Scholarly article on topic 'Akut coronariaszindróma ellátása – 2016'

Akut coronariaszindróma ellátása – 2016 Academic research paper on "Basic medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
Orvosi Hetilap
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Akut coronariaszindróma ellátása – 2016"

Akut coronariaszindróma ellátása - 2016

Becker Dávid dr. ■ Merkely Béla dr.

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Budapest

Az akut coronariaszindroma közvetlen eletveszelyt jelento, megfelelo ellatas nelkül magas halalozassal jaro nepbeteg-seg. Az ellatas folyamatos fejlodesenek köszönhetoen a betegseg prognozisa az elmult 30 evben dramai mertekben javult. A gyogyszeres kezeles fejlodese mellett a legfontosabb tenyezo a coronariaintervencio elerhetove valasa min-denki szamara, minden idoben. Ma Magyarorszagon 19 intervencios centrum biztositja ezt az ellatast a nap 24 ora-jaban. Az elmult evek europai ajanlasai alapjan az ellatas tovabb finomodott, meg jobban meghatarozotta valt, hogy kit es mikor kell invaziv kivizsgalasban reszesiteni. A közlemeny a jelenleg ervenyes ellatas elveit foglalja össze. Orv. Hetil., 2016, 757(38), 1500-1506.

Kulcsszavak: akut coronariaszindroma, coronariaintervencios centrum, coronariaintervencio

Current therapy of the acute coronary syndrome - 2016

Acute coronary syndrome is a life threatening disease with high mortality rate without optimal therapy. Due to the continuous development in the treatment of the disease, the prognosis has dramatically improved over the last 30 years. Apart from the improvement of the medication, the most important factor is the availability of an immediate coronary intervention for everyone, at any time. Currently, nineteen interventional centers provide this care in Hungary, 24 hours a day. Thanks to the European guidelines, the care system is now more efficient in determining who and when needs the treatment. This article summarises the principles of the treatment currently in use.

Keywords: acute coronary syndrome, coronaria intervention centre, coronary intervention

Becker, D, Merkely, B. [Current therapy of the acute coronary syndrome - 2016]. Orv. Hetil., 2016, 157(38), 1500-1506.

(Beérkezett: 2016. július 22.; elfogadva: 2016. augusztus 11.)

Röviditesek

ACS = akut coronariaszindroma; CX = körbefuto coronariaag; NSTE-ACS = ST-elevacioval nem jaro akut coronariaszindroma; PCI = percutan coronariaintervencio; STEMI = ST-eleva-cios myocardialis infarctus

Az akut coronariaszindroma nagyszamu beteget erinto, potencialisan eletveszelyes betegseg. Mara a betegseg halalozasa korszeru ellatas eseten nagysagrendekkel ala-csonyabb, mint volt 20-30 evvel ezelott [1-3]. Ugyan-akkor soha nem szabad elfelejteni, hogy az infarktus „termeszetes" halalozasa egy honapon belül 30-40%, es egyeves tavlatban a betegek fele meghal(t). Nem negli-galhatjuk a korkep fontossagat. (Egy nem kelloen felvila-gositott beteg beszamoloja az infarktusa ellatasarol:

„Csak bedugtak valamit a csuklómon át a szívembe, és meggyógyultam.")

Az akut coronariaszindróma gyakorisága az életkor elorehaladtával emelkedik, de jelentos számban fordul elo a 30-as korosztályban, és elvétve 30 év alatt is.

Az infarktus két formája közül az ST-elevációval járó gyakorisága az elmúlt években folyamatosan csökkent (ennek az oka nem ismert), nott viszont az ST-elevációval nem járó infarktus gyakorisága. A betegség incidenci-ája Európán belül nálunk magas, körülbelül 3 ezrelék, Németországban, Franciaországban ennek a fele. A prognózis idejekorán t0rténo felismeréssel, megfelelo elso ellátással, idoben t0rténo invazív kivizsgálással, ellá-tással és megfelelo gondozással, gyógyszerszedési huség-gel jó, bár az egyéves halálozás még így is 15% körül van.

A nyugat-európai országok infarktushalálozásához ké-pest a magasabb halálozásért több tényezo felel, tükrözi a betegek hosszú hezitációját, illetve a primer és a sze-kunder prevenciós tevékenységben lévo elmaradást is.

A patomechanizmust illetoen a közvetlen jelenség a myocardium egy részének heveny vér- és ezzel oxigénhi-ányából bekövetkezo szívizomelhalás. Primeren corona-riaeredetu, ha ez a koszorúér részleges vagy teljes, átme-neti vagy tartós elzáródásából adódik, de okozhatja az oxigénkínálat és -kereslet egyensúlyának más okú felbo-rulása is, például súlyos vérszegénység egyébként stabil coronariabetegnél.

A típusos - leginkább STEMI-re jellemzo - patome-chanizmus elso lépése egy lágy, koleszterinnel teli plakk rupturája, majd itt néhány másodperc alatt akár teljes co-ronariaocclusiót okozó thrombus kialakulása. Érdekes, hogy az esetek több mint felében az eredeti szukület (ha volt egyáltalán) angiológiai értelemben nem súlyos. Más mechanizmus is vezethet azonban kritikus coronariake-ringési zavarhoz, elsosorban spasmus révén, ilyen a prinzmetal angina, a takotsubo-szindróma, de így okoz-nak infarktust például a drogok is.

Az akut coronariaszindróma formái, tünetei, diagnosztikája

Az akut coronariaszindrómát az elso orvosi vizsgálat so-rán készített EKG alapján két csoportra osztjuk. Ameny-nyiben az EKG-n ST-eleváció látható, úgy ST-elevációs myocardialis infarctusról (STEMI) beszélünk. Ugyan-úgy „ST-elevációs" akut infarktusként kell kezelni a való-színuleg új keletu, bal-Tawara-szár-blokk EKG-képével járó infarktust, ha a betegnek típusos mellkasi fájdalma van. Amennyiben az EKG-n egyéb eltérések láthatók (ST-depresszió, T-hullám-változás) vagy nincs EKG-el-térés (de a betegnek ACS-je van), úgy ST-elevációval

nem jaro akut coronariaszindroma (NSTE-ACS) a diag-nozis. Ha a kesobbiekben elvegzett biomarker-vizsgalat myocardiumnecrosist igazol, ugy ebben a csoportban ST-elevacioval nem jaro myocardialis infarctus, ha nekro-enzim-emelkedes nincs, ugy instabil angina pectoris a vegso diagnozis. Az ST-elevacio legtöbbször teljes coro-nariaocclusio következteben kialakulo transmuralis ischaemiat jelez. A STEMI es az NSTE-ACS sok szem-pontbol eltero korkep. Ez utobbi betegek idosebbek, több a sulyos kisero betegseg (diabetes mellitus, vese-elegtelenseg, szivelegtelenseg, periferias erbetegseg). A coronariabetegseg is kiterjedtebb, gyakoribb a sulyos haromag-betegseg, ugyanakkor a koronarografia soran nem mindig talalhato egy jol körülirt, sulyos szukület vagy elzarodas (ugynevezett culprit laesio), amely egyer-telmuen felelosse teheto az akut tünetekert. STEMI ese-teben viszont legtöbbször egy jol meghatarozhato akut elzarodas talalhato.

Az NSTE-ACS korjoslata a STEMI-hez kepest nem jobb [4]. A prognozist mindket esetben meghatarozza a necrosis nagysaga - mikroszkopikus (fokalis necrosis), kis (a bal kamra tömegenek kevesebb mint 10%-a), köze-pes (10-30%) es nagy (több mint 30%) lehet. Az aktualis necrosis nagysaga mellett fontos az infarktus kezdetekor meglevo balkamra-funkcio. Az NSTE-ACS halalozasa nagy regiszterek adatai alapjan a korhazi elbocsatas pilla-natatol kezdve - megfelelo ellatas nelkül - rosszabb [5].

A betegseg korlefolyasaban dönto jelentosegu az ido-faktor, vagyis az akut esemeny kezdete es az ellatas meg-kezdese közötti ido. Ezen belül is meghatarozo lehet a beteg varakozasi (hezitacios) ideje, amig orvosi segitse-get ker. A tünet lehet tipusos mellkasi fajdalom, ha ez eros, akkor gyorsabban ker segitseget a beteg. Az esetek harmadaban az egyeb tünetek (gyengeseg, hanyinger, hanyas, nehezlegzes, collapsus, syncope, veritekezes) do-minalnak akar mellkasi fajdalom nelkül. (Az 1. dbran

1. ábra

III. fokú AV-blokkal szövödött inferior STEMI EKG- (A) és koronarográfiás képe PCI elött (B) és után (C)

mellkasi fajdalom nelkül gyengeseget panaszolo, inferior STEMI-s beteg EKG- es koronarografias kepe lathato, az EKG-n III. foku AV-blokkal. )

Az elso orvosi ellatas elso lepesenek kell lennie (terme-szetesen a vitalis parameterek biztositasa mellett) az EKG keszitesenek. Normalis EKG, de tipusos mellkasi fajdalom eseten soha ne hagyjuk helyszinen a beteget, az elso orakban kezeljük akut coronariaszindroma/NSTE-ACS-kent, vagyis mentovel küldjük kardiologiai osztaly-ra. Amennyiben az EKG-n ST-elevacio lathato, ugy a helyszinrol azonnali mentoszallitassal a beteget interven-cios centrumba kell küldeni. ST-elevacio eseten legtöbb-ször teljes koszoruer-elzarodas all fenn, es az er megnyi-tasaig minden perc keslekedes növeli az elhalo szivizom nagysagat es ezzel a halalozast.

Inferior lokalizacio eseten mindig gondolni kell jobb-kamra-infarktus lehetosegere, ennek verifikalasa jobb kamrai elvezetesek elkeszitesevel lehetseges - ez a hagyo-manyos mellkasi elvezetesek tükörkepszeru felhelyezeset jelenti. Anatomiai okok miatt a körbefuto ag (ramus cir-cumflexus) teljes elzarodasa a posterior fal ischaemiajat okozva az esetek egy reszeben az EKG-n a mellkasi elve-zetesekben tükörkep mely ST-depressziokent jelenik meg a V3-4-es elvezetesekben. STEMI elso perceiben, maximum az elso oraban elofordulhat, hogy meg nincs ST-elevacio, pusztan a T-hullamok magas-csucsossa valasa. Amennyiben a betegnek tipusos mellkasi panasza van, erre a jelensegre mindenkeppen gondolni kell, es az EKG-t 10-15 percenkent meg kell ismetelni. Specialis EKG-jel a kiterjedt inferolateralis ST-depresszio mellett az aVR-elvezetesben latott ST-elevacio, amely fotörzsocc-lusiot jelezhet, különösen instabil keringes mellett.

Differencialdiagnosztikai szempontbol pericarditis eseten tipusos esetben minden, a „nem összetartozo" elvezetesekben is eszlelheto ST-elevacio, es ehhez sokszor PR-szakasz-depresszio tarsul. Az akut pericarditis es az akut ST-elevacios myocardialis infarctus közötti döntes-hez a klinikum es az EKG nem mindig eleg, joval kisebb baj a „feleslegesen" elvegzett negativ koronarografia, mint egy zajlo infarktussal diagnosztikus ketsegek között varakozva megkesni a coronariaocclusio megnyitasaval.

A myocardiumnecrosist laboratoriumi vizsgalatokkal igazolhatjuk (CK/CKMB, troponin), a „nekroenzimek" segitsegevel meghatarozhatjuk az infarktus nagysagat. A high-sensitive troponintesztek segitsegevel rövidebb idoablaku ismetlessel (3 ora) ket negativ ertek eseten ki-zarhatjuk az infarktust, illetve egyoras idoablakkal gyor-sabban igazolhatjuk azt (rule-out es rule-in protokol-lok).

Hangsulyozni kell, hogy STEMI diagnozisahoz eleg a tipusos fajdalom es az EKG-elteres, a szivkateteres labor-ba küldeshez nem szabad megvarni a troponin eredme-nyet.

Tovabbi laboratoriumi vizsgalatok segitsegevel megal-lapithatjuk az esetlegesen infarktushoz vezeto kivalto okot (peldaul sulyos anaemia), es kepet kaphatunk a rizi-kofaktorokrol (zsir- es szenhidrathaztartas, gyulladasos

markerek), illetve a prognozis szempontjabol fontos to-vabbi tarsbetegségek, elsosorban a sulyos vese-, illetve a majbetegség felismerése szempontjabol [3].

Az echokardiografias vizsgalat elengedhetetlen része az akut coronariaszindromas beteg ellatasanak. STEMI esetében, ha nincs szôvodményre utalo gyanu, nem kés-leltetheti a koronarografiat, nem szûkséges elvégezni a beavatkozas elott. Ma a korszeru intervencios laboratori-umokban helyszinen van a szivultrahang-készûlék, bar-mikor meg lehet vizsgalni a beteget. ST-elevacioval nem jaro ACS esetén a sziv-ultrahangvizsgalat alapvetoen hozzatartozik a beteg rizikobecsléséhez. A legfontosabb „kérdések", amelyekre az echokardiografia akut myocar-dialis infarctus esetén feleletet ad, a szegmentalis falmoz-gaszavar lokalizacioja és mértéke - csökkent (hypokine-sisrol), teljes akinesisrol, illetve passziv (biztosan necroticus területet jelzo) dyskinesisrol; esetleges szö-vodményekrol - kamrai septumruptura, a mitralis tarto-apparatus papillaris izomzatanak szakadasa, szabadkam-rafal-ruptura -, pericardialis tamponadrol. ST-elevacioval nem jaro akut coronariaszindroma esetében, amikor a koronarografia tôbbér-betegséget, esetleg többszörös el-zarodast mutat, a definitiv régi necrosis kimutatasaval megnevezheto az a coronariaag, amelynek revascularisa-tioja nem jar haszonnal.

Nem tipusos mellkasi panasszal biro betegnél, nem egyértelmu diagnozis, illetve egyéb potencialisan életve-szélyes mellkasi korképek (aortadissectio, tüdoembolia) esetén jol jöhet a coronaria-CT-vizsgalat (triple-rule out) alkalmazasa.

Mellkasi fajdalom, egyértelmu troponinemelkedés és negativ koronarografia esetében nyujthat diagnosztikus segitséget a sziv-MR-vizsgalat - elsosorban infarktus vagy myocarditis el^^^séve! (2. âbra).

(Az ST-elevacios myocardialis infarctus gyanuja miatt végzett koronarografiak mintegy 1%-a negativ. Az esetek egy részében a betegnek ennek ellenére myocardialis in-farctusa van, ennek a hatterében vagy spontan rekanali-zalodott, jelentosebb stenosist nem okozo kisebb plakk rupturaja all, vagy organikus szukület nélkûl ^trejövo tartos spasmus okozza az infarktust.)

Myocardialis infarctus

Perimyocarditis

2. abra I Myocardialis infarctus és myocarditis MR-képe I (Dr. Vag6 Hajnalka és munkatarsai felvétele)

Az akut coronariaszindróma kezelése

A terápia két részbol áll. Az elso ellátás részben a kórkép felismerésébol, a gyógyszeres ellátás megkezdésébol, részben a beteg megfelelo menedzselésébol áll. STEMI esetében a diagnózis a helyszínen meg kell, hogy szüles-sen, és a helyszínen el kell dönteni a beteg további ellátá-sának helyét. Amennyiben a helyszínen keringés- és lég-zésleállás következik be (sokszor az elso tünet a kamrafibrillációból adódó keringés^sszeomlás), azonnal meg kell kezdeni a beteg újraélesztését. Az újraélesztett, visszatért spontán keringéssel bíró beteg stabilizálása után azonnal intervenciós centrumba kell szállítani. A PCI-t követoen kontrollált hypothermiát kell alkalmazni (32-34 Celsius-fokos maghomérséklettel) [б].

A gyógyszeres ellátás során az egyik fo cél az erélyes antithromboticus kezelés (elsosorban thrombocytaagg-regáció-gátlás, illetve általában rövid ideig antikoaguláns kezelés). Thrombocytaaggregáció-gátlásra 250-500 mg nem intestinosolvens aszpirin elrágatása, ha a beteg ko-rábban nem szedett aszpirint, vagy intravénás aszpirinké-szítmény adása, valamint P2Y12 thrombocytareceptor-blokkoló alkalmazása szükséges. Ez a hazai gyakorlatban jelenleg a clopidogrelt jelenti. Az újabb vizsgálatok alap-ján elsosorban a korai szakban a hatásosabb thrombocy-taaggregáció-gátló készítmények, mint a prasugrel vagy a ticagrelor jobb lenne, de ticagrelor egyáltalán nem, a prasugrel pedig csak laboratóriumi módszerrel igazolt clopidogrelrezisztencia vagy -allergia esetén adható tá-mogatással, így nem az elso ellátásként.

A clopidogrel telítodózisa 600 mg, majd a fenntartó dózis általában egy hétig-egy hónapig 2 x 75, majd 1 x 75 mg infarktust követoen minimum egy évig. A thrombocytaaggregáció-gátló kezelés mellett vénabizto-sítást követoen fájdalomcsillapítót adunk, szükség esetén opiátot. (Az opiátok közül kedvezo hemodinamikai ha-tása - preloadcsökkentés - miatt a morfinkészítmények preferáltak.) Amennyiben a beteg nem sokkos vagy nincs a jobb kamrát is érinto infarktusa, úgy sublingualis, majd infúzióban adott nitroglicerin adása is szükséges lehet - a nitrátnak fájdalomcsillapító, vérnyomáscsökkento hatása van, illetve balszívfél-elégtelenség esetén preloadcsök-kentés révén van kedvezo hatása. Inferior infarktus ese-tén gondolni kell jobb kamrai infarktusra is, és amennyi-ben ez igazolódik, úgy adása kontraindikált, mivel a jobb kamra tóltonyomásának csökkentése ebben az esetben akár halálos kimenetelu sokk kialakulásához vezethet. Az elso ellátás része az intravénásan adott 5000 E heparin. Az antikoaguláns kezelés rövidebb-hosszabb távú folyta-tása sok tényezotol függ - a reperfúziós kezeléstol, an-nak módjától és idejétol, illetve hosszú távon csak, ha egyéb indikáció áll fenn - például mubillentyuvel élo beteg, vagy magas CHADS2-VASc2 score melletti pitvarfib-rilláció esetén.

Oxigén adása csak akkor indokolt, ha a beteg oxigén-szaturációja 95% alatti. Azonnal meg kell szervezni a be-teg monitorizálás melletti kórházba szállítását.

Invazív ellátás

Ma Magyarországon 19 szívkatéteres centrumból álló hálózat áll készen az akut coronariaszindrómás betegek szükség esetén azonnali szívkatéteres ellátására. A hazai intervenciós infarktusellátás fejlodése látható a 3. ábrán. Az európai ajánlásban szereplo transzport ido minden esetben tartható, így thrombolysis nem jön szóba. Az invazív kivizsgálás idozítésének meghatározásakor a dönto tényezo alapvetoen a fennálló myocardiumischae-mia. STEMI esetében, tekintettel arra, hogy teljes coro-nariaocclusióról van szó, annak minél elobbi megszünte-tése szükséges. Ennek leghatásosabb módja a primer percutan coronariaintervenció (primer PCI).

A ma érvényes ajánlások alapján STEMI-ben a primer PCI már nemcsak 12 órán belül indokolt, hanem 12 órán túl is, amennyiben még van a betegnek mellkasi fáj -dalma, illetve ischaemiára utaló EKG-eltérése. Ugyan-csak indokolt a primer PCI 12 és 48 óra között mellkasi fájdalmat már nem mutató betegeknél is. Nem típusos panaszok vagy EKG esetén - tekintettel arra, hogy teljes coronariaocclusio fennállásakor minden perc számít - az ajánlás a koronarográfia „liberális" alkalmazását javasol-ja. Cardiogen sokk esetében nincs ido- és életkori határ.

Cardiogen sokk ellátása során az utóbbi évek irodalma és ennek nyomán az ajánlás két vizsgálat alapján az int-raaorticus ballonpumpa tekintetében megváltozott, je-lenleg az eszköz rutinszerú alkalmazása nem javasolt [7, 8]. A gyakorlatban személyre szabottan, látva a beteg állapotát és coronariastátuszát, az intervenciós kardioló-gus tud dönteni a kezelés várható hasznáról és annak al-kalmazásáról.

Terápiarefrakter cardiogen sokk esetében a stunning áthidalására és esetleg, amennyiben szívtranszplantációra alkalmas a beteg, a transzplantáció felé való elindításra, extracorporalis membránoxigenátor, majd a transzplan-tációig hídként bal (vagy mindkét) kamrát támogató eszköz beültetése jön szóba.

Az ST-elevációval nem járó akut coronariaszindróma esetében a betegeket az invazív kivizsgálás indikációja és idozítése szempontjából négy csoportba kell osztani: az elso csoportba tartoznak azok a betegek, akiket azonnal, a STEMI-vel azonos módon koronarográfiára szükséges küldeni: akiknek NSTE-ACS esetében terápiarefrakter mellkasi fájdalmuk van, az EKG-n a V2-4-es elvezetésben posterior transmuralis ischaemiát jelzo mély ST-depresz-szió látható, illetve hemodinamikai instabilitás vagy malignus ritmuszavar áll fenn. Ilyen esetekben sokszor a tórbefutó coronariaág (CX) teljes elzáródását lehet talál-ni. A többi betegnél rizikóstratifikációt kell végezni, részben az akut ischaemiás rizikó felmérése, illetve a co-ronariabetegség kiterjedésének valószínusítését segíto tényezok (biomarker-pozitivitás, megelozo coronariare-vascularisatio, diabetes mellitus, csökkent balkamra-funkció, károsodott vesefunkció) számbavételével. A ri-zikóstratifikációhoz szükséges a „GRACE" kalkulátor használata [9]. Akiknek a „GRACE" pontszáma 140 fe-

3. ábra

A hazai intervenciós infarktusellátás fejlódése

letti, vagy egyéb magas rizikófaktorral rendelkeznek, úgy 24 órán belül javasolt a koronarográfia elvégzése. A har-madik csoportba tartoznak azok a betegek, akiknek a GRACE-pontszámuk 140 alatti, és nincs magas rizikó-faktoruk, de visszatéro mellkasi panaszuk van, vagy a ter-heléses vizsgálat pozitív. (Az ischaemiás szívbetegség bizonyítására/kizárására a hagyományos terheléses mód-szerek - kerékpár-ergometria vagy futószalag-terhelés -relative alacsony szenzitivitásuk miatt nem javasoltak, stressz-echokardiográfia, terheléses perfúziós myocardi-umszcintigráfia vagy perfúziós MR-vizsgálat az elsoként választandó módszer, amennyiben elérheto.) Ebben a csoportban 72 órán belül javasolt a koronarográfia elvégzése. Végül a többi beteg esetében kezdetben nem szük-séges invazív kivizsgálás (4. ábra). Ha áttekintjük a STEMI és az NSTE-ACS invazív indikációs ajánlásait, láthatjuk, hogy ma az akut coronariaszindrómás betegek jelentos része koronarográfiára és revascularisatióra (azon belül PCI-re) kerül. STEMI esetében a revascula-

risatio szinte kizarolag percutan coronariaintervencio, es a betegek kevesebb mint 1%-a kerül ACBG-mutetre, in-kabb csak szövodmeny eseteben. NSTE-ACS eseteben a betegek mintegy 10%-anal sürgos vagy sürgeto ACBG-mutet törtenik. Ennek a magyarazata a ket populacio közötti különbsegben rejlik, az NSTE-ACS eseteben a betegek nagyobb reszeben talalhato kiterjedtebb, ket-vagy haromag-betegseg, multiplex laesiokkal, ugyanak-kor sokszor az akut tünetekert egy laesio nem teheto fe-lelosse, a gyogyulast csak a teljes revascularisatio jelentheti. Az akut coronariaszindroma soran alkalma-zando invaziv kivizsgalas indikacioit es idoziteset az 5. dbra mutatja.

Az akut infarktusos beteget az ellatas elso napjaiban coronariaorzoben (ugynevezett szakspecifikus intenziv osztaly) kell kezelni. A korhazi kezeles idotartama függ attol, hogy törtent-e sikeres revascularisatio. A korhazi (majd a rehabilitacios) kezeles feladatai a gyogyszeres „bazisterapia" - beta-blokkolo, angiotenzinkonver-

RIZIKÓCSOPORT: NAGYON MAGAS MAGAS KÖZEPES ALACSONY

INVAZÍV KIVIZSGÁLÁS ID0ZÍTÉSE: AZONNALI (<2 óra) 24 órán belül 72 órán belül szelektív

• Terápiarefrakter fájdalom • „Mozgó" EKG • V2-4-ig mély ST-depresszió • Hemodinamikai instabilitás • Malignus ritmuszavar • Mechanikus sz0vodmény •Resustitatio

• Infarktus miatti troponinemelkedés • Változó EKG • GRACES 140

• Diabetes mellitus • EF<40% vagy szlvelegtelenseg • Veseelegtelenseg • Korai posztinfarktusos angina • Megelözö PCI / ACBG • GRACE 109-140 között

•Elözöek közül egyik sem • Koronarográfia, ha visszatéro panaszok, vagy pozitív terheléses vizsgálat

4. ábra | NSTE-ACS-rizikócsoportok

* STEMI esetében az invaziv kivizsgâlâs a felsorolt esetekben azonnal indokolt, az idötartamok a panaszok kezdete és az elsö orvosi talâlkozâs közötti idöt jelzik

** Spontan keringés nélkûl helyszinen behelyezett mechanikus keringéstâmogatâs (ECMO) mellett elvégzett sikeres PCI-röl sporadikus kôzlések vannak, jelenleg nem a napi gyakorlat része

5. abra

Invaziv kivizsgâlâs indikäciöja és idôzitése ACS-ben

tazenzim-inhibitor (ACEI) - vagy ennek kontraindikaci-oja eseten angiotenzinreceptor-blokkolo (ARB), statin, csökkent balkamra-funkcio eseten aldoszteronantagonis-ta kezeles felepitese. A kettos thrombocytaaggregacio-gatlo kezeles folytatasa legalabb egy evig szükseges, ezt követoen altalaban elegseges az aszpirin-monoterapia, a kettos kezeles folytatasa csak nehany specialis esetben -elsosorban elso generacios gyogyszer bevonatu stent be-ültetese utan - indokolt.

A beta-receptor-blokkolo kezeles az ischaemias sziv-betegseg es egyben a posztinfarktusos allapot baziskeze-lesenek resze.

A statinok szinten a baziskezeles reszet kepezik. Pleiotrop hatasuknal fogva nemcsak a koleszterin/LDL-ko-leszterin erteket csökkentik, hanem a plakk stabilizalasa-ban is jelentos szerepük van. A ket legtöbb evidenciaval biro statin az atorvastatin es a rosuvastatin. Mindket ke-szitmenynel celszeru a plakkregresszios dozist elerni, ez az elobbi eseteben 80, az utobbinal 40 mg napi dozist jelent. Ebben a dozisban a plakktömeg csökkenese, reg-resszio is kialakulhat. Mellekhatasuk ritka, leginkabb izomgyengeseg, esetleg fajdalom. Jelentosebb rhab-domyolysis rendkivül ritka, izomfajdalom jelentkezese eseten kreatinkinazenzim-vizsgalatot kell vegezni. Szinten a gyogyszeres alapkezeles resze az angiotenzin-konvertazenzim-gatlok (peldaul enalapril, perindopril, ramipril), illetve ACE-gatlo intoleranciaja/mellekhatas (de csak akkor!) eseten angiotenzinreceptor-blokkolok (peldaul candesartan, valsartan, losartan) adasa.

Tartos nitratkezeles csak angina pectoris eseten indokolt, a nitratoknak tulelest javito hatasara nincs bizonyi-tek.

Az infarktus okozta karosodas, szövodmenyek - sziv-elegtelenseg, ritmuszavarok, mechanikus szövodme-nyek, mitralis papillaris izomruptura, kamrai septumper-foracio, szabadkamrafal-ruptura (ez utobbi altalaban akut, de ritkan kialakulhat az elso hetekben fedett, akut keringes-összeomlast nem okozo pseudoaneurysma formaja is) felismerese, ellatasa a korhazi kezeleshez tarto-zik.

A korhâzi kezelés sorân kell felmérni az esetleges residualis ischaemia jelenlétét, dönteni tovâbbi revascularisa-tio szûkségességérol. Rendkivül fontos része az akut co-ronariaszindroma ellâtâsânak a rehabilitâcio, ennek sorân életmodvâltâs, dohânyzâsrol valo leszokâs, fizikai rehabilitâcio és a gyogyszeres kezelés tovâbbi optimalizâlâsa tôrténik. Ma hazânkban ez döntoen fekvobeteg formâ-ban valosul meg, azonban egyre nagyobb az igény a kor-szerubb, a beteg napi életbe valo (szûkségszeru) korai visszatérését lehetové tevo ambulâns rehabilitâciora. Ezt követoen elengedhetetlen a rendszeres kardiologiai gon-dozâs, kôvetés, többek között a megfelelo betegségbelâ-tâs kialakulâsâhoz és gyogyszerszedési compliance kiala-kitâsâhoz.

Anyagi tâmogatâs: A fezlemé^ elkészitése anyagi tâ-mogatâsban nem részesûlt.

Szerzoi munkamegosztâs: B. D.: Irodalomkutatâs, össze-foglalo vâzlat elkészitése, közlemény irâsa. M. B.: Össze-foglalo vâzlatânak elkészitése, véleményezés, tozlemé^ lektorâlâsa. A végleges verziot mindkét szerzo elolvasta, jovâhagyta.

Érdekeltségek: A szerzoknek nincsenek érdekeltségei. Irodalom

[1] Steg, P. G., James, S. K., Atar, D., et al.: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J., 2012, 33(20), 2569-2619.

[2] Roffi, M., Patrono, C., Collet, J. P., et al.: 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 2016, 37(3), 267-315.

[3] Roffi, M., Patrono, C., Collet, J. P., et al.: 2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Elevation. Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.), 2015, öS(12), 1125.

[4] Montalescot, G., Dallongeville, J., Van Belle, E., et al.: STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur. Heart J., 2007, 28(12), 1409-1417.

[5] Bugiardini, R., Manfrini, O., Majstorovic-Stakic, M., et al.: Exploring in-hospital death from myocardial infarction in Eastern Europe: from the International Registry of Acute Coronary Syndromes in Transitional Countries (ISACS-TC); on the Behalf of the Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation of the European Society of Cardiology. Curr. Vasc. Pharmacol., 2014, 12(6), 903-909.

[6] Arntz, H. R., Bossaert, L. L., Danchin, N., et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 5. Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation, 2010, 81(10), 1353-1363.

[7] Thiele, H., Schuler, G., Neumann, F. J., et al.: Intraaortic balloon

cardiogenic shock: design and rationale of the Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK II) trial. Am. Heart J., 2012, 163(6), 938-945.

[8] Thiele, H., Zeymer, U., Neumann, F. J., et al.: Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N. Engl. J. Med., 2012, 367(14), 1287-1296.

[9] Fox, K. A., Dabbous, O. H., Goldberg, R. J., et al.: Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ, 2006, 333(7578), 1091.

(Becker Dávid dr., Budapest, Városmajor u. 68., 1122

counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by

e-mail: becker.david@kardio.sote.hu)

TEVESZMEK AZ ALTERNATIV GYOGYASZATBAN?