Scholarly article on topic 'Manejo simples de embolia gasosa durante miomectomia abdominal'

Manejo simples de embolia gasosa durante miomectomia abdominal Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"Embolia aérea" / Miomectomia / Anestesia / "Venous air embolism" / Myomectomy / Anesthesia}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Betül Basaran, Ahmet Basaran, Betül Kozanhan, Sadık Özmen, Mustafa Basaran

Resumo Relatamos um caso de embolia gasosa durante miomectomia abdominal. Embora a incidência exata de embolia gasosa não seja conhecida, a maioria dos casos relatados na literatura se refere à posição sentada em craniotomias. Muitos casos são subclínicos e os métodos diagnósticos têm diferentes graus de sensibilidade e especificidade. No momento da suspeita, a prevenção de qualquer êmbolo de ar subsequente é a chave fundamental do tratamento. Abstract We report a case of venous air embolism during abdominal myomectomy. Although true incidence of venous air embolism is not known, in literature most of reported cases are belongs to sitting position craniotomies. Many of those are subclinical, and diagnostic methods have varying degrees of sensitivity and specificity. At time of suspicion, prevention of any subsequent air emboli is the cornerstone of treatment.

Academic research paper on topic "Manejo simples de embolia gasosa durante miomectomia abdominal"

ARTICLE IN PRESS

Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

INFORMACÁO CLÍNICA

Manejo simples de embolia gasosa durante miomectomia abdominal

Betül Basaran3 *, Ahmet Basaranb, Betül Kozanhana, Sadik Ozmena e Mustafa Basaranb

a Departamento de Anestesiología e Reanimacao, Konya Education and Research Hospital, Konya, Turquia b Departamento de Obstetricia e Ginecologia, Konya Education and Research Hospital, Konya, Turquia

Recebido em 28 de janeiro de 2014; aceito em 5 de fevereiro de 2014

PALAVRAS-CHAVE

Embolia aérea;

Mioma;

Miomectomia

uterina;

Anestesia

Resumo Relatamos um caso de embolia gasosa durante miomectomia abdominal. Embora a incidencia exata de embolia gasosa nao seja conhecida, a maioria dos casos relatados na literatura se refere a posicao sentada em craniotomias. Muitos casos sao subclínicos e os métodos diagnósticos tem diferentes graus de sensibilidade e especificidade. No momento da suspeita, a prevencao de qualquer embolo de ar subsequente é a chave fundamental do tratamento. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

KEYWORDS

Venous air embolism;

Myomectomy;

Anesthesia

Simple handling of venous air embolism during abdominal myomectomy

Abstract We report a case of venous air embolism during abdominal myomectomy. Although true incidence of venous air embolism is not known, in literature most of reported cases are belongs to sitting position craniotomies. Many of those are subclinical, and diagnostic methods have varying degrees of sensitivity and specificity. At time of suspicion, prevention of any subsequent air emboli is the cornerstone of treatment.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Paciente do sexo feminino, 36 anos, altura 150cm, peso 80 kg, estado físico ASA II (de acordo com a classificacao da Sociedade Americana de Anestesiologistas [ASA]), diagnosticada com asma e sob tratamento com fluticasona e salmeterol, foi

Autor para correspondência.

E-mail: betulbasaran1@yahoo.com (B. Basaran).

agendada para correccao de hérnia umbilical. Além do quadro apresentado, nao tinha história médica específica. Os exames pré-operatório e laboratorial, o teste de funcao respiratória, o eletrocardiograma e a radiografia de tórax nao revelaram achados anormais. Trinta minutos antes da cirurgia, a paciente foi hidratada com 10mL.kg-1 de solucao de Ringer com lactato. Monitoraccao de rotina foi feita logo que a paciente deu entrada na sala de operacao. Para a raquianestesia, uma agulha espinhal de calibre 26G Atraucan foi inserida no interespaco

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.02.014

0034-7094/© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Como citar este artigo: Basaran B, et al. Manejo simples de embolia gasosa durante miomectomia abdominal. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.02.014

BJAN-241; No.ofPages2 ARTICLE IN PRESS

L3-4, em posicao sentada e abordagem pela linha média. Um bloqueio até T4 foi obtido e o escore de Bromage era 4 antes da cirurgia. Após a incisao cirúrgica na linha média, vários miomas grandes foram observados no útero. Após obter o termo de consentimento informado assinado pela familia da paciente, os ginecologistas decidiram fazer miomectomia dos grandes miomas. No inicio da cirurgia, os sinais vitais estavam estáveis. A pressao arterial média era de 110/60 e a frequencia cardiaca de 70-80 bpm. Tres litros de oxigenio foram administrados via canula nasal e a saturacao de oxigenio era de 99-100%. Ao iniciar a miomectomia, a paciente queixou-se de sensibilidade abdominal e desconforto, a despeito da sedacao com 0,05 mg.kg-1 de midazolam e 1 ig.kg-1 defentanil. Entao decidimos aplicar uma anestesia geral. Após a inducao com 200 mg de propofol e 50 mg de rocuronio, a traqueia foi intubada. A anestesia foi mantida com uma mistura de O2:Ar ambiente (40:60%) e sevoflurano a 2%, com ventilacao controlada com volume corrente de 500 mL, frequencia respiratória de 12 e PEEP (pressao positiva no fim da expiracao) de 5cmH2O. Saturacao de oxigenio (SpO2), ECG, fracao expirada de CO2 (ETCO2) e pressao arterial nao invasiva foram monitorados continuamente durante a cirurgia, que transcorreu sem intercorrencias. Uma perda de sangue abundante (cerca de 500 mL) durante essa primeira miomectomia foi observada, com SpO2, pressao arterial e ETCO2 caindo para 80%, 65/40 mmHg e 20, respectivamente. Uma canula foi inserida na artéria radial esquerda e a gasometria arterial detectou pH de 7,22; PO2 de 45 mmHg e PCO2 de 40 mmHg. Por causa dos resultados da gasometria e da instabilidade hemodinamica, suspeitamos de embolia gasosa. Para visualizar o útero da paciente e os grandes miomas, o útero foi exteriorizado. Ausculta precordial do ápice do coraccao revelou um leve sopro cardíaco (semelhante a roda d'água). Por conseguinte, mudamos a posicao da paciente para decúbito lateral esquerdo. Informamos aos cirurgioes sobre uma possível embolia gasosa. Os cirurgioes inundaram o campo cirúrgico com soro fisiológico. A imagem de bolhas de ar observada na ecocardiografia transtorácica também corroborou a nossa suspeita. Administramos oxigenio a 100% e aumentamos a PEEP para 10cmH2O. Para aumentar a pressao venosa central e repor a perda de sangue, a paciente foi hidratada com 1.000mL de solucao de Ringer com lactato e 500 mL de coloides em uma hora. Junto com a hidratacao, iniciamos uma infusao com 10mg.h-1 de efedrina após duas doses em bolus de 5mg. Dentro de 30 minutos, a pressao arterial, os valores de SpO2 e ETCO2 aumentaram gradualmente para 90/45 mmHg, 90% e 30, respectivamente. A gasometria arterial nesse momento mostrou pH de 7,30; PO2 de 224 mmHg e PCO2 de 35 mmHg. Subsequentemente, o sopro desapareceu. A cirurgia foi concluida com a paciente na posicao de Trendelenburg reversa. A paciente foi extubada no fim da cirurgia e recebeu alta da UTI para a enfermaria geral um dia após a cirurgia.

Discussao

Embolia gasosa é definida como o aprisionamento no sistema venoso central de ar proveniente de lesao na estrutura venosa. Embora a embolia gasosa seja observada principalmente durante a posiccao sentada em craniotomias, embolia venosa também pode ser vista durante a cesariana.1 Mecanismo de embolia venosa e diagnóstico durante a cesariana foram definidos em muitos estudos.2,3 A diferenca de altura entre a incisao uterina e o coracao causa um gradiente de pressao negativo que permite a embolia aérea. Pelo mesmo mecanismo, durante a miomectomia a exteriorizacao abdominal do útero provoca gradiente gravitacional e leva ao aprisionamento de ar na estrutura venosa danificada.4

B. Basaran et al.

Em nossa paciente, a raquianestesia previamente administrada diminuiu a resistencia vascular sistemica e causou acumulo de sangue venoso. Após a inducao, a resistencia vascular sistemica diminuiu ainda mais. Todos esses fatores seriam uma explicacao para esses sintomas porque, em estados de baixo débito cardíaco, a ETCO2 baixa pode ser observada. A asma relacionada ao broncoespasmo exibe o mesmo quadro sintomático.

A hidratacao pré-operatória e a reposicao da perda sanguínea com a mesma quantidade de solucao de Ringer com lactato impediram a hipotensao profunda. Nao observamos qualquer pico de pressao das vias aéreas ou broncoespasmo relacionado ao padrao da ETCO2. Portanto, descartamos as duas causas pos-síveis e principais que poderiam ser uma explicacao para a alteracao hemodinamica e respiratória da paciente.

A suspeita de embolia gasosa durante procedimentos obstétricos pode ser considerada se hipotensao inexplicável e nível baixo de ETCO2 forem observados concomitantemente ou se hipotensao e hipóxia nao forem explicadas apenas com hipovolemia.

Como embolia gasosa foi detectada com o ecocardiograma transtorácico, excluímos o tromboembolismo pulmonar, que poderia ser outra razao para esse quadro.

Nao há dados validados que corroborem a insercao de cateter para aspiracao de ar do átrio direito. Decidimos adiar a insercao de cateter venoso central para o caso de haver qualquer comprometimento hemodinamico e respiratório adicional. Depois de aplicar todas as medidas preventivas e de apoio, os parametros hemodinamicos e respiratórios da paciente foram normalizados, sem necessidade de qualquer procedimento intervencionista ou diagnóstico.

No processo de manejo do paciente, os cirurgioes devem ser informados sobre a suspeita de embolia gasosa. Assim, o cirurgiao poderá verificar e proteger qualquer local possível de émbolos para inibir a entrada adicional de ar. Hidratacao para aumentar a pressao venosa central, aplicaccao imediata de alta pressao de oxigenio para maximizar a oxigenacao do paciente e uso da posicao de Trendelenburg para aprimorar a hemodina-mica sao outros métodos de tratamento de apoio.

Este caso nos mostra que a embolia gasosa pode ser observada durante miomectomia. Embora as embolias gasosas tenham consequencias dramáticas, elas podem ser tratadas de forma conservadora se medidas preventivas adicionais forem aplicadas em caso de suspeita.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

Referencias

1. Mushkat Y, Luxman D, Nachum Z, et al. Gas embolism complicating obstetric or gynecologic procedures. Case reports and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995;63:97-103.

2. Lew TW, Tay DH, Thomas E. Venous air embolism during cesarean section: more common than previously thought. Anesth Analg. 1993;77:448-52.

3. Fong J, Gadalla F Druzin M. Venous emboli occurring caesa-rean section the effect of patient position. Can J Anaesth. 1991;38:191-5.

4. Lang S. Precordial Doppler diagnosis of haemodynamically compromising air embolism during caesarean section. Can J Anaesth. 1991;38:255-6.

Como citar este artigo: Basaran B, et al. Manejo simples de embolia gasosa durante miomectomia abdominal. Rev Bras Anestesiol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2014.02.014