Scholarly article on topic 'Estudo comparativo, randômico e duplo‐cego de petidina e cetoprofeno como adjuvantes de lidocaína em anestesia regional intravenosa'

Estudo comparativo, randômico e duplo‐cego de petidina e cetoprofeno como adjuvantes de lidocaína em anestesia regional intravenosa Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"Anestesia regional intravenosa" / Petidina / Cetoprofeno / "Intravenous regional anaesthesia" / Pethidine / Ketoprofen}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Sameer N. Desai, M.C.B. Santhosh

Resumo Justificativa e objetivos uma revisão de todos os adjuvantes para anestesia regional intravenosa concluiu que há boas evidências para recomendar os agentes anti‐inflamatórios não esteroides e petidina em dose de 30mg como adjuvantes para anestesia regional intravenosa. Porém, não há estudos que comparem petidina (30mg) com quaisquer dos agentes anti‐inflamatórios não esteroides. Métodos em um estudo prospectivo, randômico e duplo‐cego, 45 pacientes receberam anestesia regional intravenosa com apenas lidocaína ou lidocaína com petidina (30mg) ou lidocaína com cetoprofeno (100mg). Fentanil foi usado como analgésico de resgate durante a cirurgia. Durante as seis primeiras horas de pós‐operatório, analgesia foi fornecida via injeção de fentanil e, entre seis e 24 horas, analgesia foi fornecida via comprimidos de diclofenaco. Os escores visuais analógicos para dor e do consumo de fentanil e diclofenaco foram comparados. Resultados o bloqueio foi inadequado para um caso tanto do grupo lidocaína quanto do grupo petidina; portanto, anestesia geral foi administrada. O tempo para a primeira dose necessária de fentanil para analgesia pós‐operatória foi significativamente maior nos grupos petidina e cetoprofeno em comparação com o grupo lidocaína (156,7±148,8 e 153,0±106,0 vs. 52,1±52,4minutos, respectivamente). O consumo total de fentanil nas primeiras seishoras de pós‐operatório foi menor nos grupos petidina e cetoprofeno em comparação com o grupo lidocaína (37,5±29,0mcg, 38,3±20,8mcg vs. 64,2±27,2mcg, respectivamente). O consumo de comprimidos de diclofenaco foi de 2,4±0,7, 2,5±0,5 e 2,0±0,7 no grupo controle, petidina e cetoprofeno, respectivamente, o que não foi estatisticamente significante. Os efeitos colaterais não foram significativamente diferentes entre os grupos. Conclusão tanto petidina quanto cetoprofeno são igualmente eficazes para analgesia pós‐operatória até seishoras, sem diferença significante nos efeitos colaterais, e nenhum dos adjuvantes proporcionou analgesia significativa após seishoras. Abstract Background and objectives A review of all the adjuncts for intravenous regional anaesthesia concluded that there is good evidence to recommend NonSteroidal Anti‐Inflammatory agents and pethidine in the dose of 30mg dose as adjuncts to intravenous regional anaesthesia. But there are no studies to compare pethidine of 30mg dose to any of the NonSteroidal Anti‐Inflammatory agents. Methods In a prospective, randomized, double blind study, 45 patients were given intravenous regional anaesthesia with either lignocaine alone or lignocaine with pethidine 30mg or lignocaine with ketprofen 100mg. Fentanyl was used as rescue analgesic during surgery. For the first 6h of postoperative period analgesia was provided by fentanyl injection and between 6 and 24h analgesia was provided by diclofenac tablets. Visual analogue scores for pain and consumption of fentanyl and diclofenac were compared. Results The block was inadequate for one case each in lignocaine group and pethidine group, so general anaesthesia was provided. Time for the first dose of fentanyl required for postoperative analgesia was significantly more in pethidine and ketoprofen groups compared to lignocaine group (156.7±148.8 and 153.0±106.0 vs. 52.1±52.4min respectively). Total fentanyl consumption in first 6 h of postoperative period was less in pethidine and ketoprofen groups compared to lignocaine group (37.5±29.0 mcg, 38.3±20.8mcg vs. 64.2±27.2mcg respectively). Consumption of diclofenac tablets was 2.4±0.7, 2.5±0.5 and 2.0±0.7 in the control, pethidine and ketoprofen group respectively, which was statistically not significant. Side effects were not significantly different between the groups. Conclusion Both pethidine and ketoprofen are equally effective in providing postoperative analgesia up to 6h, without significant difference in the side effects and none of the adjuncts provide significant analgesia after 6h.

Academic research paper on topic "Estudo comparativo, randômico e duplo‐cego de petidina e cetoprofeno como adjuvantes de lidocaína em anestesia regional intravenosa"

article in press

Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

ARTIGO CIENTIFICO

Estudo comparativo, randomico e duplo-cego de petidina e cetoprofeno como adjuvantes de lidocaína em anestesia regional intravenosa^'^

Sameer N. Desai * e M.C.B. Santhosh

Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina Shri Dharmasthala Manjunatheshwara, Sattur, Dharwad, Índia Recebido em 15 de maio de 2012; aceito em 20 de marco de 2013

PALAVRAS-CHAVE

Anestesia regional intravenosa; Petidina; Cetoprofeno

Resumo

Justificativa e objetivos: uma revisao de todos os adjuvantes para anestesia regional intravenosa concluiu que há boas evidencias para recomendar os agentes anti-inflamatórios nao esteroides e petidina em dose de 30 mg como adjuvantes para anestesia regional intravenosa. Porém, nao há estudos que comparem petidina (30 mg) com quaisquer dos agentes anti-inflamatórios nao esteroides.

Métodos: em um estudo prospectivo, randomico e duplo-cego, 45 pacientes receberam anestesia regional intravenosa com apenas lidocaína ou lidocaína com petidina (30 mg) ou lidocaína com cetoprofeno (100 mg). Fentanil foi usado como analgésico de resgate durante a cirurgia. Durante as seis primeiras horas de pós-operatório, analgesia foi fornecida via injecao de fenta-nil e, entre seis e 24 horas, analgesia foi fornecida via comprimidos de diclofenaco. Os escores visuais analógicos para dor e do consumo de fentanil e diclofenaco foram comparados. Resultados: o bloqueio foi inadequado para um caso tanto do grupo lidocaína quanto do grupo petidina; portanto, anestesia geral foi administrada. O tempo para a primeira dose necessária de fentanil para analgesia pós-operatória foi significativamente maior nos grupos petidina e cetoprofeno em comparacao com o grupo lidocaína (156,7 ±148,8 e 153,0 ±106,0 vs. 52,1 ±52,4minutos, respectivamente). O consumo total de fentanil nas primeiras seis horas de pós-operatório foi menor nos grupos petidina e cetoprofeno em comparaccao com o grupo lidocaína (37,5 ±29,0mcg, 38,3 ±20,8mcg vs. 64,2 ±27,2mcg, respectivamente). O consumo de comprimidos de diclofenaco foi de 2,4 ±0,7, 2,5 ±0,5 e 2,0 ±0,7 no grupo controle, peti-dina e cetoprofeno, respectivamente, o que nao foi estatisticamente significante. Os efeitos colaterais nao foram significativamente diferentes entre os grupos.

* Este estudo foi conduzido no Departamento de Anestesiologia e Tratamento Intensivo, All India Institute of Medical Sciences, Nova Delhi,

** Este artigo foi apresentado como informacao no Congresso Internacional de Anestesia Regional e Medicina da Dor, Nova Delhi, em 20-22 de fevereiro, 2004.

* Autor para correspondencia.

E-mail: sameeranaes@gmail.com (S.N. Desai).

0034-7094/$ - see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.03.016

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Conclusao: tanto petidina quanto cetoprofeno sao igualmente eficazes para analgesia pós--operatória até seis horas, sem diferenca significante nos efeitos colaterais, e nenhum dos adjuvantes proporcionou analgesia significativa após seis horas.

© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Introdujo

A anestesia regional intravenosa (ARIV) é um método seguro e eficaz de fornecer anestesia em cirurgias de antebraco e mao com duracao de até 90 minutos. As principais limitares ao seu uso sao: dor significativa causada pelo torniquete durante a cirurgia e falta de analgesia pós-operatória. Para superar esses problemas, muitos fármacos adjuvantes foram usados em combinacao com agentes anestésicos locais em ARIV. Uma revisao sistemática de todos os adjuvantes usados em ARIV, feita por Choyce e Peng,1 concluiu que há boas evidencias para o uso de anti-inflamatórios nao esteroides (Aine), especialmente o cetorolaco. Entre os opiáceos, a revisao sugere que apenas petidina (30 mg) proporciona beneficio substancial no pós-operatório, mas á custa de efeitos colaterais pós-deflacao. Cetoprofeno é um Aine disponível em formulacao intravenosa, com eficácia comprovada no fornecimento de analgesia pós--operatória em cirurgias como tonsilectomia, tireoidianas e nasais.2"6 Dexcetoprofeno mostrou fornecer analgesia pós--operatória quando administrado em ARIV, em comparacao com a administracao intravenosa.7 O objetivo deste estudo foi comparar cetoprofeno com petidina (30 mg) como adjuvante de lidocaina em Ariv.

Métodos

Depois de receber a aprovacao do Comité de Ética da instituicao e consentimento informado, 45 pacientes, estado físico ASA I-II, agendados para cirurgias eletivas de antebraco e mao, foram selecionados para um estudo prospectivo, randomico e duplo-cego. Todos foram avaliados pré-operatoriamente e receberam instruyes sobre o uso da escala visual analógica (EVA) para avaliar a dor. Os pacientes foram pré-medicados com 1 mg de midazolam por via intravenosa (IV), 10 minutos antes do procedimento. O moni-toramento de rotina incluiu ECG, Pani e SpO2. Uma cánula de calibre 20 foi inserida e fixada em uma veia distal do bracco a ser operado, sobre o dorso da mao. Um torniquete de manguito duplo foi aplicado sobre o braco. O braco foi exsan-guinado por elevaccao e aplicaccao de bandagem de Esmarch. O manguito proximal do torniquete foi inflado a uma pres-sao de 300mmHg. O isolamento do membro da circulacao sistémica foi confirmado e observou-se o braco para constatar auséncia de veias dilatadas e confirmar a auséncia de pulso radial. A bandagem de Esmarch foi removida e 40 mL da solucao para ARIV foram injetados via cánula venosa, lentamente durante 90segundos.

Os pacientes foram randomicamente divididos em trés grupos com 15 cada, com a técnica de envelopes fechados. Receberam 40 mL de lidocaína a 0,5% (Grupo L) ou 40 mL de lidocaína a 0,5% juntamente com 30 mg de petidina (Grupo

LP) ou 40mLde lidocaína a 0,5% juntamente com 100 mg de cetoprofeno (Grupo LC).

Taxa de pulso, pressáo arterial e SpO2 foram registrados a cada cinco minutos. A dor intraoperatória ao torniquete foi avaliada a cada 15 minutos, com a EVA de 0-10. Para a dor causada pela aplicacáo do torniquete (EVA> 3) durante o período intraoperatório, fentanil IV (5mcg) foi administrado. Após a deflacáo do manguito, a dor foi avaliada com a escala EVA aos 0, 15, 30, 60, 120, 180, 240 e 360 minutos. Para a dor no pós-operatório imediato até seis horas e escore EVA> 3, fentanil em bolus IV de 25mcg foi administrado. O tempo até o primeiro consumo de analgésicos e o número total de bolus de fentanil consumidos foram registrados.

Após seis horas, se o paciente sentisse dor, pedia-se que tomasse um comprimido de diclofenaco (50mg). O paciente foi orientado a tomar comprimidos de diclo-fenaco (50 mg) a cada oito horas se a dor persistisse. O número total de comprimidos tomados em 24 horas foi anotado por meio de entrevista telefónica. Náusea e vomito, prurido, zumbido, tontura e depressáo respirató-ria (frequéncia respiratória < 10/minutos ou Sp02<90%) no pós-operatório foram registrados. A sedacáo foi avaliada nos minutos 0, 30 e 60 após a deflacáo do torniquete, com uma escala numérica (1 = completamente acordado; 2 = acordado, mas sonolento; 3=sonolento, mas responsivo aos comandos verbais; 4 = sonolento, mas sensível ao estímulo tátil; 5 = sonolento e náo responsivo a qualquer estímulo).

Os dados foram analisados com o programa SPSS 11.0. Os dados ordinais, como os demográficos, tempo de torniquete, tempo cirúrgico, parámetros hemodinámicos e número de comprimidos de diclofenaco consumidos foram comparados com o uso de Anova com variáncia de fator único. Se a diferenca fosse estatisticamente significante, a análise post hoc de Schiff seria feita. O número de pacientes que pre-cisaram de fentanil durante o período intraoperatório e nas primeiras seis horas de pós-operatório e os efeitos colaterais foram comparados com o teste do qui-quadrado. Os dados contínuos, como os escores de dor no intra- e pós-operatório e de sedacáo intergrupos grupos, foram comparados com o teste de classificacáo de Friedman. Os escores de dor e de sedaccáo entre os grupos foram comparados com o teste de Kruskal-Wallis. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatis-ticamente significante.

Resultados

Um paciente do grupo controle (Grupo L) e um do grupo petidina (Grupo LP) apresentaram bloqueio irregular e rece-beram anestesia geral. Nao houve diferencas entre os grupos em relaccao ás variáveis demográficas, tempos de torniquete e tempos cirúrgicos (tabela 1). Nao houve diferenca entre

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Comparacao de petidina e cetoprofeno como adjuvantes em ARIV 3

Tabela 1 Dados demográficos

Grupo L (n = 14) Grupo LP (n = 14) Grupo LC (n = 15) p

Idade (anos) 36,8 ±5,6 33,4 ±14,1 31,9 ±16,6 0,68

Proporcao de genero M/F 12/3 11/4 12/3 0,87

Peso (kg) 63,0 ±8,1 64,7 ±7,8 63,4 ±8,5 0,83

Tempo de torniquete (min) 64,6 ±17,3 67,8 ±16,6 76,1 ±13,5 0,14

Duracao da cirurgia (min) 47,8 ±15,7 53,0 ±14,9 56,9 ±13,9 0,14

Tabela 2 Dor causada pelo torniquete intragrupo

Média Média Média

Grupo L Grupo LP Grupo LC

EVA15 1,6 1,7 1,9

EVA30 1,8 1,8 2,0

EVA45 3,0 2,7 2,7

EVA60 3,5 3,5 3,3

os grupos para os parámetros hemodinámicos (frequéncia cardíaca, pressáo arterial sistólica e diastólica).

Intragrupos, os escores EVA aumentaram progressiva-mente de 15 a 90minutos (fig. 1). Para descobrir quando a dor causada pelo torniquete tornou-se significativa, o teste de Friedman (teste de classificacao) foi usado intragrupos (tabela 2). A dor causada pelo torniquete aumentou significativamente entre 30 e 45 minutos em todos os grupos. Os escores EVA foram comparáveis entre os grupos durante a cirurgia. A necessidade de fentanil para tratar a dor intrao-peratória causada pelo torniquete náo foi significativa entre os grupos.

Os escores EVA no pós-operatório foram comparáveis entre os grupos. O tempo até o consumo da primeira dose de fentanil foi significativamente mais longo nos grupos LP e LC em relaçao ao Grupo L (156,7 ± 148,8 e 153,0±106,0 vs.

52.1 ±52,4minutos, respectivamente) (fig. 2). O consumo total de fentanil nas primeiras seis horas de pós-operatório (fig. 3) foi menor nos grupos LP e LC em comparaçcao com o Grupo L (37,5 ±29,0mcg, 38,3 ±20,8mcg vs.

64.2 ±27,2mcg, respectivamente) (tabela 3).

O número consumido de comprimidos de diclofenaco entre seis e 24 horas náo foi significativamente diferente

entre os grupos L, LP e LC, (2,4±0,7, 2,5 ±0,5 e 2.0±0,7, respectivamente).

Um paciente do grupo controle, quatro do grupo petidina e dois do cetoprofeno apresentaram zumbido e tontura. Apenas um do grupo petidina apresentou náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) e nenhum dos grupos controle ou cetoprofeno apresentou NVPO. Dois pacientes do grupo cetoprofeno apresentaram prurido, mas nenhum do grupo petidina ou do grupo controle. Nenhum desses efeitos secundários foi estatisticamente significativo entre os grupos. Nenhum dos pacientes em qualquer grupo apresentou depressao respiratória significativa. Os escores de sedaçcao nao foram significativamente diferentes entre os grupos (médias dos escores de 1,2 ±0,1, 1,1 ±0,1 e 1,4±0,1 para os grupos L, LP e LC, respectivamente) (tabela 4).

Discussâo

Descobrimos que a adiçcao de petidina ou cetoprofeno como adjuvantes em ARIV fornece analgesia significativamente

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Gr - L Gr - LP Gr - LC

Grupos

Figura 2 Tempo até o primeiro consumo de analgésico.

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□ Gr - L BGr - LP DGr - LC

Figura 1 Escores EVA no período intraoperatório.

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^ 40-'E

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Gr - L

Gr - LP Grupos

Gr - LC

Figura 3 Necessidade de fentanil nas primeiras seis horas de pós-operatório.

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Tabela 3 Tempos e doses de analgésicos consumidas

Grupo L (n = 14) Grupo LP (n = 14) Grupo LC (n = 15) p

Tempo até primeiro analgésico (min) Fentanil usado nas primeiras 6h (mcg) Número de comprimidos de diclofenaco consumidos entre 6 e 24 h 52.1 ± 52,4 64.2 ± 27,2 2,4 ± 0,7 156,7 ± 148,8 37,5 ± 29,0 2,5 ± 0,5 153,0 ± 106,0 38,3 ± 20,8 2,0 ± 0,7 0,02 0,01 0,08

Tabela 4 Perfil dos efeitos colaterais

Grupo L (n = 14) Grupo LP (n = 14) Grupo LC (n = 15) p

Zumbido, tontura Náusea e vomito no pós-operatório Prurido Escore de sedaccao 1 0 0 1,20 ±0,1 4 1 0 1,133 ±0,1 2 0 2 1,4 ±0,1 0,23 0,31 0,15 0,70

melhor nas primeiras seis horas de pós-operatório. Contudo, sua eficácia analgésica no pós-operatório é limitada após seis horas. A adicao de qualquer um dos adjuvantes nao aumenta a tolerancia ao torniquete em comparacao com o grupo controle.

No local do trauma cirúrgico haverá libertacao de mediadores inflamatórios, como histaminas, serotoninas, bradicininas e metabolitos das vias cicloxigenase e lipoxigenase.8 Aines inibem a producao de prosta-glandinas a partir do ácido araquidonico na membrana fosfolipídica.9 Espera-se que o pré-tratamento da extre-midade com Aines interfira no inicio da dor. Ao prevenir a síntese dos mediadores antes do trauma cirúrgico, os Aines podem minimizar a ativacao ou sensibilizacao dos nociceptores periféricos. Embora o conceito de analgesia preventiva seja controverso, evidéncias de estudos com animais sustentam a teoria de que a quebra do elo entre o trauma cirúrgico e a hiperalgesia primária ou secundária reduz a dor pós-operatória tanto precoce quanto tardia.10 Cetoprofeno é um agente Aine disponí-vel em preparacao intravenosa. Tem eficácia comprovada no fornecimento de analgesia pós-operatória em tonsilectomia, cirurgias tireoidianas e nasais.2"6 Os Aines já demonstraram vantagem definitiva quando usados como adjuvantes em ARIV. Os Aines usados em estudos anteriores sao cetorolaco e tenoxicam.11 Lornaxicam usado como adjuvante de lidocaína forneceu melhor analgesia em comparacao com o grupo controle.12 Similarmente, dex-cetoprofeno adicioado á lidocaína mostrou fornecer boa analgesia pós-operatória em comparaccao com a mesma droga administrada por via intravenosa ou em comparaccao com o grupo controle.7

A accao periférica dos opiáceos pode ser mediada pelos receptores opiáceos periféricos ou pela accao anestésica local dos próprios.13 Muitos opiáceos (morfina, petidina, fen-tanil, tramadol, sufentanil, alfentanil) foram previamente usados como adjuvantes em ARIV. Entre esses opiáceos, apenas petidina em dose superior a 30 mg apresenta benefícios substanciais no pós-operatório, mas á custa de efeitos cola-terais pós-deflacao.1

Nao existem estudos que comparem petidina em dose de 30 mg com quaisquer dos Aines. Assim, o objetivo deste

estudo foi comparar petidina em dose de 30 mg com um Aine, cetoprofeno, em relacao á eficácia e aos efeitos cola-terais.

Estudos anteriores sugeriram 30 mg como a dose ideal de petidina como adjuvante em ARIV.14 A dose ideal de ceto-rolaco para uso como adjuvante em ARIV foi determinada como 20 mg.11 Como 20 mg de cetorolaco é equipotente a 100 mg de cetoprofeno, usamos 100 mg de cetoprofeno.

Em nosso estudo, no período intraoperatório, nao houve entre os grupos diferenca significativa no consumo de fen-tanil e nos escores EVA para dor causada pelo torniquete. Em todos os trés grupos, a dor causada pelo torniquete aumentou significativamente entre os períodos de 30 e 45 minutos. Esse achado está de acordo com os de outros estudos que sugerem que, sob anestesia regional, a dor causada pelo torniquete geralmente surge por volta de 45 minutos pós-inflaccao e torna-se mais intensa com o tempo.15 Assim, ambos os adjuntos usados neste estudo nao retardam ou reduzem a intensidade da dor causada pelo torniquete no período intraoperatório comparados ao controle.

O consumo de analgésicos para o tratamento da dor no pós-operatório imediato foi significativamente menor nos grupos petidina e cetoprofeno em relaccao ao controle. O tempo até a primeira solicitacao de analgésico tam-bém foi retardado quando petidina e cetoprofeno foram usados como adjuvantes em comparaccao com o controle. Isso significa que petidina e cetoprofeno fornecem analgesia pós-operatória significativamente melhor nas primeiras seis horas. Ambos sao igualmente eficazes para analgesia pós-operatória quando usados como adjuvantes de lidocaína em ARIV.

O consumo de analgésicos nao foi significativamente diferente entre os períodos de seis e 24 horas após a cirurgia. Portanto, a adicao de petidina ou cetoprofeno provavel-mente forneca analgesia significativa além de seis horas.

Em nosso estudo, nao houve diferencca significativa na incidéncia de efeitos colaterais entre os trés grupos. Os resultados contrastam com a alta incidéncia de efeitos cola-terais no grupo petidina do estudo de Scott Reuben.14 Dois dos 45 pacientes apresentavam bloqueio bem-sucedido em nosso estudo. Assim, a taxa de sucesso foi de 95,56%, o que

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Comparacao de petidina e cetoprofeno como adjuvantes em ARIV 5

está próximo da taxa de sucesso de 96-100% descrita por outros estudos.16-18

Assim, concluímos que a adiçao de petidina ou cetoprofeno como adjuvantes em ARIV fornece analgesia pós-operatória significativamente melhor nas primeiras seis horas. No entanto, a eficácia de sua analgesia pós--operatória é limitada após seis horas. A adicao de qualquer um dos adjuvantes nao aumenta a toleráncia ao torniquete, em comparacçao com o grupo controle. Nenhum desses adjuvantes aumenta a incidência de efeitos colaterais em comparaçcao com o grupo controle.

Recomendamos o uso de petidina 3 mg ou cetoprofeno 100 mg como adjuvantes seguros e eficazes em ARIV.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Referências

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