Scholarly article on topic 'O que o reumatologista deve saber sobre a vacina contra febre amarela'

O que o reumatologista deve saber sobre a vacina contra febre amarela Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Brasileira de Reumatologia
OECD Field of science
Keywords
{"Febre amarela" / "Vacina contra febre amarela" / "Doenças reumáticas" / "Agentes imunossupressores" / "Yellow fever" / "Yellow fever vaccine" / "Rheumatic diseases" / "Immunosuppressive agents"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Ana Cristina Vanderley Oliveira, Licia Maria Henrique da Mota, Leopoldo Luiz dos Santos-Neto, Pedro Luiz Tauil

Resumo Os pacientes portadores de doenças reumáticas são mais suscetíveis à infecção, quer seja pela própria doença de base ou pelo tratamento empregado. É papel do reumatologista prevenir as infecções nesse grupo de pacientes e, dentre as estratégias empregadas, encontra- -se a vacinação. No grupo das doenças infecciosas que podem ser prevenidas está a febre amarela. Sua vacina é segura e eficaz na população em geral, mas, assim como as vacinas contendo organismos vivos atenuados, deve ser evitada sempre que possível em portadores de doenças reumáticas em uso de medicamentos imunossupressores. Sendo a febre amarela endêmica em grande parte do Brasil, e estando a vacinação contra essa doença indicada para a população residente em extensa parte do território nacional (além dos viajantes para essas regiões), torna-se essencial que o reumatologista tenha conhecimento da doença, das indicações e contraindicações da vacina contra a febre amarela. Nosso artigo tem o objetivo de destacar os principais aspectos que o reumatologista precisa conhecer sobre a vacina contra a febre amarela, para decidir por sua indicação ou contraindicação após avaliação do risco-benefício em situações específicas. Abstract Patients with rheumatic diseases are more susceptible to infection, due to the underlying disease itself or to its treatment. The rheumatologist should prevent infections in those patients, vaccination being one preventive measure to be adopted. Yellow fever is one of such infectious diseases that can be avoided. The yellow fever vaccine is safe and effective for the general population, but, being an attenuated live virus vaccine, it should be avoided whenever possible in rheumatic patients on immunosuppressive drugs. Considering that yellow fever is endemic in a large area of Brazil, and that vaccination against that disease is indicated for those living in such area or travelling there, rheumatologists need to know that disease, as well as the indications for the yellow fever vaccine and contraindications pasto it. Our paper was aimed at highlighting the major aspects rheumatologists need to know about the yellow fever vaccine to decide about its indication or contraindication in specific situations.

Academic research paper on topic "O que o reumatologista deve saber sobre a vacina contra febre amarela"

ELSEVIER

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

Artigo de revisäo

O que o reumatologista deve saber sobre a vacina contra febre amarela

Ana Cristina Vanderley Oliveiraa, Licia Maria Henrique da Motaah Leopoldo Luiz dos Santos-Netoh, Pedro Luiz Tauilc

aPrograma de Pós-Graduagao em Ciências Médicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasilia (FMUnB), Brasilia, DF, Brasil bDepartamento de Clínica Médica, Hospital das Forças Armadas, Brasilia, DF, Brasil

cPrograma de Pós-Graduagao em Medicina Tropical, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasilia (FMUnB), Brasilia, DF, Brasil

INFORMAgOES RESUMO

Histórico do artigo: Os pacientes portadores de doengas reumáticas sao mais suscetíveis a infecgao, quer seja

Recebido em 2 de dezembro de 2011 pela própria doenga de base ou pelo tratamento empregado. É papel do reumatologista pre-

Aceito em 13 de dezembro de 2012 venir as infecgdes nesse grupo de pacientes e, dentre as estratégias empregadas, encontra-

__-se a vacinagao. No grupo das doengas infecciosas que podem ser prevenidas está a febre

Palavras-chave: amarela. Sua vacina é segura e eficaz na populagao em geral, mas, assim como as vacinas

Febre amarela contendo organismos vivos atenuados, deve ser evitada sempre que possível em portado-

Vacina contra febre amarela res de doengas reumáticas em uso de medicamentos imunossupressores. Sendo a febre

Doengas reumáticas amarela endémica em grande parte do Brasil, e estando a vacinagao contra essa doenga

Agentes imunossupressores indicada para a populagao residente em extensa parte do território nacional (além dos via-

jantes para essas regides), torna-se essencial que o reumatologista tenha conhecimento da doenga, das indicagdes e contraindicagdes da vacina contra a febre amarela. Nosso artigo tem o objetivo de destacar os principais aspectos que o reumatologista precisa conhecer sobre a vacina contra a febre amarela, para decidir por sua indicagao ou contraindicagao após avaliagao do risco-benefício em situagdes específicas.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

What a rheumatologist needs to know about yellow fever vaccine

ABSTRACT

Keywords: Yellow fever Yellow fever vaccine Rheumatic diseases Immunosuppressive agents

Patients with rheumatic diseases are more susceptible to infection, due to the underlying disease itself or to its treatment. The rheumatologist should prevent infections in those patients, vaccination being one preventive measure to be adopted. Yellow fever is one of such infectious diseases that can be avoided. The yellow fever vaccine is safe and effective for the general population, but, being an attenuated live virus vaccine, it should be avoided whenever possible in rheumatic patients on immunosuppressive drugs. Considering that yellow fever is endemic in a large area of Brazil, and that vaccination against that disease is indicated for those living in such area or travelling there, rheumatologists need to know that disease, as well as the indications for the yellow fever vaccine and contraindications

* Autor para correspondencia. E-mail: liciamhmota@yahoo.com.br (L.M.H. Mota) 0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

to it. Our paper was aimed at highlighting the major aspects rheumatologists need to know about the yellow fever vaccine to decide about its indication or contraindication in specific situations.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdujo

O tratamento das doengas reumáticas tem sido aprimorado ao longo dos anos.1 A prescrigao de drogas imunossupresso-ras, muitas vezes precoce ou mesmo agressiva, tem o objetivo de reduzir e eventualmente eliminar a atividade de doenga.2 Essa manipulagao do sistema imune inerente á terapia asso-ciada á disfungao própria da doenga autoimune, pode aumentar o risco de infecgoes nesse grupo de pacientes.23 O risco de infecgoes graves nessa populagao é duas vezes maior que na populagao em geral.1

A vacinagao é um dos métodos mais eficientes na pre-vengao de doengas infecciosas.24 No entanto, em pacientes reumáticos em uso de imunossupressores, a vacinagao merece algumas consideragoes especiais. Sua eficácia pode estar comprometida em decorréncia das alteragoes do sistema imune próprias desse grupo.4 Há também o risco de episódios de reagudizagao do quadro após a imunizagao.45

As vacinas contendo organismos vivos atenuados devem ser evitadas sempre que possível em portadores de doengas reumáticas em uso de imunossupressores.24 Tais vacinas re-presentam risco aumentado em pacientes incapazes ou ineficientes em debelar infecgoes e podem levar a quadros se-melhantes á doenga primária.2 A vacina contra febre amarela enquadra-se nessa categoria.24

A febre amarela é endémica em grande parte do Brasil, e a vacinagao contra essa doenga é indicada para a populagao residente em extensa parte do território nacional (além dos viajantes para tais regioes). Assim, torna-se essencial que o reumatologista tenha conhecimento da doenga e das indi-cagoes e contraindicagoes da vacina contra a febre amarela, objetivo de nosso estudo, a fim de que possa decidir por sua indicagao ou contraindicagao em situagoes específicas.

Febre amarela

A febre amarela é uma doenga viral febril hemorrágica, infecciosa, nao contagiosa, endemica em regioes da África e da América do Sul, causada por vírus de RNA de fita simples.6 No Brasil, desde 2009, o Ministério da Saúde, baseando-se nas epizootias ocorridas em 2008 e 2009, dividiu as regioes consideradas para a transmissao em áreas com recomendagao de vacina (ACRV), anteriormente chamadas de endémicas e de transigao, e áreas sem recomendagao (ASRV), antes conhe-cidas como indenes. A ACRV compreende as regioes Norte e Centro-oeste, os estados do Maranhao e de Minas Gerais e parte de Sao Paulo, Piauí, Bahia, Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina.78 A doenga é transmitida pela picada de inse-tos hematófagos da familia Culicidae, em especial dos géneros Aedes e Haemagogus.6 A transmissao é classificada pelo meio em que ocorre: urbano ou silvestre.6 No Brasil, os últimos ca-

sos urbanos foram identificados em 1942. Desde entao, os casos relatados da doenga tem sido de transmissao por meio do ciclo silvestre.6

Sua suscetibilidade é geral, sem etnia ou faixa etária com maior ou menor suscetibilidade ao virus.6 Os individuos mais acometidos sao homens jovens, pela maior exposigao ao agente transmissor.6 O período médio de incubagao é de 3-6 dias.6

O quadro clínico pode variar desde quadros assintomáti-cos ou febris leves, de curta duragao, a uma infecgao grave e fulminante.6, 9 Nas formas moderada e grave, pode haver falencia renal e hepática, dano cardíaco, hemorragia e cho-que.9 A taxa de letalidade global encontra-se entre 5%-10%.6 Estima-se que apenas 10% dos casos sejam de formas graves, associadas á elevada taxa de letalidade, variando de 40%-60% dos casos.6 Segundo dados do Ministério da Saúde, a taxa de letalidade média é de 52,8%, com variagao de 23%-100%.7

A febre amarela nao pode ser erradicada, pois trata-se de uma zoonose.10 Os surtos da doenga ocorrem a cada 5-7 anos.7 Nao há tratamento específico para a doenga.6 Quanto ás medidas gerais a serem tomadas, o combate ao mosquito Aedes aegypiti é um dos principais aspectos a ser considerado no combate da forma urbana. Além disso, coleta de lixo e suprimento de água adequados, uso de larvicidas, educagao em saúde por parte das instituigoes governamentais, aliada aos cuidados da populagao, que para diminuir a transmissao deve evitar situagoes em que a água fique parada, como em vasos de plantas, calhas ou piscinas nao tratadas. Em relagao á forma urbana, deve-se evitar viagens a áreas silvestres de regioes com recomendagao de vacina em casos em que nao se tenha feito a imunizagao 10 dias e por 10 anos em relagao á viagem.6-810 A vacina antiamarílica é a principal forma de prevengao da doenga.6

Vacina antiamarílica

A vacina 17D contra a febre amarela encontra-se disponível no Brasil desde 1937.1011 Desde entao, mais de 500 milhoes de pessoas foram imunizadas, sendo considerada uma das mais eficazes e seguras vacinas do mundo.12 Oferece protegao por pelo menos 10 anos, e até mesmo para a vida toda.613 Dentro de 30 dias, mais de 90% dos vacinados desenvolvem anticor-pos contra a febre amarela,9 e cerca de 98%-100% dos indiví-duos tornam-se imunizados.1314 Ainda assim, a Organizagao Mundial de Saúde recomenda o reforgo a cada 10 anos.13 A vacinagao deve ser realizada a partir dos 9 meses de idade nas ACRV, segundo o Ministério da Saúde. Em situagoes de epidemia ou surto, deve ser feita a partir de 6 meses de idade.7

A cepa 17D original foi desenvolvida a partir de 176 passagens da cepa selvagem Asabi em tecidos de murinos e ga-lináceos.13 As vacinas utilizadas atualmente sao derivadas de duas subcepas - 17DD e 17D204,1113 obtidas a partir de 287-289 e 235-240 passagens, respectivamente.13 O objetivo das pas-

sagens é diminuir a viruléncia.11 No Brasil, a vacina utilizada é a 17DD, produzida em Biomanguinhos, órgao da Fundagao Oswaldo Cruz.6

Após a imunizagao, uma baixa viremia é detectada em metade dos vacinados.13 Há rápida indugao de resposta humoral, e a imunoglobulina M (IgM) pode ser detectada em 7-10 dias.13 Títulos de anticorpos neutralizantes tao baixos como 1:10 sao suficientes para conferir protegao.13

A cepa 17D é um potente indutor de resposta T citotóxica CD4+ e CD8+.13 O sistema imune inato também é envolvido, pois a cepa 17D replica-se de forma mínima em células den-dríticas, podendo levar á apoptose das mesmas.13 Os receptores toU Hke (TLR) 2, 3, 7, 8 e 9 sao estimulados e há aumento de IFN-o/3/y, TNF-a e IL-10.13,15

Efeitos adversos

Embora seja uma vacina segura, a 17DD ainda apresenta efeitos adversos, em geral bem-tolerados. Dor local, inflamagao, cefaleia de fraca intensidade, mialgia, dor lombar e elevagao transitória de transaminases sao efeitos considerados leves, que costumam ocorrer entre 2 e 11 dias da vacinagao.13,16

A anafilaxia secundária á vacina contra febre amarela é outro aspecto relevante, e ocorre na frequéncia de 0,9-1,8 por 100.000 doses, sendo atribuída á alergia ao ovo ou á gelatina utilizada em sua produgao.121617

Em relagao aos efeitos adversos graves (SAEs - serious adverse effects), os mais relevantes sao a doenga neurotrópica (YEL--AND) e a doenga viscerotrópica (YEL-AVD) associadas á vacina contra febre amarela.6,13,18 De acordo com os dados do Sistema de Informagao do Programa Nacional de Imunizagoes do Mi-nistério da Saúde, houve 1.994 efeitos adversos reportados no período de 2000-2008, quando 101.564.083 doses da 17DD fo-ram aplicadas.17 Os SAEs ocorrem mais frequentemente após a administragao da primeira dose. Houve 0,023 casos de choque anafilático, 9 casos de hipersensibilidade e 0,84 episódios de YEL-AND a cada 1.000.000 de doses. Foram identificados 26 casos de doenga viscerotrópica. Nesse período, foi possível observar aumento das publicagoes sobre SAEs no país.17

Doenga neurotrópica associada a vacina contra febre amarela (YEL-AND)

A incidéncia mundial de YEL-AND é estimada entre 0,4 e 9,9 a cada 100.000 doses.12 É mais frequente em menores de 6 meses de idade, com incidéncia nessa faixa etária de 0,5-4 casos a cada 1.000 vacinas.19 Portanto, sua ocorréncia diminuiu após a suspensao da administragao nesse grupo etário.20

A doenga pode se manifestar como encefalite, meningite, neuropatia, mielite ou síndrome de Guillain-Barré.121619 Seu quadro clínico é tipicamente brando, com recuperagao com-pleta.19

Doenga viscerotrópica associada a vacina contra febre amarela (YEL-AVD)

Em 2001, foram relatados os primeiros casos de YEL-AVD,182122 embora uma análise retrospectiva indique ocorréncia na década de 1970.13 No Brasil, a frequéncia esperada é de 0,0061,32 casos por 100.000 doses.13 O risco de YEL-AVD aumenta

com o passar da idade. O risco para pacientes entre 60 e 69 anos é de 4,2 a cada 100.000 doses, podendo chegar a 12,6 a cada 100.000 doses nos maiores de 75 anos.16

É um quadro grave, com taxa de letalidade esperada em torno de 60%.13 Os sintomas iniciam em média quatro dias após a vacinagao, e o quadro é idéntico á infecgao pelo vírus

selvagem.6,23

Há poucos estudos sobre a YEL-AVD, devido ao pequeno número de casos.13 A maioria dos casos relatados, á excegao do surto em Ica (Peru), estao relacionados a lotes diferentes de vacinas.1323 Thomas et al.,24 em uma revisao sistemática, esti-maram entre 11,1 e 15,6 SAEs por milhao de doses aplicadas.

O sequenciamento genético de pessoas com YEL-AVD é idéntico ao das cepas vacinais correspondentes.12, 23 Isso suge-re que a YEL-AVD parece estar mais relacionada ás condigoes do hospedeiro, que nao é capaz de controlar a replicagao vacinal, do que ás mutagoes do vírus vacinal.12

Considerando esses achados, alguns fatores de risco para SAEs já foram identificados: idade avangada (maior que 60 anos), género masculino, timectomia, uso de imunossupres-

sores.13

Vacina antiamarílica e os pacientes reumáticos

Pacientes reumáticos crónicos em uso de imunossupressores sao mais expostos á infecgao e, por isso, a imunizagao nesse grupo tem sido cada vez mais estudada e recomendada.1 4

No entanto, segundo as recomendagoes vigentes, a vacina antiamarílica deve ser evitada ou até mesmo contraindicada nesse grupo de pacientes, por tratar-se de vacina de ví-rus vivo atenuado e haver risco de replicagao viral vacinal descontrolada.4,13,25,26 O consenso europeu (European League Against Rheumatism - EULAR) postula que as vacinas de ví-rus vivo devem ser evitadas e o risco deve ser balanceado.4 Segundo o Grupo Británico de Reumatologia Pediátrica, vaci-nas de vírus vivo sao contraindicadas em todos os pacientes em uso de drogas citotóxicas.27 Já o Consenso de imunizagao para criangas e adolescentes com doengas reumatológicas traz a orientagao que "criangas e adolescentes com doengas reumatológicas que recebem imunossupressores nao devem receber vacinas com vírus vivo" ao tratar especificamente da febre amarela.26 Da Luz3 afirma que "nao se deve administrar a vacina em pacientes imunocomprometidos, pois apresen-tam risco elevado de encefalite". Hayes12 contraindica a va-cinagao nesse grupo de pacientes e defende a criagao de novas vacinas. Todavia, nao há recomendagoes específicas em relagao aos pacientes reumatológicos que se encontram em áreas de risco, temporariamente ou nao, e que sao suscetíveis á doenga. Ainda em relagao aos pacientes reumáticos, há casos de YEL-AVD relatados em portadores de lúpus eritema-toso sistémico e polimialgia reumática.17 2223 Portanto, faz-se necessária uma análise do risco de infecgao e dos possíveis SAEs associados á vacina nessa populagao.

O grau de imunossupressao deve ser avaliado e varia de acordo com a doenga, as drogas imunossupressoras utilizadas, dose e tempo de medicagao.26 A doenga influencia na in-tensidade da imunodeficiéncia porque também define dose e duragao do tratamento.28 Nao há consenso sobre a dose mínima causadora de imunossupressao clínica, e há poucas evidéncias publicadas sobre a imunodeficiéncia conferida

por drogas citotóxicas em doses usadas em doengas reu-máticas.27 Em relagao aos corticoides, o uso de prednisona em doses equivalentes a 10 mg/dia nao está associado ao aumento de infecgao.28 A prednisona em doses equivalentes a 2 mg/kg/dia por mais de uma semana ou 1 mg/kg/dia por mais de um mes contraindicam vacinas de vírus vivo nesses pacientes.27 O Grupo Británico de Reumatologia Pediátrica admite a imunizagao com vírus vivo em pacientes portadores de artrite idiopática juvenil naqueles que nao se encon-tram em uso de drogas imunodepressoras,27 indicando que a imunossupressao pode estar mais relacionada á terapeutica que á doenga de base.

Outro fator a ser considerado é a capacidade de sorocon-versao desses pacientes, que é inversamente proporcional ao grau de imunossupressao.25 Em relagao á resposta imune em pacientes reumáticos, há um estudo em que foram avaliados 17 pacientes portadores de artrite reumatoide em uso de terapia biológica que foram vacinados contra a febre amarela. Foram dosadas a IgG e IgM pré- e pós-vacinais, utilizando método com sensibilidade e especificidade semelhantes ao teste de neutralizagao por redugao de placas (padrao ouro para avaliagao da resposta imune protetora). A comparagao entre os títulos de anticorpos de pacientes e controles mostrou uma tendencia de resposta reduzida no grupo do estudo, embora nao tenha sido possível análise estatística devido ao pequeno número de pacientes.29

Quanto aos efeitos adversos nessa populagao, o único estudo existente apresenta uma série de casos com 70 pacientes, com idade média de 46 anos, portadores de diversas doengas reumáticas que foram inadvertidamente vacinados com a va-cina antiamarílica. Daqueles pacientes, 16 (22,5%) relataram efeitos adversos menores, dado compatível com o esperado para a populagao hígida.30

Cabe ainda lembrar que as vacinas em geral podem estar relacionadas ao desenvolvimento de doengas autoimunes. Estruturas moleculares virais sao capazes de induzir a ati-vagao imune de células do sistema de defesa inato, podendo levar á inflamagao crónica autossustentada.31 O tempo entre a vacinagao e a ocorrencia de autoimunidade pode variar de dias a anos, o que dificulta sua identificagao.5 Há relatos de caso em que a vacina contra a febre amarela desencad-eou doengas autoimunes como esclerose múltipla, mielite transversa e doenga de Kawasaki.32-34 Em associagao com a vacina da hepatite A, já foram descritos casos de hepatite autoimune e a síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes.3536 Infecgoes e imunizagoes também podem promover a imunomodulagao, levando á redugao da atividade inflamatória exarcebada.31 Células T reguladoras ativadas nesse processo podem ser exploradas no controle da infla-magao e autoimunidade.31 A "hipótese higiénica", semelhan-te á utilizada na alergologia, sugere que a relativa ausencia de infecgoes seria responsável pela incidencia de doengas autoimunes.31

Considera^óes fináis

A recomendagao atual é que pacientes em uso de imunossu-pressores nao devem ser vacinados contra a doenga.24 A vaci-na com o vírus inativado está em desenvolvimento e apresen-

ta boa resposta imune protetora em murinos.37 No entanto, a ocorrencia de surtos periódicos traz a possibilidade de novos casos antes da disponibilizagao da vacina á populagao.

O que fazer, entao, em casos de pacientes moradores de áreas endémicas, próximos a ambientes silvestres ou que precisem se expor durante o trabalho?

Nao há outros estudos que avaliem a resposta ou os efei-tos adversos após a vacinagao contra a febre amarela em pacientes reumáticos em uso de imunossupressores. Por motivos éticos, a vacinagao nao pode ser aplicada nesses pacientes com fins de pesquisa científica. Além disso, resultados conclusivos só podem ser fornecidos a partir da ava-liagao de grande número de pacientes, pois os efeitos adversos parecem ser raros, mesmo nessa populagao. Para uma avaliagao custo-benefício, é preciso considerar se o risco de contrair a infecgao é maior que o risco de contrair a doenga.25

A dose de imunossupressor utilizada é fundamental para tomada de decisao do médico. Segundo a American Academy of Pediatrics, prednisona em doses equivalentes ou maiores que 2 mg/kg/dia ou 20 mg por dia contraindicam a vacinagao com vacinas de virus vivo (Varicella Zoster).38 O Consenso de imunizagao para criangas e adolescentes com doengas reumatológicas, da Sociedade Brasileira de Reumatologia, afirma que a populagao abordada nao deve receber vacinas com virus vivo ao tratar sobre vacina antiamarílica, e que esse tipo de vacina é habitualmente contraindicado em imunossuprimidos.26

Em casos específicos, pode haver uma janela de oportu-nidade antes do início do uso de drogas imunossupressoras, em que as vacinas de vírus vivo podem ser administradas.27 De acordo com a British Society of Rheumatology, a vacinagao deve ocorrer duas semanas antes do início do tratamento.27 Segundo o mesmo grupo, o prazo a ser aguardado para imuni-zagao com tais vacinas é de pelo menos tres meses.27 Os especialistas argumentam a favor da análise do risco/benefício em usuários de corticoides e/ou drogas citotóxicas. Os especialistas do EULAR afirmam que tais vacinas devem ser evitadas, mas que os riscos e benefícios devem ser balanceados.

Cabe ao médico a orientagao quanto ás ACRV, epidemias e surtos, bem como a avaliagao do risco individualizado de in-fecgao e do grau de imunossupressao de cada paciente para que se possa indicar ou nao a vacina nessa populagao.

Suporte financeiro

A autora Ana Cristina Vanderley Oliveira recebeu bolsa da CAPES-CNPq.

Conflitos de interesse

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

1. Glück T, Müller-Ladner U. Vaccination in patients with chronic rheumatic or autoimmune diseases. Clin Infect Dis. 2008;46(9):1459-65.

2. Kavanaugh A. Infection prophylaxis in antirheumatic therapy: emphasis on vaccination. Curr Opin Rheumatol. 2009;21(4):419-24.

3. da Luz KR, de Souza DCC, Ciconelli RM. Vacinaçao em Pacientes Imunossuprimidos e com Doenças Reumatologicas Autoimunes. Revis Bras Reumatol. 2007;47(2):106-13.

4. van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011;70(3):414-22.

5. Dell'Era L, Esposito S, Corona F, Principi N. Vaccination of children and adolescents with rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford). 2011;50(8):1358-65.

6. Vasconcelos PF. Yellow Fever. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36(2):275-93.

7. Ministério da Saude. Doenças infecciosas e parasitarias: guia de bolso. 8 ed. Brasilia: Ministério da Saude; 2010.

8. Ministério da Saude. 2008 [cited 2011 3 de fevereiro]; Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_ fa.pdf.

9. Vellozzi C, Mitchell T, Miller E, Casey CG, Eidex RB, Hayes EB. Yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease (YEL-AVD) and corticosteroid therapy: eleven United States cases, 1996-2004. Am J Trop Med Hyg. 2006;75(2):333-6.

10. Tauil PL. Critical aspects of yellow fever control in Brazil. Rev Saude Publica. 2010;44(3):555-8.

11. Frierson JG. The yellow fever vaccine: a history. Yale J Biol Med. 2010;83(2):77-85.

12. Hayes EB. Is it time for a new yellow fever vaccine? Vaccine. 2010;28(51):8073-6.

13. Barrett AD, Teuwen DE. Yellow fever vaccine - how does it work and why do rare cases of serious adverse events take place? Curr Opin Immunol. 2009;21(3):308-13.

14. Monath TP, Cetron MS, McCarthy K, Nichols R, Archambault WT, Weld L, et al. Yellow fever 17D vaccine safety and immunogenicity in the elderly. Hum Vaccin. 2005;1(5):207-14.

15. Neves PC, Matos DC, Marcovistz R, Galler R. TLR expression and NK cell activation after human yellow fever vaccination. Vaccine. 2009;27(41):5543-9.

16. Lindsey NP, Schroeder BA, Miller ER, Braun MM, Hinckley AF, Marano N, et al. Adverse event reports following yellow fever vaccination. Vaccine. 2008;26(48):6077-82.

17. Martins RM, Maia MLS, Santos EM, Cruz RLS, Santos PG, Carvalho SMD, et al. Yellow Fever Vaccine Post-marketing Surveillance in Brazil. Procedia in Vaccinology. 2010;2:178-83.

18. Vasconcelos PF, Luna EJ, Galler R, Silva LJ, Coimbra TL, Barros VL, et al. Serious adverse events associated with yellow fever 17DD vaccine in Brazil: a report of two cases. Lancet. 2001;358(9276):91-7.

19. Fernandes GC, Camacho LA, Sa Carvalho M, Batista M, de Almeida SM. Neurological adverse events temporally associated to mass vaccination against yellow fever in Juiz de Fora, Brazil, 1999-2005. Vaccine. 2007;25(16):3124-8.

20. McMahon AW, Eidex RB, Marfin AA, Russell M, Sejvar JJ, Markoff L, et al. Neurologic disease associated with 17D-204 yellow fever vaccination: a report of 15 cases. Vaccine. 2007;25(10):1727-34.

21. Chan RC, Penney DJ, Little D, Carter IW, Roberts JA, Rawlinson WD. Hepatitis and death following vaccination with 17D-204 yellow fever vaccine. Lancet. 2001;358(9276):121-2.

22. Martin M, Tsai TF, Cropp B, Chang GJ, Holmes DA, Tseng J, et al. Fever and multisystem organ failure associated with 17D-204 yellow fever vaccination: a report of four cases. Lancet. 2001;358(9276):98-104.

23. Whittembury A, Ramirez G, Hernández H, Ropero AM, Waterman S, Ticona M, et al. Viscerotropic disease following yellow fever vaccination in Peru. Vaccine. 2009;27(43):5974-81.

24. Thomas RE, Lorenzetti DL, Spragins W, Jackson D, Williamson T. Active and passive surveillance of yellow fever vaccine 17D or 17DD-associated serious adverse events: systematic review. Vaccine. 2011;29(28):4544-55.

25. Bruyand M, Receveur MC, Pistone T, Verdière CH, Thiebaut R, Malvy D. Yellow fever vaccination in non-immunocompetent patients. Med Mal Infect. 2008;38(10):524-32.

26. Silva CAA, Terreri MTRA, Barbosa CMPL, Hilário MOE, Pileggi GCS, Ferriani VPL, et al. Consenso de imunizaçao para crianças e adolescentes com doenças reumatológicas. Rev Bras Reumatol. 2009;49(5):562-89.

27. Davies K, Woo P. Immunization in rheumatic diseases of childhood: an audit of the clinical practice of British Paediatric Rheumatology Group members and a review of the evidence. Rheumatology (Oxford). 2002;41(8):937-41.

28. Cutolo M, Seriolo B, Pizzorni C, Secchi ME, Soldano S, Paolino S, et al. Use of glucocorticoids and risk of infections. Autoimmun Rev. 2008;8(2):153-5.

29. Scheinberg M, Guedes-Barbosa LS, Mangueira C, Rosseto EA, Mota L, Oliveira AC, et al. Yellow fever revaccination during infliximab therapy. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(6):896-8.

30. Mota LM, Oliveira AC, Lima RA, Santos-Neto LL, Tauil PL. Vaccination against yellow fever among patients on immunosuppressors with diagnoses of rheumatic diseases. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42(1):23-7.

31. Cooke A, Ferraccioli GF, Herrmann M, Romani L, Schulze C, Zampieri S, et al. Induction and protection of autoimmune rheumatic diseases. The role of infections. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(1 Suppl 48):S1-7.

32. Schmöeller D, Keiserman MW, Staub HL, Velho FP, de Fatima Grohe M. Yellow fever vaccination and Kawasaki disease. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(11):1037-8.

33. Gout O. Vaccinations and multiple sclerosis. Neurol Sci. 2001;22(2):151-4.

34. Chaves M, Riccio P, Patrucco L, Rojas JI, Cristiano E. Longitudinal myelitis associated with yellow fever vaccination. J Neurovirol. 2009;15(4):348-50.

35. Stangos A, Zaninetti M, Petropoulos I, Baglivo E, Pournaras C. Multiple evanescent white dot syndrome following simultaneous hepatitis-A and yellow fever vaccination. Ocul Immunol Inflamm. 2006;14(5):301-4.

36. Perumalswami P, Peng L, Odin JA. Vaccination as a triggering event for autoimmune hepatitis. Semin Liver Dis. 2009;29(3):331-4.

37. Monath TP, Lee CK, Julander JG, Brown A, Beasley DW, Watts DM, et al. Inactivated yellow fever 17D vaccine: development and nonclinical safety, immunogenicity and protective activity. Vaccine. 2010;28(22):3827-40.

38. American Academy of Pediatrics. Committee of Infectious Diseases. Red Book. 28.ed. Elk Groove Village, IL; 2009. p. 72-86.