Scholarly article on topic ' A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) -infekciók ezer arca '

A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) -infekciók ezer arca Academic research paper on "Biological sciences"

0
0
Share paper
Academic journal
Orvosi Hetilap
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic " A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) -infekciók ezer arca "

A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) -infekciók ezer arca

Szabó Bálint Gergely dr.1, 3' 4 ■ Lénárt Katalin Szidónia dr.1, 3 Kádár Béla dr.1, 3, 4 ■ Gombos Andrea dr.1, 3 ■ Dezsényi Balázs dr.1 Szanka Judit dr.1 ■ Bobek Ilona dr.4 ■ Prinz Gyula dr.1, 3

Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelointézet, Infektológiai Osztály, 2Központi Anaesthesiologiai és Intenzív Betegellátó Osztály, Budapest 3Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Infektológiai Tanszéki Csoport, Budapest 4Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola, Budapest

A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) által okozott infekciók világszerte, így Magyarországon is, tartósan magas morbiditási és mortalitási mutatókkal rendelkeznek a gyermek- és felnottpopulációban egyaránt. A felnottkori, hospitalizációt igénylo, otthon szerzett tüdogyulladások 35-40%-ában a pneumococcus kóroki szerepe igazolható, az S. pneumoniae-pneumoniák 25-30%-a bacteraemiával jár. Az összes fertozés 5-7%-a fatális kimenetelu, idosek és rizikóbetegek k0rében az arány meredeken növekedik. A súlyos, invazív formában zajló infekciók esetében a morta-litás elérheti a 20%-ot, a sz0vodményráta adekvát antibiotikus terápia mellett is jelentos. A szerzok 0sszefoglalják a pneumococcalis betegségek epidemiológiáját, a noninvazív és invazív fertozések patogenezisét, valamint prezentálják a legfontosabb klinikai aspektusokat esetbemutatásokon keresztül. A betegek rizikóstratifikációja, a hemokultúrák vétele és a korai antibiotikum-kezelés mellett az aktív immunizáció széles köru alkalmazása segíthet csökkenteni az invazív fertozések mortalitását. A pneumococcus elleni vakcináció javasolt minden 50 év feletti felnottnek, illetve minden 18 év feletti krónikus betegnek, aki alapbetegsége miatt fogékony a pneumococcalis infekcióra. Orv. Hetil., 2015, 756(44), 1769-1777.

Kulcsszavak: pneumococcus, Streptococcus pneumoniae, invazív pneumococcusbetegség, IPD, konjugált vakcina, poliszacharidvakcina

Thousand faces of Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) infections

Incidence and mortality rates of infections caused by Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) are high worldwide and in Hungary among paediatric as well as adult populations. Pneumococci account for 35-40% of community acquired adult pneumonias requiring hospitalization, while 25-30% of Streptococcus pneumoniae pneumonias are accompanied by bacteraemia. 5-7% of all infections are fatal but this rate is exponentially higher in high risk patients and elderly people. Mortality could reach 20% among patients with severe invasive pneumococcal infections. Complications may develop despite administration of adequate antibiotics. The authors summarize the epidemiology of pneumococcal infections, pathogenesis of non-invasive and invasive disease and present basic clinical aspects through demonstration of four cases. Early risk stratification, sampling of hemocultures, administration of antibiotics and wider application of active immunization could reduce the mortality of invasive disease. Anti-pneumococcal vaccination is advisable for adults of >50 years and high risk patients of >18 years who are susceptible to pneumococcal disease.

Keywords: pneumococcus, Streptococcus pneumoniae, invasive pneumococcal disease, conjugated vaccine, polysac-charide vaccine

Szabo, B. G., Lénart, K. Sz., Kadar, B., Gombos, A., Dezsényi, B., Szanka, J., Bobek, I., Prinz, Gy. [Thousand faces of Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) infections]. Orv. Hetil., 2015, 156(44), 1769-1777.

(Beérkezett: 2015. szeptember 9.; elfogadva: 2015. szeptember 30.)

Rövidítések

ABRS = akut bakterialis rhinosinusitis; AOM = akut otitis media; CAP = (communitiy acquired pneumonia) kozosségben szerzett pneumonia; CDC = (Centers for Disease Control and Prevention) Infekciokontroll és Prevencios Központ; COPD = (chronic obstructive pulmonary disease) kronikus obstruktiv tûdobetegség; CRP = C-reaktiv protein; IPD =(invasive pneumococcal disease) invaziv pneumococcusbetegség; iv. = intra-vénas; LMWH = (low molecular weight heparin) alacsony mo-lekulasulyu heparin; O2Sat = O2-szaturacio; OEK = Orszagos Epidemiologiai Központ; paCO2 = artérias parcialis CO2-ten-zio; paO2 = artérias parcialis O2-tenzio; PCT = prokalcitonin; p. o. = szajon at (per os); PSI/PORT score = (Pneumonia Severity Index/Pneumonia Outcomes Research Team) pneu-moniasulyossagi index; RTG = röntgen; sHCO3- = standard bikarbonatkoncentracio; TMP/SMX = trimetoprim/sulfame-toxazol; VVT = vôrôsvértest

A pneumococcusfertôzések epidemiolôgiâja

A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) okozta fer-tozés vilagszerte hatalmas terhet ro az egészségûgyi szol-galtatokra. A World Health Organization (WHO) felmé-rése alapjan 2000-ben a vilagon 14,5 millio igazolt pneumococcusfertozés tôrtént, ezek közül 826 000 eset fatalis kimenetelunek bizonyult az 1-59 honapos gyer-mekpopulacioban [1]. A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adatai szerint a felnottkori pneumo-coccusinfekciok dönto hanyada pneumonia formajaban zajlik. Az Amerikai Egyesült Allamokban a közösségben szerzett tüdogyulladasok (CAP) 35-40%-at S. pneumoniae okozza, ez évente közel 900 000 ember megbete-gedését jelenti [2]. A pneumococcuspneumonia vezet legmagasabb aranyban hospitalizaciohoz minden kor-csoportban: a becslések szerint az Amerikai Egyesült Allamok terûletén éves szinten 400 000 beteg kerül kor-hazi felvételre [3]. Az összes felnotteset 5-7%-a fatalis kimenetelu, rizikôtényezovel rendelkezo betegek és ido-sek körében az arany lényegesen magasabb [4].

Az invaziv pneumococcusbetegség (IPD) prevalencia-jahoz hozzajarul, hogy az S. pneumoniae okozta tüdo-gyulladasok 25-30%-a bacteraemiaval jar. Az Amerikai Egyesült Allamok ternletén közel 12 000 bacteraemia igazolodik évente, ebben a betegcsoportban a mortalitas elérheti a 20%-ot adekvat antibiotikus kezelés mellett is [4]. Gyermekkorban a felderitheto fokusz nélküli, ugy-nevezett primer pneumococcusbacteraemia fordul elo leggyakrabban invaziv fertozésként. Egy 2002-2004 kö-zött zajlo felmérés szerint Magyarorszagon az 5 évnél fiatalabb gyermekek köreben az IPD becsült éves inci-denciaja 14,9 fo 100 000 kiskorura szamitva [5]. A CDC retrospektiv vizsgalata alapjan az elmult évtizedben atla-gosan 3000-6000 pneumococcusmeningitist diagnosz-tizaltak évente, az esetek 15%-a gyermekpopulacioban lépett fel. Az Amerikai Egyesült Allamokban S. pneumoniae okozza a bakterialis agyhartyagyulladasok 50%-at, bar ez az arany inkabb a Haemophilus influenzae elleni vakcinacio bevezetése utani relativ eltolodast tükrözi.

2012-ben az igazolt pneumococcusbacteraemiak es -me-ningitisek összesen 3300 halalos aldozatot követeltek, az agyhartyagyulladas önmagaban 10% körüli mortalitassal jart [6]. Az Orszagos Epidemiologiai Központ (OEK) 2004. es 2011. evi adatai alapjan hazankban atlagosan evi 50-60 fo betegedett meg pneumococcusmeningitis-ben, a mortalitas 30% körül mozgott, mig egy budapesti korhaz statisztikajat figyelembe veve az 1998 es 2007 között pneumococcusmeningitis miatt kezelt 1-18 eves gyerekek halalozasi aranya 24% volt [7, 8]. Magyarorszagon az IPD valos incidenciajanak korrekt felmereset neheziti, hogy nagy esetszamu multicentrikus epide-miologiai vizsgalatok szinte alig keszültek, europai ta-nulmanyokban pedig csak keves magyar hivatkozas talal-hato [9].

A pneumococcus mikrobiologiaja

Pneumococcus pneumonia kockdzati tenyezovel rendelkezo fiatal betegben

„A 33 eves nobeteg anamneziseben csontfajdalom kap-csan egy honapja diagnosztizalt myeloma multiplex sze-repelt. A felvetelt megelozo heten influenzara tipusos panaszai (hirtelen kezdetu magas laz, izületi es izomfaj-dalom, fejfajas, kifejezett gyengeseg) jelentkeztek, azon-ban a lazak nem csillapodtak, majd 4 nap mulva jelentos produktiv köhöges es addig nem tapasztalt hidegrazasok indultak. Vizsgalata soran panaszai sulyossagahoz kepest kielegito altalanos allapotot talaltunk, az egyetlen fizi-kalis elteres a bal oldali tüdobazis feletti crepitatio volt. Laborjaban anaemiat (100 g/l Hgb), thrombopeniat (36 G/l) es emelkedettebb CRP-t (62 mg/l) talaltunk. A beteg mellkasfelvetelen bal felso lebenyi tipusos lobaris infiltratum abrazolodott, a PSI/PORT score 52/II volt. A felveteli hemokulturak 2 nap mulva jeleztek, belolük 33F szerotipusu Streptococcus pneumoniae volt izolal-hato. A beteg 5 napig iv. 1x2 g ceftriaxonterapiaban re-szesült, emellett lazai es leguti panaszai teljesen meg-szuntek, gyulladasos laborelteresei normalizalodtak. A 6. napon keszült kontroll-röntgenfelvetelen a homaly le-nyeges regressziot mutatott, a beteget igy tovabbi 4 nap-ra rendelt p. o. 3x1000 mg amoxicillinnel otthonaba emittaltuk."

Az S. pneumoniae Gram-pozitiv fakultativ anaerob diplococcus, amely kolonizalhatja az egeszseges emberek nasopharynxat. A tünetmentes hordozas felnottekben 40-50%, gyerekekben magasabb, 50-70% körüli [10]. A felnottkori hordozas atlagosan 4-6 hetig perzisztal, dohanyosoknal gyakoribb es több szerotipust is involval-hat egyazon gazdaszervezetben. Vizsgalatok szerint az uj szerotipusok a kisgyermekek közvetitesevel kerülnek a csaladba, valamint feltehetoen ok szolgalnak rezervoar-kent a magasabb antibiotikum-rezisztenciat mutato vari-ansok szamara [11, 12]. Az antibiotikum-era kezdeten a bakterium teljes penicillinerzekenyseget mutatott, az

1970-es évekre azonban Dél-Afrikában megjelentek az elso rezisztens torzsek. A rezisztencia nagyfokú geográ-fiai eltéréseket mutat, a legmagasabb rátát Délkelet-Ázsi-ában regisztrálták [13]. Az elérheto surveillance-adatok alapján azonban jelenleg a nem idegrendszeri lokalizáci-ójú, felnottkori IPD-t okozó pneumococcusok nagy valószínuséggel penicillinérzékenyek [14]. Az Amerikai Egyesült Államokban izolált pneumococcustorzsek 96%-a érzékeny, 3%-a mérsékelten érzékeny, míg 1%-a rezisztens ceftriaxonra [6]. Az S. pneumoniae béta-lak-tám-rezisztenciája nagymértékben dózisdependens, ezért in vivo át lehet torni a választott antibiotikum napi adagjának emelésével. A meningitises esetek kivételével a pneumococcusinfekciók korülbelül 95%-ában jó klinikai válaszkészséget látunk béta-laktámok adására. A béta-laktámok relatíve alacsony idegrendszeri penetrációja és elérheto liquor-végkoncentrációja miatt a meningealis fertozéseket okozó torzsek mintegy 80%-a mutat teljes in vivo érzékenységet. A makrolidrezisztencia szintje napjainkra az osszes izolátum kozott eléri a 30%-ot, mo-noterápiás használatuk háttérbe szorult. A surveillance-tanulmányok további eredményei szerint a légúti fluoro-kinolonokkal (levofloxacin, moxifloxacin) szemben az S. pneumoniae torzsek kevesebb mint 1%-a mutat rezisz-tenciát, ciprofloxacinra nézve ez az arány 2% korül jár [15], bár bizonyos országokban (például Hongkong) a kinolonrezisztencia magasabb prevalenciájú [16]. A tet-racyclinrezisztencia világszerte 6-40% kozott mozog, az átlagos ráta 20% korülire teheto [17]. A trimetoprim/ sulfametoxazol (TMP/SMX) rezisztencia akár 25-80%-os is lehet, a várható rezisztenciarátában jelentos foldraj-zi szórás figyelheto meg, ezért ma már nem preferált szer a pneumococcusinfekciók gyógyításában [18]. Az S. pne-umoniae vancomycinérzékenysége változatlanul magas fokú [19]. Az OEK surveillance-rendszerében 2013-ban jelentett adatok alapján Magyarországon a makrolid- és TMP/SMX rezisztencia 23-28% korül mozog, míg a ceftriaxon- és légúti fluorokinolonokkal szembeni rezisz-tencia 1% alatti [20].

A pneumococcusfertozések patogenezise

Típusos pneumococcus CAP atípusos panaszokkal

„A 78 éves férfi beteg anamnézisében évek óta gondo-zott hypertonia, 2-es típusú cukorbetegség, COPD, do-hányzás szerepelt. 1 hete otthonában kezdodo láz, has-menés és borkiütések miatt utalták kórházba. Vizsgálata során a borén testszerte számos 1-3 cm-es, konfluáló, erythemás maculát, kifejezett tachydyspnoét, jobb tüdo-fél feletti crepitatiót és irreguláris pulzust találtunk. A beteg EKG-ján új keletu, magas kamrafrekvenciájú pitvarfibrilláció, artériás vérgázanalízisén légzési acidosis (pH 7,30, paCO2 48 Hgmm, sHCO3- 16,2 mmol/l) és hypoxaemia (paO2 53 Hgmm, O2Sat korlevegon 86%) volt. Laboreredményei kozül leukocytosis (12,9 G/l,

96,6o/o neutrophil), igen magas CRP (285 mg/l), PCT (3,4 ng/ml) és laktátszint (6,5 mmol/l) emelhetб ki. Mellkasi rantgenjén a jobb tüdбbázis felett homogén in-filtrátum és konkomittáló pleuralis folyadék ábrázoló-dott. A széklettenyésztés és Clostridium difficile toxinki-mutatás negatív lett. A klinikai kép bakteriális pneumoniának megfelelt, a beteg PSI/PORT értékét 131/V-nek számítottuk. Az exanthemák miatt felmerült Mycoplasma pneumoniae etiológiai szerepe, ezért empi-rikusan p. o. 2x500 mg levofloxacint, valamint terápiás dózisú LMWH-t, béta-blokkolót, O2-szupportációt in-dítottunk. A felvétel napján levett hemokultúrákból 6A szerotípusú, Streptococcus pneumoniae-t izoláltak, ezért a levofloxacint 2 nap után iv. 1x2 g ceftriaxonra cserél-tük, amelyet további 6 napig adtunk. A beteg lázai 48 óra után megszuntek, bбrlaesiói gyors ütemben regredi-áltak, laboreltérések normalizálódtak. Nehézlégzése a 4. napra oldódott, székelési habitusa rendezбdött. A 6. na-pon végzett kontrollröntgen a leírt infiltrátum jelentбs csökkenését mutatta. 1 hét után készült EKG-n sinusrhythmus volt, az antikoaguláns adását felfüggesztettük. A beteget szövбdmény kialakulása nélkül a 8. napon emittáltuk."

A pneumococcus humán patogenitása számos virulen-ciafaktor expressziójára vezethetб vissza: 1. a baktérium epithelspecifikus kapcsolódását elбsegítб adhezinek; 2. a szöveti penetrációt facilitáló invazinok (például pneumo-lizin, IgA1-proteáz, hialuronidáz, neuraminidáz); 3. az antifagociter és antiopszonizációs hatású poliszacharid-tok [21]. A tok antigenitása alapján eddig 92 szerotípust izoláltak, adott szerotípussal fe^zés átvészelése

típusspecifikus immunitást hagy hátra. A szeroprevalen-ciát nagyban módosítják az életkori, vakcinációs és geog-ráfiai különbségek. Becslések szerint a világon leggyako-ribb 10 szerotípus (1, 3, 4, 5, 6, 9, 14, 18, 19, 23) felel az IPD-k 62%-áért [2]. Úgy tunik, az IPD rizikója szo-ros korrelációt mutat a szerotípussal [22, 23, 24]. Egy metaanalízis szerint bizonyos szerotípusokat (például 1, 5, 7) 60-szor nagyobb valószínuséggel izoláltak invazív fertбzésekbбl, mint más szerotípusokat (például 3, 6A, 15), utóbbiak viszont aszimptomatikus carrierek mintái-ból nбttek gyakrabban. A leggyakoribb invazív szerotí-pusok így jellemzбen a legritkábban izolálhatók tünet-mentes hordozók garatváladékából [22]. A szerotípus a meningitisek súlyosságának determinánsa is: egy kutatás bizonyította, hogy például az 1-es szerotípus okozta agyhártyagyulladás kisebb mortalitással járt, mint a 3-as szerotípusé [23].

Az S. pneumoniae emberral emberre direkt kontaktus során cseppfe^zéssel (köhögés, tüsszentés) terjed. Fer-tбzés általában új, a gazdaszervezetet addig nem koloni-záló szerotípus akvirálása után 1-3 nappal alakul ki. A pneumococcus közvetlen terjedésével akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS) és otitis media acuta (AOM) alakul ki, míg pneumoniához a pharyngealis flóra aspiráció-ja vezet. Az autoinokulációt elбsegíti az eszméletlenség,

a köhögesi es garatreflex renyhesege, valamint a ciliaris dyskinesisek. Elobbi betegsegektol elter az IPD, amely soran S. pneumoniae jelenlete igazolhato steril testnedvet tartalmazo helyrol (peldaul ver, liquor, pleuralis flui-dum). IPD-ben a pneumococcus nyalkahartya-penetra-cioja es veraram-invazioja miatt bacteraemia, majd tavoli szervek szorasa alakul ki. A folyamat eredmenye meningitis, szepszis, ritkabban peri- vagy endocarditis, osteomyelitis, arthritis, peritonitis, cellulitis vagy cerebralis abscessus - az irodalom alapjan leggyakrabban meningitis es bacteraemia lep fel, a többi prezentacio klinikai pre-valenciaja az antibiotikumok elterjedese ota visszaszo-rult. A felnottkori IPD-k dönto hanyadat pneumonia okozza [25]. A pneumococcalis betegsegek invazivitas szempontjabol atmehetnek egymasba, illetve szimultan is jelentkezhetnek.

A pneumococcusfertozesek kockazati tenyezoi, szövodmenyei

Szövodmennyel gyogyulo pneumococcuspneumonia

„A 46 eves nobeteg anamneziseben evtizedek ota gon-dozott hypertonia, 2-es tipusu cukorbetegseg, COPD, dohanyzas es sulyos alkoholabuzus szerepelt. Otthona-ban kezdodo 2 hetes hasmenes miatt utaltak korhazba. Reszletes kikerdezesekor derült feny 5 napja fennallo kinzo, verköpessel jaro köhögesere. Vizsgalat soran tachydyspnoet, bal tüdofel feletti gyengült legzest es cre-pitatiot, tachycardiat talaltunk. Arterias vergazanalizi-sen a tachypnoenak megfeleltetheto legzesi alkalosis (pH 7,54, paCO2 29 Hgmm, sHCO3- 27,2 mmol/l) es hypoxaemia (paO2 49 Hgmm, O2Sat körlevegon 87%) volt. Laborleletei közül kiemelendo a leukocytosis (17,3 G/l, 85,1% neutrophil), anaemia (92 g/l Hgb), thrombopenia (46 G/l), azotaemia (19,2 mmol/l kar-bamid, 175 pmol/l kreatinin), hyponatraemia (117 mmol/l) es hypokalaemia (2,8 mmol/l), magas CRP (368 mg/l), PCT (18,0 ng/ml) es laktatszint (7,9 mmol/l). A beteg mellkasfelvetelen bal felso lebenyi ate-lectasia abrazolodott. Az összeesett tüdoterületen gyul-ladasos komponenst es következmenyes szepszist feltete-lezve hemokulturakat vettünk, majd empirikusan iv. 1x2 g ceftriaxont inditottunk. A PSI/PORT erteket 121/ IV-nek szamitottuk. A hypoxiat O2-pötlassal, az ion- es vesefunkcios eltereseket parenteralis krisztalloid infunda-lasaval ellensulyoztuk, a verszegenyseg 4 egyseg vvt.-koncentratum transzfuziojat igenyelte. A beteg fureszelo lazmenete es gyulladasos laborelteresei 5 napos antibio-tikum-kura utan is perzisztaltak. Kontroll mellkasi RTG-en regresszio nem latszodott, viszont az erintett oldalon pleuralis fluidum jelent meg, a felvetelkori hemokultu-rakbol közben 3-as szerotipusu, ceftriaxonerzekeny Streptococcus pneumoniae tenyeszett. A kepet sulyosbi-totta, hogy a beteg hasmenese a korhazban fokozodott,

laborjaban azonban jelentos felszivodasi zavar nem mu-tatkozott, a széklettenyésztés és Clostridium difficile to-xinkimutatas fertozo etiologiat nem igazolt. Kolonosz-kopia soran a vastagbélben kicsi, elszort gyulladasos foltokat lattunk, ezért ex iuvantibus sulfasalazint inditot-tunk, emellett a beteg székelési habitusa normalizalo-dott. A 10. napon készült ujabb RTG alapjan felvetodött légsarlo megjelenése a korabbi homaly területén. Mellkasi CT a bal felso lebenyben 10x15 cm-es talyogot iga-zolt. Az ekkor levett hemokulturak mar sterilnek bizo-nyultak. Ceftriaxont összesen 12 napig adtunk, ezutan p. o. 3x1000 mg amoxicillinre valtottunk 14 napig. A kontroll-RTG-ek lassu, de fokozatos regressziot irtak le. A beteg nem szteroid gyulladasgatlo mellett teljesen laztalanodott, laboreltérései lassan regredialtak, vérképét a tovabbiakban tartotta. Összesen 34 napot töltött korhazban."

A fertozés kialakulasanak és sulyos lefolyasanak riziko-faktorait az 1. tâblâzatban foglaltuk össze [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]. Kiemelkednek az életkori szélsosé-gek, valamint az immunrendszer atmeneti vagy tartos ledaltsagat eredményezo szerzett és veleszületett allapo-tok. Magyarorszagon a felnottek körében a dohanyzas, alkoholizmus, cukorbetegség, valamint kronikus sziv- és ^dobetegség jelent veszélyallapotot. Az S. pneumoniae-pneumonia lokalis szövôdménye a parapneumonias ef-fusio, a thoracalis empyema, a tüdoabscessus és a nekro-tizalo pneumonia. A pleuralis effusio gyakori szövôdmény, hatterében steril parapneumonias transsudatum all, amely a tüdogyulladas oldodasaval parhuzamosan felszi-vodik. Mellkasi empyema az összes pneumonias eset 5-12%-aban lép fel [34]. Viszonylag ritka szövôdmény a tüdoabscessus és a nekrotizalo pneumonia: egy nemrég publikalt retrospektiv vizsgalat szerint az összes S. pneu-moniae-pneumonia 6,6%-aban lattak tüdonecrosisnak megfelelo radiologiai jeleket [35]. A pneumonia követ-kezménye gépi lélegeztetést igénylo akut légzési elégte-lenség kifejlodése is lehet. A szövôdmények masik cso-portjaba az akut cardialis tôrténések tartoznak. Egy tanulmany szerint leggyakrabban akut myocardialis infarctus, uj keletu pitvarfibrillacio vagy kamrai tachycardia, valamint akut szivelégtelenség fordul elô a betegség kezdeti szakaszan. A betegek dönto tôbbsége 70 évnél idôsebb volt, anamnesztikus szívbetegségük nem volt [36].

A diagnosztika,

terâpia és megelôzés sajâtossâgai

A prevencio fontossâga

„A 65 éves nôbeteg anamnézisében évek ota gondozott hypertonia, COPD, dohanyzas, 2-es tipusu cukorbeteg-ség, valamint 2 rekurrens gennyes agyhartyagyulladas szerepel. A meningitises epizodokat Streptococcus pneumoniae törzsek okoztak, de fertôzésre hajlamosito té-

1. táblázat

S. pneumoniae-infekciók kialakulásának és súlyos lefolyásának ismert rizikófaktorai a veszélyeztetett csoportok szerinti bontás-ban

Rizikócsoport Allapot vagy alapbetegseg

Életkor <2 vagy >65 eves kor

Rassz Afrikaiak, eszkimok, indianok

Immunkompetensek Megelozo influenzainfekcio

Kronikus szivbetegseg1

Kronikus tudobetegseg2

Kronikus majbetegseg,

majcirrhosis

Diabetes mellitus

Alkoholizmus

Dohanyzas

Terhesseg

Hajlektalan allapot

Liquorcsorgassal jaro allapotok

Cochlearis implantatum

Immunszupprimáltak Congenitalis vagy szerzett

immundeficientiak3

Iatrogen immunszuppresszio4

HIV-infekcio

Kronikus vesebetegseg

Nephrosisszindroma

Leukaemia

Lymphoma

Hodgkin-betegseg

Myeloma multiplex

Malignoma

Szervtranszplantaltak

Haematopoeticusossejt-

transzplantaltak

Funkcionális vagy anatómiai Congenitalis vagy akviralt

asplenia asplenia

Sarlosejtes anaemia

Egyeb haemoglobinopathiak

1 Szivelégtelenség, cardiomyopathiak, de a hypertensio önmagaban nem.

2 COPD, emphysema, asthma bronchiale.

3B- vagy T-sejtes, fagocitafunkciö-zavarok, komplementdeficientia, de a krönikus granulomatosus betegség önmagaban nem.

4Alkilalöszerek, antimetabolitok, szisztémas glükokortikoidok, irradia-ciös terapia.

nyezбt fül-orr-gégészeti, képalkotó és laborvizsgálatok-kal nem sikerült feltárni. A beteget ezúttal eszméletlenül (GCS 6/E2VtM4), intubálva-lélegeztetve szállították a kórház intenzív osztályára. Heteroanamnézis szerint a beteg pár napja fülfájást említett. Belgyógyászati és neu-rológiai vizsgálatakor teljes dekontaktságon kívül más kórjelrot nem találtunk, meningealis izgalom nem volt

jelen. Fûl-orr-gégészeti vizsgalat soran jobb oldali geny-nyes otitis media igazolödott. Laborjaböl kiemelendo sulyos szepszisnek megfelelo leukocytosis (38,3 G/l, 97,7% neutrophil), CRP (380 mg/l) és PCT (50 ng/ ml), valamint maj- (>3000 IU/l SGPT és SGOT, 125 pmol/l bilirubin) és vesefunkciös zavar (35,2 mmol/l karbamid, 236 pmol/l kreatinin). A beteg mellkasi felvé-tele negativ lett, a sûrgosséggel elvégzett koponya-CT-n kifejezett meningealis halmozas latszödott. Lumbal-punctio soran makroszköposan zavaros liquort nyer-tünk, amely gennyes agyhartyagyulladasnak megfelelo laboreltéréseket mutatott, a belole készûlt keneten Gram-pozitiv diplococcusokat lattak. Otogen meningitis diagnözisaval iv. 2x2 g ceftriaxont inditottunk, a beteg szupportaciôként gépi ventilaciöt, keringéstamogatast, parenteralis ion-, folyadék- és kalöriapötlast igényelt. A liquorböl késobb 8-as szerotipusu, ceftriaxonérzékeny Streptococcus pneumoniae nott, a hemokulturak több-szöri ismétlés mellett is negativ eredményuek lettek. A beteget összesen 12 napig kezelték intenziv osztalyon, tudata lassan visszatért, betegsége maradvanytünet nél-kül gyögyult. Utökezelésre, mobilizalasra osztalyra kihe-lyezték, ahol még 14 napot apoltak eseménymentesen. Ceftriaxont összesen 21 napig kapott."

Az S. pneumoniae okozta tüdogyulladas klasszikus tü-netei: hirtelen kezdetu magas laz, hidegrazas, hemopty-sissel jarö produktiv köhögés és légzésszinkrön oldalsze-gezo (pleuralis) fajdalom. A betegség progressziöjaval szepszisre jellemzo tünetek, cyanosissal jarö tachydys-pnoe, hypotensio, tachycardia, tudatzavar léphet fel. Idos betegekben a tünetek nem feltétlen markansak: monoszimptömas laz vagy delirium hatterében allhat pneumonia léguti panasz nélkM. Fulminans tünetek mindig IPD-re gyanusak. Fizikalis vizsgalat soran az érintett mellkasfél légzomozgasainak elmaradasat, reny-he rekeszkitérést, tompulatot, gyengült vagy vezetett bronchialis légzés mellett crepitatiöt, konszonalö szörtyzörejeket, erosödo pectoralfremitust-bronchopho-niat talalhatunk. A felnott betegek allapotanak felméré-sekor hasznos a CAP-ok etiolögiatöl független mortali-tasbecslésére hasznalt PSI/PORT score meghatarozasa, amely sulyossag szerint I-V. riziköcsoportokba stratifi-kalja a betegeket [37]. S. pneumoniae pneumonia gyanu-ja esetén kötelezo a függoleges testhelyzetben készitett kétiranyu mellkas-röntgenfelvétel, amelyen tipusos eset-ben levegobronchogramot és lobaris konszolidaciönak megfelelo infiltratumot, ritkabb esetben levego-bronchogram nélküli aprö göcokat, foltos homalyokat lathatunk. Az IPD gyanujanak kizarasara hemokulturak ismételt vétele (2-3 par), meningealis érintettség esetén liquordiagnosztika (liquorsejtszam és ^sszetétel, liquor-cukor/vércukor arany, liquorfehérje-koncentraciö, pne-umococcusantigén-gyorsteszt, Gram-festés és mikrosz-köpos kenetvizsgalat, liquortenyésztés) végzendo [38]. A köpet tenyésztése és a Gram szerint festett kenetének értékelése ellentmondasos. Mintavétel sulyos CAP-oknal

ajânlott lehet, azonban az értékelésnél a tünetmentes hordozâs lehetosége mellett figyelembe kell venni a min-tavétel megfelelo voltât és a korhâzi felvétel elott beveze-tett antibiotikus kezelés âlnegativitâst generâlo hatâsât. Az infekciora gyanus betegek 15-30%-a felvételkor nem képes a mély légutakbol adekvât köpetet spontân produ-kâlni, emellett 25%-uk valamilyen elozetes antibiotikum-kezelésben is részesûl [3, 39]. Egy mâsik tanulmâny szerint azonban a bacteraemiâval jâro pneumoniâk 63%-âban a köpetkenet igazolta az S. pneumoniae koroki szerepét, amennyiben antibiotikum-szedés nem tôrtént és a beteg képes volt spontân „mély" minta ûritésére [40]. A pneu-mococcusantigén-teszt membrânalapu immunkroma-togrâfiâs proba, amely a tokpoliszacharida kimutatâsân alapszik. A gyorstesztet vizelet- és/vagy liquorminta vizsgâlatâval IPD diagnosztikâjâra tôrzskônyvezték. A vizeletantigén gyors vizsgâlata kûlônôsképpen a hâzior-vosi praxisban és a sûrgosségi osztâlyokon volna kivâna-tos, azonban Magyarorszâgon a teszt nem hozzâférheto. Ujabban felmerült, hogy az inkubâcio alatt nôvekedést mutato, de a kioltâs sorân autolizâltnak minositett he-mokulturâs palackokbol tôrténjen antigéngyorsteszt az S. pneumoniae jelenlétének (retrospektiv) igazolâsâra, azonban a fals pozitiv mintâk magasabb arânya miatt to-vâbbi vizsgâlatok szûkségesek a rutinszeru alkalmazâs bevezetése elott [41]. Létezik polimerâz lâncreakcio (PCR) alapu pneumococcusteszt is, azonban a modszer âra és muszerigénye miatt Magyarorszâgon nem terjedt el. A mikrobiologiai vizsgâlatok együttes értékelése nö-velheti a diagnosztikus szenzitivitâst és specificitâst.

A CAP-ok empirikus antibiotikus terâpiâja sorân an-tipneumococcalis szereket is alkalmazunk [19]. A nem-zetközi ajânlâsok alapjân a dokumentâltan penicillin-szenzitiv pneumococcus okozta infekcio béta-laktâmmal kezelheto. A mérsékelt érzékenységet mutato törzsek âltal kivâltott fertozések magasabb dozisu béta-laktâm adâsâval kompenzâlhatok. Az empirikusan megkezdett béta-laktâm-monoterâpia alacsony rizikostâtusu betegek körében jol alkalmazhato a tovâbbiakban, nâluk az 5-7 napos antimikrobâs kezelés elegendo lehet. Korai kom-binâlt antibiotikus kezelés (béta-laktâm és makrolid vagy léguti kinolon) szoba jön kronikus betegségben szenve-do, sulyos lefolyâsu vagy intenziv osztâlyos ellâtâst igény-lo, IPD-vel diagnosztizâlt betegek esetében. Bizonyitott pneumococcusbacteraemia esetén (a fokusztol függetle-nül) 10-14 napos antimikrobâs kezelés ajânlott. Ha felvételkor a meningitisgyanu nem zârhato ki egyértelmu-en, emelt dozisu ceftriaxon és vancomycin együttes adâsât kell vâlasztanunk. A kombinâcios terâpiât nem feltétlen szükséges 4-5 napnâl tovâbb fenntartani, a mo-noterâpiâra valo âtâllâs megkezdheto az érzékenységi vizsgâlatok eredményének fuggvényében [42].

Az S. pneumoniae ellen tôbbféle aktiv immunizâcio is létezik. Az 1983 ota alkalmazott 23-valens poliszacharid vakcina (PPV23: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F és 33F) immunogenitâsârol a vizsgâlatok sorân kiderült,

hogy immunmemoria kialakulasaval nem jar, nem befo-lyasolja a garathordozast és 2 év alatti gyermekekben nem immunogén. A PPV23-mal tôrténô késôbbi revak-cinacio soran megfigyelték, hogy az elôzôhöz képest ala-csonyabb antitestvalasz lépett fel (hiporeszponzivitas) [43]. Egy metaanalizis az immunkompetens, egészséges felnôtteknél az IPD megelôzésében 50-80%-os haté-konysagunak talalta a PPV23 vakcinat, ugyanakkor magas rizikostatusu betegeknél nem volt bizonyithato a védôhatas IPD vagy pneumonia ellen, és az oltas nem befolyasolta a halalozast [44]. A közelmultban elérhetô-vé valt a 13-valens konjugalt vakcina (PCV13: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F és 23F) is, amelynek beadasa utan immunmemoria marad vissza, igy az oltas jol boosterelhetô. Alkalmazhato 2 évesnél kisebb gyer-mekek esetén is, a vakcinaban lévô szerotipusok pharyn-gealis hordozasat pedig megszünteti [43]. Egy idén publikalt randomizalt-kontrollalt prospektiv vizsgalat (CAPITA) tanusaga szerint a 65 éves vagy idôsebb fel-nôttekben a PCV13 igen hatékonynak bizonyult a vakci-natörzsek altal okozott, bacteraemiaval vagy a nélkül jaro CAP és IPD elôfordulasanak kivédésében [45]. Az iro-dalom szerint bizonyos immunkarosodott betegek (pél-daul cardiovascularis betegségek, COPD, diabetes melli-tus, dializis, asplenia, HIV/AIDS) PCV13-mal tôrténô oltasa soran az egészségesekével azonos immunvalaszt kaptak [46]. A pneumococcus elleni vakcinacio jelentô-ségét szemlélteti, hogy a nemzetközi (CDC) és magyar (OEK) ajanlasok alapjan a Magyar Infektologiai és Klini-kai Mikrobiologiai Tarsasag (MIFKMT) 2014-ben egy-séges szakmai allasfoglalast fogadott el az oltas indikacio-javal és modjaval kapcsolatban [26, 47, 48]. A szakanyag alapjan vakcinacio javasolt: 1. 50 év felett mindenkinek; 2. kronikus betegeknek, akik alapbetegségük miatt fogé-konyak a sulyos infekciora (tüdo-, sziv-, vese-, maj- és cukorbetegek, immunszupprimaltak); 3. dohanyosok-nak; 4. belsôfâl-mutéten atesetteknek és koponyasérül-teknek; 5. léphianyosoknak. Akik korabban még nem részesültek oltasban, azoknal PCV13-mal kezdjük a vak-cinaciot, majd minimum 8 hét eltelte utan lehet szélesi-teni a védelmet PPV23-mal. Akik korabban, de 65 éves koruk felett reszesültek immunizacioban PPV23-mal, azoknal ajanlott a PCV13 beadasa is minimum 1 évvel a PPV23 utan. Aki 65 éves életkora elôtt lett oltva PPV23-mal, annak minimum 1 évvel a PPV23 utan a PCV13 beadasa is javallott, valamint minimum 8 hét eltelte utan PPV23 emlékeztetô oltas is javasolt, ha legalabb 5 év telt el az elôzô PPV23 vakcina beadasa ota. Örvendetes elô-relépés, hogy a 2015. évi oltasi naptarban életkorhoz kö-tött kötelezo védôoltasként szerepel a pneumococcus elleni konjugalt vakcina a csecsemôk szamara [48].

Megbeszélés

A bemutatott esetek kapcsan is igazolhato, hogy a pneu-mococcusfertôzések sulyossaga, kimenetele és szövod-ményei nem egy-egy rizikofaktor szigoruan vett meglé-

tén vagy hiânyân, hanem sokkal inkâbb a gazdaszervezet és a baktérium közötti bonyolult kölcsönhatäson mulik. A megbetegedés lefolyâsa összefügg a rizikofaktorokkal, a beteg védekezoképességével. A korokozo oldalârol a virulenciafaktorok és a szerotipus determinâlja az infek-cio klinikai lefolyâsât. Kiemelkedo jelentosége van a ga-ratkolonizâcionak is.

A pneumococcus okozta CAP tipusos léguti panaszai inkâbb fiatalkorban kifejezettek. Ritkâbb esetekben az S. pneumoniae-infekcio hosszabb prodromâval, atipusos tünetekkel is kezdodhet. Egyik bemutatott betegûnknél a borkiûtés és a hasmenés is feltehetoen a korai pneumo-coccusbacteraemia részjelensége volt. Ismert COPD-s betegeknél a köhögés és köpetür^s minoségi, mennyi-ségi vâltozâsa, valamint vérfepés fellépte alarmirozhat tûdogyulladâsra. Fizikâlis vizsgâlat sorân a mellkasi tom-pulat és a crepitatio perdönto lehet, markâns eltérések hiânyâban a dyspnoés jelek az irânyadoak. A bemutatott esetekben a mellkasi rantgenfelvételen az S. pneumoniae-pneumoniâban gyakorinak mondhato lobaris pneumonia képét lâttuk, pârhuzamosan fellépo pleuralis effusio-val.

A CAP diagnosztikâja sorân ^lkülözhetetlen lépés a pneumococcus etiologiai szerepét és az IPD fennâllâsât egyértelmusito hemokultura levétele. A primer fokusz (tüdo, középfül) valamennyi esetben szekunder vérâram-fertozést is okozott. Sajnâlatos modon Magyarorszâgon a hemokulturâk idoben tôrténo és szabâlyos levételét ma még mindig elhanyagoljâk. A pneumonia diagnosztikâ-jânak része kell legyen a rizikofaktorok felmérése is. Haj-lamosito tényezokkel rendelkezo betegek esetében az S. pneumoniae-fertozések szövбdményes lefolyâsâval még korai hospitalizâcio és idoben megkezdett adekvât antibiotikum-kezelés mellett is szâmolni kell. Egyik bemutatott esetünkben a tâlyogképzodés ceftriaxon korai adâsa mellett lépett fel. Ennek ellenére a béta-laktâmok klinikailag sikeresen alkalmazhatok a noninvaziv és inva-ziv pneumococcusfertozésekben egyarânt.

Az eseteket a 2014/2015. évi, magas megbetegedési arânnyal jâro influenzaszezonban gyujtöttük, ekkor ugyanis rövid ido alatt több IPD-s beteg került hospita-lizâciora intézményûnkben. A bemutatott pâciensek mindegyike nagy rizikoju volt, azonban egyikojük sem részesült pneumococcus elleni védooltâsban. Valameny-nyiük betegségét vakcinatörzs okozta. Az immunizâcio nagy eséllyel mind a négy beteg infekciojât elkeralhetové tette volna. A vakcinâcio elmaradâsa különösen az esz-méletlenül, harmadik recidiv S. pneumoniae-fertozésével hospitalizâlt beteg esetében vet fel sulyos aggâlyokat. Ki-vânatos volna az influenzaszezon elott a betegek vakci-nâcios anamnézisét és rizikofaktorait felmérni, a szüksé-ges oltâs(oka)t pedig a legujabb felnottkori ajânlâsok figyelembevételével beadni az invaziv pneumococcusfe-tozések, a sulyos szövбdmények és fatâlis kimenetel elo-fordulâsânak csökkentése érdekében.

Anyagi támogatás: A tózlemény megírása anyagi támo-gatásban nem részesült.

Szerzoi munkamegosztás: Sz. B. G.: Irodalomkutatás, az esetismertetések egységesítése, az összefogla^ és a kéz-irat megszövegezése. L. K. Sz.: A leletek beszerzése, a kézirat nyelvi lektorálása. K. B., G. A., D. B., Sz. J.: Eset-ismertetés. B. I.: Szakmai tanácsok, a kézirat szakmai lektorálása. P. Gy.: Szakmai vezetés, a kézirat szakmai lektorálása. A cikk végleges változatát valamennyi sze™ elolvasta és jóváhagyta.

Érdekeltségek: A sze^knek nincsenek érdekeltségeik. K0sz0netnyilvánítás

A szerzok köszönetet mondanak az Egyesített Szent István és Szent László Kórház-Rendelointézet Központi Mikrobiológiai Laboratorium és Központi Radiológiai Osztály munkatársainak a leletekért, valamint dr. Tirczka Tamásnak (OEK Pneumococcus Referencia Labora-tórium) a baktériumok tipizálásában nyújtott segítségért.

Irodalom

[1] World Health Organization: Pneumococcal disease. Last updated: 11 October 2011. doi: http://www.who.int/immuniza-tion/topics/pneumococcal_disease/en/

[2] Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 12th ed. Public Health Foundation, Washington, 2012.

[3] Marrie, T., Durant, H., Yates, L.: Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5-year prospective study. Rev. Infect. Dis., 1989, 11(4), 586-599.

[4] Huang, S. S., Johnson, K. M., Ray, G. T., et al.: Healthcare utilization and cost of pneumococcal disease in the United States. Vaccine, 2011, 29(18), 3398-3412.

[5] Meszner, Z., Laszlo, S.: Prospective evaluation of the incidence of IPD (invasive pneumococcal disease), the serotypes and resistance of Streptococcus pneumoniae isolates in hospitalised Hungarian children <5 y. Two years observational study. Presented at the European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID), 2005, Valencia, Spain.

[6] Centers for Disease Control and Prevention: Active Bacterial Core Surveillance Report: Emerging Infections Program Network -Streptococcus pneumoniae, 2012. 2013. doi: http://www.cdc. gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu12.html

[7] National Center for Epidemiology: Current state and results of pneumococcus surveillance, Hungary, 2012 October. [Országos Epidemiológiai Központ. A pneumococcus surveillance jelenlegi helyzete és eredményei, Magyarország, 2012. október.] Epinfo, 2012, 19(45), 521-528. [Hungarian]

[8] Ivády, B., Liptai, Z., Ujhelyi, E., et al.: Pneumococcal meningitis in children - 9 1/2-year experience at Szent László Hospital, Budapest, Hungary. [Pneumococcus-meningitis gyermekkorban

- kilenc és fél év tapasztalata a Szent László kórházban.] Ideg-gyogy. Sz., 2008, 61(11-12), 385-390. [Hungarian]

[9] Ludwig, E., Jorgensen, L., Gray, S., et al.: Clinical burden of multi-cause and pneumococcal pneumonia, meningitis, and septicemia in Hungary. Results of a retrospective study (2006-2011). [Pneumococcus, illetve bármely kórokú pneumonia, meningitis és septikaemia miatti hospitalizáció és halálozás Magyarországon

- Egy retrospektív értékelés eredménye (2006-2011).] Orv. Hetil., 2014, 155(36), 1426-1436. [Hungarian]

[10] Boada, A., Almeda, J., Grenzner, E., et al.: Prevalence of nasal carriage of Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae in primary care and factors associated with colonization. En-ferm. Infecc. Microbiol. Clin., 2015, 33(7), 451-457.

[11] Yagupsky, P., Porat, N., Fraser, D., et al.: Acquisition, carriage, and transmission of pneumococci with decreased antibiotic susceptibility in young children attending a day care facility in southern Israel. J. Infect. Dis., 1998, 177(4), 1003-1012.

[12] Hussain, M., Melegaro, A., Pebody, R. G., et al.: A longitudinal household study of Streptococcus pneumoniae nasopharyngeal carriage in a UK setting. Epidemiol. Infect., 2005, 133(5), 891898.

[13] Song, J. H., Jung, S. I., Ko, K. S., et al.: High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study). Antimicrob. Agents Chemother., 2004, 48(6), 2101-2107.

[14] Musher, D.: Resistance of Streptococcus pneumoniae to beta-lactam antibiotics 2014. doi: http://www.uptodate.com/con-tents/resistance-of-streptococcus-pneumoniae-to-beta-lactam-antibiotics

[15] Patel, S. N., McGeer, A., Melano, R., et al.: Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. Antimicrob. Agents Chemother., 2011, 55(8), 3703-3708.

[16] Jones, R. N., Jacobs, M. R., Sader, H. S.: Evolving trends in Streptococcus pneumoniae resistance: Implications for therapy of community-acquired bacterial pneumonia. Int. J. Antimicrob. Agents, 2010, 36(3), 197-204.

[17] Zhanel, G. G., Palatnick, L., Nichol, K. A., et al.: Antimicrobial resistance in respiratory tract Streptococcus pneumoniae isolates: Results of the Canadian Respiratory Organism Susceptibility Study, 1997 to 2002. Antimicrob. Agents Chemother., 2003, 47(6), 1867-1874.

[18] Doern, G. V., Richter, S. S., Miller, A., et al.: Antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae in the United States: have we begun to turn the corner on resistance to certain antimicrobial classes? Clin. Infect. Dis., 2005, 41(2), 139-148.

[19] Mandell, L. A., Wunderink, R. G., Anzueto, A, et al.: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis., 2007, 44(Suppl. 2), S27-72.

[20] National Center for Epidemiology: Antibiotics sensitivity of Streptococcus isolates registered in monitoring system in 2013. Antibiotics resistance results of the national microbiologic surveillance programme. [OrszágosEpidemiologiai Központ: A monitor rendszerben 2013. évben jelentett Streptococcus pneumoniae izolátumok antibiotikum érzékenysége. A hazai mikrobiologiai surveillance antibiotikum rezisztencia eredményei, 2013.] [Hungarian]

[21] Blumental, S., Granger-Farbos, A, Moïsi, J. C., et al.: Virulence factors of Streptococcus pneumoniae. Comparison between African and French invasive isolates and implication for future vaccines. PLoS ONE, 2015, 10(7), e0133885.

[22] Brueggemann, A B., Peto, T. E., Crook, D. W., et al.: Temporal and geographic stability of the serogroup-specific invasive disease potential of Streptococcus pneumoniae in children. J. Infect. Dis., 2004, 190(7), 1203-1211.

[23] 0stergaard, C., Brandt, C., Konradsen, H. B., et al.: Differences in survival, brain damage, and cerebrospinal fluid cytokine kinetics due to meningitis caused by 3 different Streptococcus pneu-moniae serotypes: evaluation in humans and in 2 experimental models. J. Infect. Dis., 2004, 190(7), 1212-1220.

[24] Hausdorff, W. P., Feikin, D. R., Klugman, K. P.: Epidemiological differences among pneumococcal serotypes. Lancet Infect. Dis., 2005, 5(2), 83-93.

[25] Garnacho-Montero, J., García-Cabrera, E., Jiménez-Álvarez, R., et al.: Genetic variants of the MBL2 gene are associated with

mortality in pneumococcal sepsis. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 2012, 73(1), 39-44.

[26] Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2012, 61(40), 816-819.

[27] Pneumococcal vaccination for cochlear implant candidates and recipients: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2003, 52(31), 739-740.

[28] Gentile, J. H., Sparo, M. D., Mercapide, M. E., et al.: Adult bacte-remic pneumococcal pneumonia acquired in the community. A prospective study on 101 patients. Medicina (Buenos Aires), 2003, 63(1), 9-14.

[29] Laupland, K. B., Gregson, D. B., Zygun, D. A, et al.: Severe bloodstream infections: a population-based assessment. Crit. Care Med., 2004, 32(4), 992-997.

[30] Talbot, T. R., Hartert, T., V., Mitchel, E., et al.: Asthma as a risk factor for invasive Pneumococcal disease. N. Engl. J. Med., 2005, 352(20), 2082-2090.

[31] Chi, R. C., Jackson, L. A, Neuzil, K. M.: Characteristics and outcomes of older adults with community-acquired pneumococcal bacteremia. J. Am. Geriatr. Soc., 2006, 54(1), 115-120.

[32] Cruickshank, H. C., Jefferies, J. M., Clarke, S. C.: Lifestyle risk factors for invasive pneumococcal disease: a systematic review. BMJ Open, 2014, 4, e005224.

[33] Nuorti, J. P., Butler, J. C., Farley, M. M., et al.: Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. N. Engl. J. Med., 2000, 342(10), 681-689.

[34] Burgos, J., Lujan, M., Falcó, V., et al.: The spectrum of pneumococcal empyema in adults in the early 21st century. Clin. Infect. Dis., 2011, 53(3), 254-261.

[35] Pande, A, Nasir, S., Rueda, A M., et al.: The incidence of ne-crotizing changes in adults with pneumococcal pneumonia. Clin. Infect. Dis., 2012, 54(1), 10-16.

[36] Musher, D. M., Rueda, A M., Kaka, A S., et al.: The association between pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin. Infect. Dis., 2007, 45(2), 158-165.

[37] Fine, M. J., Auble, T. E., Yealy, D. M., et al.: A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med., 1997, 336(4), 243-250.

[38] Towns, M. L., Jarvis, W. R., Hsueh, P. R.: Guidelines on blood cultures. J. Microbiol. Immunol. Infect., 2010, 43(4), 347-349.

[39] Musher, D. M., Montoya, R., Wanahita, A.: Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin. Infect. Dis., 2004, 39(2), 165-169.

[40] García-Vázquez, E., Marcos, M. A, Mensa, J., et al.: Assessment of the usefulness of sputum culture for diagnosis of community-acquired pneumonia using the PORT predictive scoring system. Arch. Intern. Med., 2004, 164(16), 1807-1811.

[41] Baggett, H. C., Rhodes, J., Dejsirilert, S., et al.: Pneumococcal antigen testing of blood culture broth to enhance the detection of Streptococcus pneumoniae bacteremia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2012, 31(5), 753-756.

[42] Marrie, J., Tuomanen, E.: Pneumococcal pneumonia in adults 2014. doi: http://www.uptodate.com/contents/pneumococ-cal-pneumonia-in-adults

[43] Pollard, A. J., Perrett, K. P., Beverley, P. C.: Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat. Rev. Immunol., 2009, 9(3), 213-220.

[44] Moberley, S., Holden, J., Tatham, D. P., et al.: Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2008, 1, CD000422.

[45] Bonten, M. J., Huijts, M., Bolkenbaas, S. M., et al.: Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N. Engl. J. Med., 2015, 372(12), 1114-1125.

[46] Cordonnier, C., Averbuch, D., Maury, S., et al.: Pneumococcal immunization in immuncompromised hosts: where do we stand? Expert Rev. Vaccines, 2014, 13(1), 59-74.

[47] Ludwig, E., Mészner, Z.: Prevention of Streptococcus pneumoni-ae (pneumococcus) infections in adults. Recommendation of the Vaccinology Section of Hungarian Society of Infections Disease and Clinical Microbiology (October 2014). [A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) infekciok megelozése felnottekben. A Magyar Infektologiai és Klinikai Mikrobiologiai Târsasâg Vak-cinologiai Szekciojânak âllâsfoglalâsa (2014. oktober).] Orv. Hetil., 2014, 155(50), 1996-2004. [Hungarian]

[48] National Center for Epidemiology: Methodological letter of the National Center for Epidemiology on vaccination in 2015. [ Orszâgos Epidemiologiai Kôzpont: Az Orszagos Epidemiologiai Kozpont modszertani levele a 2015. évi védôoltasokrol.] Epinfo, 2015, 22(1. kulonszam), 1-61. [Hungarian]

(Szabo Bâlint Gergely dr., Budapest, Albert Floriân ut 5-7., 11. épulet, 1. emelet, 1097 e-mail: szabo.balint.gergely@freemail.hu)