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Displasia do desenvolvimento do quadril bilateral tratada com redução cruenta e osteotomia de Salter: análise dos resultados radiográficos Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Displasia do desenvolvimento do quadril bilateral tratada com redução cruenta e osteotomia de Salter: análise dos resultados radiográficos"

IIIIMII^M III IIIII.E IN PRESS

rev bras ortop. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

ELSEVIER

REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

www.rbo.org.br

Artigo Original

Displasia do desenvolvimento do quadril bilateral tratada com redugao cruenta e osteotomía de Salter: análise dos resultados radiográficos^

Anastácio Kotzias Neto *, Adriana Ferraz, Franco Bayer Foresti e Rafael Barreiros Hoffmann

Hospital Infantil Joana de Gusmáo, Florianópolis, SC, Brasil

informaqoes sobre o artigo

resumo

Histórico do artigo:

Recebido em 10 de margo de 2013

Aceito em 10 de outubro de 2013

Palavras-chave: Luxacäo congenita de quadril/patologia Luxacäo congenita de quadril/etiologia Luxacäo congenita de quadril/cirurgia Luxacäo congenita de quadril/terapia

Objetiuos:avaliaros resultados radiográficos de pacientes portadores de displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) bilateral, submetidos ao tratamento cirúrgico por meio da reducáo cruenta e osteotomia de Salter associada ou nao ao encurtamento femoral descrito por Ombrédanne.

Métodos:trata-se de estudo descritivo retrospectivo com análise de 21 pacientes com DDQ bilateral (42 quadris), tratados no Hospital Infantil Joana de Gusmáo (HIJG) e operados entre agosto de 1997 e outubro de 2009. Para avaliacáo dos resultados radiográficos, foram medidos o índice acetabular e o ángulo center-edge (CE) de Wiberg e usadas as classificacoes de Severin e de Kalamchi e MacEwen. Análises estatísticas descritivas e paramétricas foram usadas para avaliacáo dos dados.

ResuItados:náo observamos diferencia estatisticamente significante na análise dos parámetros radiográficos comparando-os quanto ao lado acometido, á ordem dos procedimentos e á feitura de encurtamento femoral ou náo, embora exista diferencia significativa entre eles nos períodos pré e pós-operatório.

ConcIusao:reducáo cruenta associada á osteotomia do ilíaco descrita por Salter apresentou melhoria significativa dos parámetros radiográficos analisados na comparacáo dos valores pré e pós-operatórios. Essa melhoria ocorreu independentemente da feitura ou náo do encurtamento femoral de Ombrédanne. A complicacáo mais prevalente no grupo estudado foi a necrose avascular da cabeca femoral.

© 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatología. Publicado por Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

* Trabalho realizado no Servicio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Infantil Joana de Gusmáo, Florianópolis, SC, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: akotzias@kotzias.com.br (A. Kotzias Neto).

0102-3616/$ - see front matter © 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.10167j.rbo.2014.01.007

ARTICLE IN PRESS

rev bras ortop. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

Bilateral developmental dysplasia of the hip treated with open reduction and Salter osteotomy: analysis on the radiographic results

Keywords:

Hip dislocation,

congenital/pathology

Hip dislocation,

congenital/etiology

Hip dislocation,

congenital/surgery

Hip dislocation,

congenital/therapy

abstract

Objectives: to evaluate the radiographic results from patients with bilateral developmental dysplasia of the hip (DDH) who underwent surgical treatment by means of open reduction and Salter osteotomy, with or without associated femoral shortening as described by Ombredanne.

Methods:this was a retrospective descriptive study in which 21 patients with bilateral DDH (42 hips) were analyzed. They were treated at Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG), with operations between August 1997 and October 2009. To evaluate the radiographic results, the acetabular index and the Wiberg center-edge angle were measured and the Severin and Kalamchi-MacEwen classifications were used. Descriptive and parametric statistical analyses were used to evaluate the data.

Results: we did not observe any statistically significant difference in analyzing the radiographic parameters, making comparisons regarding the side affected, the order of the procedures and whether femoral shortening was performed, although there was a significant difference between them from before to after the operation.

Condusion:open reduction in association with iliac osteotomy as described by Salterpresen-ted significant improvements in the radiographic parameters analyzed, comparing the pre and postoperative values. This improvement occurred independently of whether Ombre-danne femoral shortening was performed. The most prevalent complication in the study group was avascular necrosis of the femoral head.

© 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

Introducáo

A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) representa um espectro de anormalidades no desenvolvimento dessa articulagao que variam conforme a idade do paciente e vao desde defeitos autolimitados, sem consequencia em longo prazo, até a luxacao, que pode levar a deficiencia permanente.1 Nos casos em que ocorre a luxacao do quadril, o acetábulo apresenta deficiencia no seu aspecto anterossuperior e mostra-se espesso, raso e oblíquo.2 A etiologia é multifatorial com causas genéticas, hormonais e ambientais, mas acreditare que a causa primária seja a restricao dos movimentos do feto ou a hiperelasticidade da cápsula articular do quadril.3

A incidencia de DDQ com luxacao é de cerca de um por mil nascidos vivos, mais prevalente em criancas com apresentacao pélvica, do genero feminino e com historia familiar positiva de 12% a 33%.3-6

O prognóstico da DDQ está diretamente ligado ao diagnóstico precoce que permite tratamento mais efetivo e menos agressivo ao paciente.7 Entretanto, um número considerável de casos é diagnosticado após o inicio da marcha.8 O tra-tamento tem como objetivo a recuperacao da congruencia articular e sua estabilidade, a fim de promover seu desen-volvimento fisiológico. Quando instituído nos primeiros dias de vida, obtém um alto índice de sucesso e reduzido índice de complicares. Á medida que a crianca cresce, aumen-tam as alteracoes anatómicas, o que torna o tratamento mais difícil.9,10 Nas criancas menores, inicia-se o tratamento com reducao incruenta por meio do uso do suspensorio de Pavlik, efetivo em até 95% dos casos.3 Após os seis meses de idade, o suspensório perde a eficácia e o tratamento preconizado

passa a ser a reducao incruenta com imobilizacao gessada. Nas criancas com mais de 18 meses de vida o tratamento varia da reducao incruenta e imobilizacao gessada até a reducao cruenta associada a osteotomias. A descrita por Salter é o procedimento de escolha e pode ou nao ser associado ao encurtamento femoral descrito por Ombrédanne.3,11-13

A importancia da identificacao precoce e do tratamento adequado para essa doenca é prevenir suas sequelas, como a deformidade da cabeca femoral, a anteversao do colo femoral, a coxa valga e o acetábulo displásico, que evoluem para artrose do quadril.14,15

O objetivo deste estudo é avaliar os resultados radiográficos de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da luxacao bilateral, com reducao cruenta combinada a osteotomia de Salter associada ao encurtamento femoral de Ombrédanne quando necessário.

Material e métodos

Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo. Foram revisados os prontuários de todos os pacientes com DDQ atendidos no Hospital Infantil Joana de Gusmao (HIJG) entre agosto de 1997 e outubro de 2009. Foram tratados 296 pacientes, 70 (23,65%) por meio do suspensório de Pavlik, 93 (31,42%) com reducao incruenta mantida em gesso pelvipodálico, 21 (7,09%) com reducao cruenta isolada e 112 (37,84%) com reducao aberta associada a osteotomia. Das osteotomias, 11 (9,82%) pacientes foram submetidos a do tipo Dega, quatro (3,57%) a de Pemberton, dois (1,79%) a de Chiari, dois (1,79%) a de Steel, um (0,89%) a de Kalamchi e um (0,89%) a de Shelf. Nos 91 (81,25%) pacientes restantes foi feita a de Salter. Neste estudo foram

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analisados apenas os casos com acometimento bilateral tratados por meio de reducao cruenta e osteotomia de Salter com ou sem encurtamento femoral de Ombrédanne. Analisamos 21 pacientes com DDQbilateral (42 quadris operados). Desses, 19 (90,5%) eram do genero feminino e dois (9,5%) do masculino. A média de idade no momento do diagnóstico foi de 2,3 anos, o mais precoce com um mes e o mais tardio com 4,6 anos. O tempo médio de seguimento foi 5,8 anos, variacao de dois anos a 13 anos e nove meses.

O tempo de imobilizacao no pós-operatório foi de seis semanas. Os pacientes foram tratados por dois cirurgioes. Em dois casos (9,5%) o tratamento prévio com Pavlik e a reducao incruenta foram feitos. Os demais (90,5%) nao foram subme-tidos a qualquer tipo de tratamento anteriormente.

Em um paciente nao foi feita a retirada do material de osteossíntese por dificuldades técnicas. Em todos os outros o material foi retirado. A média de tempo pós-operatório para esse procedimento foi de 21,5 meses para o lado esquerdo e 22,45 meses para o direito.

Para a avaliacao dos resultados radiográficos, usamos o índice acetabular (IA), o ángulo center-edge (CÉ) de Wiberg,16 a classificacao de Severin17 e o tipo de necrose avascular da cabeca do fémur, segundo a classificacao de Kalamchi e MacEwen.18 A análise estatística foi feita de forma descritiva e analítica por meio dos métodos qui-quadrado, Wilcoxon pareado, t de Student e t de Student pareado, com o objetivo de estabelecer significáncia estatística entre os parámetros ava-liados. Usamos o software Sestatnet19 para a análise dos dados e consideramos o nível de significáncia de 0,05.

Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa (CEP-HIJG) e inscrito sob o protocolo 027/2011.

Resultados

0 IA pré-operatório médio foi de 38° (± 6,1°), o lado direito apresentou 36,9° (± 5,6°) de média e o lado esquerdo 39° (± 6,5°). Nao houve diferencia estatística em relacáo a esse dado, o que indica que a amostra é homogénea (tabela 1).

A média do IA pós-operatório de seis semanas foi 21,8° (± 5,9°) nos 42 quadris. O lado direito teve 22,8° (± 6,2°) de média e o lado esquerdo 20,8° (± 5,5°). Náo houve diferenca significativa (tabela 1). O IA tardio teve média geral de 18,2° (±6,3°), o lado direito de 19,6° (± 7,3°) e o lado esquerdo de 16,9° (± 5,0°). Náo houve diferencia estatisticamente significativa, porém houve diferenca significativa se compararmos o IA pré-operatório com o pós-operatório de seis semanas e com o pós-operatório tardio (tabela 1).

O grau de necrose da cabeca do fémur foi avaliado. Náo houve necrose em oito pacientes, dois tiverem acometimento bilateral e 11 apresentaram necrose unilateral. Dos 42 quadris operados, 27 náo apresentaram necrose (64,29%), necrose tipo

1 ocorreu em trés pacientes (7,14%), tipo 2 em cinco (11,9%), tipo 3 em quatro (9,52%) e tipo 4 em trés (7,14%). Em relacáo ao lado acometido, náo encontramos diferenca estatisticamente significativa (tabela 2) (figs. 1A-C e 2 A-C).

Em relacáo ao CÉ de Wiberg,16 o pós-operatório teve média de 19,4° (± 11,6°), a do lado direito foi de 18,1° (± 11,7°) e a do lado esquerdo de 19,7° (± 12,3°). Náo houve diferenca significativa entre os lados (tabela 2).

Figura 1 - (A) Paciente feminina, quatro anos e um mês, Rx pré-operatório em 08/2007. (B) Rx de 16/08/2009, pós-operatório de dois anos e cinco meses do quadril direito e um ano e seis meses do quadril esquerdo. (C) Rx de 02/10/2010 pós-operatório de três anos e três meses do quadril direito e dois anos e oito meses do esquerdo, que apresenta necrose tipo 1 da cabeca femoral.

Do total de quadris, conforme Severin17 (tabela 2), 28 (66,67%) apresentaram resultados bons e ótimos (Severin 1 e 2), 10 (23,81%) regulares (Severin 3), quatro (9,52%) ruins (Severin 4 e 5) e nenhum caso foi classificado como Severin 6. Na comparacäo dos lados, nao encontramos diferenca estatisti-camente significativa.

Os quadris abordados no primeiro tempo cirúrgico apre-sentaram resultados semelhantes aos abordados no segundo tempo, pois nao houve diferenca estatística em relacao ao IA

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Tabela 1 - Valores do índice acetabular no pré e pós-operatório (em graus) em relacäo ao lado acometido

Paciente IA pré-operatório IA pós-operatório 6 semanas IA pós-operatório tardio

Lado D Lado E Lado D Lado E Lado D Lado E

1 47 44 26 30 18 20

2 30 45 26 28 9 14

3 35 40 15 10 16 10

4 42 42 19 22 27 12

5 35 42 36 26 40 18

6 33 38 19 18 11 12

7 40 38 26 16 12 10

8 40 40 18 18 20 22

9 38 40 26 25 30 19

10 40 42 21 16 20 21

11 38 34 23 17 12 18

12 50 45 10 20 10 8

13 31 31 27 23 19 18

14 37 50 23 18 16 25

15 37 32 20 17 23 20

16 32 33 18 16 17 16

17 41 45 32 26 21 23

18 36 29 32 23 24 23

19 35 40 18 20 22 21

20 25 24 18 16 21 11

21 34 46 27 32 23 15

Média 36,9 39 22,8 20,8 19,6 16,9

DP 5,6 DP 6,5 DP 6,2 DP 5,5 DP 7,3 DP 5,0

38 21,8a 18,2b

DP 6,1 DP 5,9 DP 6,3

(p = 0,2) (p = 0,16) (p = 0,16)

IA, índice acetabular; D, direito; E, esquerdo; DP, desvio-padrao. a Diferença significativa entre o IA pré e pós-operatório de 6 semanas (p<0,000001). b Diferença significativa entre o IA pré e pós-operatório tardio (p = 0,001).

de seis semanas de pós-operatório, IA tardío, CÊ de Wiberg (p = 0,28), grau de necrose avascular na cabeça femoral e na classificaçao de Severin (p = 0,09). A média de idade dos pacientes no momento da primeira cirurgia foi de 3,7 anos (1,9 a 6,8 anos) e da segunda cirurgia 4,3 anos (2,5 a oito anos), com um intervalo médio de 7,2 meses (3 a 15 meses) entre as intervenues (tabela 3 e figs. 3 A-C).

Outro critério analisado foi em relacao aos pacientes que necessitaram de encurtamento femoral. A osteotomia do fémur descrita por Ombrédanne12 foi feita em 13 pacientes (24 quadris; 57,14%). Nao houve diferenca estatisticamente significativa em nenhum dos critérios analisados: IA de seis semanas (p = 0,25), IA tardio (p = 0,06), necrose avascular da cabeca femoral (p = 0,08), CÊ de Wiberg (p = 0,18) e classificacao de Severin (p = 0,39).

Revisao cirúrgica foi necessária em quatro quadris (9,52%) e os pacientes nao apresentaram infeccao no pós-operatório.

Discussäo

O tratamento da DDQ tem como premissa básica a obtençao de reduçao concéntrica e estável do quadril na posicao funcional de apoio. A instabilidade da reduçao tem como origem o mau direcionamento do acetábulo no sentido anterior e lateral. A reduçao aberta associada à osteotomia do ilíaco de Salter para redirecionar o acetábulo é hoje um método clássico de tratamento.20

Na literatura encontramos poucos estudos que mostrem os resultados em pacientes tratados tardiamente de DDQ bilateral, submetidos ao tratamento cirúrgico por meio da reduçao cruenta e osteotomia de Salter associada ou nao ao encurta-mento femoral descrito por Ombrédanne.

Muitos autores recomendam que a reducáo cruenta associada à osteotomia do osso inominado para correçao da displasia acetabular seja efetuada em crianças com no mínimo 18 meses de idade21 e que a técnica descrita por Salter22 seja aplicada para pacientes com no máximo seis anos. Diversos estudos avaliam clínica e radiograficamente o pré e o pós-operatório de crianças com DDQ submetidas à reducáo cruenta e osteotomia de Salter,2'11'20'21'23"34 porém nenhum deles usa como amostra somente os pacientes com acometimento bilateral.

Neste estudo foram avaliados 21 pacientes com DDQ bilateral com intervalo médio de 7,2 meses entre as cirurgias. A variaçâo do tempo entre elas deveu-se a recuperacao da mobi-lidade do quadril inicialmente operado.

Prado et al.21 estudaram 32 pacientes, 42 quadris, 10 bila-terais, todos submetidos a reduçao cruenta e osteotomia de Salter. Dos 10 pacientes com acometimento bilateral, 10 articulac6es foram operadas entre os dois e quatro anos de idade, as outras 10 dos quatro aos sete anos, com tempo médio de quatro meses entre as cirurgias.

Bertol et al.20 avaliaram 103 quadris de oito meninos e 85 meninas, 10 casos bilaterais. Todos foram submetidos a reduçao cruenta e osteotomia de Salter, associadas ou nao à

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Tabela 2 - Avaliacao de parámetros pós-operatórios na comparaçâo dos lados

Paciente Classificacâo de Kalamchi Ángulo center-edge (CÊ) de Wiberg16 Classificacâo de Severin17

e MacEwen18 para NAV da cabeca femoral (em graus)

Lado Da Lado Ea Lado D Lado E Lado Db Lado Eb

1 - - 18 22 1B 1A

2 - - 37 28 1A 1A

3 - 2 17 12 1B 3

4 1 - 20 18 1B 2A

5 3 - <0 11 4B 3

6 - - 31 40 1A 1A

7 2 - 34 40 1A 2A

8 2 - 13 8 3 3

9 2 - <0 16 4B 3

10 - - 15 24 2B 1A

11 - 4 32 40 1A 2A

12 4 2 35 17 2B 2B

13 - - 19 19 1A 1A

14 - - 15 16 2B 1B

15 - 3 10 0 3 4A

16 - - 10 30 3 1A

17 3 3 19 10 1A 3

18 - 1 18 8 1B 3

19 - 4 33 <0 2A 5

20 - - 16 30 1B 1A

21 1 - 8 24 3 1A

Média 18,1 19,7

DP 11,7 DP 12,3

19,4 DP 11,6 (p = 0,41)

NAV, necrose avascular; DP, desvio-padrao.

a Diferenca nao significativa entre os lados acometidos (p = 0,18). b Diferenca nao significativa entre os lados acometidos (p = 0,08).

osteotomia de rotagao e varizante do fémur. Na nossa casuística nao fizemos varizacao.

Carvalho Filho et al.2 avaliaram tres meninos e 15 meninas - quatro casos bilaterais - em fase de marcha com DDQ nao tratadas previamente. A cirurgia foi feita em um só tempo e a média de idade dos pacientes foi de 19 meses.

Rocha et al.23 analisaram 18 quadris femininos submeti-dos a reducao cruenta, osteotomia de Salter e Ombrédanne com idade entre dois e oito anos, em que quatro casos eram bilaterais. Nesses, o tempo médio entre as cirurgias foi de seis meses.

El-Sayed et al.24 trataram 87 pacientes com DDQ por meio de reducao aberta e osteotomia de Salter e os 22 casos bila-terais foram operados com um intervalo de seis semanas. Bhuyan25 aguardou de tres a seis meses para fazer o proce-dimento no quadril contralateral.

Quanto ao seguimento pós-operatório dos pacientes deste estudo, o tempo médio foi de 5,8 anos. Carvalho Filho et al.2 acompanharam seus pacientes em média por quatro anos, enquanto Rocha et al.23 o fizeram por quatro anos e oito meses. ¡números autores descrevem o tempo de seguimento dos pacientes tratados variando de um ano a 24 anos e seis meses.11'20,21,23"32

Sobre a avaliacao radiográfica, o IA pré-operatório médio dos casos estudados foi de 38°, o valor médio do lado direito foi de 36,9° e o do esquerdo de 39°. Quanto ao IA do pós-operatório

de seis semanas, encontrou-se valor médio de 21,8°, á direita 22,8° e á esquerda 20,8°. No pós-operatório tardio a média obtida foi de 18,2°. Houve diferenca estatisticamente significativa entre os IA pré e pós-operatórios (p < 0,05).

Na análise angular no pré-operatório, Carvalho Filho et al.2 encontraram 39° e no pós-operatório a média foi de 22°.

Rocha et al.23 encontraram valores médios de 43,3° á direita e 42,1° á esquerda e no pós-operatório de 31,57° e 30,36°, respectivamente. Apesar de mais altos, também obser-varam diferenca significativa entre o pré e o pós-operatório (p< 0,001).

Yagmurlu et al.26 fizeram osteotomia de Salter ou Steel em seus pacientes. O IA pré-operatório médio foi de 37,8° e melhorou para 21,2° no pós-operatório.

El-Sayed et al.24 encontraram diferencia estatisticamente significativa entre os valores pré e pós-operatórios do IA, que diminuíram de 41,56° para 20,41° em criancas menores de quatro anos. Bhuyan26 reduziu o IA de 42° (± 5) para 21° (± 2). Abdullah et al.27 obtiveram melhoria significativa do IA em todos os 42 quadris tratados, que diminuíram de 44° (± 2,5) para 23° (± 3). Chang et al.,11 em 63 criancas, encontraram a média do IA pré-operatório de 35,4°, 17° após seis meses da cirurgia e 12,6° após dez anos. No nosso estudo, a tendencia dos valores do IA com o passar do tempo foi decrescente, variou para 18,2°, porém sem diferenca estatisticamente significativa em relacáo aos valores do pós-operatório de seis semanas (p = 0,06).

c/i r¡ l o

S g l ñ t K

.03 h i

Tabela 3 - Avaliaçâo de parámetros pós-operatórios em relaçâo ao lado abordado mais precoce e mais tardiamente

Paciente Idade (em meses)

IA pós-operatório 6 semanas (em graus)

IA pós-operatório tardio (em graus)

Classificaçâo de Kalamchi e MacEwen18 para NAV da cabeça femoral3

Ángulo center-edge (CÊ) de Wiberg16 (em graus)

Classificacâo de Severin17 b

1a C 2a C 1a C 2a C 1a C 2a C 1a C 2a C 1a C 2a C 1a C 2a C

1 42 46 26 30 18 20 - - 18 22 1B 1A

2 27 33 26 28 9 14 - - 37 28 1A 1A

3 59 65 15 10 16 10 - 2 17 12 1B 3

4 31 35 22 19 12 27 - 1 18 20 2 1B

5 82 86 36 26 40 18 3 - <0 11 4B 3

6 23 30 18 19 12 11 - - 40 31 1A 1A

7 31 39 26 16 12 10 2 - 34 40 1A 2A

8 28 38 18 18 20 22 2 - 13 8 3 3

9 43 46 26 25 30 19 2 - <0 16 4B 3

10 45 52 21 16 20 21 - - 15 24 2B 1A

11 40 44 23 17 12 18 - 4 32 40 1A 2A

12 81 96 20 10 8 10 2 4 17 35 2B 2B

13 35 40 27 23 19 18 - - 19 19 1A 1A

14 48 54 23 18 16 25 - - 15 16 2B 1B

15 57 64 17 20 20 23 3 - 0 10 4A 3

16 35 42 16 18 16 17 - - 30 10 1A 3

17 23 33 32 26 21 23 3 3 19 10 1A 3

18 60 71 32 23 24 23 - 1 18 8 1B 3

19 66 79 18 20 22 21 - 4 33 <0 2A 5

20 35 41 18 16 21 11 - - 16 30 1B 1A

21 35 43 27 32 23 15 1 - 8 24 3 1A

Média 44,1 51,3 23,2 20,4 18,6 17,9 21,2 20,7

DP 17,4 DP 18,6 DP 5,7 DP 5,9 DP 7,3 DP 5,3 DP 10,7 DP 10,8

47,7 21,8 18,2 20,9

DP 18,2 DP 5,9 (p=o,1) DP 6,3 (p = 0,39) DP 10,7 (p = 0,28)

C, cirurgia; IA, índice acetabular; DP, desvio-padráo; NAV, necrose avascular. a Diferenca náo significativa em relacáo a precocidade da intervencáo (p = 0,7). b Diferenca náo significativa em relacáo a precocidade da intervencáo (p = 0,09).

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Figura 2 - (A) Paciente feminina, três anos e três meses, Rx pré-operatório em 06/2004. (B) Rx de 01/200s, pós-operatório de três meses do quadril esquerdo e seis meses do quadril direito. (C) Rx de 10/2011, pós-operatório tardio de sete anos do quadril direito e seis anos e nove meses do quadril esquerdo, que apresenta necrose tipo 4 da cabeca femoral.

O ángulo CE de Wiberg pós-operatório obtido na nossa aná-lise foi de 19,4°, menor do que os ángulos de 28° encontrados por Carvalho Filho et al.,2 de 310 (i 9) e 32,30 (i11,9) por El--Sayed et al.,24 de 32,30 (i11,9) nos tratados com osteotomia de Salter e de 36,90 (i10,S) nos casos associados ao encurtamento femoral tratados por Tezeren et al.28

A classificacâo radiográfica descrita por Severin permite avaliar o resultado da osteotomia de Salter em médio e longo prazo. No nosso estudo encontramos 6S% de quadris com resultado radiográfico satisfatório. Resultados melhores encontraram Carvalho Filho et al.,2 com 81% de quadris nas classificac6es I e II, Prado et al.,21 com 92,8%, Rocha et al.,23

Figura 3 - (A) Paciente feminino, dois anos, Rx pré-operatório em 03/1998. (B) Rx de 07/2007, controle radiográfico pós-operatório de nove anos e oito meses do quadril direito e nove anos e dois meses do quadril esquerdo. (C) Radiografia em 08/2011 com 1s anos e 11 meses de idade, pós-operatório de 13 anos e oito meses do lado direito e 13 anos e dois meses do lado esquerdo.

com 88,9%, El-Sayed et al.,24 com 88% (tipos I e II), Bhuyan,25 com 83,3% e Yagmurlu et al.,26 com 74% de resultados satisfa-tórios.

Foi feito encurtamento femoral em 24 quadris, sem diferenca na avaliacáo radiográfica em relacáo aos casos sem encurtamento. Bertol et al.20 obtiveram 75% de bons resultados nos casos sem encurtamento e 64,4% nos casos com encurtamento femoral. Prado et al.21 fizeram encurtamento femoral em todos os pacientes com acometimento bilateral. Sugerem que o encurtamento femoral deve ser usado como método auxiliar no tratamento cirúrgico da DDQ, pois o resultado final depende dos procedimentos empregados na abordagem do problema articular. Relatam que procedi-mentos de simples reposicáo em criancas maiores de três anos, por causa dos potenciais diminuidos ou até ausentes de recuperacáo do desenvolvimento acetabular, trazem resultados insatisfatórios em médio e longo prazo. Ashey et al.34

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indicam o encurtamento femoral associado a reducáo cruenta simples em crianzas acima de tres anos. Tezeren et al.28 avalia-ram seus resultados e encontraram Severin I em 75% e Severin II em 18,7% dos casos tratados sem encurtamento e Severin I em 76,9% e Severin II em 23% nos que fizeram encurtamento femoral e concluíram pela ausencia de diferencia significante entre os procedimentos.

No estudo de Salter e Dubos,22 quando náo fizeram o encur-tamento femoral, 98% dos resultados nas subluxacoes foram satisfatórios em pacientes de 18 meses a seis anos; e 93,6% nas luxacoes em crianzas de 18 meses a quatro anos. Nos quadris luxados e operados após os quatro anos, o índice de resultados satisfatórios diminuiu para 56,7%.

Em relacáo ao tempo de imobilizacáo no pós-operatório, Rocha et al.24 mantiveram gesso pelvipodálico por 2,5 meses, El-Sayed et al.25 por dois meses e Sadeghpour et al.35 por tres meses, período maior do que as seis semanas preconizadas neste estudo.

O tempo para retirada de material de síntese variou de tres meses a cinco anos e 10 meses, com média de 21,63 meses. Carvalho Filho et al.2 fizeram a retirada de material de síntese entre oito e 12 semanas de pós-operatório, enquanto Rocha et al.24 fizeram com um ano de pós-operatório.

Na osteotomia de Salter estáo descritas algumas complicates, como infecto superficial e profunda, subluxacáo, reluxacáo, condrólise, neuropraxia do nervo ciático e necrose avascular.22 Nessa amostra houve 15 casos de necrose avascular, sem diferenca significativa entre os lados. Náo encontramos casos de infeccáo superficial ou profunda. Houve tres casos de reluxacáo, solucionados com um novo procedimento cirúrgico.

Notamos que nos casos de necrose avascular, especialmente os tipos 3 e 4, sete (16,66%) aconteceram nos pacientes com idade mais avancada e com as luxacoes mais altas. Esses requereram maior liberacáo capsular por causa das aderencias e da consequente resseccáo, visto que a cápsula se apresentava alongada, razáo provável para tal incidencia (p>0,08).

Bertol et al.20 encontraram maior índice de lesáo fisária no grupo em que foi associado encurtamento femoral (p < 0,05), além de mais casos de subluxacáo e luxacáo. Prado et al.21 relataram quatro casos de subluxacáo (9,5%). Rocha et al.23 tiveram um caso de subluxacáo, um de osteonecrose e outro de osteonecrose associado a subluxacáo.

Chang et al.11 operaram 63 criancas entre um e tres anos de idade pela técnica descrita por Salter e encontraram 30 casos de necrose avascular, sinais precoces em 16, nos dois primeiros anos de pós-operatório, e 14 tardiamente.

Yagmurlu et al.26 descreveram quatro casos com necrose avascular em 27 quadris operados (14%). Náo citaram a classificacáo usada nem tampouco a provável causa do evento.

Roposch et al.36 encontraram 73% de necrose avascular (86/118) em seguimento médio de oito anos (um a 19 anos), segundo os critérios de Ogden e Bucholz, nos pacientes tratados com reducáo incruenta e cruenta e concluíram pela falta de relacáo com a feitura do encurtamento femoral.

Consideramos que a reluxacáo e a necrose óssea predis-poem a mau resultado funcional e radiográfico. Nos pacientes estudados, os graus encontrados variaram dos tipos I ao IV

de Kalamchi e MacEwen, mais frequentemente do tipo II, com 11,9% (5/42), seguido pelo tipo III, com 9,52% (4/42). Concordamos com Holman et al.,37 que, nos seus resultados de tratamento com o uso de diversas técnicas em 179 quadris, encontraram 10 casos de necrose, todos classificados como Severin IV ou piores.

Conclusoes

A reducáo cruenta associada a osteotomia do ilíaco descrita por Salter apresenta melhoria estatisticamente significante dos parámetros angulares medidos nas radiografias dos pacientes no pré e pós-operatório.

A melhoria náo guarda relacáo com a feitura ou náo do encurtamento femoral descrito por Ombrédanne.

Náo há diferencia significativa quanto aos resultados entre os lados operados.

A necrose avascular da cabeca femoral foi a complicacáo mais prevalente no grupo estudado e tem relacáo com as luxacoes mais altas e com pacientes com idade mais avancada.

Conflitos de interesse

Os autores declaram náo haver conflitos de interesse. referencias

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