Scholarly article on topic 'Uso do ácido tranexâmico em artroplastia total primária de joelho: repercussões na perda sanguínea perioperatória'

Uso do ácido tranexâmico em artroplastia total primária de joelho: repercussões na perda sanguínea perioperatória Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Anestesia / "Ácido tranexâmico" / "Prótese do joelho" / Sangramento / "Transfusão de sangue" / Anesthesia / "Tranexamic acid" / "Knee prosthesis" / Bleeding / "Blood transfusion"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Daniel Volquind, Remi Antônio Zardo, Bruno Costamilan Winkler, Bruno Bertagnolli Londero, Natália Zanelatto, et al.

Resumo Justificativa e objetivos O uso do ácido tranexâmico, em cirurgias de artroplastia total primária de joelho, tem sido objeto de constante estudo. As estratégias para redução de sangramento visam à redução da necessidade de transfusão de sangue devido aos riscos que apresentam. Neste estudo, propomos a avaliação do uso do ácido tranexâmico na redução do sangramento, na necessidade de transfusão de sangue e na prevalência de trombose venosa profunda (TVP) pós‐operatória em artroplastia total primária de joelho. Método Foram estudados 62 pacientes submetidos à artroplastia primária total de joelho, de junho de 2012 a maio de 2013, randomizados para receber ácido tranexâmico 2,5g endovenoso (grupo AT), em dose única, ou soro fisiológico (grupo GP), cinco minutos antes da abertura do torniquete pneumático, respectivamente. Foram feitas dosagens de hemoglobina e hematócrito e medida a perda sanguínea 24 horas após a cirurgia. A TVP foi pesquisada durante a internação do paciente, 15 e 30 dias após a cirurgia nas consultas de revisão. Resultados Não houve diferenças demográficas entre os grupos estudados. O grupo GT apresentou queda do hematócrito 13,89% (p=0,925) comparado com o grupo placebo. O grupo GT apresentou diminuição de 12,28% (p=0,898) da hemoglobina comparado com o grupo GP. O grupo GT apresentou uma diminuição média de 187,35ml nas perdas sanguíneas (25,32%) quando comparado com o grupo GP (p=0,027). O número de transfusões sanguíneas foi maior no grupo GP (p=0,078). Eventos tromboembólicos não foram evidenciados neste estudo. Conclusões O ácido tranexâmico diminuiu o sangramento pós‐operatório sem promover eventos tromboembólicos. Abstract Background and objectives The use of tranexamic acid in primary total knee replacement surgeries has been the subject of constant study. The strategies to reduce bleeding are aimed at reducing the need for blood transfusion due to the risks involved. In this study we evaluated the use of tranexamic acid in reducing bleeding, need for blood transfusion, and prevalence of postoperative deep vein thrombosis (DVT) in primary total knee replacement. Method 62 patients undergoing primary total knee replacement were enrolled in the study, from June 2012 to May 2013, and randomized to receive a single dose of 2.5g of intravenous tranexamic acid (Group TA) or saline (Group GP), 5minutes before opening the pneumatic tourniquet, respectively. Hemoglobin, hematocrit, and blood loss were recorded 24hours after surgery. DVT was investigated during patient's hospitalization and 15 and 30 days after surgery in review visits. Results There was no demographic difference between groups. Group TA had 13.89% decreased hematocrit (p=0.925) compared to placebo. Group TA had a decrease of 12.28% (p=0.898) in hemoglobin compared to Group GP. Group TA had a mean decrease of 187.35mL in blood loss (25.32%) compared to group GP (p=0.027). The number of blood transfusions was higher in Group GP (p=0.078). Thromboembolic events were not seen in this study. Conclusion Tranexamic acid reduced postoperative bleeding without promoting thromboembolic events.

Academic research paper on topic "Uso do ácido tranexâmico em artroplastia total primária de joelho: repercussões na perda sanguínea perioperatória"

BJAN-359; No.ofPages5 ARTICLE IN PRESS

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Rev Bras Anestesiol. 2015;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE

^A^^^E^^^T T^E^SI^^^T Publicapäo Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología

ARTIGO CIENTÍFICO

Uso do ácido tranexamico em artroplastia total primária de joelho: repercussöes na perda sanguínea perioperatória

Daniel Volquindabc*, Remi Antonio Zardod, Bruno Costamilan Winklerd, Bruno Bertagnolli Londeroe, Natália Zanelattoe e Gisele Perondi Leichtweise

a Unidade de Ensino Médico Propedéutica Anestésico Cirúrgica da Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil b Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil c Clínica de Anestesiologia de Caxias do Sul (CAN), Caxias do Sul, RS, Brasil d Hospital Pompeia de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil e Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil

Recebido em 17 de setembro de 2014; aceito em 4 de novembro de 2014

PALAVRAS-CHAVE

Anestesia; Ácido tranexamico; Prótese do joelho; Sangramento; Transfusao de sangue

Resumo

Justificativa e objetivos: O uso do ácido tranexamico, em cirurgias de artroplastia total primária de joelho, tem sido objeto de constante estudo. As estratégias para reducao de sangramento visam a reducao da necessidade de transfusao de sangue devido aos riscos que apresentam. Neste estudo, propomos a avaliacao do uso do ácido tranexamico na reducao do sangramento, na necessidade de transfusao de sangue e na prevalencia de trombose venosa profunda (TVP) pós-operatória em artroplastia total primária de joelho.

Método: Foram estudados 62 pacientes submetidos a artroplastia primária total de joelho, de junho de 2012 a maio de 2013, randomizados para receber ácido tranexamico 2,5 g endovenoso (grupo AT), em dose única, ou soro fisiológico (grupo GP), cinco minutos antes da abertura do torniquete pneumático, respectivamente. Foram feitas dosagens de hemoglobina e hematócrito e medida a perda sanguínea 24 horas após a cirurgia. A TVP foi pesquisada durante a internacao do paciente, 15 e 30 dias após a cirurgia nas consultas de revisao.

Resultados: Nao houve diferencas demográficas entre os grupos estudados. O grupo GT apre-sentou queda do hematócrito 13,89% (p = 0,925) comparado com o grupo placebo. O grupo GT apresentou diminuicao de 12,28% (p = 0,898) da hemoglobina comparado com o grupo GP. O grupo GT apresentou uma diminuicao média de 187,35 ml nas perdas sanguíneas (25,32%) quando comparado com o grupo GP (p = 0,027). O número de transfusoes sanguíneas foi maior no grupo GP (p = 0,078). Eventos tromboembólicos nao foram evidenciados neste estudo.

* Autor para correspondencia. E-mail: danielvolquind@gmail.com (D. Volquind).

http://dx.doi.org/10.10167j.bjan.2014.11.002

0034-7094/© 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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D. Volquind et al.

Conclusoes: O ácido tranexamico diminuiu osangramento pós-operatório sem promover eventos tromboembólicos.

© 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Use of tranexamic acid in primary total knee replacement: effects on perioperative blood loss

Abstract

Background and objectives: The use of tranexamic acid in primary total knee replacement surgeries has been the subject of constant study. The strategies to reduce bleeding are aimed at reducing the need for blood transfusion due to the risks involved. In this study we evaluated the use of tranexamic acid in reducing bleeding, need for blood transfusion, and prevalence of postoperative deep vein thrombosis (DVT) in primary total knee replacement. Method: 62 patients undergoing primary total knee replacement were enrolled in the study, from June 2012 to May 2013, and randomized to receive a single dose of 2.5 g of intravenous tranexamic acid (Group TA) or saline (Group GP), 5 minutes before opening the pneumatic tourniquet, respectively. Hemoglobin, hematocrit, and blood loss were recorded 24 hours after surgery. DVT was investigated during patient's hospitalization and 15 and 30 days after surgery in review visits.

Results: There was no demographic difference between groups. Group TA had 13.89% decreased hematocrit (p = 0.925) compared to placebo. Group TA had a decrease of 12.28% (p = 0.898) in hemoglobin compared to Group GP. Group TA had a mean decrease of 187.35 mL in blood loss (25.32%) compared to group GP (p = 0.027). The number of blood transfusions was higher in Group GP (p = 0.078). Thromboembolic events were not seen in this study. Conclusion: Tranexamic acid reduced postoperative bleeding without promoting thromboem-bolic events.

© 2015 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Anesthesia; Tranexamic acid; Knee prosthesis; Bleeding; Blood transfusion

Introdujo

A proposta de uso do ácido tranexamico como estratégia de reducao das perdas sanguíneas, em cirurgias de artroplas-tia total primária de joelho, tem sido objeto de constante estudo, por ser esse um procedimento relacionado a volumes significativos de sangramento que podem atingir 20% da volemia em pacientes que apresentam, devido ás características epidemiológicas da osteoartrose/artrite de joelho, comorbidades significativas relacionadas ao sistema cardiovascular, vascular encefálico e metabólico.1

Nesses pacientes, a perda sanguínea que conduz a um quadro de anemia perioperatória promove a elevacao da morbimortalidade.2 Pacientes com anemia perioperatória apresentam maior tempo de internacao hospitalar associado a maior necessidade do uso dos recursos, incluindo transfu-soes de sangue, hemoderivados e internacao no centro de terapia intensiva.3-5

As estratégias para reducao de sangramento tem sido usadas para diminuir a necessidade de transfusao de san-gue e hemoderivados devido aos riscos que apresentam.4 Nao só a transmissao de doencas virais e bacterianas, mas a imunomodulacao relacionada á transfusao homóloga tem sido uma preocupacao crescente, principalmente quando evidenciamos uma elevacao na prevalencia de infeccoes de

próteses implantadas, imunossupressao e a relacao já evidenciada do surgimento de neoplasias em pacientes que receberam esse tipo de transfusao.4,6-8

Neste estudo, propomos a avaliacao do uso do ácido tranexamico na reducao do sangramento, na necessidade de transfusao de sangue e hemoderivados e na prevalencia de trombose venosa profunda pós-operatória em artroplas-tia total primária de joelho.

Material e métodos

Após aprovacao pela Comissao de Ética em Pesquisa do Hospital Pompeia e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, 62 pacientes submetidos á artroplastia pri-mária total de joelho devido á osteoatrose ou á artrite reumatoide, de junho de 2012 a maio de 2013, foram rando-mizados para receber ácido tranexamico 2,5 g endovenosa (grupo AT), em dose única, ou soro fisiológico (grupo GP), cinco minutos antes da abertura do torniquete pneumático, respectivamente. Os critérios de exclusao foram a recusa do paciente em participar do estudo, alergias aos fármacos usados, alteraccoes relacionadas á coagulaccao, uso de anti-inflamatórios nao esteroides ou antiplaquetários setedias antes da cirurgia, insuficiencia renal ou hepática, gestacao

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Ácido tranexâmico em artroplastia total primária de joelho

e historia prévia de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.

A randomizaçâo foi feita por meio do software http://www.randomizer.org pela farmacéutica hospitalar, nâo participante do estudo e de forma confidencial. Para cada paciente de ambos os grupos foi entregue uma bolsa de soluçâo fisiológica 0,9% de 100 mL, sem identificacâo, com ácido tranexâmico ou solucâo fisiológica. Todos os participantes do estudo foram cegos para o que continha a bolsa de soro fisiológico oferecida pela farmácia hospitalar. A técnica anestésica foi de livre escolha entre os participantes do estudo. A técnica cirúrgica foi igual para todos os pacientes. A artroplastia total de joelho foi feita com prótese cimentada sob o uso de torniquete pneumático insuflado com ar comprimido com pressâo de 150mmHg acima da pressâo arterial sistólica do paciente. Todos os pacientes receberam profilaxia para trombose venosa profunda com heparina nâo fracionada na dose de 5000 UI pela via sub-cutânea a cada oito horas após a primeira dose aplicada antes da insuflacâo do torniquete pneumático e fizeram uso de meias compressivas em ambos membros inferiores nos setedias subsequentes à cirurgia.

A perda sanguínea pós-operatória foi medida no sistema de drenagem instalado pelo cirurgiâo na ferida operatória e registrada nas primeiras 24 horas após a cirurgia. As dosagens de hematócrito e hemoglobina foram feitas 24 horas após a cirurgia. A necessidade de transfusâo de sangue foi verificada para ambos os grupos em 24 horas após a cirurgia. Os critérios para transfusâo foram estabelecidos de acordo com o protocolo usado pelo cirurgiâo: sangramento superior a 20% da volemia ou hemoglobina pós-operatória menor do que 8g/dL.

A trombose venosa profunda (TVP) pós-operatória foi pesquisada por meio da anamnese e do exame físico, durante a internacâo do paciente, e foi feita ultrassonografia com análise de fluxo com doppler na regiâo na qual estivesse a suspeita clínica de TVP. Nas consultas de revisâo, 15 e 30 dias após a cirurgia, a sistemática de investigacâo foi repetida pelo cirurgiâo.

A análise estatística foi feita com software SPSS versâo 22e.0. Os dados foram analisados com o teste t de Student para as variáveis quantitativas e qui-quadrado para as variáveis qualitativas.

Tabela 1 Dados demográficos

Grupo Grupo ácido p

placebo tranexâmico

n = 30 n = 32

Idade (anos) 63,96 ±4 67,87 ± 5 0,180

Masculino 9 10

Feminino 21 22

Peso (Kg) 82,96 ± 3 83,46 ±11 7,292

I/II 3/27 0/22 0,212

(Grupo GP)

Grupo GT

Figura 1 O gráfico mostra a diferenca no volume de sangra-mento (mL) em 24 horas entre os grupos estudados (p = 0,027). Volume de sangramento em 24 horas (mL).

procedimento (Hbf) foi de 10,52 g/dL ±1,342 e evidenciou uma queda de 21,26% da Hb nesse grupo após a cirurgia. No grupo GP, aHbifoi de 13,96g/dL ±1 e a Hbf de 10,57g/dL ± 0,95 e apresentou-se queda de 24,29% da hemoglobina nesse grupo. O grupo GT apresentou diminuicâo de 12,28% (p = 0,898) da hemoglobina comparado com o grupo GP.

O sangramento médio pós-operatório no grupo GT foi de 552,81 mL±107 e no grupo GP foi de 740,16mL±205. O grupo GT apresentou uma diminuicâo média de 187,35 mL nas perdas sanguíneas (25,32%) quando comparado com o grupo GP (p = 0,027) (fig. 1).

O grupo GP necessitou do dobro de unidades de CHAD transfundidas (oito) comparado com o grupo GT (quatro) (p = 0,078)

A trombose venosa profunda nâo foi evidenciada em ambos os grupos estudados.

Resultados

Analisamos os dados de 62 pacientes, 30 no grupo placebo (GP) e 32 no grupo ácido tranexâmico (GT), onde 30,64% (n = 19) dos pacientes foram do sexo masculino e 69,35% (n=43) do feminino. Nâo houve diferencas demográficas entre os grupos estudados (tabela 1).

O hematócrito inicial (Hti) teve uma média de 40,03% ±0,006 no grupo GT e a média do hematócrito final (Htf) foi de 31,19%±0,017, o que demonstra uma reducâo de 22,08% do hematócrito. No grupo GP, o Hti foi de 42,08% ± 0,024 e o Htf de 31,27% ± 0,010 e apresentou-se uma reducâo de 25,64% do hematócrito nesse grupo. O grupo GT apresentou uma queda do hematócrito 13,89% (p = 0,925) comparado com o grupo placebo.

A média da hemoglobina inicial (Hbi) no grupo GT foi de 13,36g/dL ±0,05. A média da hemoglobina após o

Discussáo

O presente estudo mostrou uma reducao no sangramento pós-operatório nos pacientes que receberam ácido tranexa-mico devido aos fármacos antifibrinolíticos promoverem a diminuicao da fibrinólise. O trauma cirúrgico libera o ativa-dor do plasminogenio tecidual (t-PA) e o sistema fibrinolítico é ativado. O t-PA é a principal enzima responsável pela con-versao do plasminogenio em plasmina. A trombina também ativa a fibrinólise por meio da liberacao do t-PA do endo-télio vascular.9 O estresse cirúrgico aumenta a liberacao de plasmina no sítio do dano vascular e amplifica a fibrinólise.

O ácido tranexamico (ácido trans-4-aminomethil cyclohe-xano carboxílico), o qual é um inibidor sintético da fibrinólise, atua por meio da inibicao competitiva da ativacao do plasminogenio em plasmina,10,11 o que resulta em um retardo da fibrinólise devido á nao formacao de plasmina, nao ocorre a ligacao ao fibrinogenio ou aos monomeros de

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fibrina e resulta em uma estabilizacao do coágulo.4 A esco-lha desse fármaco para o estudo foi embasada no seu perfil de segurancca e na sua eficácia relatada na literatura.

Dentre as estratégias de reduccao do sangramento perio-peratório em artroplastias de joelho está o uso do torniquete pneumático durante o transoperatório.12 No entanto, esse torniquete diminui a perda sanguínea intraoperatória, mas ao ser desinflado o que se observa é um aumento no sangramento explicado pela hiperfibrinólise decorrente da liberacao de plasmina do leito cirúrgico.13,14

Vários autores estudaram o ácido tranexamico para estabelecer seu efeito na reduccao do sangramento e na necessidade de transfusao de sangue e hemoderivados na artroplastia total primária de joelho. No entanto, nao houve um consenso em relacao á dose e ao momento de administrar o fármaco em estudo.15-17

Orpen et al. evidenciaram uma significativa reduccao da perda sanguínea na ordem de 43,5% (p = 0,006), no pós--operatório imediato, no grupo em que foram administrados 15 mg-1 Kg-1 de ácido tranexamico endovenoso no momento da colocaccao da prótese cimentada de joelho, comparado com o grupo que recebeu soluccao fisiológica no mesmo momento. No seu estudo nao houve relatos de trombose venosa profunda em ambos os grupos.12

Em um estudo feito com pacientes com fratura de quadril, o ácido tranexamico reduziu a necessidade de transfusao de sangue ao ser administrado na dose de 15 mg-1 Kg-1 endovenosa no momento da incisao da pele e repetido tres horas depois, total de 30 mg-1 Kg-1 pela via endovenosa.18

Estudando a eficácia dos antifibrinolíticos, Camarasa usou o ácido tranexamico na dose de 10 mg-1 Kg-1 endovenosa, antes de desinsuflar o torniquete pneumático, repetiu tres horas após na mesma dose endovenosa e demonstrou a diminuicao da perda sanguínea em pacientes submetidos á artroplastia total de joelho.19

Recente revisao sistemática de ensaios clínicos rando-mizados concluiu que o uso do ácido tranexamico como estratégia de reduccao do sangramento diminuiu a necessi-dade de transfusoes sanguíneas em no mínimo 50% e suas complicaccoes, ao indicar que tal fármaco reduz as perdas sanguíneas em no mínimo 300 mL, achados esses semelhan-tes ao encontrado pelos autores.20

No presente estudo, usamos o ácido tranexamico em dose igual para todos os pacientes (2,5g), o que resultou em uma média de 30 mg-1 Kg-1 administrados cinco minutos antes da abertura do torniquete pneumático em infusao rápida. Estudo sobre a reduccao de sangramento em cirurgias em que ocorre a ativaccao da fibrinólise preconizou a administraccao de doses entre 2-7g de ácido tranexamico.21

Quanto aos níveis de hematócrito e hemoglobina, no presente estudo, embora tenha ocorrido uma queda maior da Hb no grupo GT, essa queda nao foi suficiente para necessi-tar transfusao de sangue de acordo com o protocolo adotado pelo cirurgiao. No protocolo cirúrgico, os pacientes que apresentassem Hb inferior a 8 g/dL ou perda sanguínea superior a 20% da volemia, no pós-operatório, seriam submetidos á transfusao de sangue.

Essa conduta vem de encontro á literatura quando se pretende diminuir a exposiccao dos pacientes á transfu-sao homóloga de sangue. Ao usar um protocolo simples, semelhante ao proposto pelo cirurgiao no presente estudo,

D. Volquind et al.

Ballantyne et al. mostraram uma reducao de 31% nas trans-fusoes de sangue quando adotou como critério de transfusao uma Hb de 8,5g/dL comparada com uma Hb de 11 g/dL.22

Nesse mesmo propósito, Zadzilka et al. recomendam, como estratégia de reducao de transfusao de sangue e hemo-derivados o estabelecimento pré-operatório de um nível de Hb a ser tolerado para que se proceda á transfusao.23

No presente estudo, a necessidade de unidades de san-gue transfundidas foi o dobro no grupo GP. No entanto, nao podemos afirmar uma relacao com o uso ou nao do ácido tranexamico, devido ao resultado nao mostrar significancia estatística.

Estudos relatam a possibilidade do aumento dos eventos tromboembólicos relacionados ao uso do ácido tranexamico em pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de médio e grande porte. Esse aumento está fundamentado nos efeitos antifibrinolíticos de fármacos associados ao repouso prolongado no leito e a atividade protrombótica da resposta inflamatória ao trauma cirúrgico. No entanto, no presente estudo, no qual foi usada a profilaxia farmacológica (hepa-rina nao fracionada 5000 UI subcutanea a cada oito horas) associada ao uso de meias compressivas por sete dias no período perioperatório, nao houve evidencias de eventos tromboembólicos nos pacientes estudados, de ambos os grupos.

Estudo que verificou a eficácia e seguranca de doses progressivas de ácido tranexamico (1000 mg, 2000 mg e 3000 mg) endovenoso em pacientes submetidos á artroplastia total de joelho nao evidenciou eventos tromboembólicos nos grupos estudados.24

Vários estudos falharam em demonstrar uma associacao entre o uso de ácido tranexamico e a ocorrencia de eventos tromboembólicos.9,13 A provável explicacao para esses achados reside no fato de o ácido tranexamico nao afetar a atividade fibrinolítica nas paredes das veias e nao promover atividade protrombótica nos grupos estudados.13

Neste estudo concluímos que o uso do ácido tranexamico diminuiu o sangramento pós-operatório, em artroplastia total primária de joelho, com a ausencia de eventos trombo-embólicos. No entanto, necessita-se de estudos posteriores para verificar sua repercussao na necessidade de transfusao de sangue e hemoderivados.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Agradecimentos

Os autores agradecem ao Servico de Farmácia do Hospital Pompeia pelo preparo e pela randomizaccao dos fármacos usados neste trabalho.

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