Scholarly article on topic 'La Mesura de la Satisfacció en els Serveis Sanltaris'

La Mesura de la Satisfacció en els Serveis Sanltaris Academic research paper on "Sociology"

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Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Satisfacció dels pacients" / "Qualitat de servei percebuda" / Expectatives / "Patient satisfaction" / "Perceived service quality" / Expectations / "Satisfacción de los pacientes" / "Calidad de servicio percibida" / Expectativas}

Abstract of research paper on Sociology, author of scientific article — Pere Ibern Regàs

Resum L'anàlisi de la satisfacció en els serveis sanitaris ha estat objecte de creixent interès en els últims temps. Els diferents instruments de mesura existents mostren la diversitat de conceptualitzacions. èmbits d'aplicació i metodologies. L'article revisa amb carácter selectiu i no exhaustiu diferents instrumentsaixícom les aproximacions al concepte de satisfacció des de les diciplines del marketing de serveis i de la recerca en serveis sanitaris. Es dedica especial èmfasi a I'anàlisi de la satisfacció en els serveis hospitalaris i a la utilització de qüestionaris per a la seva mesura. Summary The satisfaction analysis in health services has been object of rising interest recently. The different instruments of measurement known show the diversity of conceptualisms, range of applications and methodologies. The article revises selectively and not exhaustively different instruments as well as the approximationsto the concept of satisfaction from the marketing disciplines and the investigations in health services. Special emphasis is dedicated to the analysis of satisfaction in hospital services and the use of questionnaires for its measurement.

Academic research paper on topic "La Mesura de la Satisfacció en els Serveis Sanltaris"

REVISIONES

LA MESURA DE LA SATISFACCIO EN ELS SERVEIS SANITARIS*

Pere Ibern Regà»

Consorci Sanitari de Mataró

L'anàlisi de la satisfaccid en els serveis sanitaris ha estai objecte de creixent interès en els ûltims temps. Els diferents instruments de mesura existents mostren la diversitaldeconceptualitzacions, àmbits d'aplicaciô i metodologies. L'article revisa amb caràcter selectiu i nn exhausliu diferents instruments aixicom les aproximacions al conœpte de satisfacciô

SATISFACTION MEASUREMENT IN HEALTH SERVICES Summary

The satisfaction analysis in health services has been object of rising interest recently. The different instruments of measurement known shew the diversity of conceptualisms, range of applications and methodologies, The article revises selectively and not exhaustively different instruments as wellastheapproximationstotfie concept ofsatisfactionfromthe marketing disciplines and the investigations in health services. Special emphasis is dedicated to the analysis of satisfaction in hospital services and the use ol questionnaires for its measurement.

Ksy words: Patient satisfaction. Perceived service quality. Expectations.

des de les diciplines del marketing de serveis i de la recerca en serveis sanitaris.

Es dedica especial èmfasi a l'anàlisi de la satisfacció en els serveis hospitalaris i a la utilitzaciú de qüestionaris per a la seva mesura. Parauias clau: Satisfacció deis pacients Quai itat de servei percebuda.

Expectatives.

LA MEDIDA DE LA SATISFACCIÓN EN LOS SERVICIOS SANITARIOS

Resuman

El análisis de la satisfacción en los servicios sanitarios hasido objeto de creciente interés en los últimos tiempos. Los diferentes instrumentos de medida existentes muestran !a diversidad de conceptualizaciones, ámbitos de aplicación y metodologías El articulo revisa con carácter selectivo y no exhaustivo diferentes instrumentos, asícomo las aproximaciones al concepto de satisfacción desde las disciplinas del marketing de servicios y de la investigación en servicios sanitarios. Se dedica especial énfasis al análisis de la satisfacción en los servicios hospitalarios y a la utilización de cuestionarios para su medida.

Palabras clava: Satisfacción de los pacientes. Calidad de servicio percibida. Expectativas.

Introducció

El terme enquestes d'opinió ens suggereix la captació d'i rformació mi (jan çant la i nformació submi nistr ada pels usuaris d'un servei. L'àmbitd'unaaproximaciócomaquesta és per necessitat excesslvament ampli per a transformar aquesta ¡nformació en quelcom útil per a la presa de décisions en el món empresarial.

En el camp de la investigació i gestió deis serveis sanitaris ais darrers 20 anys el terme més utilitzat ha estât el d'enquestes de satisfacció1'2. El terme opinió ens refereix a un àmbit extens de preferències i actituds, mentre que satisfacció es relaciona més directamente amb un servei prestat. El presen! trebal! utilitzarà el terme satisfacció, malgrat que la seva conceptual i tzaci ó no esdevé senzilla deforma immediata.

Per a la revisió de ia literatura científica entorn de la mesura de la satisíacc ió amb el s serve ís sanitaris s'ha uti t itzat f i ns i lot la meta-

Introducción

E! término encuestas de opinión nos sugiere la captación de información mediante la información suministrada por ios usuarios de un servicio. El ámbito de una aproximación como ésta es por necesidad excesivamente amplio para transformar esta información en algo útil para la loma de decisiones en el mundo empresarial.

En el campo de la investigación y gestión de los servicios sanitarios durante los últimos 20 años el término más utilizado ha sido el de encuestas de satisfacción12 El término opinión nos refiere a un ámbito extenso de preferencias y actitudes, mientras que satisfacción nos relaciona más directamente con un servicio prestado. El presente trabajo utilizará el término satisfacción, a pesar de que su conceptualización no se presenta sencilla de forma inmediata.

En la revisión óe la literatura científica en tornoa ia medida de la satisfacción con los servicios sanitarios se ha utilizado incluso

Correspondencia: Pere ibem Consorcl Sanilari de Mataró. Lepanlo 13.08301 Mataré.

Esie articulo fue recibido ti 16 de septiembre de 1991 yfue aceptado tras revisión, el 30 de diciembre de 1991.

" Ponencia presentada en Congreso Nacional de Hospitales. Barcelona, abril 1991.

GacSaitil 992; 6:176-185

anàlisi3'4. Aquest treball vol reflectir les darreres tendencies en aquest camp i al hora confrontar dues perspectives: lade marketing de serveis i la de la recerca en serveis san ¡taris.

La conceptualització de la satisfacció

La perspectiva del marketing de serveis. El concepte de satisfacció va estretament lligat al concepte de preferéncies subjectives o expectatives dipositades. La satisfacció amb el servei oferto amb el proveïdor acumula informació sobre una avaluació personal que no pot conèixer-se mitjançant l'observació externa. En definitiva la satisfacció és un concepte que pretÊn copsar informació sobre la prestació d'un servei mês enilà de la informació sobre la realitat objectiva que en té el proveïdor, Amb altres paraules, suposant que disposem d'un instrument de mesura i detectem insatisfacció, hauríem de preguntar-nos, hem de modificar la nostra estratègia de prestació del servei o hem de canviar les expectatives, preferències o estàndars per a tal d'augmentar el nivell de satisfacció?5

Els treballs recents en el camp del marketing de serveis per part de Parasuraman, Berry i Zeithaml6 han posât èmfasi en el que anomenen qualital de servei percebuda. Segons aquests autorsla quaîitat percebuda és l'avaluacióglobal de lexcellència d'una entitat o proveïdor7, es tracta d'una actitud, relacionada amb la satisfacció perú no equivalen! a ella i que esdevé la conseqtiència de la comparació entre les expectatives i la percepció deis résultats reals. Aquesta difèrenciaés lacinquena enel-GapAnaiysisModel",eI model teôricque hadesenvoiupat aquests autors per analitzar la qualitat de servei en la relació entre proveïdor i usuari. Els aspectes de qualitat percebuda versus satisfacció i la comparació entre expectatives i percepcions esdevenen clau en l'elaboració de la seva teoria o «construct».

La satisfacció es relacionaría amb una transacció o prestació especfficad'un servei mentre que la qualitat de servei percebuda és una evaluació global del nivell d'acord o discrepància entre les percepcions deîs usuaris i les seves expectatives. Podrlem dir que d'un conjunt d'experiències de servei satisfactóries en resuiia una percepció de la qualitat de servei elevada.

La referència o la comparació amb allô que s'espera de la prestació d'un servei o d'un proveidor no es pot evitar El problema fonamental no es troba tant en la deíinició del concepte sinó en el de la seva mesura. Donat que hem assenyalat l'fntima relació entre satisfacció i expectatives haurem de disposar de mesures referents a les dues variables, ja que altrament perderfem informació sobre allô que es pretén mesurar i més encara quan es realitza en el temps.

Per a comprendre fins a quin punt s'estan afrontan! les expectatives dipositades o si aqüestes es troben distribuídes de forma diversa en diferents subpoblacions cal esforçar-nos en el coneixement, és a dir la mesura, de les diferències enlre expectatives i percepcions.

el meta-análisis3'4 Este trabajo quiere reflejar las últimas tendencias en este campo ya lavez confrontar dos perspectivas: la del marketing de los servicios y la de la investigación en servicios sanitarios,

La concsptualización de la satisfacción

La perspectiva del marketing de servicios. El concepto de satisfacción va estrechamente ligado al concepto de preferencias subjetivas o expectativas depositadas. La satisfacción con el servicio ofrecido o con el proveedor acumula información sobre una valoración personal, que no puede conocerse mediante la observación externa. En definitiva la satisfacción es un concepto que pretende captar información sobre la prestación de un servicio más allá de la información sobre la realidad objetiva que tiene el proveedor. En otras palabras, suponiendo que disponemos de un instrumento de medida y detectamos insatisfacción, nos tendría-mosquepreguntar, ¿tenemos que modificar nuestra estrategia de prestación del servicio o tenemos que cambiar las expectativas, preferencias o estándares con el fin de aumentar el nivel de satisfacción?5

Los trabajos recientes en el campodel marketing de servicios por parte de Parasuraman, Berry y Zeithaml6 han puesto énfasis en lo que denominamos calidad de servicio percibida. Según estos autores la calidad percibida es la evaluación global de la excelencia de una entidad o proveedor7, se trata de una actitud, relacionada con la satisfacción pero no equivalente a ella y que conlleva laconsecuenciade la comparación entre las expectativas y la percepción de los resultados reales. Esta diferencia es la quinta en el «Gap Analysis Model», e! modelo teórico que han desarrollado estos autores para analizar la calidad de servicio en la relación entre proveedor y usuario. Los aspectos de calidad percibida relacionados con la satisfacción y la comparación entre expectativas y percepciones son clave en la elaboración de su teoría o «construct».

La satisfacción se relacionaría con una transacción o prestación específica de un servicio mientras que la calidad de servicio percibida es una evaluación global del nivel de acuerdo o discrepancia entre las percepciones de los usuarios y sus expectativas. Podríamos decir que de un conjunto de experiencias de servicio satisfactorias resulta unapercepción de la calidad deservicio elevada,

La referenciao la comparación con aquello que se espera de la prestación de un servicio o de un proveedor no se puede evitar. El problema fundamental no se encuentra tanto en la definición del concepto sino en el de su medida. Dado que hemos señalado la íntima relación entre satisfacción y expectativas tendremos que disponer de medidas referentes a las dos variables, yaque por otra parte perderíamos información sobre aquello que se pretende medir y más todavía cuando se realiza en el tiempo.

Para comprender hasta qué punto se están afrontando las expectativas depositadas o si estas se encuentran distribuidas de forma di versa en diferentes subpoblaciones tenemos que esforzarnos en el conocimiento, es decir en la medida, de las diferencias entre expectativas y percepciones.

Parasuraman i el seu equip han elaborat un instrument de carácter general anomenat SERVQUAL7 i que consisteix en un qüestionari basat en una escala múltiple per a la mesura de les percepcions de ta qualitat de servei per part deis usuaris. Les dimensions finals que assenyalen com a reüevants per a mesurar la qualitat percebuda són les cinc següents: elements tangibles: edifici, equipaments i aparençadel personal. Fiabilitat: capacita! de realitzar el servei acuradament i amb competència. interés: desig d'ajudarels usuaris i oferir un servei ràpid. Garantía: coneixements i atenció deis treballadors i fa seva habilitai per inspirar responsabilitat i conftança. Empatia: atenció individualitzada ais usuaris.

Les dues darreres resuIten d'unaagrupaciód'attres dimensions anteriors com comunicació, credibilitat, seguretat, competència, cortesía, coneixement/comprensió de l'usuari i accès que no apareixien com a diferents al final del procès de purífícació de les escales.

Unaaplicació recent del qüestionari SERVQUAL7 reaiitzada en quatre empreses de serveis diferents, entre efles un hospital, ha mostrat la necessitat d'adaptació del qüestionari inicia! a cada entorn especffic. Les cinc dimensions han aparegut com rellevants peró s'han vist amb la necessitat de desagregar-ne algunes.

Uaplicació del SERVQUAL ais paciente hospitalízate va haver de tenir en compte l'existèrtcia d'un procès de serveis múltiples i amb diferents factors que contribueixen a cada dimensió. Per aquest motiu va haver de separar-se en factors com admisions, infermeria, al ¡mentad ó entre d'altres.

Les dificultáis que es mostren en la utilització del SERVQUAL no fan refèrencia tan sois a les dimensions sinó també a l'anàlisi de les diferèrencies entre expectatives i percepcions. El problema se situa en quin és el moment de medir les expectatives i en el procès de formació d'expectatives. Cal medir-Ies abans de! servei como suggereix Parasuraman,

0 desprës conjuntament amb les percepcions? Cal incorporar la familiaritat amb el servei per ajustar les expectatives de l'usuari? Per altra banda cada dimensió no té la mateixa importància i per aquest motiu, la diferència entre expectatives

1 percepcions caldrà ponderar-la segons atribuí o dimensió. La determinació de !a importància de íes dimensions oatri buts obre un nou marc de questions a les quais encara no s'ha donat solució definitiva.

Grônroos ha establert recentment en sis les dimensions de la qualitat de servei percebuda9: 1) professionalisme i habilitats, 2} actituds i comportament, 3) accesibilitat i flexibilitat, 4) confiança, 5) millora, 6) credibilitat i reputació. La determinació de les dimensions rellevants per a la comprensió de la qualitat percebuda és una de les questions de débat més actuals i més obertes a recerques en el futur. En qualsevol cas el criteri fonamental a tenir present és si amb aqüestes dimensions, el disseny d'instruments de mesura compieix els requeriments establerts amb carácter general com són la fiabilitat i vaiidesa'0

La perspectiva de la recerca en serveis sanitaris. Els treballs sobre la satisfacció des de! punt de vista de la recerca en serveis

Parasuraman y su equipo han elaborado un instrumento de carácter general llamado SERVQUAL7 y que consiste en un cuestionario basado en la escala múltiple para la medida de las percepciones de la calidad de servicio por parte de los usuarios, Las dimensiones finales que señalamos como relevantes para medir la calidad percibida son las cinco siguientes: elementos tangibles: edificio, equipamientos y apariencia del personal. Fia-bilidad: capacidad de realizar el servicio cuidadosamente y con competencia interés: deseo de ayudar a los usuarios y ofrecer un servicio rápido. Garantía: conocimientos y atención de los trabajadores y su habilidad para inspirar responsabilidad y confianza Empatia: atención individualizada a los usuarios.

Las dos últimas resultan de una agrupación de otras dimensiones anteriores con comunicación, credibilidad, seguridad, competencia, cortesía, conocimiento/comprensión del usuario y acceso que no aparecían como diferentes al final del proceso de purificación de las escalas.

Una aplicación recientedel cuestionario SERVQUAL7 realizada en cuatro empresas de servicios diferentes, entreellos un hospital, ha mostrado la necesidad de adaptación del cuestionario inicial a cada entorno específico. Las cinco dimensiones han aparecido como relevantes pero se han visto en la necesidad de desunir algunas.

La aplicación de! SERVQUAL a los pacientes hospitalizados tuvo que tener en cuenta la existencia de un proceso de servicios múltiplesycon diferentes tacto res q u e contri buyenacadadimensiún. Por este motivo tuvo que separarse en factores como admisiones, enfermería, alimentación, entre otros.

Las dificultades que se muestran en la utilización del SERVQUAL no hacen referencia tansóloa las dimensiones sino también al análisis de las diferencias entre expectativas y percepciones, El problema se sitúa en cuál es el momento de medir ¡as expectativas. ¿Conviene medirlas antes del servicio como sugiere Parasuraman, o después conjuntamente con las percepciones? ¿Es conveniente incorporar la familiaridad con e! servicio para ajustar las expectativas del usuario? Por otra parte cada dimensión no tiene la misma importancia y por este motivo, la diferencia entre expectativas y percepciones habrá que ponderarla según atributos o dimensión. La determinación de la importancia de las dimensiones o atributos abre un nuevo marco de cu estionesalas cuales todavía no se hadado solución definitiva.

Grónroos ha establecido recientemente en seislas dimensiones de la calidad de servicio percibida9: 1) profesional i dad y habilidad, 2) actitudes y comportamiento, 3) accesibilidad y flexibilidad, 4) confianza, 5) mejora, 6) credibilidad y reputación. La determinación de las dimensiones relevantes para la comprensión de la calidad percibida es una de las cuestiones de debate más actuales y más abiertas a futuras investigaciones. En cualquier caso el criterio fundamental a tener presente, es si con estas dimensiones, el diseño de instrumentos de medida cumple los requerimientos establecidos con carácter general como son la fiabilidadyla validez10.

La perspectiva de la investigación en sen/icios sanitarios. Los trabajos sobre la satisfacción desdeel punto devista de lainvestigación

sanitaris s'han concentrât en autors com Hulka, Ware i Davies entre d'altres. L'objectiu fonamental del seu esforç ha estât en trobar els factors que expliquen la satisfacció de l'usuari en els serveis sanitaris en general. Hulka va realitzar un qüestionari1 per avaluar la satisfacció com una aproximació a la mesura dels résultats, fonamentalment dirigit a comprendre les actituds vers el sistema sanitari en diferents segments de pobtació. Ware considera la satisfacció com una aval uació personal -subjectiva-dels serveis sanitaris i dels proveïdors. Un nivell déterminât de satisfacció pretén aportar ¡nformació, des d'aquest punt de vista, tant de l'assistència rebuda com les preferèneies del pacient1'. Si bé dones semblaría que existeix algún punt de contacte per aquest darrer amb la perspectiva de marketing mostrada anteriorment, la definició i mesura de la satisfacció per Ware no es transforma en unaanàiisi delesdlferèncieso «gaps» si nó en la satisfacció com aproximació a la qualitat en un sistema sanitari. Per a la comprensió del concepte de satisfacció des de laperspectlvadelarecercaen serveissanitaris, ha estât necessària la separació dels seus atribuís en una série de dimensions, semblantment com s'ha fet per part de! marketing de serveis. Segons Hulka12 existirien tres aspect es rellevants per a la mesura de la satisfacció: la competència professional, les condicions personals i :el cost/comoditat, mentre que per Ware9aquest serien: actuació interpersonal, qualitat técnica, accesibilltat/comoditat, finançament, eficàcia/resullats, continuitat, entorn ffsic i disponibilltat, L'èmfasi en la mullidimensionalitat aconduiria des d'aquest punt de vistaa unaanàiisi mésdetalladad'onestrobenels punís forts i febles.

El treball de Ware i el seu equip ha estât d'una àmplta difusió i aplicació en el món sanitari americà en els darrers cinc anys. En especial l'aplicació desenvolupada per encàrrec del Group Health Association of America (GHAA), entitat que agrupa íes Health Maintenance Organisations (HMOs), ha donat Hoc al «GHAA's Consumer Satisfaction Survey»'3 L'instrument és un exemple de recerca profunda i acurada que pretén mesurar la satisfacció deis usuaris amb els Plans d'Assistència Sanitària per tal que els finançadors dels serveis -básicament les empreses-puguinestablir una comparació entre ells.

En una comparació entre els qüestionaris de Hulka i WareM que va observar que tots dos eren fiables, vàlids, fàcils d'aplicar iadministrar.iaconduTenaresultatscomparabiesenlasatisfacció total. En l'anàlisi de les diferents dimensions el questional de Ware oferelx més ¡nformació sobre aspectes específics que el de Hulka. Per altra banda cal assenyalar que el qüestionari de Ware Ês objecte d'actualització periódica i millora frequent, fet que mostra una àmplia difusió i que no ha restât tan sols a nivell de recerca.

Fent una ullada a la literatura recent observem que el món de larecercaenserveissanitarisharealitzatelsseusdesenvolupaments sobre el concepte i la mesura de la satisfacció amb anterioritat a l'aparició d'instruments provinents del marketing de serveis. En qualsevol cas sembla que no hi ha hagut una permeabilització de conceptes i Instruments per part de fes duesdisciplines. També és cert que el marketing deserveisés una disciplina d'evolució recent i que el nombre d'especialistes és limitât.

en servicios sanitarios se han concentrado en autores como Hulka, Ware y Gavies entre otros, El objetivo fundamental de su esfuerzo ha sido el encontrar los factores que expliquen 1a satisfacción del usuario en ios servicios sanitarios en general. Hulka realizó un cuestionario1 para evaluar la satisfacción como una aproximación a la medida de los resultados, fundamentalmente dirigidaa comprender las actitudes hacia el sistema sanitario en diferentes segmentos depoblación. Ware considera la satisfacción como una evaluación personal -subjetiva- de los servicios sanitarios y de los proveedores. Un nivel determinado de satisfacción pretende aportar información, desde este punto de vista, tanto de la asistencia recibida como las preferencias del paciente11. Si bien entonces parecería que existe algún punto de contacto por este último con la perspectiva de marketing;mostrada anteriormente, la definición y medida de la satisfacción para Ware no se transforma en un análisis de las diferencias «gaps» sino en la satisfacción con aproximación a la calidad en un sistema sanitario. Para la comprensión del concepto de satisfacción desde la perspectiva de ia investigación en servicios sanitarios, ha sido necesaria la separación de sus atributos en una serie de dimensiones, semejantemente como se ha hecho por parte del marketing de servicios. Según Hulka12 existirían tres aspectos relevantes parala medida de la satisfacción: la competencia profesional, las condiciones personales y el coste/comodidad, mientrasque para Ware? éstos serían: actuación interpersonal, calidad técnica, accesibilidad/ comodidad, financiamiento eficacia/resultados, continuidad, entorno físico y disponibilidad. El énfasisen lamultidimenslonalidad conduciría desde este punto de vista a un análisis más detallado donde se encuentran ¡os puntos fuertes y débiles.

El trabajo de Ware y su equipo ha sido de una amplia difusión y aplicación en el mundo sanitarioamericano en los últimos cinco años. En especial la aplicación desarrolladapor encargo del Group Health Association of America {GHAA), entidad que agrupa las Health Maintenance Organisations (HMOs), ha dado lugar al GHAA'S Consumer Satisfaction Survey13 El instrumento es un ejemplo de investigación profunda y detallada que pretende medir la de los usuarios con los Planes de Asistencia Sanitaria con el fin de que los f mandadores de los servid os-básicamente tas empresas-puedan establecer una comparación ante ellos.

En una comparación entre los cuestionario de Hulka y Ware" se observó que los dos eran fiables, válidos, fáciles de aplicar y administrar y conducían a resultados comparables en la satisfacción total. En el análisis de las diferentes dimensiones del cuestionario de Ware ofrece más i nformación sobreaspectos específicos que el de Hulka. Por otro lado hay que señalar que el cuestionario de Ware es objeto de actualización periódica y mejora frecuente, hecho que muestra una amplia difusión y que no ha permanecido tan sólo a nivel de investigación.

Observando la literatura reciente concluimos que el ámbito de ía investigación en servicios sanitarios ha realizado sus desarrollos sobre el concepto y la medida de la satisfacción con anterioridad a la aparición de instrumentos procedentes del marketing de servicios. En cualquier caso parece que no ha habido tfna permeabilización de conceptos e instrumentos por parte de las dos disciplinas. También es cierto que el marketing de servicios es una disciplina de evolución recientey que el número de especialistas es limitado.

Alguna instruments per a la mesura de la satisfacció en els serveis sanîtaris

En aquest apartat es fa un revisió selectiva d'alguns instruments utilizáis en el camp de ia satisfacció en ets serveis sanitaris. No es preténserexhaustiusinóilustrarelsinstrumentsactualsd'aplícació retlevants en opinió de ¡'autor i el seu àmbit

Satisfacció amb un sistema sanitari Com a conti nuació d'una experiéncia anterior feta amb tres països'5, Btendon i el seu equip han realitzat un intéressant projecte sobre la satisfacció amb el sistema sanitari en deu pdfsos16. Es tractava de qOestionar-se qutn era el nivell desatisfacció en general a partir del niveil d'acord amb unesafirmacions. La metod olog ia uîi f itzada no p reten ia afrontar els problèmes de conceptual izatci 6 i mesura exposais a tans sinó tan sois arribar a copsar l'opinió de la població amb el seu sistema sanitari.

Bàsicament, Blendon n'extreu ia conclusióde queelsamericaris són els menys satisfets amb el seu sistema en contraposició amb els canadencs que són els que més i alhora ho relaciona amb el nivetl de despesa percapita. Per encàrrec de la «Comisión Abril», el mateix autor ha reproduit l'experiència anterior a Espanya17 Els résultats mostren que dels onze països estudiáis tan sols n'hi ha dos on el grau d'insatisfacció en general és superior Itàlia i Estats Units, i per altra banda es mostren satisfets en un 71% amb els serveis sanitaris utilitzats el darrer any. Els autors assenyalen que el motiu de la insatisfacció cal buscar-lo en les mancances organitzatives i d'eficiencia, mentre que el servei rebul es destaca la solució del problema de salut.

La perspectiva oberta per aquest estudi és una aproximació inicial al problema i que el seu objectiu era obtenir conclusions rápides El seu interés rau en la novetat i en les perspectives que obre lacomparaciódelssistemes sanitaris en baseaaltres mesures que no sigui tan sols de despesa i utilització.

L'any 1990 s'ha publicat i'enquesta «El INSALUD ante la opinión pública»18. Es tractad'una enquesta de contingunt divers sobre coneixements, actituds, valoracló i utilització dels serveis sanitaris, tant d'assistència primaria com hospitalaris. La metodología utilitzada obeeix a un treball propi de disseny d'enquesta que ja s'havia realitzat el 1988 i que es repetia. L'interès es troba dones en la comparació dels dos moments en ei temps. El résultats pretenen mostrar la realitat d'opinió de ta població vers el sistema sanitari públic, malgrat que el seu disseny no descansa sobre cap model conceptual de satisfacció amb eis serveis sanitaris i alhora barreja aspectes propis d'enquestesdesalut(utilització)ambaspectespropisd'enquestes de satisfacció.

Satisfacció amb un pla d'assistència sanitària. En ¡'estudi de la satisfacció amb una opció o pla d'assistència sanitària es troba, en bona part, l'origen dels instruments existents en el camp de la recerca en els serveis sanitaris. Ja s'ha assenyalat abans els treballs que han portât a l'àmplia difusió del «GHAA's Consumer Satisfaction Survey» en l'àmbit de tes HMOs americanes i per tant no cal repetir aquf que aquest és un dels instruments actuals més aplicats amb carácter uniforme t més validais.

Algunos instrumentos para la medida de la satisfacción en tos servicios sanitarios

En este apartado se hace una revisión selectiva de algunos instrumentos uti ¡izados en el campo de la satisfacción en los servicios sanitarios. No se p rete nd e ser ex ha usti vo s i n o i I ustrar I os i nstrumentos actuales de aplicación relevantes en opinión del autor y de su ámbito.

Satisfacción con un sistema sanitario. Como conti nuación a una experiencia anterior hecha en tres países'5, Blendon y su equipo han real izado un interesante proyecto sobre lasatisfacción con el sistema sanitario en diez países16. Se trataba de preguntar cuál era e! nivel de satisfacción en general a partir de unas afirmaciones. La metodología utilizada no pretendía afrontar los problemas de conceptualízacíón y medida expuestos, sino tan sólo llegar a captar la opinión de la población con su sistema sanitario.

Básicamente, Blendon extrae la conclusión de que los americanos son tos menos satisfechos con su sistema, en contraposición con los canadienses queson losmásyalavezlorelacionacon el nivel de gasto percapita. Por encargo de la « Comisión Abri\» el mismo autor ha reproducido la experiencia anterior en España17. Los resultados muestran quede los once países estudiados tansólohay dos donde el grado de insatisfacción en general es superior; Italia y Estados Unidos y por otro lado se muestran satisfechos en un 71% con los servicios sanitarios utilizados el último año. Los autores señalan que el motivo de la insatisfacción hay que buscarlo en las deficiencias organizativas y de eficiencia, mientras que del servicio recibido se destaca la solución del problema de salud.

La perspectiva abierta por este estudio, es una aproximación inicial al problema y que su objetivo era obtener conclusiones rápidas. Su interés radica en la novedad y en las perspectivas que abre la comparación de los sistemas sanitarios en base a otras medidas que no sean tan sólo de costes y utilización.

En el año 1990 se ha publicado la encuesta «El INSALUD ante la opinión pública»18. Se trata de una encuesta de contenido diverso sobre conocimientos, actitudes, valoración y utilización de los servicios sanitarios, tanto de asistencia primaria como hospitalaria. La metodología utilizada obedece a un trabajo propio de diseño de encuesta que ya se habla realizado en el año 1988 y que se repetía. El interés se encuentra pues en ta comparación de los dos momentos en el tiempo. Los resultados pretenden mostrar la realidad de opinión de la población hacia el sistema sanitario público, a pesar de que su diseño no descansa sobre ningún modelo conceptual de satisfacción con los servicios sanitarios y a la vez mezcla aspectos propios de encuestas de sa¡ud (utilización) con aspectos propios de encuestas de satisfacción .

Satisfacción con un plan de asistencia sanitaria. Enel estudio de la satisfacción con una opción o plan de asistencia sanitaria se encuentra, en buena parte, el origen de los instrumentos existentes en el campo de ía investigación en los servicios sanitarios. Va se han señalado antes que ¡os trabajos que han ¡¡evado a la amplia difusión del «GHAA's Consumer Satisfaction Survey» en el ámbito de tas HMOs americanas y por tanto no es necesario repetir aquí que este es uno de los ¡nstrumentos actuales más aplicados con carácter uniforme y más válidos.

Més enllà de l'experiéncia americana, en ei nostre entorn immédiat, el PAMEM, l'Institut Municipal de Prestacions Mèdiques ais Empleáis Munlcipals de Barcelona, des de l'any 1986 ve realitzant enquestes d'opinióamb els seus usuaris. El qüestionari utilizatvaserelaborativalidatalseuinici19. Lesdimensionstingudes en compte dins el concepte de satisfacció van ser les següents:accessibílitat, comprensibilitat, continuitat, disponibilitat, entorn. La satisfacció global s'assoleix com a combinació de les puntuaclons per les escales anteriors. la darrera enquesta de satisfacció publicada és la referent a IQBS20 i enellaesmostren els résultats segons serveis utilitzats. Tôt i aix! I'obtenció d'un nivell de satisfacció mitljançant aquest tipus d'enquesta, donat que actualment no es pot comparar amb altres plans d'assisténcia sanltària que utilitzin el mateix instrument, nomé5 permet comparar resuitats en ei temps. Per altra banda pel fet de no incorporar aspectes relatius a la mesura de les expectatives, els canvis en els resultáis no permeten saber si són fruit de millores en la qualitat de servei percebuda o de canvis en les expectatives dipositades. Per aquest motiu s'ha considérât necessària una revisióque prengui en consideracló les dificultáis precedents.

Satisfaccióamb un programa assistencial. Lasatisfacció deis usuaris amb la reforma de l'atenció primàriaa Catalunya ha estât objecte d'una enquesta específica21 per a conèixer l'impacte d'un nou disseny oprogramadeserveis sobre una poblaciômitjançant la comparació amb una població de control. L'enquesta de satisfacció amb un nou programa assistencial és en realitat una part de la metodología d'avaiuació de programes en serveis sanitaris22. El disseny de l'enquesta ha estât específic per a l'objectiu desitjat en concret pretenia conèixer i'opinió de l'usuari vers la sectorització, accesibilitat, personalització, ¡nformació, partid pació i utilització del serveis. Es tracta de un treball exemplar de valoraciódel'opinióversun programa. Lasingularitat del disseny fa que eviti ¡a relació a cap model conceptual de satisfacció, peró els seus resultáis es corresponen amb l'objectiu assenyalat incicialment.

La reforma de l'atenció primàriatambé ha estât objected'aleñeió desd'altres enquestes de satisfacció, algunesambcaràcter general com la ja esmentada de l'INSALUD de 199018 i d'altres més especifiques de l'àmbit com el treball de Bretons i Sánchez23.

Satisfacció amb els serveis ambulatorís. A difèrencla de les enquestes periódiques a la població per avaluar l'assisténcia sanilàriaamb unaperspectiva globalitzadora. lasatisfacció résultant de les visites mèdiques és un àmbit de creixenl interés pel que suposa d'avaiuació en la prestació d'un servei concret. Ware i Hays24 han desenvolupat el «Visit-specific Satisfaction Questionnaire» (VSÛ) que pretén mesurar la satisfacció amb 1) la visita en ei seu conjunt, 2) qualitat técnica (competència professional), 3) atencló interpersonal, i 4) el temps de visita. Aquesta aproximació destaca per treball exploratori i de disseny reaiitzat que la configura con una de les més rellevants en aquesta qüestiómalgratques'observaunémfasienlametodologiamésque laaplicacióis'haoméslaconceptualitzacióimesuradelasatisfacció com a diferèneia entre expectatives i percepcions.

Encanvi, en una altra de les aplicación realitzadesdesdelcamp

Aparte de la experiencia americana, en nuestro entorno inmediato, el PAMEM, el Instituto Municipal de Prestaciones Médicas a los Empleados Municipales de Barcelona, desde el año 1986 realiza encuestas de opinión con sus usuarios. El cuestionario utilizado fue elaborado y validado en su inicio19 Las dimensidnes tenidas en cuenta dentro del concepto de satisfacción fueron las siguientes: accesibilidad, comprensibilidad, continuidad, disponibilidad, entorno. La satisfacción global se obtiene con la combinación de las puntuaciones por escalas anteriores. La última encuesta de satistacción publicada es la referente a 198920 y en ella se muestran los resultados según servicios utilizados. Aun así la obtención de un nivel de satisfacción mediante este tipo de encuesta, dado que actualmente no se puede comparar con otros planes de asistencia sanitaria que utilicen el mismo instrumento, sólo permite comparar resultados en el tiempo. Por otra parte por el hecho de no Incorporar aspectos relativos a la medida de las expectativas, los cambios en los resultados no permiten saber si son fruto de mejoras en la calidad de servicio percibida o de cambios en las expectativas depositadas. Por este motivo se ha considerado necesariauna revisión que tome en consideración las dificultades precedentes.

Satisfacción con un programa asistencial. La satisfacción de los usuarios con lareformadelaatenciónprimariaen Catalunya ha sido objeto de una encuesta específica2' paraconocer el Impacto de un nuevo diseño o programa de servicios sobre unapoblación, por mediode la comparación con unapoblación de control. La encuesta de la satisfacción con un nuevo programa asistencial es en realidad una parte de la metodología de evaluación de programas en servicios sanitari os22. El diseño de la encuesta ha sido especifico para el objetivo deseado y en concreto, pretendía conocer la opinión de los usuarios hacia la sectorización, accesibilidad, personalización, información, participación y utilización de los servicios. Se trata de un trabajo ejemplar de valoración de la opinión hacia un programa. Lasingularidad del diseño haceque evite la relación a ningún modelo conceptual de satisfacción, pero sus resultados se corresponden con el objetivo señalado inicialmente.

La reforma de ia atención primaria también ha sido objeto de atención desde otras encuestas de satisfacción, algunas con carácter general como la ya mencionada del INSALUD de 1990ta y de otros más específicas del ámbito, comoel trabajo de Bretones y Sánchez23,

Satisfacción con los servicios ambulatorios. A diferencia de las encuestas periódicas a la población para evaluar la asistencia sanitaria con una perspectiva global i zadora, la satisfacción resultante de las visitas médicas es un ámbito de creciente interés para lo que supone de evaluación en la prestación de un servicio concreto. Ware y Hays24 han desarrollado el «Visit-specific SatisfactionQuestionnaire» (VSQ) que pretender medir la satisfacción con: 1) la visita en su conjunto, 2) calidad técnica, 3) atención interpersonal, y 4) el tiempo de visita. Esta aproximación destaca por el trabajo exploratorio y de diseño realizado que la configura como una de las más relevantes en esta cuestión apesar de que se observa un énfasis en la metodología más que en la aplicación y se ha omitido la conceptual izad ón y medida de la satisfacción como diferencia entre expectativas y percepciones.

En cambio en otra de las aplicaciones realizadas desde el

del marketing de serveis25 s'ha analitzat les diferències o «gaps» entre el servei rebut i el servei espera! tant per part dels metges en el seu consultori como de l'usuari. En el seu estudi, Brown i Schwarts assenyaien l'existència de tres diferències d'interès: 1) expectatives de I usuari-exp eri ènci es de l'usuari, 2) Expectativesde l'usuari-percepcions professionals de les experiències de l'usuari, 3) Experiències de l'usuari-percepcions professionals de les experiències de l'usuari,

Elsautors citatshanmostrai, mitjançant uraenquesta, l'interès d'aquest tipus d'anàlisi i les implicacions per a ia millora de la qualitat de servei, malgrat que amb aquesta perspectiva s'han iniciat tot just els primers treballs i caldrà contrastar résultats de forma mésàmplia.

Satisfacció amb els serveis hospitalaris. En una revisió de les enquestes desatisfacció practicades pels hospitalsamericanss ha observât que molts centres ulilitzen els seus propis qüestlonaris, no existeix uniformitat sobre quines questions es pregunten, ni tipus i quantif icaci ó de les respostes obtingudes, aixf com i nformactó socîodemogràfica sol-licitada. Ben segur que aquesta reflexió és d'aplicació al nostre entorn català, malgrat resta pendent una revisió actuaiitzada exhaustiva d'aquesta qüestió, Aquest tel ha comportât l'interès pel desenvolupament d'una eina que recollís l'avaluació subjectiva del procès de serveis per part del pacient ingressata l'hospital. Del treball de Meterko, Nelson i Rubin26 n'ha résultat el qüestionari «Patient judgments of hospital quai ¡ty(PJHQ) que en la seva versió abreujada es troba introduida a més de 100 hospitals americans.

Rubin ha mostrat, a partir d'una revisió de ta literatura existent sobre la qüestió2', que l'esforç de recerca per determinar les dimensions reiievants per la satisfacció amb ets serveis d'hospitafització va a ser realitzada at Regne Unit fa més d'una década. Malgrat aixô la validesa de moites de les escales utititzades no ha estât establerta i que donades les limitacions de carácter psicomètric deis estudis existents ca! ia elaborar un qüestionari que complfs els estàndars minims.

El qüestionari «Patient judgments of hospital quality» es composa de 106 ítems i conté les seccions següents: 1 ) informació descriptiva del procès d'admissió i estada hospitalària {21 items), 2)Valoraciódediversosaspectes de l'assistència hospitalària{46), 3} Resum de les valoracions de (a qualitat de l'assistència (7), 4) Avaluació del canvi de saiut relatiu a l'estada hospitalària (2), 5) Valoració de la satisfacció amb l'assistència hospitalària (9), 6) Desig de retornar a l'hospital i recomanar-lo als amies (2), 7) Preguntes obertes (4), 8) Dades demùgrafiques i caractéristiques del pacient (15)

El segon apartat (46 preguntes) és en realitat el més rellevant i es reflecteix amb els aspectes seqüencials de l'ingrés hospitalari següents: 1 ) Admissions (4 items), 2) Atenció diària a l'hospital (14), 3) Atenció d'infermeria (5), 4) Atenció médica (5), 5) Altre personal hospitalari (3),6)Aspectesd'entornicomoditathospita!ària (10),7) Alta (3), 8) Facturació (2).

De l'anàlisi factorial es van concloure nou factors que identifiquen la qualitat mitjançant el qüestionari als usuaris.

Del total, sis escales fan referèneiaa tes valoracions del procès hospitalari (atenció diària i d'infermeria, entorn hospitalari i perso-

campo del marketing deservicios2* se ha analizado las diferencias o «gaps» entre el servicio recibido y el servicio esperado tanto por parle de los médicos en su consultorio como del usuario. En su estudio, Brown y Schwarts señalan la existencia de tres diferencias de interés: 1) Expectativasde! usuario -experiencias del usuario, 2) Expectativas del usuario-percepciones profesionales de las expectativas del usuario, 3) Experiencias del usuario -percepciones profesionales de las experiencias del usuario.

Los autores citados han mostrado, mediante una encuesta, el interés de este tipo de análisis y las implicaciones para ia mejora de la calidad del servicio, apesardeque con esta perspectiva se han iniciado justamente ios primeros trabajos y será necesario contrastar resultados de forma más amplia,

Satisfacción con los servicios hospitalarios. En una revisión de las encuestas de satisfacción practicadas por los hospitales americanos se ha observado que muchos centros utilizan sus propios cuestionarios, no existe uniformidad sobre qué cuestiones se preguntan, ni tipos ni cuantificación de las respuestas obtenidas, asi como información sociodemográfica solicitada, A buen seguro que esta reflexión es deaplicación en el entorno catalán, apesar de que queda pendiente una revisión actualizada exhaustiva de esta cuestión. Este hecho ha comportado el interés por el desarrollo de un instrumento que recogiera la evaluación subjetiva del proceso de servicios por parte del paciente ingresado en el hospital. Del trabajo de Meterko, Nelson y ñubín26 ha resultado el cuestionario «Patient judgements of hospital quality» (PJHQ) que en su versión abreviada se encuentra introducida en más de 100 hospitales americanos.

Rubin ha mostrado, a partir de una revisión de la literatura existente sobre la cuestión*7, que el esfuerzo de investigación para determinar fas dimensiones relevantes para la satisfacción con los servicios de hospitalización, fue realizada en R.U. hace más de una década. A pesar de esto la validez de muchas de las escalas utilizadas no ha sido establecida y que dadas las limitaciones de carácter psicométrico de los estudios existentes, era necesario evaluar un cuestionario que cumpliera los estándares mínimos.

El cuestionario «Patient judgements of hospital quality» se compone de 106 ftems y contiene las secciones siguientes: 1) información descriptiva del proceso de admisión y estancia hospitalaria^ ítems),2)Va!oración de d ¡versos aspectos de la asistencia hospitalaria (46), 3) Resumen de las valoraciones de la calidad de la asistencia (7), 4) Evaluación del cambio de salud relativo a la estancia hospitalaria (2), 5) Valoración de la satisfacción con la asistencia hospitalaria (9), 6) Deseo de volver a¡ hospital y recomendarlo a los amigos (2), 7) Preguntas abiertas, 8) Datos demográficos y características del paciente (154).

El segundo apartado (46 preguntas) es en realidad el más relevante y se refleja con los aspectos secuenciales del ingreso hospitalario siguientes: 1) Admisiones (cuatro ítems), 2) Atención diariaenel hospital (14), 3) Atención de enfermería (5), 4) Atención médica (5), 5) Otro personal hospitalario (3), 6) Aspectos de entorno y comodidad hospitalaria (10), 7) Alta (3), 8) Facturación (2),

Del análisis factorial se concluyeron nueve factores que identifican la calidad mediante el cuestionario a los usuarios.

Del total, seis escalas hacen referencia a ¡as valoraciones del proceso hospitalario (atención diaria y de enfermería, entorno

nal auxiliar, atenció médica, informació admissions, altes i facturació) i els tres restants són indicadors de valoració de la qualitat hospitalaria utilitzats per aprovar la validesa de l'instrument (qualitat de l'assisténcia i deis serveis en general, recomanacions i intencions, i résultats de saiut global).

Les conclusions obtingudes referentsal contingut, aspectes psicométrics i de recollida de dades, mitjangant el qüestionari «Patient judgementsof hospital quality» el fan un exemple rellevant a tenir en compte en el futur. L'interés que mostra és laseva difusió com una eina estándar en múltiples hospitals peró la limitació també cal buscar-la en la manca de conceptualització i mesura de les expectatives.

Cal assenyalar que a Catalunya existeixen experiéncies en enquestes de satisfacció hospitaiària des de fa força anys Una d'aquestes és la desenvolupada pels Hospitals Municipals de Barcelona - IMAS- des de l'any 86. L'enquesta va prendre com a punt de partida els desenvolupamentsfets per part del PAMEM, un altre Institut Municipal al qual ja ens hem referit, i els va adaptar a la real itat hospitaiària, Estraclad'unaenquestaques'utilltzaendos hospitals municipals i es composa de dotze afirmacions sobre aspectes clau de l'hospital (infermeria, atenció médica, administració, serveis generáis) a les quais cal contestar d'entre quatre opcions que van d'excel-lent adeficiení. També s'lncorporen a l'enquesta preguntes obertes per manifestar lliurement l'opinió

Satisfacció deis protessionals amb un pía d'assistència sanitària o amb un hospital. La preocupació peí coneixement de la satisfacció no comprén només ais usuaris. Cada vegada apareixcomomésatractiusaberfinsaquinpuntelsmetgesd'una HMO od'un hospital están satisfets. Aquest estudises configuren dinsel ques'anomena «job satisfaction» o satisfacció en el lloc de treball Ara bé , l'especificitat de la relació d'agéncia que s'estableix entre el metge i el pacient, el carácter professional i la presa de décisions sobre recursos entre d'altres motius, fan que el tractament de la satisfacció deis metges hagi de ser objecte d'especial adaptació de trebails de carácter general. La recerca de Kralewski, Feidman i Gifford?se pretenia analitzar la percepcló deis metges de: a) l'émfasi relativa en la satisfacció deis pacients, la qualitat de l'assisténcia i el control de costos, b) els mètodes de control de la utilització de recursos, c) nivell de central ització de la presa de decisión, d) eficiència I suport de l'organüzació, i ejsatisfaccióamblaHMO L'interés de! treball cal trobar-lo en les múltiples àrees de recerca que es proposa i en l'orlginalitat amb que s'afronten. No pretén elaborar un instrument d'aplicacló general perú suposa un esforç investigador seriós, innovador i pràctlc. Resta pendent encara un model conceptual sobre la satisfacciódelsprofessionalsen base les expectatives, resquema de Kralewski es quedava curt en aquest aspecte.

Amb els dos exemples precedentss'havolgutferreferérencia al creixent interés que desperla l'avaluació de la satisfacció deis metges d'un pia d'assistència sanitària o un hospital quepodem considerar-ho com satisfacció en el lloc de treball -}ob satisfaction- perú que l'exemple que hem posa! va més enlla i pretén valorar la percepció del profesional de l'émfasi que l'organitzaciódóna a la qualitat i la satisfacció de l'usuan entre d'altres qüestions.

hospitalario y personal auxiliar, atención médica, información, admisiones, altasyfacturación)ylostres restantes son indicadores de valoración de la calidad hospitalaria utilizados para probar la validez del instrumento (calidad de laasistenciayde los servicios en general, recomendaciones e intercionesy resultado desal ud global)

Las conclusiones obtenidas referentes al contenido, aspectos psicométricos y de recogida de datos, mediante el cuestionario «Patient judgements of hospital quality» le hacen un ejemplo relevante a tener en cuenta en el futuro. En interés que muestra es su difusión como instrumento estándar en múltiples hospitales pero la limitación también hay que buscarla en la falta de conceptualización y medida de las expectativas.

Convieneseñalarqueen Cataluña existen experiencias en encuestas de satisfacción hospitalaria desde hace bastantesaños.Unade éstas es la desarrollada por los Hospitales Municipales de Barcelona -iMAS-desde el año 86. La encuesta tomó como punto de partida los desarrollos hechos por parte del PAMEM, otro Instituto Municipal al cual ya nos hemos referido y los adaptó a la realidad hospitalaria. Se trata de una encuesta que se utiliza en dos hospitales municipales y se compone de doce afirmaciones sobre aspectos clave del hospital (enfermería, atención médica, administración, servicios generales)alas cuales hay que contestar entre cuatro opcionesque van de excelente adeficiente. También se incorporan a la encuesta preguntas abiertas para manifestar libremente la opinión.

Satisfacción de los profesionales con un plan de asistencia sanitaria o con un hospital. La preocupación por el conocimiento de la satisfacción noabarcasóloalos usuarios, Cadavezaparececomomás atractivo saber hasta qué punto los médicos de una HMO o de un hospital están satisfechos. Estos estudios se configuran dentro de lo que se denomina «job satisfaction» o satisfacción en el puesto de trabajo. Ahora bien, la especificidad de la relación de agencia que se establece entre el médico y el paciente, el carácter profesional y la toma de decisiones sobre recursos, entre otros motivos, hacen que el tratamiento de la satisfacción de los médicos tenga que ser objeto de especial adaptación de trabajos decarácter general, la investigación de Kralewski, Feidman y Gifford?fl pretendía anal izar la percepción de los médicos de: a) el énfasis relativo en la satisfacción de los pacientes, la cal i dad de la asistencia y el control de costes, b) los métodos de control de la utilización de recursos, c) nivel de centralización de la toma de decisiones, d) eficiencia y soporte de la organización, y e) satisfacción con la HMO. El interés del trabajo hay que encontrarlo en las múltiples áreas de investigación que se propone y en la originalidad con que se afrontan. No pretende elaborar un instrumento de aplicación general pero supone un esfuerzo investigador serio, innovador y práctico. Queda pendiente todavía un modelo conceptual sobre la satisfacción de los profesionales en basea las expectativas, el esquema de Kralewski quedaba corto en este aspecto.

Con losdos ejemplos precedentesse ha querido hacer referen-ciaal creciente interés que despierta la evaluación de lasatisfacción de losmédicos de un pian de asistencia sanitaria o un hospital que podemos considerarlo como satisfacción en el puesto de trabajo -/o¿? sa//s/ac//o/7- pero que el ejemplo que hemos puesto, va más allá y prelende valorar la percepción del profesional del énfasis que la organización da a la calidad y a la satisfacción del usuario entre otras cuestiones.

Reflexions finals

Els darrers anys s'han realitzat nom br os os estudis en el camp de la satisfacció en els serveis sanitaris. El creixent interés de carácter cientific a nivell internacional no ha anat acompanyat sempre d'una aplicació per a la gestió i la presa de décisions, especialment al nostre pals. Els exemples assenyalats en aquest treball mostren la diversitat de: 1 ) conceptual itzaci ons, 2) instruments disponibles, i 3) àmbits d'aplicació. L'estabilitat i fiabilitat dels instruments no es troba dones assegurada i caldrà encara uns esforços en el camp de la recerca, especialment al nostre país, per a una dífusió i aplicació generaiitzada. Una de les mostres més clares dels problèmes en aqüestes enquestes és que es troba habituai ment unnivell elevat de satisfacció al voltantdel 80% i amb poca variabilitaP.

En l'actualitat, l'avaluació de ia satisfacció dels pacients amb els serveis sanitaris és considerada com un element més de l'avaluació dels résultats. En resquema dissenyat pet «Medical Outcomes Study»30, la iniciativa actual més rellevant en aquest camp, es posa especial émfasi en conèixer la perspectiva del pacient i en la informació que pot aportar sobre l estât de salut i la satisfacció,

Els canvis en la percepció de ¡'estât de salut per part de la població, la seva importància i contribució al benestar personal, aixlcom t'estii de «comercialitzacióde lasalut» i lamedicalització de tavidadiària comporten canvis importants en les espectactives de lapobtacióenvers lamedicinai ets servei s sanitaris31. Lamesura de les expectatives i dels paràmetres que contri bueixen a la seva formació i canvi esdevindrà una de (es àrees clau pet futur. L'esforç per a la comprensió de com es formen i perqué canvien les expectatives haurà de ser objecte d'atenció En el sector sanitari és possible intuir que els factors que contribuiexen a la formació d'expectatives no es troben relacionatsfonamentalment amb el proveïdor.

L'èmfasi en el coneixement de la satisfacció dels usuaris amb els serveis és tan sols un deis elements per comprendre les diferèneies o «gaps» que es produeixen segons Parasuraman i el seu equip.En un article recent assenyaten32: «conèixer allôque els usuaris esperen de nosaltres, és només una part del repte»

L'aitra part -la grossa- és en l'actualitat correspondre a aqüestes expectatives». Els cinc imperatius per a la miltora dels serveis serien segons el seu punt de vista: definir el paper dels serveis, buscar el talent (i utilitzar-lo), prioritzar els equips de servei, cercar la fiabilitat i trobar-se a punt per a la resolució de problèmes.

Finalment cal assenyalar la relació de causalitat entre la satisfacció deis pacients i la utilització dels serveis, Alguns treballs^ja han mostrat f evidèneia d'aquesta relaciósingular que en altres sectors no seria objecte de preocupació sinó tôt el contrari, i que en el sector sanitari esdevé una paradoxa donada la limitació de recursos disponibles. De forma senzilla dirlem que, en la mesura que s'augmenta ta satisfacció es produeix una demanda més gran de serveis de forma que si ets recursos no creixen al ritme de la demanda es produeix unadiscrepànciaamb

Reflexiones finales

En los últimos años se han realizado numerosos estudios en el campo de la satisfacción en ios servicios sanitarios. El creciente interés de carácter científico a nivel internacional no ha ido acompañado siempre de una aplicación para la gestión y la toma de decisiones, especialmente en nuestro país. Los ejemplos señalados en este trabajo muestran la diversidad de: 1) conceptual izaciones, 2} instrumentos disponibles, 3) ámbitos de aplicación. La estabilidad y fiabilidad de los instrumentos no se encuentra entonces asegurada y serán necesarios unos esfuerzos en el campo de la investigación, especialmente en nuestro país, para una difusión y aplicación generalizada. Una de las muestras más claras de los problemas en estas encuestas es quese encuentra habituatmente un nivel elevado de satisfacción alrededor del 80% y con poca variabilidad23.

En la actuatidad, la evaluación de la satisfacción de los pacientes con los servicios sanitarios es considerada como un elemento más de la evaluación de los resultados. En el esquema diseñado por el «Medica! Outcomes Study»30, la iniciativa actual más relevante en este campo, se pone especial énfasis en conocer la perspectiva de! paciente y en la información que puede aportar sobre el estado de salud y la satisfacción.

Los cambios en la percepción del estado de salud por parte de la población, su importancia y contribución al bienestar personal, así comoeíestilode «comercialización de salud»yiamedicalización de la vida diaria comportan cambios importantes en las expectativas de la población hacia la medicina y los servicios sanitarios3'. La medida de las expectativas y de los parámetros que contribuyen a su formación y cambio será una de las áreas claves para el futuro. El esfuerzo para la comprensión de cómo se forman y porqué cambian las expectativas deberáser objeto deatención. En et sector sanitario es posible intuir que los factores que contribuyen a la formación de expectativas no se encuentran relacionados fundamentalmente con el proveedor.

El énfasis en el conocimiento de la satisfacción de los usuarios con losservicios es tan sólo unode los elementos para entender las diferencias o «gaps» que se producen según Parasuraman y su equipo. En un artfeulo reciente señala3^: conocer aquello que los usuarios esperan de nosotros, es sólo una parte de! reto

La otra parte -la más grande- es en la actualidad corresponder a estas expectativas. Los cinco imperativos para ta mejora de los servicios serían según su punto de vista: definir et papel de los servicios, buscar el talento (y utilizarlo), priorizar los equipos de servicio, buscar fiabilidad y encontrarse apunto para ta resolución dejos problemas

Finalmente conviene señalar la relación de causalidad entre la satisfacción de los pacientes y la utilización de los servicios. Algunos trabajos33 ya han mostrado la evidencia de esta relación singular queen otros sectores no sería objeto de preocupación sino todo lo contrario y que en el sector sanitario se convierte en una paradoja dada la limitación de recursos disponibles. Oe forma sencilla diríamos que, en la medida que se aumenta la satisfacción se produce una demanda más grande de servicios de forma que si los recursos no crecen al ritmo de la demanda se produce una

les expectatives creades que no és possible atendre. Evitar ei «doctor shopping» o demanda inacurada de serveis és una de les poiitiquesalesqualscaidràferfrontmitjançantl'educaciôsanitària, la recerca en serveis sanitaris I el marketing social. L'equilibri ara com ara sembla inestable.

discrepancia con las expectativas creadas que no es posible atender. Evitar el «doctor shopping» o demanda inadecuada de servicios es una de las polfticas a las cuales se tendráque hacer trente mediante la educación sanitaria, ia investigación en servicios sanitarios y el marketing social. El equilibrio por ahora parece inestable.

BibtlografEa

1. Hulfca BS.Kuppe? L, DalyuM Correlates of satisfaction wilh medical care: A community perspective. Med Care 1975; 13:648-58,

2. Ware J E, SnyderMK, VM ght WR. Development and validation of scales lo measure palieni satisfaction with health care services. Cartondale. !L: University of Southern Illinois, 1976.

3. Hall J, Daman M. Meta-analysis ol satisfaction with medical care: description of research domainand analysis of overall satisfaction levels. SocSci Med~\<M]2J:637-44.

4. Half J. Dorman M. Whal patients like about their medical care and how often they are asked: a meta-analysis of satlslaclion literature. SocSWAtedlfKIS;27:93M0.

5. WaraJE Deriningand mestsuring palfent&atisfaclion with medlcalcare Evaluation and program planning 1983; 6:247-63.

8. Parasuraman A, Zeithaml V, Gerry L. A conceptual model ol service quality and its Implications for future research. Journal of Marketing 1985; 61:41-50.

7. Parasuraman A, Berry LL, Zellhaml VA. SEFVQUAL: A Multiple Item Scale for measuring Consumer perceptions os Service Qualify, Journal OfRetailing 1983; 64; 1237.

B. Carman JM. Consumer perceptions of service quality: anassessmenl oftheSERVQUAL dimensions. Journal ot Retailing 1990; 66: 33-55.

9. GrOnroos C. Service Management and Marketing: Managing the moment of trvth in services competition. Lexington, MA : Lexington Books. 1990.

10.Nacbmlas D, Nachmlas C. Research methods in the Social Sciences. New York: St Marlln's Press, 1981.

11.WareJE, Snyder MK.WrigthWR,DaviesAR, Defining and measuring patlentsatisfacfion with medical care. Evaluation and Program Planning 1983; 6:247-63, IZ.ZysanskiSJ, Hulka BS. Cassel JC. Scalefor measurement ol satlslaclion with medical care: Modifications In content, format and scoring. Med Care 1974; 12:611-20.

13.GHAA/Davles & Ware. GHAA's Consumer Satisfaction Survey and User's Manual. Washington 1988.

14. Roberts JG, Tugwell P Comparison of Questionnaires determining palient satisfaction with medical care. Health Sew Res ]%7\ 2:637-54.

15. Blendor RJ, Taylor H. Views on Health Care: Public opinion In three nations. Health Aft (Spring 1989): 149-57.

le.BlendonRJ.LeitmanR. Morrison I. Donelan K. Satisfaction with Health Systems In ten naitons. WeaJtfMff (Summer 1990): 185-92.

17.81 e nd on RJ, Done Ian K. Public Opinion about Spain's National HealthSystems. AI nforme de la Comisión, Anexo 3. Madrid, Mo 1990.

18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la S al u d. fl INSALUD ante la opinión pública. Madrid 1990.

IQ.ManzaneraR, Berengner J, Picas J, Varel a J. Las encuestas de opinión como Instrumento de gestión. Congreso de la SESPAS Barcelona 1987.

20. PAMEM. Memoria 1989 Barcelona,

21.DepariamentdeSanltat i Segúrela! Social. EstudiComparatiudetesactlludsl hiblts de la poblado cap a la xarxa sanitaria reformada o no reformada a Catalunya S/d.

22. Shorten SM, Richardson WC. Health program evaluation St Louis: MosbyCo. 1978.

23. Bretones C, Sánchez JE. Construcción y validación de una encuesta de satisfacción de usuarios de atención primaria. Aleñe Prim 1989; 6:313-6.

24. Ware JE, Hays RD. Me I hods for measuring patient satisfaction with specific medial encounters, Med Care. 1986; 26:393-402.

23. Brown SW. Swarfs TAAgapanaiyslsofprofessionai service q uai i ty. Journal of Marketing 1569:53:92-626. Meterko M, Nelson EC, Rubin HR Pattern judgements of hospital quality. Med Cam 1990; 28 (Suplemenl),

27. Rubin HR. Can patients evaluate the quality pf hospital care? Med Care Rev 1990; 47: 266-73.

28. Kralewski JE, Feldman ft, Glfford G. Physician perspectives on the estructures and functions ot group practice HMOs. School of Public Health, University of Minnesota 1990.

29. Fitzpatrick H. Surveys of palientsaiisfactiorvl-lmporiantgenera; considerations. Br Med ./1991;302:887-9.

30. Tarfov AR, WaraJE, Greenfields, Nelson E, PerrinE.ZubkoffM. The medlcaf outcomes study. An application of methods for monitoring Ihe results of medical care. JAMA 1989; 262 925-30

31.Barsky AJ. The paradox of health. NewEng J Med19№, 318: 414-8.

32. Berry LL, Zelthaml V. Parasuraman A Five imperatives tor improving service quality. Stoan Management flwra if (Summer 1990): 29-38.

33. Zastowny TR. Klaus JR Roghman KJ. CafferataGL, Patient satisfaction and the use of health services. Explorations in causality. Med Care 1989; 27:705-23.