Scholarly article on topic 'La eficacia de un seminario informativo sobre la certificación de las causas de defunción'

La eficacia de un seminario informativo sobre la certificación de las causas de defunción Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Certificado de defunción" / "Causas de muerte" / "Educación médica" / "Death certificate" / "Causes of death" / "Medical education"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Rosa Gispert, Josep Maria Arnau, Andreu Segura, Adriana Procupet, Jaume Domènech

Resumen Se evalua la eficacia de un modelo de seminario diseñado para mejorar la calidad de la certificación médica de las causas de muerte, a partir de 792 cuestionarios cumplimentados por los médicos que participaron en 71 sesiones del seminario. Los resultados muestran una mejora de la calidad de todas las variables analizadas. Destaca el incremento del porcentaje de la secuencia lógica entre las diversas causas de defunción que se consignan, del 77% de respuestas correctas antes del seminario al 91 % después. La causa fundamental de defunción fue correctamente consignada en el 53% de los casos antes y en el 66% después. Summary The efficacy of seminar model designed to improve the quality of medical certification of death is analysed using 792 questionnaires completed by physicians who participated in 71 seminar sessions. The results show an improvement in the quality of all variables analysed. There was a notable increase in the percentatge of logical sequences in the different causes of death given, from 77% of correct entries before the seminar to 91% after. The main cause was correctly given in 53% of cases before the seminar and 66% after.

Academic research paper on topic "La eficacia de un seminario informativo sobre la certificación de las causas de defunción"

ORIGINALES

LA EFICACIA DE UN SEMINARIO INFORMATIVO SOBRE LA CERTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE DEFUNCIÓN *

Rosa Gispert / Josep María Arnau / Andreu Segura / Adriana Procupet / Jaume Doménech

Programa para la mejora de la calidad de las estadísticas de mortalidad en Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya

CERTIFICATION OF CAUSES OF DEATH

Resumen

Se evalúa la eficacia de un modelo de seminario diseñado para mejorar la calidad de la certificación médica de las causas de muerte, a partir de 792 cuestionarios cumplimentados por los médicos que participaron en 71 sesiones del seminario. Los resultados muestran una mejora de la calidad de todas las variables analizadas. Destaca el incremento del porcentaje de la secuencia lógica entre las diversas causas de defunción que se consignan, del 77% de respuestas correctas antes del seminario al 91% después. La causa fundamental de defunción fue correctamente consignada en el 53% de los casos antes y en el 66% después.

Palabras clave. Certificado de defunción. Causas de muerte. Educación médica.

Summary

The efficacy of seminar model designed to improve the quality of medical certification of death is analysed using 792 questionnaires completed by physicians who participated in 71 seminar sessions. The results show an improvement in the quality of all variables analysed. There was a notable increase in the percen-tatge of logical sequences in the different causes of death given, from 77% of correct entries before the seminar to 91% after. The main cause was correctly given in 53% of cases before the seminar and 66% after.

Key words: Death certificate. Causes of death. Medical education.

Introducción

Las estadísticas de causa de defunción como indicadores de salud, son objeto de diversas aplicaciones en la planificación y evaluación de servicios sanitarios, así como en la investigación epidemiológica 1. No obstante, la validez de los datos consignados en el certificado médico de defunción está sometida a diversos tipos de errores y sesgos 2. Buena parte de ellos tienen que ver con el desconocimiento médico de los criterios de certificación y, también, del proceso que siguen ios datos proporcionados por el médico hasta que se convierten en estadísticas oficiales3.

Parece pues lógico que los profesionales sean convenientemente informados de las características del procedimiento de certificación y de elaboración de las estadísticas y entrenados adecuadamente para consignar

las causas de defunción, de acuerdo con los criterios internacionales. Esta preparación puede proporcionarse durante el período universitario de formación y, también, como parte de la formación continuada del postgrado.

En 1985, en el marco del Programa de mejora de la calidad de las estadísticas de mortalidad en Catalunya, se puso en marcha una serie de seminarios para dar a conocer los criterios internacionales de certificación a los médicos de Catalunya.

Sin embargo, según una experiencia preliminar en la que participaron 117 médicos del programa CRONI-CAT, más del 45% equivocaba la causa básica de defunción en un caso supuesto. De manera que se planteó la conveniencia de evaluar la capacidad del seminario para modificar la respuesta médica, en la eventualidad de que la información proporcionada no fuera eficaz.

Material y métodos

El contenido del seminario, que ha sido presentado anteriormente4, se basaba en la exposición de la importancia y utilización de las estadísticas de mortalidad y en la certificación de varios casos supuestos según las recomendaciones de la OMS5.

Se han estudiado las respuestas de 792 médicos a un ejercicio supuesto de certificación de la causa de defunción que se realizaba antes del inicio del seminario y al final, con el objetivo de evaluarlo.

Los asistentes a las 71 sesiones del seminario fueron 936 pero 144 (15,4%) no cumplimentaron los dos ejercicios por lo que fueron desestimados. En la mayoría de los casos, corresponden a profesionales que llegaron una vez comenzada la sesión.

La población estudiada procede de dos colectivos convocados de forma distinta. Se invitó personalmente a

Este trabajo ha sido financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (Expte.86/1858).

* Una versión preliminar del estudio fue presentada en la XI Reunión de la Asociación Internacional de Epidemiología en Helsinki, en agosto de 1987.

2.096 médicos seleccionados entre todos los que en Catalunya extendieron 10 o más certificados de defunción durante el año 1984 y entre aquellos que consignaron como causa fundamental de la muerte algún proceso de los comprendidos en la sección XVI (Signos y Síntomas mal definidos) de la Novena Revisión de la clasificación internacional de enfermedades6. De éstos, acudieron 466 al seminario. Los 470 restantes participaron por iniciativa propia dado el carácter público de las sesiones que se celebraron en las distintas dependencias del Instituto Catalán de la Salud y de los Colegios de Médicos de Catalunya.

El 76% de los casos estudiados corresponde a varones. La media de edad del total de participantes fue de 38,3 años (d.e.=13,549); el 60% eran médicos generales. El 52% de los participantes tenía algún tipo de conocimiento previo de los criterios internacionales de certificación. La mayoría de los seminarios fueron impartidos conjuntamente por dos de los autores (JA y AP).

La evaluación consistió en el análisis de los resultados obtenidos al certificar un caso supuesto basado en el Manual de Certificación Médica de causa de Defunción de la OMS5 que se reproduce en el cuadro.

Se consideraron 7 criterios distintos de calidad, que son los que se incluyen en la tabla 1.

Dos de los autores (JA y AP) procedieron a la clasificación y codificación de todos los resultados. Cada variable se clasificó como correcta o incorrecta según los criterios que muestra la tabla 1.

La suma de la puntuación obtenida en el ejercicio previo, se comparó con la suma de la puntuación obtenida en el ejercicio posterior bajo la hipótesis nula de la no diferencia entre ambas cantidades. El análisis del conjunto de las variables se llevó a cabo mediante el test de la t de Student de comparación de medias para datos apareados7, y el de una de las variables por separado, mediante el test de McNemar de datos apareados8.

Se procedió también a la compara-

Cuadro. Mujer de 59 años que muere de asfixia por vómito a las pocas horas de haber padecido una hemorragia cerebelosa. Tres años antes se le había diagnosticado un adenoma adrenal con aldosteronismo, que se manifestaba como hipertensión. Además, presentaba insuficiencia cardíaca congestiva.

Los datos de esto tercer recuadro serán consignados por el Médico que certificó la defunción y. en su defecto por un funcionario del Registro Civil.

CODIGOS

(No escriban en este recuadro)

CAUSAS DE LA DEFUNCION (espscif iquese nada uno de Ins apartados siguientes)

Asfixia por vómito _______

I Causa inmediata_

II Causas antecedentes

,,i intermedia__Hemorragia cerebelosa, Hipertensión, Aldosteronismo

b) Inicial O fundamental Adenoma adrenal_

III Otros procesos I-mb.na/o, parto, aborto, tuberculosis, diabetes, etc, que contribuyeron muerte, pero sin estar relacionados con la causa fundamental que la produjo —-

_ Insuficiencia cardiaca congestiva

SELLO DLL RF.GISTRO CIVIL

l IIIMA IX L MLDICU

del Colegio do Médicos de la provincia de .

Fuente: Referencia bibliográfica n.° 5.

Tabla 1. Variables de calidad consideradas para la evaluación del ejercicio de certificación

Clasificación

--Puntuación

Correcta Incorrecta

Letra de imprenta Presencia Ausencia 1/0

Uso de siglas o abreviaturas Ausencia Presencia 1/0

Causa inmediata Coincidencia1 Disparidad 1/0

Causa intermedia Coincidencia1 Disparidad 1/0

Causa fundamental Coincidencia1 Disparidad 1/0

Otros procesos Coincidencia1 Disparidad 1/0

Secuencia lógica Compatible Incompatible 1/0

1 Coincidencia con el criterio utilizado por la OMS

ción de la puntuación global y de la mejora, por subgrupos mediante la prueba de análisis de la varianza7.

La explotación de los resultados se ha realizado mediante el paquete estadístico SPSS-X9 en ordenadores UNIVAC 4100 e IBM 4361 SSX- VSE.

Resultados

La respuesta a la prueba realizada antes del seminario, pone de manifiesto el importante grado de desconocimiento en la identificación de las causas de defunción, por parte de los médicos participantes. La tabla 2 muestra los porcentajes de certifica-

ción correcta, observados para cada una de las 7 variables de calidad consideradas en el test realizado antes y después del seminario. El porcentaje de médicos que certificaron correctamente en . el ejercicio posterior aumenta en relación al del ejercicio anterior en todas las variables. El incremento oscila entre un máximo de 24,24% para la causa inmediata , y un mínimo de 11,49% para la utilización de siglas y abreviaturas, y para el uso de letra de imprenta.

Las modificaciones que se observan tras la participación en el seminario se evidencian en la tabla 3. Los resultados en el test para el análisis de datos apareados muestran que, en

Tabla 2. Porcentajes de certificación correcta de las variables de calidad evaluadas

Antes seminario Después seminario Mejora

Utilización letra imprenta 22,85 34,34 11,49

No utilización siglas y abreviaturas 69,19 80,68 11,49

Causa inmediata 44,32 68,56 24,24

Causa intermedia 49,87 64,52 14,65

Causa fundamental 52,78 66,04 13,26

Otros procesos 28,91 43,18 14,27

Secuencia lógica 76,64 90,78 14,14

Tabla 3. Modificación de las variables de calidad obtenida con el seminario

Antes bien después maK1>

Antes mal después bien(2)

Variables

%0) %(4) n.° %(3) %W

Significa- Casos Casos

ción test que se que no

McNemar modi- se modifican fican

Utilización letra

imprenta 28 19,0 3,5 119 81,0 15,0 0,0001 147 645

Utilización siglas

y abreviaturas 54 27,1 6,8 145 72,9 18,3 0,0001 199 593

Causa inmediata 25 10,3 3,2 217 89,7 27,4 0,0001 242 550

Causa intermedia 64 26,2 8,1 180 73,8 22,7 0,0001 244 548

Causa fundamental 59 26,5 7,4 164 73,5 20,7 0,0001 223 569

Otros procesos 59 25,5 7,4 172 74,5 21,7 0,0001 231 561

Secuencia lógica 27 16,2 3,4 139 83,8 17,5 0,0001 166 626

1 Errores atribuibles al seminario

2 Aciertos atribuibles al seminario

3 Porcentaje sobre el número de participantes que modifican la respuesta en cada variable

4 Porcentaje sobre el total de participantes: 792

Tabla 4. Análisis global

Media D.E. T Significación

Resultado antes seminario 3,4457 1,685

Resultado después seminario 4,4811 1,673

Diferencia entre el resultado después

y antes del seminario 1,0354 1,740 16,75 p<0,0001

cada una de las variables, el número de médicos que mejoran la calidad de la certificación es significativamente superior al de los médicos que empeoran.

La tabla 4 recoge el análisis estadístico global mediante la prueba t de Student para datos apareados, y muestra una mejora significativa para el conjunto de las variables, cualificadas según se detalla en el apartado de material y métodos.

Al comparar estos resultados globales, en función de las características personales de los asistentes, se han podido constatar algunas diferencias, tanto en los resultados previos,

como en la mejora obtenida a través del seminario. Como muestra la tabla 5, la media de los resultados anteriores es significativamente superior en aquellos participantes que disponían de información previa sobre los criterios de certificación, no observándose diferencias en el resto de los subgru-pos analizados (sexo y especialidad médica). Comparando la diferencia entre los resultados antes y después del seminario entre los diversos sub-grupos, se constata una mejora significativamente superior en las mujeres en relación a los varones, así como en los que no disponían de información previa respecto a los que sí la

tenían. No se han detectado diferencias en función de la especialidad como indica la tabla 6.

Discusión

Para aumentar la validez de las estadísticas de mortalidad algunos autores señalan la necesidad de difundir entre los médicos y los estudiantes de medicina los criterios de certificación propuestos por la OMS10. En España no abundan los estudios referidos a la validez de las estadísticas de mortalidad, aunque la información disponible sugiere que tanto por la calidad formal de los datos contenidos en los boletines estadísticos11, como por la exactitud de los diagnósticos de causa de defunción consignados12, sufren limitaciones similares a las de otros países.

Nuestro estudio lo corrobora puesto que casi la mitad de los médicos participantes no identifica correctamente la causa básica de la defunción en el caso supuesto del ejercicio preliminar. La causa principal de esta deficiencia es, probablemente, la carencia de formación específica al respecto. Así, los médicos que tenían algún conocimiento previo de los criterios de certificación alcanzan unos resultados significativamente mejores que los demás en el ejercicio previo.

Los resultados obtenidos muestran que la intervención comporta una mejoría altamente significativa de la certificación para cada una de las variables y para el conjunto de ellas. Esta mejoría no afecta del mismo modo a las distintas variables estudiadas. Los menores incrementos corresponden a las variables de presentación de los datos (uso de letra de imprenta, de abreviaturas y de siglas). Esta persistencia en ignorar la posterior utilización por terceras personas de los datos facilitados es un rasgo conocido de la actitud médica que, probablemente, requiera una atención particular durante el período de formación y la instauración de un procedimiento continuo de control de calidad en la práctica profesional. Las variables que reflejan directamente la

Tabla 5. Diferencia de resultados previos al seminario según subgrupos

Media F Significación

Sexo Mujeres Varones 3,6264 3,3993 2,5405 p=0,1114

Especialidad No especialistas Especialistas 3,5333 3,3211 3,0539 p=0,0809

Información previa Médicos con información Médicos sin información 3,5941 3,2845 6,3839 p=0,0117

Tabla 6. Diferencias de mejora según subgrupos

Media F Significación

Sexo Mujeres Varones 1,3022 0,9983 4,5062 p=0,0341

Especialidad No especialistas Especialistas 1,0925 0,9541 1,2139 p=0,2709

Información previa Médicos con información Médicos sin información 0,9381 1,2210 5,3302 p=0,0212

la comprensión de los criterios de certificación muestran unos incrementos globales algo superiores entre el 13,26% (causa fundamental) y el 14,65% ( causa intermedia), con excepción de la causa inmediata que alcanza el 24,24% de mejora. Aún cuando no se ha podido controlar la influencia de los conocimientos etio-patogénicos de los profesionales que, sin duda, juegan un papel independiente en la elección de cada una de las causas, el seminario consigue los mejores resultados en las variables de comprensión de los criterios. Probablemente el desconocimiento previo del significado de la causa inmediata constituye la deficiencia más sensible a la intervención.

Una consideración complementaria de la eficacia potencial del seminario puede obtenerse a partir de los cambios positivos observadosv para el grupo de médicos que en la prueba inicial reponden erróneamente. En este caso (ver tabla 3, columna 2) todos los porcentajes son superiores a los obtenidos cuando se compara globalmente el conjunto de modificaciones (tabla 2), porque los resultados no son positivos en todos los casos, como señala el ligero porcentaje de participantes que empeoran (tabla 3, columna 1) y que oscila según las variables, entre el 3,2% (causa inmediata) y el 8,1% ( causa intermedia). Estas deficiencias pueden responder a problemas de atención de los participantes, a defectos particulares de alguna de las sesiones o a ambas razones.

La proporción de resultados incorrectos que persiste luego del seminario es, para algunas variables, bastante elevada. Ello puede ser consecuencia de la poca adecuación del número o de las características de los ejemplos utilizados durante el seminario pero es probable, también, que una sola sesión sea insuficiente. Por otra parte, el carácter anónimo de los cuestionarios impide analizar la eventual influencia de la forma de convocatoria en el resultado.

La participación del grupo especialmente convocado, en torno al 25%, supone una limitación notable respec-

to del impacto previsible en la certificación de las causas de muerte sobre el conjunto de defunciones en Catalunya, aunque no parece representar un sesgo apreciable sobre la eficacia del seminario como tal. Los datos disponibles no nos permiten detectar las características diferenciales entre los dos grupos de médicos participantes según la forma de convocatoria.

Otra cuestión de interés es la de la persistencia del efecto. Aunque algunos estudios paralelos muestran la continuidad de la mejora al cabo de unos meses, se necesitan otras investigaciones específicamente diseñadas para demostrar esta característica. No obstante, la eficacia del seminario lo convierte en un instrumento útil para mejorar favorablemente la certificación correcta de las causas de defunción, que podría convertirse en una actividad más de la licenciatura de medicina y en una actividad periódica y regular entre las ofertas de formación continuada de los profesionales de la medicina.

Agradecimientos

Agradecemos a los Colegios de Médicos de Catalunya, al Instituto Catalán de la Salud y a todos los médicos participantes su colaboración.

Bibliografía

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