La reforma de la atención primaria, entre el refugio del pasado y la aventura de la innovación. Informe SESPAS 2012

Luis Palomo; Joan Gené-Badia; Juan José Rodríguez-Sendín

Luis Palomo3 *, Joan Gené-Badiab y Juan José Rodríguez-Sendínc

a Unidad de Docencia, Servicio Extremeño de Salud, Cáceres, España b Instituto Catalán de la Salud, CAPSE - Universitat de Barcelona, Barcelona, España c Organización Médica Colegial de España, Madrid, España

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN

La reforma de la atención primaria ya tiene 30 años, pero no ha desarrollado plenamente todas sus capacidades. Las mejoras que se propongan deben acompañarse de financiación suficiente, optimizar su impacto sobre la salud y adaptar la organización y las competencias clínicas al incremento y la banaliza-ción de la demanda, a la burocracia y a la medicalización. Las reformas organizativas propuestas no han demostrado hasta ahora diferencias concluyentes a favor de unas u otras. Por su parte, tanto las reformas procontenido como las reformas procoordinación no han demostrado impacto sobre la demanda derivada, sobre el coste de la atención ni sobre los resultados en salud. Las ayudas que aportan los sistemas de información han reducido la burocracia y pueden favorecer la continuidad asistencial. En el nivel de la mesogestión se proponen medidas que favorezcan la accesibilidad; sistemas de pago que equilibren capitación, desempeño y capacidad resolutiva; mejorar la integración de los recursos sociales y sanitarios; comprometer activamente a los profesionales con los objetivos de calidad y eficiencia del sistema sanitario; y finalmente incorporar más contenidos clínicos, preventivos y de colaboración con la comunidad.

Historia del articulo: Recibido el 24 de marzo de 2011 Aceptado el 17 de junio de 2011 On-line el 11 de octubre de 2011

Palabras clave: Atención primaria Innovaciones Autonomía organizativa

The reform of primary care, between the last refuge of adventure and innovation. SESPAS report 2012

ABSTRACT

Keywords: Primary care reforms started thirty years ago, but not fully developed their potential. Improvements

Primary care should be suggested to be accompanied by adequate funding, operational capacity and organization and

Innovatlon clinical skills adapt to upgrading and trivialized demand, bureaucracy and medicalization. Organizational-

Oi^an^aüonal autonomy suggested reforms have not shown conclusive differences yet. On the other hand, neither pro-content

nor pro-coordination reforms have shown any impact on the derived demand, the cost of care attention or the health outcomes. Thanks to the support of the information systems, bureaucracy has been reduced and care continuity may be promoted. In the middle management level, some measures have been suggested to promote accessibility, restore capitation by payment systems, perform and resolve capacity, improve integration of social care and health care resources, actively engage professionals with the health system-objectives of quality and efficiency and, finally, add more clinical, preventive and community collaboration-contents.

Introducción

En Espana, la reforma de la atención primaria se inició con una fuerte carga ideológica, basada en la reunión de la Organización Mundial de la Salud de 1979 en Alma-Ata, que apostaba por una atención primaria con importantes componentes salubristas y comunitarios. En sentido contrario, la evolución económica se aproximaba más a la propia de un país desarrollado: terciarización de la economía y crecimiento basado en el tecnicismo, la superes-pecialización y el consumismo, unas condiciones que favorecieron el auge de la tecnoestructura asistencial, con base ejecutora y

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: luis.palomo@ses.juntaextremadura.net (L. Palomo).

centro de consumo preferencial en el hospital. Esta contradicción aún perdura, condiciona el fortalecimiento de la atención primaria y es parte de la frustración en que están sumidos los profesionales que trabajan en ella, especialmente los médicos.

Los indicadores sanitarios han mejorado gracias a la atención primaria, por su universalidad, accesibilidad, amplias prestaciones y gratuidad; sin embargo, el determinismo tecnológico y la fascinación por la innovación han favorecido el crecimiento de la medicina hospitalaria. En atención primaria se reclaman mejoras en su financiación, y adaptar su organización y sus competencias clínicas para hacer frente al incremento y la banalización de la demanda, a la burocracia y a la medicalización, con el fin de mejorar su capacidad resolutiva y evitar el descontento de los profesionales1.

Cualesquiera que sean las iniciativas que se propongan para fortalecer la atención primaria, para que tengan éxito necesitarán

Ideas clave

• La financiación de la atención primaria debe ser proporcional a la capacidad resolutiva y a la eficiencia asistencial que se le quiere atribuir políticamente.

• Los equipos de atención primaria deben gozar de un mayor grado de autoorganización y de autonomía de gestión.

• Los sistemas de pago a los profesionales deben contemplar capitación ponderada por patología y calidad del desempeno.

• La capacidad resolutiva de la atención primaria depende de la implicación y de la profesionalidad de los médicos.

• La continuidad asistencial y la mejora de la coordinación con el hospital pasan por respetar la función de agente del paciente del médico en todos los casos y circunstancias, y por hacer depender de la atención primaria la financiación sanitaria.

la cooperación de los profesionales. Por ello, en este trabajo analizamos las propuestas de mejora que se han sugerido, los resultados obtenidos, cuáles son las innovaciones que suscitan mayor apoyo profesional y sobre qué premisas debe asentarse un funcionamiento autónomo de la atención primaria.

Propuestas para fortalecer la atención primaria

Para que la atención primaria alcance liderazgo tiene que proporcionar servicios eficientes y de calidad, en el tiempo correcto, el lugar apropiado y por profesionales competentes. Debe otorgar la mayor parte de la atención cerca del domicilio del paciente, reservando los hospitales para los procedimientos altamente especializados. La atención primaria estará cerca del liderazgo social cuando sea capaz de afrontar las desigualdades de salud y de trasladar responsabilidad y autonomía de decisión a cada vez más pacientes, sobre todo a aquellos con dolencias crónicas, y cuando consiga la cooperación de la población para organizarse y para funcionar. En este sentido se han propuesto cambios organizativos y asistenciales, concediendo mayor autonomía a los centros; establecer sistemas de información clínica y apoyos para la toma de decisiones y promover relaciones con la comunidad y fomentar el autocuidado2,3. Algunas de estas propuestas se recogen en análisis realizados a instancias del propio Ministerio de Sanidad4.

Desde el punto de vista estructural, los cambios organizativos tendentes a favorecer la autonomía de los equipos de atención primaria hasta ahora han tenido escaso eco en nuestro país. Salvo experiencias aisladas, donde se dispone de un variado muestrario es en Cataluna. En la tabla 1 se especifican las ventajas y los inconvenientes de los distintos modelos de gestión. Aunque nos referiremos con detalle a las evaluaciones realizadas, en general los datos apuntan a una mayor satisfacción de los profesionales en los modelos autogestionados, y a unos resultados equivalentes en datos de actividad, eficiencia y satisfacción ciudadana5.

En cuanto a las reformas para incrementar los contenidos de la atención primaria, en bastantes comunidades autónomas se han propuesto mejoras en el funcionamiento de los centros, con la intención de dotarlos de un mejor acceso a pruebas diagnósticas porque, comparándonos con otros países del entorno, nuestros médicos de familia ofrecen menos polivalencia. Por ejemplo, no atienden a los menores de 14 anos ni a las embarazadas; derivan con mayor frecuencia al especialista casos que con tecnología, tiempo y formación podrían atender; y en cambio realizan tareas fácilmente delegables en personal administrativo o en otro personal sanitario6. Otros inconvenientes son la falta de flexibilidad del horario de los centros y de las agendas profesionales, que hace

que aparezcan listas de espera para ver al médico, lo que contradice el principio de accesibilidad propio de la atención primaria, y también el abandono de la atención domiciliaria. Este aspecto es llamativo en el caso de los pacientes terminales, cuya atención por atención primaria no debería quedar reducida a un horario rígido7.

La mayor parte de los acuerdos de mejora de la atención primaria propuestos cuentan con un moderado respaldo profesional; contemplan avances en el equipamiento y en los recursos humanos, una eliminación relativa de las limitaciones de acceso a pruebas diagnósticas y la reducción de la burocracia, pero hay dudas sobre su cumplimiento. Únicamente puede destacarse el avance en la infor-matización de las consultas y los proyectos de receta electrónica, que pueden mejorar la relación con el hospital y reducir el trabajo burocrático; sin embargo, la historia clínica compartida está muy retrasada8.

En cuanto a las iniciativas favorables a la coordinación con el hospital, las revisiones realizadas muestran que las reformas que han modificado la relación entre médicos de atención primaria y hospitalarios han servido para mejorar la accesibilidad a los servicios y la satisfacción de los pacientes, pero no han demostrado ningún impacto sobre la demanda derivada ni sobre el coste de la atención o los resultados en salud9.

Experiencias de innovación organizativa en atención primaria

Diversificación de proveedores y autogestión de los equipos

Desde principios de la reforma, los profesionales reclamaban mayor autonomía dentro de los centros de salud, gestionados rígidamente por la administración sanitaria pública. Cataluna desarrolló la experiencia más innovadora a finales de los anos 1990 al crear las Entidades de Base Asociativa (EBA), que son organizaciones con entidad jurídica propia, destinadas a prestar servicios de atención primaria a los ciudadanos de un área básica de salud, constituidas mayoritariamente por profesionales sanitarios que desarrollan sus servicios en la misma entidad. La iniciativa apareció dentro de una política global de diversificación de proveedores de atención primaria, para incorporar en este nivel una estrategia de gestión que se consideraba de éxito en los hospitales.

Se han realizado varios intentos para comparar la efectividad de los diferentes modelos10-13, pero la evaluación es complicada por la dificultad de neutralizar factores determinantes de los resultados, como las características socioeconómicas y demográficas de la población atendida, o la edad y la antigüedad de los equipos14,15. Las mismas dificultades surgen al comparar equipos en los estudios de benchmarking que realiza la Región de Barcelona16. Es significativo, por ejemplo, que el 33% de los pacientes atendidos por EBA tengan doble cobertura sanitaria, frente al 8% a 24% del resto de los proveedores11.

Estos factores ambientales explican que en la última evaluación se encontraran mayores diferencias entre los equipos de un mismo esquema de gestión que entre los diferentes modelos13. Los investigadores concluyen que los resultados asistenciales de las diferentes fórmulas de gestión son similares, a pesar de que cada esquema tiene un factor diferencial. Senalan que los equipos de las entidades que simultáneamente gestionan los hospitales del territorio tienen una mayor coordinación. Sin embargo, una evaluación de la experiencia de la gerencia única en Espana muestra que ésta no siempre se relaciona con una mayor continuidad asistencial17. Se apunta que los equipos públicos del Institut Catalá de la Salut (ICS), con más enfermeras, prestan más atención domiciliaria12.

Los profesionales de EBA tienen una lista de espera menor y están más satisfechos, si bien el bajo índice de respuesta en las

Tabla 1

Características de los distintos modelos de gestión en atención primaria

Nuevos modelos de gestión Características Beneficios Problemas

Autonomia de gestión:

Dirección por Descentralización en el seno 1. Modelo arraigado: más del 90% de 1. Dudas sobre la capacidad de los incentivos para

objetivos, contrato de un único proveedor los equipos de atención primaria y producir mejoras

programa, contratos de público. Atención primaria más del 85% de los profesionales 2. Falta de integración entre niveles asistenciales

gestión, gestión clínica gestionada por proveedor 2. Transparencia y flexibilidad 3. Descoordinación en la protocolización (los

o gestión por procesos público único (SAS, ICS, SES, 3. Valoración individual y colectiva de incentivos animan a derivar al otro nivel el mayor

SACyL, Osakidetza...); la motivación número de cargas posibles)

competencia entre atención 4. Carácter participativo 4. Intromisión del planificador(los objetivos dependen

primaria dentro de la misma de los modos posibles de lograrlos, según el

empresa planificador)

5. Escaso sustento epidemiológico y en planes de salud

(mayor énfasis en productos intermedios que en

finales)

6. Criterios económicos (ahorro, sobre todo

farmacéutico)

7. Cantidades poco significativas (hasta un 10% de las

retribuciones)

Calidad total:

Unidades clínicas, Mejora continua de la 1. Novedad 1. Reticencia a participar en la gestión e incentivos

gestión de procesos calidad: gestión de la 2. Rediseno de actividades (en la poco atractivos

(SAS, Osakidetza), asistencia sanitaria relación medicina-enfermería) 2. Desigualdad en la negociación del presupuesto,

dirección clínica (ICS) individual, gestión de 3. Mejora en los equipos de atención impuesto por la administración

procesos asistenciales, primaria: reparto de tareas, 3. Controles de calidad dudosos: encuestas de

gestión de la unidad individualización de objetivos y satisfacción

preocupación por la calidad 4. Objetivos de asistencia: no puede predecirse el

4. Aumento del grado de compromiso volumen de pacientes a atender

de los profesionales 5. Integración del personal de atención al usuario

5. Mejora de la calidad asistencial: liga

actividad y formación continuada

6. Necesidad de coordinación entre

niveles asistenciales

7. Papel del coordinador/director

médico

Oligopolios:

Consorcios, Diversificación de 1. Adaptación al cambio: capacidad de 1. Selección adversa de pacientes

fundaciones y proveedores públicos. amoldarse a nuevas situaciones y 2. Equidad: tiempos de acceso preferentes

empresas públicas Equipos de atención primaria relación entre el interés de los 3. Imperativos financieros: la competencia sustituye a

gestionados por empresas sin profesionales y los objetivos fijados la cooperación y a la coordinación; se mejora la

ánimo de lucro (titularidad 2. Clarificación de objetivos: la entidad cuenta de resultados traspasando costes

pública, derecho privado); compradora establece objetivos, no 4. Accesibilidad: grupos menos favorecidos podrían

gestoras de un hospital actividades verse privados de algunos servicios

próximo: consorcios, 3. Eficacia, eficiencia y competitividad 5. Sobrevaloran la eficiencia a corto plazo: atención

fundaciones, empresas 4. Función reguladora del sistema: el frente a prevención, demandas de los pacientes

sanitarias de carácter público médico de atención primaria frente a necesidades

con gestión empresarial canaliza los pacientes hacia el centro 6. Clientelismo

más adecuado 7. Aumento de costes de transacción

5. Mayor satisfacción del usuario y del 8. Modelo hospitalocéntrico: la atención primaria

profesional: relación más personalizada capta clientes

6. Aumento del nivel de resolución y 9. Fragmentación del Sistema Nacional de Salud

competencia

7. Aumento del nivel de servicios

8. Facilitación del trabajo en equipo

Empresas de Diversificación de 1. Mejor utilización de recursos: 1. Desconfianza de los usuarios: conflicto de intereses

profesionales: proveedores privados. mejora de procesos, reducción de la entre servicios prestados a los pacientes e incentivos

Cooperativas Equipos de atención primaria variabilidad, uso adecuado de sobre los médicos

Sociedades limitadas gestionados por una empresa recursos 2. Imperativos financieros: incentivar la buena práctica

propiedad de profesionales 2. Se facilita el trabajo en equipo frente al ahorro

con finalidad lucrativa: EBA 3. Mayor grado de incentivación 3. Limitación de beneficios: rentas personales frente a

(entidad de base asociativa) profesional retribuciones en especie (restringir la maximización

4. Mejor relación médico-paciente de beneficios)

5. Más receptividad ante las demandas 4. Carrera profesional

de los usuarios 5. Tipo de dedicación

6. Mejora la accesibilidad 6. Universalidad (voluntariado y monopolios naturales)

7. Potenciación de los servicios 7. Equidad de acceso

auxiliares 8. Selección de riesgos

8. Reequilibrio en la relación atención 9. Abuso de la temporalidad laboral

primaria-especializada 10. Falta de equidad en la atención

11. Falta de asunción de riesgos reales

12. Predominio casi exclusivo de la función asistencial

13. Clientelismo: refuerzo de la calidad aparente

14. Aumento de los costes administrativos

Fuente: Canals J, Duque A, González R, et al. La atención primaria de salud en España. Análisis de la situación actual y propuestas de futuro. Madrid: CC.OO. Federación de Sanidad, 2003. (Elaboración propia.)

encuestas hace sospechar que la satisfacción se concentra más en los propietarios que en los empleados.

La conclusión principal es que la propia diversificación, más que las características de un determinado modelo, ha sido el estímulo de la mejora. La ausencia de monopolio en la provisión y la existencia de cierto grado de competición entre modelos y empresas han estimulado la mejora global.

Pago por resultados

Siguiendo tendencias internacionales, y después de la modificación del estatuto marco de los trabajadores de la Seguridad Social en diciembre de 2003, casi todas las autonomías han introducido modelos de retribución variable18. Los incentivos se agrupan en dos bloques. Por un lado, se fija un complemento de productividad variable ligado al cumplimiento de objetivos de calidad, lo que se conoce como payforperformance, y por otro se retribuye una carrera profesional de atención primaria, equiparable a la que existía en algunos hospitales. Desafortunadamente, este segundo bloque ha tendido a la burocratización, a la linealidad, desvinculándose del desempeno de los profesionales19.

De las pocas evaluaciones de esta innovación destaca la del ICS, donde la introducción de la carrera aumentó la percepción de todos los colectivos profesionales de tener soporte directivo. Seguramente apreciaban que la institución reconociera los mismos méritos que ellos consideraban importantes.

Las primeras evaluaciones apuntaban a que la aplicación de esquemas de incentivación excesivamente agresivos podía agravar la sensación de presión asistencial, y en consecuencia danar aspectos esenciales de la calidad de los resultados asistenciales19.

La experiencia posterior muestra que, igual que ha ocurrido en otros países, los incentivos modifican sobre todo la conducta de aquellos profesionales que parten de posiciones más rezagadas, que favorecen la picaresca, que modifican sólo aquello que se evalúa, que su promoción de la mejora desaparece cuando se alcanzan las metas fijadas, y que su impacto sobre la salud de los ciudadanos es desconocido20,21. Se tiende más a senalar determinadas casillas de la historia clínica electrónica que a mejorar la atención clínica.

Una de las principales dificultades del modelo es la falta de concordancia de los objetivos fijados para atención primaria con los de los hospitales, que siguen sin tener sus retribuciones vinculadas a la racionalización de la prestación farmacéutica o al control de enfermedades crónicas. Al contrario, la financiación de los hospitales por actividad desincentiva evitar ingresos de pacientes con patologías crónicas.

Potenciar la atención domiciliaria

Una de las fortalezas de la atención primaria es la existencia de programas de atención domiciliaria para pacientes con enfermedades crónicas que no pueden desplazarse al centro. Se aplican a pacientes con alto grado de comorbilidad y dependencia: aproximadamente un 10% de los mayores de 65 anos22.

La evaluación muestra que los equipos prestan una atención muy reactiva a la demanda. Las cargas de enfermería se explican por la demanda de los pacientes. La actividad aumenta ante la presencia de algunos problemas clínicos, como las úlceras por decúbito, y en cambio disminuye en pacientes no demandantes, como los que tienen deterioro cognitivo23. Así mismo, la falta de coordinación con los servicios de urgencias y los hospitales, así como la demanda de los pacientes y los familiares, explican las hospitalizaciones innecesarias de estos pacientes.

La reciente promulgación de la Ley de Dependencia prometía una ayuda inestimable a la atención a este sector de la población con una gran comorbilidad y dependencia, pero la lentitud en su

implantación y su desvinculación del entorno sanitario han impedido que se cubrieran las necesidades de este colectivo.

El modelo de atención domiciliaria debería repensarse y reorientarse, para pasar de atender sólo demanda a cubrir las necesidades reales de la población con equipos multidisciplinarios que ofrecieran atención social y sanitaria, y que atendieran los problemas de salud de forma proactiva. Para ello, debería identificarse a las personas de alto riesgo con los sistemas de información que tenemos: historia clínica electrónica, consumo de farmacia, altas hospitalarias y registro de dependencia.

Desarrollar los sistemas de información sanitaria

Una oportunidad de mejora en la atención primaria es la introducción de las tecnologías de la información y la comunicación. La generalización de la historia clínica electrónica, la receta electrónica y las experiencias de telemedicina y de ayudas electrónicas a las decisiones clínicas podrán disminuir la burocracia y modificar la calidad de la atención prestada en atención primaria24, si permiten compartir información y avanzar en la integración asistencial entre niveles. En este terreno, nuestro país se encuentra relativamente avanzado25, a pesar de que no se ha logrado que los sistemas de información sanitaria autonómicos sean interoperables y de acceso universal para todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) y desde fuera de nuestras fronteras.

Los sistemas de información sanitaria deberían ser comunes a todo el SNS y basarse en un conjunto mínimo básico de datos (CMBD) anonimizados, para disponer continuadamente de la información sanitaria de la población, del total de la actividad, de la gestión económica y administrativa, y de la historia clínica estructurada por episodios de atención; y deberían orientar el comportamiento sanitario mediante la gestión por comparación26.

Respuesta institucional y respuesta profesional ante las innovaciones

El SNS en su conjunto y la atención primaria deberían dotarse de una estrategia global para mejorar su eficiencia y aumentar su capacidad resolutiva. Pero toda la administración pública debería hacer lo mismo, porque muchos de los problemas de la atención primaria no son intrínsecos sino que obedecen a una estructura administrativa rígida, burocrática, que desconfía de los subordinados, reticente a compartir decisiones y con unos mecanismos de gestión de personal ineficientes por inamovibles. Para ello son imprescindibles nuevos instrumentos de gestión pública que estimulen las funciones y los procesos esenciales que suman en la cadena de la innovación y del valor. Ese valor también debe proceder de la incorporación a la atención primaria de la población con mayor capacidad de influencia, ahora mayoritariamente acogida a regímenes asistenciales funcionariales (MUFACE, etc.), y de dar a la atención primaria categoría de disciplina universitaria.

La política institucional no puede desentenderse de las necesidades y de la sostenibilidad del SNS, como si fuera un conjunto heterogéneo de instituciones y servicios bajo diferentes responsabilidades políticas. En el caso de la atención primaria, los buenos resultados se obtendrán si se apuesta por una financiación suficiente, porque hasta ahora no lo ha sido27; por un pacto político, para que no dependa de la ideología gobernante28; y por una oferta de servicios personales de elevada calidad interna, autorregulados por normas deontológicas y profesionales, ajustada a las características de la población atendida y con participación de los ciudadanos.

Las reformas deben apoyarse en medias legislativas, en el buen gobierno, en la ejemplaridad ética y política que caracteriza al sistema sanitario, y en el alto grado de confianza otorgado a sus profesionales por la ciudadanía.

De los países de nuestro entorno no puede determinarse cuál tiene el mejor sistema sanitario, en parte por los diferentes métodos de recogida de los indicadores analizados29. Tanto en países con sistemas de salud basados en la seguridad social (Francia, Alemania) como basados en impuestos generales (Dinamarca, Espana, Italia, Inglaterra), se observan tendencias comunes en su atención primaria, por ejemplo otorgar a los médicos de atención primaria función de «puerta de entrada» allí donde no la tienen, intervenir en el control del gasto sanitario mejorando la atención primaria, combinar capitación y salario en el pago a los médicos, favorecer la tendencia de los médicos a asociarse, tender a la cobertura universal y reducir las camas de hospitalización de agudos30.

Conclusiones y recomendaciones

El modelo organizativo de la atención primaria y del conjunto de la sanidad espanola no ha logrado exprimir todas sus posibilidades debido a los corsés propios del conjunto de la administración pública, en especial la contratación y la gestión del personal. Era poco probable que la mayoría de los centros de atención primaria pudieran funcionar bien basándose en equipos humanos construidos de manera forzada, con sistemas de pago salariales y sin mecanismos reconocibles de incentivación que estimularan tanto la cantidad como la calidad del desempeno31. Un cambio sustancial debería basarse en la posibilidad de los médicos para autoelegirse para trabajar en equipo, para elegir algunas ayudas laborales y herramientas (sistemas de información), y para concertar con la administración los servicios a prestar y los indicadores de evaluación de la actividad, de forma que ganara peso en la remuneración el pago vinculado a capitación y a tipo y calidad de los servicios prestados.

Desde hace unos anos se debate si la reforma de la atención primaria aún tiene recorrido o si debe romperse con ese modelo32,33. Creemos que todavía es posible mejorar la eficiencia del sistema sanitario, flexibilizando las relaciones laborales y dotando de autonomía organizativa a unidades de provisión de servicios. Por otro lado, la falta de pruebas procedentes de la experimentación, y la disparidad de datos y de fuentes de información, no permiten sacar conclusiones determinantes a favor o en contra de ninguna de las iniciativas organizativas puestas en marcha hasta ahora.

En la macrogestión, para que la atención primaria se emancipe debe incrementar su peso relativo sobre el hospital, permitiendo la libre elección de especialista a cargo del presupuesto de la atención primaria. Las reformas de mercado, es decir de compra y provisión, por sí solas no son satisfactorias, e incluso pueden producir efectos negativos sobre la equidad34. Combinando instrumentos de mercado y de red, en Alemania y Holanda han aprobado una regulación estatal para la promoción, a través de incentivos financieros, de estrategias autogestionadas y virtuales de integración entre proveedores que pueden mejorar los resultados35.

En la denominada mesogestión, algunos cambios suscitan suficiente grado de acuerdo, por ejemplo:

• La libre elección de médico de atención primaria y las mejoras en la accesibilidad, sin diferencias entre manana y tarde.

• Cambios en el modelo retributivo, mediante la capitación dinámica de base poblacional, modulando incentivos económicos y profesionales vinculados al grado de resolución o a la efectividad alcanzados respecto a la epidemiología esperada y al desempeno individual.

• Gestión compartida desde un solo lugar (gerencia única) de los recursos de atención primaria, del hospital, salud mental, servicios sociales, etc., como se ha probado con éxito en otras

latitudes36,37.

• Participar activamente en la gestión clínica de los procesos; en la práctica clínica, la garantía de calidad, la farmacia o la incapacidad temporal.

• La atención preventiva y comunitaria, junto con la incorporación a la atención primaria de actividades como cirugía menor, electrocardiografía, analítica básica, citología, colocación de dispositivos intrauterinos, espirometría, ecografía, cuidados paliativos, seguimiento de enfermos crónicos y postoperatorios, etc., han sido las estrategias de expansión de la cartera de servicios más utilizadas. Los límites a la expansión de la atención primaria sólo deben obedecer a prevalencias de las enfermedades tan bajas que hagan difícil el mantenimiento de las destrezas, o a que el coste de los servicios exija grandes volúmenes de pacientes para justificarse38.

• La atención primaria debe protagonizar el control del enfermo crónico o frágil, de la salud mental (especialmente en los trastornos de bajo perfil), de la salud pública y de la salud laboral.

Contribuciones de autoría

Todos los autores han participado en la elección del guión del

artículo y en la redacción, la corrección crítica y la aprobación de la

versión final.

Financiación Ninguna.

Conflictos de intereses Ninguno.

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La reforma de la atención primaria, entre el refugio del pasado y la aventura de la innovación. Informe SESPAS 2012 Academic research paper on "Sociology"

Abstract of research paper on Sociology, author of scientific article — Luis Palomo, Joan Gené-Badia, Juan José Rodríguez-Sendín

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