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Avaliação funcional do reparo de lesões labrais circunferenciais da glenoide – Série de casos Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic research paper on topic "Avaliação funcional do reparo de lesões labrais circunferenciais da glenoide – Série de casos"

I'li'llilTH^M RIIILE IN PRESS

rev bras ortop. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Artigo original

Avaliagao funcional do reparo de lesoes labrais circunferenciais da glenoide - Série de casos^

Alexandre Tadeu do Nascimento * e Gustavo Kogake Claudio

Grupo de Ombro e Cotovelo, Hospital Orthoservice, Sao José dos Campos, SP, Brasil

informaqoes sobre o artigo

Histórico do artigo:

Recebido em 15 de setembro de 2015 Aceito em 20 de outubro de 20 15 On-line em xxx

Palavras-chave: Cápsula articular Instabilidade articular Articulacao do ombro Artroscopia Estudos retrospectivos

resumo

Objetivo:Avaliar os resultados clínicos dos pacientes submetidos a reparo artroscópico de lesao labral circunferencial.

Métodos:Estudo retrospectivo de 10 pacientes submetidos ao reparo artroscópico de lesao labral circunferencial do ombro de setembro de 2012 a setembro de 2015. Os pacientes foram avaliados pelo escore de Carter-Rowe, pelo escore de Dash, pelo escore de Ucla, pela classificacao visual analógica de dor (EVA) e pelo Short-Form 36 (SF36). A média de idade na cirurgia foi de 29,6 anos. O seguimento médio foi de 27,44 (variacao de 12-41,3) meses. Resultados:A média dos escores foi de 16 pontos no Dash; 32 pontos no Ucla, seis (60%) resultados excelentes, tres (30%) bons e um ruim (10%); 1,8 ponto na EVA, nove (90%) dores leves e um (10%) dores moderadas; SF-36 de 79,47; e na escala de Rowe 92,5 pontos, nove (90%) resultados excelentes e um (10%) bom. Degeneracao articular esteve presente em um (10%) caso, de grau 1. Nao observamos complicares significativas, a nao ser a artrose glenoumeral grau 1, desenvolvida no pós-operatório de um paciente.

Conclusao:O reparo artroscópico da lesao labral circunferencial do ombro com o uso de ancoras absorvíveis é eficaz, com melhoria de todos escores aplicados, e apresenta baixos índices de complicacao. Os casos associados a luxacao glenoumeral apresentam menor dor residual em longo prazo.

© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatología. Publicado por Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

Functional evaluation of repairs to circumferential labral lesions of the glenoid - Case series

abstract

Keywords: Joint capsule Joint instability Shoulder joint

Objective: To evaluate the clinical results among patients undergoing arthroscopic repair to circumferential labral lesions.

Methods:This was a retrospective study on 10 patients who underwent arthroscopic repair to circumferential labral lesions of the shoulder, between September 2012 and

* Trabalho feito no Grupo de Ombro e Cotovelo, Hospital Orthoservice, Sao José dos Campos, SP, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: dr.nascimento@icloud.com (A.T. Nascimento). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.10.008

0102-3616/© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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Arthroscopy Retrospective studies

September 2015. The patients were evaluated by means of the Carter-Rowe score, DASH score, UCLA score, visual analogue scale (VAS) for pain and Short-Form36 (SF36). The average age at surgery was 29.6 years. The mean follow-up was 27.44 months (range: 12 - 41.3). ResuIts:The mean score was 16 points for DASH; 32 points for UCLA, among which six patients (60%) had excellent results, three (30%) good and one (10%) poor; 1.8 points for VAS, among which nine patients (90%) had minor pain and one (10%) moderate pain; 79.47 for SF-36; and 92.5 for Carter-Rowe, amongwhich nine patients (90%) had excellent results and one (10%) good. Joint degeneration was present in one case (10%), of grade 1. We did not observe any significant complications, except for grade 1 glenohumeral arthrosis, which one patient developed after the operation.

ConcIusion:Arthroscopic repair of circumferential labral lesions of the shoulder through using absorbable anchors is effective, with improvements in all scores applied, and it presents low complication rates. Cases associated with glenohumeral dislocation have lower long-term residual pain.

© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

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Introdugao

As lesoes labrais e a instabilidade glenoumeral sao lesoes comuns na populagao de atletas e de trabalhadores bragais. As lesoes labrais anteriores (Bankart) foram descritas pela pri-meira vez por Perthes1 e Bankart.2 As lesoes labrais superiores foram primeiramente descritas por Andrews et al.3 em uma populagao de atletas arremessadores. Snyder et al.4 mais tarde classificaram as lesao tipo SLAP em quatro categorias, classi-ficaram 5% de 2.375 lesoes como complexas, ou seja, nao se enquadravam nos tipos ou com nos quatro tipos associados citados. A relacao entre a lesao de Bankart e lesoes SLAP é bem conhecida e o reparo artroscópico tem sido associado com bons resultados,6-9 mas o tratamento de outras combinacoes de lesoes labrais tem sido raramente descrito.

Com o avanco da artroscopia, reconheceu-se a combinacao de lesoes labrais que se apresentam como um destacamento circunferencial de todo o labrum glenoidal. Powell et al.10 clas-sificaram essa lesao como um SLAP pan-labral ou lesao tipo IX. Lo e Burkhart fizeram uma descricao de lesao labral tripla (anterior, posterior e SLAP tipo II) em uma revisao retrospectiva de sete pacientes. Dois dos sete pacientes tiveram descolamento circunferencial do labrum. Todas essas lesoes foram reparadas por via artroscópica com fixacao com ancoras, sem caso de recorrencia de instabilidade.11

O presente estudo visa a relatar o caso de 10 pacientes, acompanhados com escores, para avaliar o resultado funcional do tratamento das lesoes labrais circunferenciais.

Material e métodos

Entre setembro de 2012 e setembro de 2015,10 pacientes foram submetidos ao tratamento artroscópico da lesao labral circunferencial e operados no Hospital Orthoservice em Sao José dos Campos (SP) por um único cirurgiao. A distribuicao quanto a faixa etária e a atividade exercida com provável associacao com a patologia estao exibidas na tabela 1. Todos os pacientes eram do sexo masculino. Foram incluidos neste estudo

Tabela 1 - Dados demográficos

Paciente Idade Atividade

1 52 Trabalhador bracal

2 26 Atleta

3 41 Trabalhador bracal

4 29 Atleta

5 18 Atleta

6 31 Atleta

7 32 Trabalhador bracal

8 20 Atleta

9 18 Atleta

10 35 Trabalhador bracal

Média 30,2

pacientes com um ou mais episódios de luxacao anterior do ombro ou sintomas e exame compativel com instabilidade oculta ou lesao labral superior, após ressonancia magnética (fig. 1). O tempo mínimo de seguimento foi estipulado como um ano. Dentre os critérios de exclusao na selecao dos pacientes, temos: casos de luxacao traumática associados as lesoes vasculonervosas, casos traumáticos relacionados a fraturas

Figura 1 - Imagem de ressonância magnética que mostra lesâo labral anterior e posterior.

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em outros sitios da cintura escapular, lesao de Hill-Sachs que envolvia mais de um quarto da cabeca do úmero e Bankart ósseo de mais de 25% da glenoide.

Pré-operatório

No pré-operatório todos os pacientes foram submetidos a avaliacao clínica para o diagnóstico e classificacao da instabi-lidade, funcao e dor do ombro, com os escores de Rowe, Dash, Ucla, EVA e SF-36. Os pacientes foram submetidos a resso-nancia magnética pré-operatória, porém em apenas tres dos 10 casos a lesao labral foi evidenciada pré-operatoriamente. Nos outros casos, a indicacao cirúrgica foi para reparo de apenas um segmento do labrum, porém no intraoperatório foi evidenciada a lesao labral circunferencial.

Técnica cirúrgica

O procedimento cirúrgico foi feito com o paciente sob anestesia geral e bloqueio do plexo braquial, posicionado em decúbito lateral do lado oposto ao ombro lesado.

Na mesa cirúrgica sao aplicadas tracao vertical e longitudinal, mantém-se o membro em abducao de aproximadamente 60 graus e flexao de 15 graus, por meio de tracao longitudinal fixa e vertical com pesos de 5 kg.

Usamos para o reparo os portais, anterior, anterolateral e posterior, com a ótica no portal anterolateral. Em todos os casos foi feita inspecao completa da articulacao para

avaliar lesoes associadas e confirmar se a lesao era realmente circunferencial (fig. 2). Após o devido preparo da glenoide, as lesoes eram reparadas primeiramente na regiao posterior com tres ancoras. Após isso, a regiao superior com uma ancora e a regiao anterior com mais tres ancoras, totalizando sete ancoras (todas absorvíveis) para o reparo completo da lesao (fig. 3). Quando houve lesao associada de manguito rotador, esse foi devidamente reparado para sanar todas as lesoes (um caso).

Pós-operatório

Os pacientes permaneceram em imobilizacao continua em tipoia por quatro semanas, quando é iniciada a reabilitacao. A fisioterapia, inicialmente, foi indicada apenas para ganho de amplitude de movimento e apenas quando essa estivesse completa iniciava-se a fase de fortalecimento muscular.

Avaliacao clínica

Todos os pacientes do estudo apresentam seguimento pós--operatório mínimo de 12 meses. Todos eram do sexo masculino. Foram operados nove ombros direitos e um ombro esquerdo.

Os escores foram aplicados aos pacientes em seu acompa-nhamento de rotina pré-operatório e pós-operatório, com tres meses, seis meses, um ano, dois anos e tres anos, nos casos em que completaram todo o período.

Figura 3 - Reparo da lesäo labral circunferencial.

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Tabela 2 - Comparaçâo dos resultados pré e pós-operatórios.a

Ucla Dash Rowe EVA

Pré-op 22,3 ±3,8(16 a 27) 40,2 ±25 43,5 ± 22,5 6,8 ±2,6

(10,83 a 75,83) (5 a 75) (3 a 10)

Pós-op 32 ±4,9 (19 a 35) 16 ±23 92,5 ± 7,9 1,8 ±2,15

(0,83 a 75,5) (75 a 100) (0 a 7)

p value < 0,000001 < 0,009 < 0,0001 <0,0001

a Os valores sao da média e o desvio-padrao, com o intervalo entre parênteses.

A quantificagao dos resultados operatorios foi efetuada com os escores de Carter-Rowe,12 Dash, Ucla, EVA e SF-36.

Resultados

Na avaliacao clínica com os escores Dash, Ucla, EVA e Carter--Rowe, obtivemos nesta série pontuacao pós-operatória média de 16 pontos no Dash, 32 pontos no Ucla (seis [60%] resultados excelentes, tres [30%] bons e um ruim [10%]), 1,8 ponto na EVA (nove [90%] dores leves, um [10%] dor moderada) e na escala de Rowe 92,5 pontos (nove [90%] resultados excelentes, um [10%] bom). O SF-36 apresentou pontuacao geral de 79,85. Na tabela 2 encontram-se o comparativo entre os resultados pré e pós-operatórios, analisados com o teste t de Student, e na tabela 3 encontra-se o SF-36, separado nas oito áreas de abrangencia, também analisado com o teste t. Nenhum dos pacientes apresentou novo episódio de luxacao glenoumeral. Um paciente teve mau resultado associado ao desenvolvimento de artrose glenoumeral. Comparando-se o resultado final por meio do teste t de Student, analisamos os resultados separadamente a partir da patologia primária, ou seja, comparamos os casos relacionados a instabilidade franca (atletas) com os casos nos quais, apesar de sinais ao exame físico, o paciente nao apresentava história de luxacao glenoumeral (trabalhadores bracais). Os resultados estao descritos nas tabelas 4 e 5. O número de ancoras usadas para o reparo labral foi de 7, sempre absorvíveis, com tres ancoras para reparo de labrum posterior, uma para reparo de labrum superior e tres para reparo de labrum anterior. A sequencia de reparo foi sempre de posterior para anterior, reparou-se o labrum superior entre essas duas. Para reparo do labrum posterior usamos sempre canula de menor diámetro, porém sempre a usamos, apesar de pequeno espaco posterior.

As tabelas 2 e 3 mostram resultado estatisticamente significativo, p < 0,05, para todos os escores funcionais e de dor

(tabela 2) e para todos aspectos funcionais e de dor do SF-36 (as tres primeiras colunas da tabela 4). Os aspectos do SF-36 que nao apresentaram diferenca estatisticamente significativa sao os que se referem a qualidade de vida e aspectos emocionais.

As tabelas 4 e 5 mostram resultados nao estatisticamente significativos, p > 0,05 para as diferencias dos principais escores funcionais e de dor (tabela 4), e no SF-36 (tabela 5), dos quesitos que avaliam funcao e dor, apenas o quesito dor teve diferencia estatística entre os grupos. Houve diferencia estatística nos resultados de qualidade de vida e saúde mental.

Um paciente apresentou lesao de subescapular e supra-espinhal, associado a lesao labral. Esse paciente teve, além do reparo da lesao labral, reparo dos tendoes citados. Sua evolucao foi igualmente boa, com os seguintes resultados nos escores. Dash: 8,33, Ucla: 34, Rowe: 90, EVA: 2 e SF-36: 82,4. Ao avaliar os casos isoladamente, percebemos que um deles apre-sentou uma evoluciao ruim, com baixa pontuaciao nos escores (Dash:77,5; Ucla: 19; Rowe: 75; EVA: 7 e SF-36: 47,24), o que associamos ao desenvolvimento de artrose glenoumeral pós--operatória (fig. 3). Um dos pacientes é atleta profissional de rúgbi e conseguiu retornar ao mesmo nível de competitivi-dade, sem sintomatologias. Os outros atletas eram amadores e todos conseguiram retornar ao mesmo nível de atividade prévio a lesao. Dos quatro trabalhadores bracais, um está aposentado, um conseguiu retornar as atividades e dois estao em trabalhos adaptados, nao conseguiram retornar a atividade prévia (fig. 4).

Discussáo

Pouco tem sido escrito sobre as lesoes circunferenciais de labrum da glenoide.4,5,8,9,13 Powell et al.10 descreveram pela primeira vez uma lesao labral circunferencial como uma lesao SLAP-IX tipo. Num estudo retrospectivo, Lo e Burkhart11 des-creveram pacientes com Bankart anterior, Bankart posterior

Tabela 3 - SF-36-Comparaçâo pré e pós-operatória.a

SF-36 Capacidade Limitacao por Dor Estado geral Vitalidade Aspectos Limitares Saúde mental

funcional aspectos de saúde sociais por aspectos

físicos emocionais

Pré-op 78 ±14,75 35 + 41,16 47,1 ± 17,1 78,1 ±16,5 66 ± 22,5 73,7 ±23,9 60 ±46,6 74,2 ±17,8

(55 a 100) (0 a 100) (20 a 72) (55 a 97) (25 a 100) (37,5 a 100) (0 a 100) (48 a 96)

Pós-op 88 ± 16,9 80 ±42,1 75,1 ± 14,6 75,8 ±14,7 75 ± 18,5 87,5 ±14,4 80 ± 42,1 77,4 ±13,6

(55 a 100) (0 a 100) (41 a 90) (57 a 97) (40 a 90) (62,5 a 100) (0 a 100) (48 a 92)

p value <0,044 <0,0187 <0,0032 0,316 0,3434 0,091 0,313 0,519

a Os valores sao da média e o desvio-padrao, com o intervalo entre parênteses.

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Tabela 4 - Comparacao dos resultados entre o grupo de atletas (com episódios de luxacao) com o grupo de trabalhadores bragais (sem episódio de luxacao).a

Ucla Dash Rowe EVA

Atletas 34,16 ±0,7 4,44 ±3,5 95 ± 5,4 0,5 ±0,5 (0 a 1)

(33 a 35) (0,83 a 10,83) (90 a 100)

Trabalhadores braçais 28,75 ± 6,8 31,14± 32,8 88,75 ± 10,3 3,7 ±2,2 (2 a 7)

(19 a 34) (7,5 a 77,5) (75 a 100)

0,211 0,201 0,326217 0,058

a Os valores sao da média e o desvio-padrao, com o intervalo entre parênteses.

Tabela 5 - Comparacao do resultado do SF-36 entre o grupo de atletas (com episódios de luxacao) com o grupo

de trabalhadores braçais (sem episódio de luxaçâo).a

Capacidade Limitacao por Dor Estado geral Vitalidade Aspectos Limitacoes Saúde mental

funcional aspectos de saúde sociais por aspectos

físicos emocionais

Atletas 96,7 ±4,08 100 ±0 83,3 ±5,16 85 ± 11,3 80 ±10,4 95,83 ±10,2 100 ± 0 (100) 85,6 ±4,45 (80 a 92)

(90 a 100) (100) (74 a 90) (67 a 97) (60 a 90) (75 a 100)

Trabalhadores 75 ± 19,5 50 ±57,7 62,75 ±15,5 62 ± 4,08 60 ±23,09 75 ±10,2 50 ±57,7 65 ±13,6 (48 a 76)

bracais (55 a 100) (0 a 100) (41 a 74) (57 a 67) (40 a 80) (62,5 a 87,5) (0 a 100)

p valor 0,056 0,09 0,03 0,001 0,09 0,008 0,09 0,02

a Os valores sao da média e o desvio-padrao, com o intervalo entre parênteses.

Figura 4 - Artrose glenoumeral grau 1 de Samilson.

e SLAP tipo II associadas. Duas das lesoes foram circunferen-ciais. Os autores observaram que essas lesoes representavam 2,4% de todas as lesoes do labrum e acreditavam que a lesao se iniciava com um evento traumático, com luxacao anterior na posicao de abducao e rotacao externa. A instabilidade posterior e a lesao pan-labral seriam uma extensao de instabilidade anterior.4,9,14 Da mesma forma, em nossa série, seis ombros tinham histórico de uma instabilidade anterior. No entanto, nos casos nos quais nao havia história de ins-tabilidade, os pacientes referiam trabalhar por horas com equipamentos que geravam trepidacao e assim microtraumas, com o braco em posicao de abducao e rotacao externa. As lesoes labrais circunferenciais costumam ser mais sintomáticas, mesmo que nao tenha havido um episódio de luxacao recente. Por ser difícil de diagnosticar a lesao labral circunferencial com base somente em história e exame físico, o examinador deve ter uma suspeita elevada ao avaliar um ombro com vários episódios de luxacao, dor substancial na

ausencia de um episódio recente e manobras provocativas que reproduzem os sintomas tanto na regiao anterior como na posterior e superior. Em tais situacoes, uma artrorressonan-cia magnética pode ser útil para fazer um diagnóstico preciso, visto que em nossa série, apesar de usarmos ressonancia magnética de 1,5 tesla, a lesao labral só foi diagnosticada como circunferencial em tres dos 10 casos. Nossa abordagem cirúr-gica seguiu a técnica publicada por Tokish et al.,15 exceto por comecarmos pelo reparo posterior, e nao pelo reparo do SLAP, como descrito neste trabalho. A lógica de reparar todas as partes da lesao pan-labral é baseada no fato de que mesmo que a instabilidade seja anterior, por exemplo, a lesao das outras porcoes do labrum pode contribuir para instabilidade, dor e a cicatrizacao da regiao labral reparada.11,15 Neer et al.16 descreveram a associacao do tratamento cirúrgico da luxacao do ombro com a degeneracao dessa articulacao. Já em 1983, Samilson e Prieto17 criaram o termo "artropatia da instabilidade" e classificaram radiograficamente essa entidade.

Os resultados do presente estudo, após média de 2,5 anos de acompanhamento, foram muito bons. Todos os casos mos-traram melhoria significativa em todos os escores avaliados, em relacao a dor, funcao e sensacao de instabilidade, exceto um, no qual a melhoria foi pequena. Podemos perceber que houve melhoria estatisticamente significativa em todos os escores. A melhoria foi mais pronunciada nos casos relacionados a instabilidade (atletas) do que nos casos nos quais nao havia instabilidade franca (trabalhadores bracais), porém, ape-sar dessa tendencia de melhores resultados naquele grupo, essa diferencia, na maioria dos escores, nao foi estatistica-mente significativa. Consideramos a taxa de insucesso de 10% (com um caso que evoluiu para artrose glenoumeral, ainda que incipiente). Acreditamos que nesse caso a degeneracao articular tenha ocorrido pelo tratamento cirúrgico, visto que esse paciente nao apresentava instabilidade franca. É provável que haja ainda alguma influencia trabalhista nos resultados apresentados pelos trabalhadores bracais, visto que apesar da

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idade, o único resultado que se assemelhou ao dos atletas, em todos os escores, foi o do paciente que nao trabalhava mais.

Ressaltamos ainda que as lesôes labrais circunferenciais sao difíceis de ser diagnosticadas pelo exame físico, ficam mais evidentes os sinais de instabilidade anterior ou de lesao tipo SLAP. A ressonância magnética sem contraste nao foi muito útil para a identificaçao dessas lesôes. Devido à difi-culdade de fazer o diagnóstico pré-operatório, o cirurgiao, durante o procedimento, pode se surpreender com essa lesao e o paciente pode estar posicionado de forma nao ideal para o reparo completo ou pode nao haver disponível um número adequado de âncoras para o reparo completo da lesao.

Conclusáo

O tratamento cirúrgico das lesôes labrais circunferenciais apresenta excelente e bons resultados nos escores avaliados. Os casos relacionados a instabilidade tiveram uma tendên-cia de melhores resultados do que os que nao apresentavam história de instabilidade, porém nao estatisticamente significativa na maioria dos escores. Dos 10 casos, apenas um nao teve resultado satisfatório, que pode estar relacionado a artrose glenoumeral pós-cirúrgica ou a ganhos trabalhistas secundários.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver de conflitos de interesse. referencias

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