Scholarly article on topic 'Paresia transitória unilateral combinada do nervo hipoglosso e do nervo lingual após intubação para anestesia'

Paresia transitória unilateral combinada do nervo hipoglosso e do nervo lingual após intubação para anestesia Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"Paralisia do nervo hipoglosso" / "Paralisia lingual" / "Intubação para anestesia"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Hulya Ulusoy, Ahmet Besir, Bahanur Cekic, Muge Kosucu, Sukran Geze

Resumo Lesões de nervos podem ocorrer na região faringolaríngea durante a anestesia geral. Os nervos mais comumente lesionados são o hipoglosso, lingual e laríngeo recorrente. As lesões podem surgir em decorrência de vários fatores, como, por exemplo, durante a laringoscopia, intubação endotraqueal e inserção de tubo e por pressão do balão, ventilação com máscara, manobra aérea tripla, via aérea orofaríngea, modo de inserção do tubo, posição da cabeça e do pescoço e aspiração. As lesões nervosas nessa região podem acometer um único nervo isolado ou causar a paralisia de dois nervos em conjunto, como a do nervo laríngeo recorrente e hipoglosso (síndrome de Tapia). No entanto, a lesão combinada dos nervos lingual e hipoglosso após intubação para anestesia é uma condição muito mais rara. O risco dessa lesão pode ser reduzido por meio de medidas preventivas. Descrevemos um caso de paresia unilateral combinada dos nervos hipoglosso e lingual após intubação para anestesia.

Academic research paper on topic "Paresia transitória unilateral combinada do nervo hipoglosso e do nervo lingual após intubação para anestesia"

Rev Bras Anestesiol. 2014;64(2):124-127

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology www.sba.com.br

INFORMACAO CLINICA

Paresia transitoria unilateral combinada do nervo hipoglosso e do nervo lingual após intubacao para anestesia

Hulya Ulusoy*, Ahmet Besir, Bahanur Cekic, Muge Kosucu e Sukran Geze

Departamento de Anestesiologia e Tratamento Intensivo, Faculdade de Medicina, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turquia

Recebido em 8 de novembro de 2012; aceito em 14 de dezembro de 2012 Disponível na Internet em 15 de marco de 2014

PALAVRAS-CHAVE

Paralisia do nervo hipoglosso; Paralisia lingual; intubaçâo para anestesia

Resumo Lesoes de ñervos podem ocorrer na regiao faringolaríngea durante a anestesia geral. Os nervos mais comumente lesionados sao o hipoglosso, lingual e laríngeo recorrente. As lesoes podem surgir em decorrencia de vários fatores, como, por exemplo, durante a laringoscopia, intubacao endotraqueal e insercao de tubo e por pressao do balao, ventilacao com máscara, manobra aérea tripla, via aérea orofaríngea, modo de insercao do tubo, posicao da cabeca e do pescoco e aspiracao.

As lesoes nervosas nessa regiao podem acometer um único nervo isolado ou causar a paralisia de dois nervos em conjunto, como a do nervo laríngeo recorrente e hipoglosso (síndrome de Tapia). No entanto, a lesao combinada dos nervos lingual e hipoglosso após intubacao para anestesia é uma condicao muito mais rara. O risco dessa lesao pode ser reduzido por meio de medidas preventivas. Descrevemos um caso de paresia unilateral combinada dos nervos hipoglosso e lingual após intubacao para anestesia.

© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Justificativa e objetivos

No campo da anestesia geral (AG), as complicacoes pós--operatórias das vias aéreas nao tem um impacto negativo no conforto do paciente. A lesao unilateral ou bilateral de nervos ocupa um lugar importante entre essas complicacoes.1"3 As complicacoes mais comuns associadas á lesao de nervos sao paralisias do nervo laríngeo recorrente (NLR), do hipoglosso e do ramo externo dos nervos laríngeo ou lingual. Hansch et al. determinaram uma incidencia de 1,9% de paralisia unilateral do NLR durante laringoscopias3. A

* Autor para correspondência. E-mail: hulyaulusoy.md@gmail.com (H. Ulusoy).

incidencia líquida associada ä paralisia isolada do nervo hipoglosso ou do nervo lingual é desconhecida, embora seja baixa.4"6 Casos de paralisia isolada do nervo hipoglosso ou do nervo lingual associados ä intubacao endotraqueal foram relatados nos últimos anos após o uso da máscara laríngea (ML).2,7"9 Discutimos um caso de paresia unilateral combinada do nervo hipoglosso e do nervo lingual desenvolvida após septorrinoplastia sob AG, segundo os critérios da literatura.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 19 anos, grupo de risco ASA I, foi operada por um cirurgiao otorrinolaringologista por causa de desvio de septo nasal. Dois anos antes, a paciente

0034-7094/$ - see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2012.12.003

Paralisia transitoria unilateral dos ñervos hipoglosso e lingual

havia sido operada pelo mesmo motivo, sem intercorrên-cias associadas à AG. O exame pré-operatório revelou uma abertura oral de 4 cm, com úvula e palato mole visíveis. O escore de Mallampati era de 2 e as distâncias tireo-mentoniana e esternomentoniana eram normais. A extensäo da articulacäo atlanto-occipital era adequada. AG foi feita com administracäo por via intravenosa (IV) de pentotal (5mg/kg), fentanil (1 ^g/kg) e vecurônio (0,1 mg/kg). Ventilacäo via máscara facial foi feita com dificuldade, com

0 uso de manobra tripla bilateral para reduzir o vazamento de ar por causa da incompatibilidade da máscara facial. Uma cânula n° 4 foi inserida para melhorar a ventilacäo.

Laringoscopia foi feita com o uso de uma lâmina Macintosh (n° 3). Pressäo cricoide foi aplicada para melhorar a visualizacäo. Um tubo endotraqueal (TET) (7,5 mm, de borracha na cor vermelha; RuschTM) foi inserido na traqueia na primeira tentativa. Após a confirmacäo do posiciona-mento do tubo, o baläo do TET foi inflado de modo a näo exceder 20cm H2O. A localizacäo do TET no interior da boca foi alterada para o lado esquerdo da língua por causa do posicionamento da paciente e do aparelho de anestesia. Posteriormente, o TET foi fixado à borda esquerda do lábio inferior. AG foi mantida com uma mistura de sevoflu-rano e oxigênio/N2O. A operacäo prosseguiu com a cabeca e o pescoco na linha central, com a paciente em posicäo semissupina, com ligeira extensäo da anterior. Um pequeno tampäo cirúrgico de garganta foi inserido ao lado do tubo e removido antes da extubacäo.

A cirurgia durou 180 minutos e os parámetros vitais da paciente eram estáveis. A paciente foi extubada sem intercorrência e monitorada na sala de recuperacäo pós--anestesia (SRPA) até atingir um escore modificado de Aldrete >9. A paciente apresentou dor de garganta e rou-quidäo durante a inspecäo na enfermaria no primeiro dia pós-operatório. O exame revelou uma massa palpável, de aproximadamente 1 cm de diámetro, no angulus mandibulae na regiäo submandibular esquerda. Ao exame laringoscó-pio indireto, a úvula estava edemaciada e hiperêmica e os movimentos das pregas vocais eram livres. Informou-se à paciente que a condicäo poderia ser temporária e uma terapia anti-inflamatória foi iniciada. No segundo dia, a paciente apresentou dificuldade para engolir e falar e incapacidade de usar a língua e exames neurológicos otorrinolaringológi-cos foram feitos. Nenhuma anormalidade foi determinada pelo exame oral externo, embora houvesse edema pronunciado da língua, especialmente à esquerda, movimento restrito da língua para a direita e desvio à esquerda (fig. 1). No terceiro dia pós-cirúrgico, perda acentuada do paladar foi identificada na parte frontal de dois tercos da língua à esquerda. Outros exames dos nervos cranianos estavam normais. Além de uma linfadenopatia de 1 cm na regiäo submandibular esquerda, nenhuma patologia adicional foi identificada na RM da cabeca e do pescoco. Paralisia unilateral dos nervos hipoglosso e lingual foi diagnosticada. A paciente foi informada de que essa lesäo do nervo pode-ria também envolver sintomas permanentes e o protocolo de tratamento foi definido. Prednol intravenoso, na dose de

1 mg/kg, foi administrado nos três primeiros dias, seguido de administracäo por via oral. Terapias de fala e degluticäo foram iniciadas. A dosagem foi reduzida gradualmente após o 10° dia e o esteroide interrompido no 20° dia. O uso de vitaminas E, B1 e B6 foi continuo durante um mês. Contudo,

Figura 1 Desvio para a esquerda da língua associado a paralisia unilateral do nervo hipoglosso no terceiro dia pós-cirúrgico.

quando a lesao nervosa foi diagnosticada, a paciente apresentou ansiedade grave e comprometimento do sono e uma consulta foi feita ao departamento de psiquiatría. A paciente apresentou estado afetivo depressivo e ansiedade no momento da avaliacao e foi diagnosticada com depressao, transtorno de ansiedade e transtorno de conversacao. No quarto dia, terapia com inibidores seletivos da recaptacao de serotonina (ISRS) e essitalopram (Cipralex® Film Tablet, Lundbeck, Dinamarca) foi iniciada na dose de 10 mg por via oral. Houve uma ligeira melhoria da dor de garganta e da dificuldade de degluticao no sétimo dia de tratamento. Atrofia pronunciada foi observada na mucosa lingual esquerda. Durante os exames, foi observado que o comprometimento da fala, a incapacidade de uso da língua e a perda do paladar comecaram a diminuir na terceira semana. Houve uma melhoria significativa na percepcao do sabor e na aparencia atrófica da língua no fim do terceiro mes. Os sintomas de ansiedade, depressao, insonia e problemas associados ao isolamento da sociedade melhoraram e a terapia com ISRS foi interrompida no fim da 12a semana. Todos os sintomas foram resolvidos no fim do sexto mes.

Discussao

Um ampla variedade de problemas das vias aéreas superiores pode ser observada após AG, desde uma pequena dor de garganta e ressecamento da faringe até o comprometimento da fala, rouquidao e dificuldades respiratórias. 1 No caso descrito, neuropraxia combinada dos nervos hipoglosso e lingual ocorreu após AG com intubacao para septorrinoplastia.

A lesao isolada do nervo hipoglosso associada á laringoscopia e intubacao traqueal é geralmente unilateral e considerada como uma complicacao pós-operatória rara e de cause multifatorial.2,10 Outras causas incluem o uso da ML, aplicacao de pressao cricoide e compressao direta do nervo hipoglosso sob o ángulo da mandíbula durante a ventilacao via máscara.11,12 É notável que, na maioria dos relatos de casos, a lesao unilateral do nervo hipoglosso ocorre do lado esquerdo.8,11,12 A paresia do nervo hipoglosso pós-intubacao traqueal, ás vezes, pode nao ser isolada e apresentar comorbidade com paralisia das pregas vocais (paralisia do NLR/síndrome de Tapia).4 A maioria desses relatos de casos surgiu após septorrinosplatia e/ou rinoplastia

H. Ulusoy et al.

sob AG. O uso de um tampao cirúrgico de garganta durante essa operaccao e o posicionamento da cabecca e do pescocco sao fatores de risco de lesao nervosa associados á cirur-gia. Os tampoes cirúrgicos grandes, em particular, podem causar lesao direta dos nervos lingual e hipoglosso nessa operacao.7,13"15

A lesao do nervo lingual é mais comumente observada durante os procedimentos odontológicos. A ocorrencia dessa lesao associada á laringoscopia e intubaccao endotraqueal é rara.16 Silva et al. relataram dormencia lingual e perda do paladar 24 horas após o término da anestesia em um paciente obeso que nao pode ser intubado.7 Contudo, a lesao do nervo lingual também pode ocorrer em 48-72 horas, bem como logo após a anestesia e recuperacao.7,9

Evers et al. relataram um caso de paralisia combinada dos nervos hipoglosso e lingual, com espessamento do tecido mole da língua e estruturas da laringe em associaccao com acromegalia, e mostraram que o prognatismo facilita a lesao do nervo lingual associada á laringoscopia.6 Nesse paciente acromegálico, a hiperextensao da cabeca durante a hipofi-sectomia transesfenoidal ou a fixaccao extrema do pescocco por causa do tubo pode ter causado a lesao dos nervos hipo-glosso e lingual.6 Teichner e Jones relataram que a aplicacao de pressao cricoide causou hipoestesia da língua em dois casos distintos.17,18 A manobra para aplicacao de pressao cri-coide pode provocar estiramento no ponto em que o nervo lingual passa pelo músculo hipoglosso. Por outro lado, Wang mostrou que a colocaccao imprópria da cánula orofaríngea pode levar á lesao do nervo lingual.19 James relatou que o nervo lingual pode ser lesionado por deslocamento anterior do mandíbula.20

Há muito poucos casos de lesao combinada de nervos na literatura e os cursos anatomicos desses nervos precisam ser examinados para considerar o dano concomitante a eles, como em nosso caso.4"6 O nervo hipoglosso passa sob a glándula submandibular, o ducto submandibular e o nervo lingual e intersecta no músculo hipoglosso anterior. Esse é o local onde a músculo lingual é mais superficial. Pressao cricoide, manobra tripla ou uso de cánula podem se tornar fatores de risco nessa situaccao.

Avaliamos a gravidade dos sintomas e o tempo para a recuperacao da lesao do nervo em nosso caso como ''neuropraxia'' (classe I; bloco fisiológico), de acordo com a classificacao de Seddon (1943), e ''tipo 1'', de acordo de classificacao Sunderland para probabilidade (1951). O tipo de lesao do nervo era totalmente compatível com o tipo de compressao, semelhantemente ao da literatura.16

Em nossa opiniao, pode haver mais cinco causas possíveis, além de laringoscopia, para a paralisia unilateral combinada dos nervos hipoglosso e lingual neste relato de caso. Pri-meiro, a compressao da máscara e manobra tripla foram feitas para garantir ventilaccao adequada durante a induccao da anestesia (pressao bilateral anterior constante nos ángulos mandibulares). Segundo, a cánula orofaríngea estava na cavidade oral durante a manobra tripla - essa manobra pode ter aumentado o efeito da pressao da cánula sobre a língua. Terceiro, a pressao cricoide foi aplicada durante a laringos-copia para melhorar a visualizacao. Quarto, o TET usado era de alta pressao, baixo volume, feito de borracha verme-lha nao flexível e foi deslocado da direita para a esquerda. Quinto, embora a cabecca e pescocco nao tenham sido colocados em uma posicao anterior extrema, o ETT foi firmemente

fixado. Embora esses prováveis fatores possam parecer inofensivos na prática diária, a ocorrencia simultánea desses fatores pode ter facilitado as lesoes.

Náo há um protocolo benéfico comprovado para lesoes de nervos cranianos na literatura, embora os beneficios da terapia com dose alta de esteroides tenham sido demonstrados em paralisia.21 Os corticosteroides podem reduzir as lesoes secundárias ao reduzir o tecidual e a inflamacáo.16 Além da terapia com esteroide, as combinacoes de fármacos anti-inflamatórios e vitamina B também sáo consideradas benéficas. Contudo, a incerteza quanto aos resultados da terapia e os distúrbios da fala e do paladar, componentes importantes da vida cotidiana, também podem dar origem a problemas psiquiátricos graves. Um individuo com medo social e ansiedade requer tratamento e acompanhamento psiquiátricos. Sintomas psiquiátricos podem se desenvolver em paralelo aos sintomas neurológicos. As lesoes semelhan-tes á neuropraxia geralmente desaparecem em 4-6 meses com essa terapia, como em nosso caso.

Conclusao

A paralisia combinada dos nervos hipoglosso e lingual após intubacáo orotraqueal para AG é uma condicáo rara na literatura. Atencáo especial dever ser dedicada ás avaliacoes no pós-operatório precoce do paciente, com um questio-namento cuidadoso, e á colaboraccáo entre o neurologista, o otorrinolaringologista e, caso necessário, o psiquiatra. O manejo preciso e cuidadoso das vias aéreas e os procedimen-tos de rotina durante a AG podem reduzir os riscos durante a anestesia e extubacáo. Para reduzir a ansiedade, os pacientes devem ser adequadamente informados sobre a resoluccáo de sintomas geralmente temporários.

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Paralisia transitoria unilateral dos nervos hipoglosso e lingual

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