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Osteotomia artroscópica de realinhamento subcapital no tratamento da epifisiólise proximal do fêmur crônica e estável: resultados precoces Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Osteotomia artroscópica de realinhamento subcapital no tratamento da epifisiólise proximal do fêmur crônica e estável: resultados precoces"

ARTICLE IN PRESS

rev bras ortop. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRAS I LE IR A DE ORTOPEDIA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

www.rbo.org.br

Artigo Original

Osteotomía artroscópica de realinhamento subcapital no tratamento da epifisiólise proximal do fémur crónica e estável: resultados precoces^

Bruno Dutra Roos *, Marcelo Camargo de Assis, Milton Valdomiro Roos, Antero Camisa Júnior, Ezequiel Moreno Ungaretti Lima e Rodolfo Cavanus Pagani

Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil

informaqoes sobre o artigo

Histórico do artigo:

Recebido em 1 de fevereiro de 2016 Aceito em 29 de margo de 2016 On-line em xxx

Palavras-chave: Epífise deslocada Quadril

Cabeca do fémur

Artroscopia

Crianca

resumo

Objetiuo:Avaliar os resultados clínicos e radiográficos, bem como as complicares da osteotomia de realinhamento subcapital por via artroscópica para tratamento da epifisiólise proximal do fémur (EPF) crónica e estável, relativos a uma série inicial de pacientes. Conforme análise da literatura, o estudo apresenta a primeira descricao de técnica artroscópica desse tipo de osteotomia.

Métodos:Entre junho de 2012 a dezembro de 2014, sete pacientes foram submetidos á osteotomia de realinhamento subcapital por via artroscópica para tratamento da EPF crónica e estável. A idade média dos pacientes foi de 11 anos e quatro meses. O seguimento mínimo foi de seis a 36 meses (média de 16,5 meses). Os pacientes foram avaliados clinicamente de acordo com o Harris Hip Score modificado por Byrd e radiograficamente conforme a classificacao quantitativa de Southwick e o ángulo epifisio-diafisário. Complicares pós--operatórias foram analisadas.

Resultados:Com relacao á avaliacao do escore clínico Harris Hip Score Modificado por Byrd, observou-se média pré-operatória de 35,8 pontos e pós-operatória de 97,5 pontos (p<0,05). Radiograficamente, cinco pacientes foram classificados como grau II e dois como grau III de Southwick. Observou-se correcao média do ángulo epifisio-diafisário de 40o. Nao houve complicares pós-operatórias imediatas. Um paciente evoluiu com necrose avascular da cabeca femoral, sem colapso ou condrólise no último seguimento (22 meses). Conclusao: A técnica artroscópica apresentada pelos autores para tratamento da EPF crónica e estável resultou em melhoria clínica e radiográfica dos pacientes nesta série inicial.

© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

* Trabalho desenvolvido na Cirurgia do Quadril, Hospital Ortopédico de Passo Fundo (HOPF), Passo Fundo, RS, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: brunodroos@gmail.com (B.D. Roos). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.010

0102-3616/© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

ARTICLE IN PRESS

RBO-1097; No. of Pages8 2 rev bras ortop. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Arthroscopic subcapital realignment osteotomy in chronic and stable slipped capital femoral epiphysis: early results

Keywords: Epiphyses, Slipped Hip

Femur head Arthroscopy Child

abstract

Objectiue:This study aimed to evaluate the clinical and radiographic outcomes, as well as the complications of arthroscopic subcapital realignment osteotomy in chronic and stable slipped capital femoral epiphysis (SCFE). As indicated by the literature review, this is the first time this type of arthroscopic osteotomy was described.

Methods:Between June 2012 and December 2014, seven patients were submitted to arth-roscopic subcapital realignment osteotomy in chronic and stable SCFE. The mean age was 11 years and 4 months, and the mean follow-up period was 16.5 months (6- 36). Clinical results were evaluated using the Modified Harris Hip Score (MHHS), which was measured pre- and postoperatively. Radiographs were evaluated using the Southwick quantitative classification and the epiphysis-diaphysis angle (pre- and postoperatively). Complications were assessed.

Results:The mean preoperative MHHS was 35.8 points, and 97.5 points post-operatively (p<0.05). Radiographically, five patients were classified as Southwick classification grade

II and two as grade III. The mean correction of the epiphysis-diaphysis angle was 40o. No immediate postoperatively complications were observed. One patient presented femoral head avascular necrosis, without collapse or chondrolysis at the most recent follow-up (22 months)

ConcIusion:The arthroscopic technique presented for subcapital realignment osteotomy in chronic and stable SCFE showed satisfactory clinical and radiographic outcomes in a 16.5 months follow-up period.

© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdugáo

A epifisiólise proximal do fémur (EPF) é a doenga mais comum no quadril do adolescente, com frequéncia estimada em 10,8 a cada 100.000 individuos.1 Estudos recentes da biomecánica do impacto femoroacetabular (IFA) indicam que pequenas deformidades anatómicas que podem decorrer da EPF sao potenciais causadoras de danos condrais acetabulares permanentes2,3 e levam a osteoartrose precoce.

Nao há consenso com relacao a melhor opcao de tratamento da EPF, especialmente se considerarmos escor-regamentos de alto grau (grau II e III da Classificacao de Southwick).4 Alguns autores indicam o tratamento com fixacao in situ nesses casos por tratar-se de procedimento com baixo índice de complicacoes. Acreditam que o remode-lamento da deformidade residual do quadril durante o cresci-mento permita funcao adequada.5,6 Outros, como os presentes, indicam correcao no foco da deformidade (osteotomia de realinhamento subcapital) para reducao anatómica da epífise e diminuicao do risco de degeneracao condral subsequente.7

As principais críticas dos autores contrários ao uso da técnica de osteotomia de realinhamento subcapital sao o risco de complicacoes, como necrose avascular da cabeca femoral (NACF) e condrólise, que podem variar a até 28% dos casos.8 Porém, o crescente número de estudos nessa área tem permitido reduzir as complicacoes, é fundamental a observacao de detalhes técnicos de preservacao do suprimento vascular da epífise durante o procedimento.7

O objetivo do presente trabalho é avaliar os resultados clínicos e radiográficos e as complicacoes da osteotomia de realinhamento subcapital por via artroscópica para trata-mento da EPF crónica e estável relativos a uma série inicial de pacientes.

Conforme análise da literatura existente, esta é a primeira descricao da osteotomia de realinhamento subcapital por via artroscópica para tratamento da EPF crónica e estável.

Material e métodos

Estudo retrospectivo de pacientes que foram submetidos a osteotomia de realinhamento subcapital por via artroscó-pica para tratamento da EPF, operados entre junho de 2012 a dezembro de 2014. Foram incluídos pacientes com EPF crónica (mais de trés semanas de evolucao, sem agudizacao dos sintomas), estável,3 de grau II ou III de Southwick, sem tratamento prévio, sem sinais pré-operatórios de necrose ou condrólise e com placa epifisária aberta. Nesse periodo, submeteram--se a esse tratamento sete pacientes, seis do sexo masculino (e um do feminino) e com predominio do lado esquerdo em cinco. A idade variou de 11 a 12 anos e trés meses (DP = 6,9, média de 11 anos e quatro meses). O seguimento mínimo foi de seis e o máximo de 36 meses (DP = 10,3, média de 16,5 meses). Todas as cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgiao (BDR). Todos os pacientes foram convocados e rea-valiados. O trabalho foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa.

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Lateral

Posterior

Figura 1 - A, imagem transoperatória de artroscopia de quadril para realinhamento subcapital no tratamento da EPF crónica e estável que evidencia a exposicao do labrum (L), da cabeca femoral (C) e do colo femoral (CF). B, caracterizacao de corte axial do quadril esquerdo que evidencia a cabeca femoral (C), o colo femoral (CF) e a deformidade tipo CAME do colo femoral (D) decorrente da cronicidade da EPF.

Quanto aos aspectos clínicos, os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente de acordo com o Harris Hip Score modificado por Byrd (MHHS) apud Guimaraes et al.9

Radiograficamente avaliaram-se os casos nas incidencias anteroposterior de pelve e batráquio. Para determinar o grau de escorregamento pré-operatório, os critérios de Southwick4 foram usados e os casos foram classificados em grau I (até 30o), grau II (30o a 60o) e grau III (acima de 60o). O grau de correcao do escorregamento também foi afe-rido, compararam-se as medidas do ángulo epifisio-diafisário4 (ÁED) pré e pós-operatoriamente na incidencia batráquio. Durante o seguimento, a presenca de necrose avascular da cabeca femoral e/ou condrólise foi analisada.

O método estatístico empregado para análise das variáveis pareadas (MHHS, ÁED) foi o teste de Wilcoxon, considerado estatisticamente significativo quando p<0,05.

Técnica cirúrgica

Nesses casos, anestesia geral com bloqueio do nervo femoral é usada. O exame físico do quadril com o paciente sob anestesia é feito para avaliar passivamente o arco de movimento bilateralmente.

O paciente é colocado na posicao supina em mesa radiotransparente. Nao usamos mesa de tracao ortopédica devido a necessidade de maior mobilidade do quadril para as múltiplas manobras transoperatórias. A pelve é levemente inclinada para o lado contralateral e usa-se um coxim radiotransparente sob a hemipelve a ser operada.

As referencias anatómicas sao demarcadas com caneta apropriada. Uma linha vertical a partir da espinha ilíaca ante-rossuperior é delimitada em direcao ao centro da patela. Demarca-se a borda anterior, posterior e proximal do trocanter maior do femur. Os portais sao posicionados com assistencia de fluoroscopia. O primeiro portal estabelecido é o médio--anterior (MAP), que é o da camera. Subsequentemente, o

médio-anterior proximal (PMAP), que é o de trabalho, é esta-belecido em localizacao que permita acesso paralelo a fise proximal do femur.

A abordagem artroscópica que usamos para o reali-nhamento subcapital é a extracapsular,10 que segue o acesso ao compartimento articular periférico descrito por Sampson.11

Com o membro a ser operado em posicao neutra e após o estabelecimento dos portais artroscópicos, faz-se a disseccao da cápsula articular anterior e do músculo iliocapsular, com radiofrequencia e shaver até obtencao de exposicao adequada. Faz-se entao a capsulotomia em T no colo femoral, que pode ser estendida conforme a necessidade. A seguir, faz-se a cap-sulectomia até que se obtenha exposicao adequada da regiao anterior da metáfise e epífise do femur proximal, em sua extensao médio-lateral. Com a radiofrequencia procede-se a abertura longitudinal do periósteo e a seu descolamento junto ao colo femoral, o que permite formar um flap retinacular em conjunto com a epífise (fig. 1).

Após exposicao adequada faz-se a osteocondroplastia femoral da transicao colo-cabeca, que permite resseccao da deformidade tipo CAME formada pela cronificacao da EPF e melhor identificacao da fise (fig. 2). Em graus mais severos de escorregamento, pode ser necessária a rotacao externa e a extensao do membro para exposicao da placa epifisária. A osteotomia é feita 2 mm distais a fise (para facilitar posterior encurtamento do colo) com osteótomo curvo específico em diferentes locais da placa epifisária até completa separacao da epífise e da metáfise. Todos os pacientes apresentavam placa epifisária aberta, nao houve dificuldades durante esse momento cirúrgico (fig. 3).

Com a metáfise femoral separada da epífise faz-se rotacao externa do quadril e leve tracao, para permitir o encurtamento do colo e a resseccao da fise com o uso de cureta artroscó-pica (fig. 4). A seguir, aplica-se aducao do quadril para remocao do tecido ósseo neoformado na regiao posteromedial do colo femoral, que pode ser obstáculo a reducao subsequente.

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Figura 2 - A, imagem transoperatória de quadril esquerdo após osteocondroplastia do colo femoral para correçâo da deformidade tipo CAME que evidencia a cabeça femoral (C) e o colo femoral (CF). B, caracterizaçâo de corte axial do quadril esquerdo que evidencia a cabeca femoral (C) e o colo femoral (CF) após osteocondroplastia do colo femoral para correcâo da deformidade tipo CAME.

Figura 3 - A, imagem transoperatória de quadril esquerdo que evidencia o colo femoral (CF) e o osteótomo curvo (OC) durante osteotomia do colo no nível da fise de crescimento. B, caracterizacao de corte axial do quadril esquerdo que evidencia a cabeca femoral (C), o colo femoral (CF), a fise de crescimento (FC) e o osteótomo curvo (OC) posicionado para osteotomia do colo.

Por fim, faz-se a manobra de abdugao e rotagao interna do quadril para redugao da osteotomia (fig. 5). Um parafuso 6.5 esponjoso de rosca parcial é usado para fixagao percutanea (figs. 6-8).

Para reduzir o risco de necrose avascular da epífise proximal do fémur é fundamental, no momento da osteotomia do colo, que se evite o direcionamento do osteótomo para o retináculo posterossuperior (que contém os ramos terminais da artéria circunflexa medial) e a artéria retinacular inferior (que se direciona a epífise por fora do tecido retinacular do colo do fémur no ligamento medial de Weitbrecht), que nao sao visualizados durante a artroscopia. Da mesma forma, o encurtamento do colo femoral e a resseccao adequada da neoformacao óssea posteromedial sao fundamentais para evitar tensionamento excessivo dos vasos durante a manobra de reducao da osteotomia.

Pós-operatoriamente, mantemos o paciente internado durante 24 horas para observacao de sua evolucao clínica.

Usamos Naproxeno durante 30 dias para prevencao de ossificacao heterotópica e orientamos o uso de muletas sem apoio do membro inferior operado pelo mesmo período, sem restricoes ao arco de movimento do quadril. Aos 30 dias de pós-operatório fazemos exames radiográficos de controle, quando apoio total do membro inferior é permitido.

Resultados

Com relacao a avaliacao do escore clínico MHHS, observou--se média pré-operatória de 35,8 pontos (DP = 4,1, variacao de 30,8 a 41,8) e pós-operatória de 97,5 (DP = 2,9, variacao de 93,5 a 100), com aumento pós-operatório médio de 61,7. Observou-se diferencia estatisticamente significativa (p<0,05) na comparacao das afericoes clínicas pré e pós-operatória do escore clínico MHHS.9

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Figura 4 - A, imagem transoperatória de quadril esquerdo que evidencia o colo femoral (CF) e a cureta artroscópica (CA) durante curetagem do colo femoral para encurtamento dele e resseccâo da neoformacâo óssea posteroinferior. B, caracterizacâo de corte axial do quadril esquerdo que evidencia a cabeca femoral (C), o colo femoral (CF) e a cureta artroscópica (CA).

Medial

Lateral

Figura 5 - Caracterizacao de corte axial do quadril esquerdo que evidencia a cabeca femoral (C) e o colo femoral (CF) após reducao da osteotomia.

Quanto a avaliacao radiográfica, classificaram-se pré--operatoriamente conforme Southwick4 cinco pacientes como grau II e dois como grau III. Observou-se ÁED4 pré--operatório médio de 51,2o (DP = 12,4, variacao de 32o a 68o) e

pós-operatório médio de 11,2o (DP =5,1, variaçâo de 6o a 18o), com correçao pós-operatória média de 40o. Observou--se diferença estatisticamente significativa (p<0,05) na comparaçao das afericôes radiográficas pré e pós-operatória do ÂED4 (tabela 1).

Nao se observaram complicares pós-operatórias imedia-tas. Um paciente (caso 2) evoluiu com NACF aos 60 dias após a cirurgia, sem colapso ou condrólise até o último seguimento (22 meses). Esse caso apresentava uma grande neoformacâo óssea posteromedial no colo femoral, que julgamos ter sido ressecada insuficientemente.

Discussâo

A EPF é a doenca mais comum no quadril do adolescente, com frequência estimada em 10,8 a cada 100.000 individuos.1 Estudos recentes da biomecánica do IFA indicam que pequenas deformidades anatómicas do qua-dril decorrentes da EPF sao potenciais causadoras de danos condrais acetabulares permanentes2 e levam à osteoartrose precoce.

O deslocamento anterossuperior da metáfise femoral ocasionado pelo escorregamento leve ou moderado (classificacâo de Southwick)4 leva à IFA tipo CAME e gera lesâo progressiva da

Tabela 1 - Representacâo dos casos operados, descricâo e média das afericôes

Paciente Sexo Idade (meses) Lado Seguim (meses) MHHS Pré-op MHHS Pós-op ÂED pré-op ÂED pós-op Complic.

1 M 147 E 36 30,8 93,5 62 18

2 M 130 D 22 30,8 93,5 42 6 NACF

3 M 132 D 20 34,1 100 54 8

4 M 133 E 12 37,4 97,9 56 12

5 F 134 E 10 38,5 97,9 68 18

6 M 135 E 10 41,8 100 32 11

7 F 146 E 6 37,4 100 45 6

Média 136,7 16,5 35,8 97,5 51,2 11,2

ÁED, ángulo epifisio-diafisário; D, direito; E, esquerdo; F, feminino; M, masculino; MHHS, Harris Hip Score Modificado; NACF, necrose asséptica da cabecia femoral.

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Figura 6 - Paciente masculino 11 anos. Dor no quadril direito havia dois meses, deambulava sem muletas. RI quadril bloqueada, flexäo 80o. A e B, radiografias pré-operatórias que evidenciam EPF à direita grau II de Southwick, ÂED 54o. C e D, radiografias pós-operatórias com 20 meses de seguimento, que evidenciam correcäo da deformidade, ÂED 8o.

Figura 7 - Paciente feminina, 12 anos e dois meses. Dor no quadril esquerdo havia um mês, deambulava sem muletas. RI quadril bloqueada, flexäo 90o. A e B, radiografias pré-operatórias que evidenciam EPF à esquerda, grau II de Southwick, ÂED 45o. C e D, radiografias pós-operatórias com seis meses de seguimento que evidenciam correcäo da deformidade, ÂED 6o.

juncao condrolabral devido a forca de cisalhamento excessiva sobre essa estrutura. Já na EPF severa, o mecanismo biomecánico degenerativo é de IFA tipo PINCER, visto que a grande deformidade gera compressao e falha primária do lábio

acetabular, além de lesao em contragolpe da cartilagem pos-teroinferior do acetábulo.8

Leunig et al.2 evidenciaram lesöes labiais e condrais ace-tabulares em 14 pacientes com EPF instável3 durante o

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Figura 8 - Aspecto das incisoes feitas que evidencia os portáis artroscópicos (X) e a incisao para fixacao percutanea do colo femoral (*).

tratamento cirúrgico com a técnica de luxacao cirúrgica do quadril e observaram que essas lesoes ocorriam quando a metáfise femoral estava ao nível ou ultrapassava a linha da epífise. Da mesma forma, Sink et al.,12 com a mesma técnica, demonstraram a presencia de lesoes intra-articulares em 39 pacientes com EPF, 34 labiais e 33 condrais.

O procedimento original de Dunn para tratamento da EPF, descrito em 1964, consistía em osteotomia trapezoidal proximal do colo femoral para posterior reducao e fixacao do escorregamento.13 Seus resultados foram publicados pela pri-meira vez em 1978, com 78 quadris tratados (25 agudos e 48 crónicos) e evolucao de nove casos para NACF (duas necroses completas da epífise).14

Ganz et al.15 descreveram o uso da técnica de luxacao cirúrgica do quadril na osteotomia de Dunn modificada (osteotomia de realinhamento subcapital) no tratamento das EPF de alto grau.4 Conforme os autores, a abordagem permite acesso ao quadril e preserva o suprimento vascular epifisário e a ade-quada resseccao da neoformacao óssea posteromedial do colo femoral, além de reducao satisfatória da epífise. Com isso, e alcancado o objetivo de restauracao da anatomia do fémur proximal com técnica que diminua o risco de NACF.15

Leunig et al.16 publicaram os primeiros resultados dessa técnica em 2007, com 30 quadris tratados em média de segui-mento de 55 meses. Desses, 24 casos foram considerados escorregamentos crónicos e nao foi observada evolucao para NACF. Dois casos (6,66%) foram reoperados por falha da fixacao com parafusos. Ziebarth et al.7 também avaliaram retrospectivamente essa técnica em 40 pacientes, divididos em duas coortes de centros distintos com seguimento médio de 5,4 e 2,2 anos. Houve normalizacao do ángulo alfa e do ángulo de escorregamento em todos os casos e nao se observou-se NACF ou condrólise.7

Outros autores publicaram os resultados do uso da técnica descrita por Ganz e apresentaram um maior número de complicacoes. Sankar et al.,17 em estudo multicéntrico que avaliou 27 pacientes com EPF instável3 em seguimento médio de 22,3 meses, observaram quatro pacientes (15%) com neces-sidade de reoperacao por falha da fixacao e sete casos (26%) de NACF. A média de evolucao pós-operatória para osteonecrose

foi de 21,4 semanas, os pacientes que nao evoluíram para tal complicagao apresentaram escore clínico de dor significativamente menor e maior satisfacao pós-operatória.17 Upasani et al.18 apresentaram os resultados de 43 pacientes tratados com essa técnica, 60% dos casos eram portadores de EPF instável,3 40% considerados agudos e 86% classificados como escorregamento severo.4 Observaram-se 22 complicares em 16 pacientes, com 15 reoperacoes por NACF, falha da fixacao e luxacao pós-operatória do quadril. Em dois pacientes houve necessidade de indicacao de artroplastia total do quadril.

Dois autores nacionais relataram o tratamento artros-cópico da EPF crónica-agudizada (instável).3 Akkari et al.19 apresentaram os resultados de cinco casos artroscópicos tratados com osteotomia trapezoidal, com média pré-operatória do ángulo epifisio-diafisário4 de 82o e pós-operatória de 14o e com um caso que evoluiu para NACF.19 Dobashi et al.20 apre-sentaram um relato de caso de um paciente de 12 anos em que foi feito tratamento artroscópico de osteotomia do colo femoral descrita como tipo Dunn e obteve-se correcao do escorregamento de 70o para 30o.

Os autores do presente trabalho apresentam uma opcao as técnicas clássicas de realinhamento subcapital para trata-mento da EPF crónica e estável3 que permite acesso adequado a articulacao do quadril e reducao adequada do escorregamento, além da vantagem teórica de rápida reabilitacao do paciente. O tempo de evolucao do escorregamento nao é fator limitante para a aplicacao dessa técnica, porém a indicamos somente em casos com placa epifisária aberta.

Conforme análise da literatura, esta é a primeira descricao de osteotomia de realinhamento subcapital por via artroscó-pica para tratamento da EPF crónica e estável. Reiteramos que, previamente a técnica artroscópica descrita, é fundamental que o cirurgiao tenha adequado treinamento em artrosco-pia de quadril, além de experiéncia na osteotomia subcapital aberta, devido as múltiplas dificuldades técnicas do trata-mento proposto.

Conclusao

A técnica artroscópica apresentada pelos autores para tra-tamento da epifisiólise proximal do fémur crónica e estável resultou em melhoria clínica e radiográfica dos pacientes nesta série inicial, com seguimento médio de 16,5 meses. Observou-se um caso de NACF, sem colapso ou condrólise aos 22 meses de seguimento.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referencias

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