâo médica relativamente ao número de horas que o doente devia utilizar a OD foi variável, no entanto todos os doentes foram instruídos acerca do seu uso durante o esforco e sempre que saíssem de casa. Quando foi colocada a questâo ''quantas horas por dia usa o oxigénio líquido através do sistema portátil?'' os doentes responderam que o utilizavam em média 4.1 h/dia (Tabela 3). Nâo foram observadas diferenças entre os grupos DPOC e DIP (4.7±4.0h vs. 3.4±2.3h, p = 0.236), nem entre doentes sob OLD comparativamente aos que usavam apenas OD (4.4±3.6h vs 3.0±2.1 h, p = 0.301). O número de horas de OD nâo foi significativamente superior nos doentes que apresentaram melhoria na resposta aguda ao oxigénio na escala de dispneia de Borg (4.2 ±1.9h vs. 3.7±3.5h, p = 0.787).

Relativamente ao tempo dispendido na realizaçcâo de actividades no exterior, os doentes passaram menos horas por dia fora de casa após o tratamento com OD (3.5±2.6h vs. 5.0 ±3.5 h, p< 0.025) (Tabela 3). Este facto nâo foi influenciado pela melhoria ou nâo da escala de dispneia de Borg. Nâo foram detectadas diferencas significativas no número de dias fora de casa por semana e no número de saídas diárias.

Seis (16.2%) doentes nâo demonstraram adesâo à prescriçâo, utilizando a OD em média 0.9 ±0.5 h/ dia. Adici-onalmente, 54.1% mencionaram efeitos adversos, tais como desconforto nasal, excesso de peso do aparelho ou constran-gimento. A adesâo foi independente do diagnóstico, do uso ou nâo de OLD (89.7% e 62.5% dos doentes respectivamente, eram aderentes, p = 0.065) e nâo apresentou relacâo com a idade do doente (61.7 ±14.1 anos vs. 65.3 ±18.3 anos, p = 0.583, dos doentes aderentes e nâo aderentes, respectivamente).

Avaliacao da qualidade de vida

Após tratamento e relativamente aos subdomínios do ques-tionário de QV SF-36, verificaram-se baixas pontuaçöes na quase totalidade dos domínios, essencialmente no desempe-nho físico (6.9%), vitalidade (23.4%), funcâo física (28.4%),

saúde em geral (30.8%) e desempenho emocional (48.6%), com os melhores resultados na saúde mental (63%), funcâo social (66.6%) e dor corporal (67.6%). Melhorias estatisticamente significativas foram apenas observadas no desempenho emocional (32.4% vs. 48.6%, p = 0.032) (Tabela 4).

Uma melhoria no estado de saúde global comparativamente à fase pré-tratamento foi descrita por 46% dos doentes, em oposiçcâo a 35% referindo agravamento.

Discussao

O objectivo deste estudo consistiu em avaliar a eficácia e padröes de utilizaçcâo da OD através de oxigénio líquido em pacientes com doencças respiratórias crónicas, indepen-dentemente da prescriçcâo de OLD. Os benefícios da OLD têm sido demonstrados em estudos que envolvem essenci-almente doentes com DPOC1,3, e os resultados extrapolados para doentes hipoxémicos com outros diagnósticos13. Con-sequentemente, a terapêutica com oxigénio tornou-se tratamento de rotina em todos os doentes com hipoxia grave. O mesmo se aplica para doentes que nâo cumpram os critérios de OLD mas que dessaturam com o exercício, emergindo assim a indicacâo para OD. Um estudo demons-trou melhoria da dispneia e da capacidade de exercício com OD, tanto em doentes com DPOC como DIP14. Os doentes do presente estudo apresentavam assim diversos diagnósticos agrupados de acordo com o seu padrâo ventilatório. Embora a melhoria da capacidade de exercício constitua um bom factor de prognóstico da taxa de sobrevida em doentes com DPOC15, nâo podem ser antecipados benefícios na sobrevida dos doentes sob OD à luz dos conhecimentos actuais, dada a ausência de conclusöes inequívocas acerca da eficácia e benefícios a longo prazo da OD16.

Quando a OLD é prescrita, pretende-se a sua utilizacâo por longos períodos, a qual é geralmente fornecida através de 2 tipos de sistemas estacionários de grandes dimensöes: um cilindro de oxigénio gasoso ou um concentrador de oxigé-nio. Com o objectivo de facilitar a movimentacçâo do doente dentro e em redor do domicílio, pode ser estabelecida uma conexâo ao sistema estacionário através de um tubo de até 15 metros de comprimento17. No entanto torna-se neces-sário um sistema de oxigénio portátil para deambular quer no domicílio quer no exterior além desta distância. Os prin-

cipais objectivos da OD sâo desta forma a possibilidade do doente se ausentar do domicílio por períodos mais longos de tempo, a melhoria do seu estado de saúde e a promoçcâo das actividades diárias.

A OD também pode ser fornecida através de 2 formas: pequenos cilindros de oxigénio gasoso que podem ser transportados num pequeno carro, mas que possuem uma capacidade de oxigénio limitada18; ou um sistema de oxigé-nio líquido, o qual foi utilizado pelos doentes do estudo. O último sistema engloba uma unidade base estacionária com o seu recipiente (referido como ''contentor'') que arma-zena o oxigénio no seu estado líquido a -170 "C, e um pequeno sistema portátil de fornecimento do oxigénio que o doente pode peencher a partir do contentor estacionário previamente à deambulaçâo. A opçâo por sistemas portáteis apresenta várias vantagens, nomeadamente o seu pequeno tamanho e maior capacidade, com superioridade em termos de custo-eficácia para doentes com actividade diária significativa18. Se os doentes se encontrarem simultaneamente sob OLD, o contentor estacionário pode também ser utilizado, similarmente ao sistema de oxigénio gasoso, para fornecimento do oxigénio em repouso. Desta forma, e por ambos os motivos, o oxigénio líquido pode constituir a única fonte de oxigénio suplementar.

Os resultados obtidos demonstraram uma resposta aguda ao oxigénio, avaliada através da PM6M, validando a prescriçcâo da OD7. No entanto, nâo houve melhoria da sensaçcâo subjectiva de dispneia avaliada pela escala de Borg, ainda que apenas durante a prova em laboratório. Estudos prévios relativamente aos benefícios do forneci-mento agudo de oxigénio na tolerância ao exercício e dispneia associada têm sido contraditórios. Uma revisâo sistemática de 31 estudos randomizados e controlados demonstrou que a OD foi eficaz no aumento da capacidade de exercício e na reduçcâo da dispneia em doentes com dessaturacâo com o exercício19. Mais recentemente, Héraud e colaboradores constataram que o fornecimento de oxigé-nio nâo melhora sistematicamente a tolerância ao exercício em todos os doentes. Observou-se que cerca de um terco apresentou uma resposta negativa com aumento paradoxal da frequência respiratória e da dispneia20.

Relativamente aos benefícios a longo prazo na QV e no tempo dispendido na realizaçcâo de actividades no exterior, os resultados obtidos nâo suportam inequivocamente a prescriçâo de OD. Nâo foram observadas melhorias na pontuaçcâo dos subdomínios do questionário de QV, excepto no desempenho emocional (32.4% vs. 48.6%, p = 0.032), e os doentes passavam menos horas por dia fora de casa aquando da realizaçcâo do estudo, comparativamente à fase pré-tratamento com OD. A descricâo de efeitos adversos, tais como, constrangimento ou excesso de peso do apare-lho, poderâo condicionar alguma inibiçcâo da sua utilizaçcâo no exterior, no entanto, o agravamento da doençca (35% dos doentes descreveram pioria do seu estado de saúde global) é também uma razâo possível.

Tem sido reportado o insucesso da OD na promoçâo de actividades e melhoria da QV 9,21-23. Um estudo recente e randomizado acerca do uso domiciliário de OD (cilindro de ar vs. cilindro de oxigénio), em doentes com DPOC e dispneia mas sem hipoxemia, também nâo demonstrou benefícios entre os grupos em termos de dispneia, QV, estado funcional e utilizacâo do cilindro. Foi observada uma melhoria clínica

ligeira, estatisticamente significativa, na dispneia e depres-sâo, na amostra total dos doentes ao longo das 12 semanas do estudo, representando um provável efeito placebo24. Em contraste, Eaton e colaboradores, num estudo envol-vendo 41 doentes com DPOC e dessaturaçcâo com o exercício, reportaram beneficio estatisticamente significativo, embora diminuto, na QV, ansiedade e depressâo25,26.

No entanto, salientam-se alguns aspectos positivos relacionados com a QV. Apesar da interacçcâo complexa entre as limitacöes funcionais e psicossociais que afectam estes doentes, verificou-se uma melhoria do desempenho emocional, e melhoria global subjectiva do estado de saúde em 46% dos doentes. As perspectivas do doente acerca da utilizaçcâo da OD também merecem consideraçcâo, dado que 4 doentes afirmaram que nunca sairiam de casa se este nâo estivesse disponível, embora este item nâo constasse do questionário aplicado. A experiência dos doentes poderá ser atribuída à sensaçcâo apreendida de diminuiçcâo da dispneia de esforcço durante as actividades diárias realizadas com oxigénio, ape-sar da ausência de alívio da dispneia na PM6M9. Conforme sugerido por outros estudos, um efeito placebo também nâo pode ser excluído27. O número de horas de utilizaçcâo diária da OD (4.1 h) foi similar às horas dispendidas fora do domicí-lio (3.5 h), salientando-se ser uma média bastante elevada. Notavelmente, os doentes passaram a sair de casa quase todos os dias, apesar da sua morbilidade respiratória. Outros estudos reportaram a utilizacâo irregular28, ou inapropriada em repouso da OD29, factos que pareceram nâo ocorrer nos doentes estudados.

Adicionalmente, a taxa de nâo adesâo foi baixa, e dos doentes aderentes apenas 3 referiram uma utilizacâo inferior a 1 h/dia, o que contudo ainda pode ser aceite como uma utilizacâo razoável30.

Pépin e colaboradores demonstraram uma utilizaçcâo mais eficaz do oxigénio relacionada com a duracâo do tratamento29, que sugeriram ser resultante da deterioracâo da funçcâo respiratória ao longo do tempo, bem como dos efeitos da educaçcâo médica e técnica do doente. Vergeret e colaboradores29 também demonstraram a associaçcâo entre adesâo ao tratamento e gravidade da condiçcâo clínica do doente. Consideramos que os doentes estudados apresenta-ram uma boa adesâo ao tratamento (83.8%), podendo este facto ter várias explicaçöes, nomeadamente a gravidade da doença (78.4% encontrava-se sob OLD), maior utilizacâo ao longo do tempo (tempo médio de prescriçâo da OD de 14.7 meses), e educacâo continuada do doente por parte dos pro-fissionais de saúde. Contudo, dado a adesâo ter sido avaliada de uma forma subjectiva, nâo pode ser rejeitada a hipótese de sobrevalorizaçâo da utilizacâo da OD pelos doentes28,29.

Nâo foram notadas diferencas significativas na eficácia da OD (horas de utilizacâo e adesâo) entre doentes sob OLD comparativamente à utilizacçâo isolada da OD. Em outros estudos, a prescriçcâo de OD pareceu condicionar uma utilizacçâo mais eficaz29 e uma maior adesâo28 à OLD, no entanto o número de doentes do presente estudo nâo permite retirar conclusöes consistentes relativamente a este aspecto.

Como limitacöes deste estudo, apontamos o facto de alguns resultados da escala de dispneia de Borg nâo esta-rem disponíveis, condicionando a identificaçcâo de respostas significativas à OD. Tendo em conta os estudos prévios referindo resultados discordantes no que concerne ao alí-

vio da dispneia29, colocamos a hipótese de os doentes com melhoria mais acentuada na escala de dispneia de Borg poderem ser mais propensos a utilizar e a beneficiar da OD, contudo nâo foi possível comprovar tal ilaçâo. Sob outro ponto de vista, nâo foram avaliados os débitos de O2 usados, o que poderá também interferir na resposta à OD, dado que baixos débitos poderâo condicionar um alivio inadequado da dispneia de esforço23. O tipo de protocolo utilizado para avaliar a capacidade de exercicio também pode explicar alguma da variabilidade reportada nos beneficios do oxigénio suplementar8.

Davidson e colaboradores8 concluiram que o teste de marcha de endurance foi igualmente sensivel à avaliacâo mais formal em cicloergómetro, e com maior acuidade que a PM6M, mais frequentemente utilizada. Todos estes aspectos devem ser considerados em futuros estudos.

A avaliacâo do tempo passado fora de casa e do nivel basal da QV foram efectuadas retrospectivamente, implicando que alguns doentes tivessem que se recordar desses aspectos até 4 anos antes, com introducâo de um viés de memória. Um estudo prospectivo pode ultrapassar tal limitacâo e ainda permitir a exploracâo do efeito do tempo e da educacâo do doente sobre a utilizacâo da OD.

No conhecimento dos autores, este é o primeiro estudo nacional que avalia a utilizacâo e eficácia da OD. Dado que a terapéutica com OD nâo é desprovida de custos e efeitos adversos, tais informales sâo de importância fundamental para os doentes, médicos e programas eficientes de gestâo em saúde, tal como é a capacidade de identificar os doentes que de facto poderâo beneficiar desta forma de terapéutica.

Observamos que a melhoria aguda constatada nos parámetros da PM6M nâo foi preditiva de beneficios a longo prazo relacionados com a promocâo de actividades no exterior e de melhoria da QV, conforme seria expectável. A dessaturacâo na PM6M também nâo parece ser um crité-rio consistente na seleccâo dos doentes para prescricâo da OD. Para além da resposta aguda ao oxigénio, outros factores, tais como a melhoria da dispneia na escala de Borg, a gravidade da doenca, e a motivacâo e educacâo do doente, podem influenciar a utilizacâo e beneficios da OD. Desta forma, uma avaliacâo mais detalhada da resposta individual do doente com um seguimento padronizado, incluindo uma monitorizacâo médica e técnica frequente, poderá permitir alcancar beneficios da OD baseados na evidéncia. Os resultados obtidos apontam para a necessidade de estudos mais abrangentes e detalhados, envolvendo os parâmetros mencionados e incluindo uma avaliacâo com maior acui-dade das actividades dos doentes, utilizacâo, e eficácia da OD.

Conflito de interesse

Os autores declaram nâo haver conflito de interesse.

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