Scholarly article on topic 'Migração medial do cravo cefálico de dispositivo cefalomedular Gamma 3 – Relato de caso'

Migração medial do cravo cefálico de dispositivo cefalomedular Gamma 3 – Relato de caso Academic research paper on "Health sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Migração medial do cravo cefálico de dispositivo cefalomedular Gamma 3 – Relato de caso"

ARTICLE IN PRESS

rev bras ortop. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRAS I LE IR A DE ORTOPEDIA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

www.rbo.org.br

Relato de caso

Migragao medial do cravo cefálico de dispositivo cefalomedular Gamma 3 - Relato de caso^

Ana Costa Pinheiro *, Bruno Alpoim, António Félix, Carlos Alves, Cristina Sousa e António Rodrigues

Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Viana do Castelo, Portugal

informaqoes sobre o artigo

Histórico do artigo:

Recebido em 5 de novembro de 2015 Aceito em 1 de dezembro de 2015 On-line em xxx

Palavras-chave: Fraturas do quadril Pinos ortopédicos Parafusos ósseos

resumo

Keywords: Hip fractures Bone nails Bone screws

As fraturas intertrocantéricas do femur proximal sao muito comuns em pacientes acima de 65 anos, por estarem muitas vezes associadas á osteoporose. A fixacao do femur proximal com dispositivos cefalomedulares, pelas suas vantagens biomecánicas, constitui o tratamento preferencial, especialmente no tratamento das fraturas instáveis. Várias complicates associadas com a fixacao cefalomedular tipo Gamma desse tipo de fraturas foram descritas na literatura, a migracao medial do cravo cefálico é uma complicacao exce-cionalmente singular. Os autores relatam uma complicacao incomum mas potencialmente fatal, a migracao medial intrapélvica do cravo cefálico do dispositivo intramedular Gamma 3, verificada após um mes da osteossíntese. Este trabalho aspira a despertar a comunidade ortopédica para essa rara complicacao, a qual pode apresentar alto risco de morbilidade e mortalidade.

© 2016 Publicado por Elsevier Editora Ltda. em nome de Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Medial migration of the intramedullary Gamma 3 nail - A case report

abstract

Intertrochanteric femur fractures are very common in patients over 65 years old, and are often associated with osteoporosis. Proximal femoral nails are preferred because of their biomechanical advantages in the treatment of these fractures, especially if the fracture is unstable. However, many complications associated with intramedullary fracture fixation have been described. The medial migration of the intramedullary gamma nail is a rare complication. The authors report an uncommon but potentially fatal complication, medial and intrapelvic migration of the intramedullary Gamma 3 nails, recorded after one month

* Trabalho desenvolvido na Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Viana do Castelo, Portugal; e no Servico de Cirurgia Plástica, Hospital de Gaia, Porto, Portugal.

* Autor para correspondencia.

E-mail: ana.alexandra.pinheiro@gmail.com (A.C. Pinheiro). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.12.006

0102-3616/© 2016 Publicado por Elsevier Editora Ltda. em nome de Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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of osteosynthesis. This article aims to alert the orthopedic community to this rare complication, which may present a high risk of morbidity and mortality.

© 2016 Published by Elsevier Editora Ltda. on behalf of Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdugáo

As fraturas intertrocantéricas do fémur proximal sao muito usuais em pacientes acima de 65 anos, estao muitas vezes associadas a osteoporose.1-3

Constituem fraturas extracapsulares, cujo tratamento consiste, geralmente, na osteossíntese com implante intra (cavilha cefalomedular, nas fraturas estáveis, mas com indicacao mais evidente nas instáveis) ou extramedular (placa e parafuso deslizante, nas fraturas estáveis).4,5

O encavilhamento cefalomedular do fémur proximal, pelas suas vantagens biomecánicas, constitui o tratamento

preferencial, especialmente no tratamento das fraturas instáveis.6-9

Todavia, também estao descritas várias complicacoes associadas a fixacao intramedular desse tipo de fratura, o cut-out do parafuso cefálico é uma das complicacoes mais frequentes (incidéncia de 3-10%). Por sua vez, a migracao medial do parafuso cefálico nas cavilhas tipo Gamma constitui uma complicacao excecionalmente singular.10-14

Os autores relatam uma complicacao muito rara, a migracao medial do parafuso cefálico de cavilha intramedular Gamma 3, verificada após um més da osteossíntese.

Este trabalho aspira a despertar a comunidade ortopédica para essa rara complicacao resultante da osteossíntese,

Figura 1 - Radiografia que revelou uma fratura intertrocantérica.

Figura 2 - Foi submetida a reducao fechada e osteossíntese com cravo e cavilha cefalomedular Gamma 3 Stryker 130°, radiografia bacia intraoperatória, face e perfil.

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a qual pode apresentar alto risco de morbilidade e mortali-dade.

Relato do caso

Paciente do sexo feminino, 92 anos, parcialmente dependente para as atividades da vida diária e que deambulava previamente com apoio de uma canadiana, recorreu ao Servico de Urgéncia (SU) após queda da própria altura com traumatismo da anca esquerda. A colheita da anamnese e o exame objetivo evidenciaram uma coxalgia intensa e impo-téncia funcional para a marcha. A paciente nao apresentava alteracoes neurovasculares aparentes no membro inferior afe-tado. Fez radiografia que revelou uma fratura intertrocantérica AO 31- A2.2 (fig. 1). Após sete dias do trauma inicial, por estar sob o efeito de terapéutica antiagregante, foi subme-tida a reducao incruenta em mesa de tracao e osteossíntese com cravo e cavilha cefalomedular Gamma 3 Stryker 130°, com controlo imagiológico da reducao da fratura e posicio-namento adequado do implante, segundo a técnica cirúrgica e com colocacao do parafuso de bloqueio, sem intercorrén-cias intraoperatórias aparentes (fig. 2). A paciente teve alta clínica no quarto dia do pós-operatório, fez carga parcial no membro afetado. Ao 36°dia do pós-operatório, recorreu aos cuidados de saúde primários, por dor incapacitante e inca-pacidade funcional do membro inferior intervencionado, de instalacao progressiva, sem história traumática aparente e já fazia carga no membro operado. Foi novamente encami-nhada ao SU, acompanhada com radiografia da bacia que demonstrava a migracao medial intrapélvica do parafuso cefálico e a perda de reducao da fratura (fig. 3). Quer imagi-ologicamente, por meio de tomografia axial computadorizada pélvica, quer clinicamente, nao se registou a presencia de lesoes de órgaos internos. A paciente foi submetida a extracao da cavilha gamma 3 e reosteossíntese com placa e parafuso deslizante (fig. 4), aparentemente sem intercorréncias intra ou pós-operatoriamente. Durante o seguimento na consulta externa foi constatado cut-out do parafuso cefálico aos seis meses de pós-operatório (fig. 5). Foi proposta nova cirurgia, que a doente e os parentes recusaram, foi mantida em vigi-láncia na consulta. Atualmente, após 18 meses do trauma inicial, apresenta-se com agravamento do estado geral, com limitacao da mobilidade, deslocando-se em cadeira de rodas e sem queixas álgicas relevantes, mantendo rejeicao a uma nova cirurgia.

Discussáo

O encavilhamento cefalomedular é amplamente empregado na fixacao das fraturas do fémur proximal, apresenta inúme-ros benefícios, nomeadamente grande estabilidade mecánica, como menor tempo cirúrgico, menor incisao, concessao de carga precoce e bons resultados clínicos e radiológicos. Porém, várias complicares foram associadas ao encavi-lhamento cefalomedular, a perda de reducao em varo e o cut out sao as mais comuns. Por outro lado, a migracao medial do cravo cefálico nas cavilhas Gamma constitui uma complicacao excecionalmente invulgar, encontram-se somente nove casos relatados na literatura.6-18 A etiologia

Figura 3 - Radiografia da bacia que demonstra a migracao medial intrapélvica do parafuso cefálico e a perda de reducao da fratura.

exata dessa complicacao permanece ainda desconhecida devido à sua singularidade.

O dano iatrogênico da cabeca femoral durante a rimagem, a colocacao do parafuso em posicao inadequada no colo, a carga precoce, a sujeicao do implante a forças torsionais excessivas, o trauma direto, o defeito na interface parafuso-cavilha, a má colocacao do parafuso de bloqueio na extremidade proximal

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Figura 4 - A paciente foi submetida a extracao da cavilha Gamma 3 e reosteossíntese com placa e parafuso deslizante.

Figura 5 - Durante o seguimento na consulta externa foi constatado cut-out do parafuso cefálico.

da cavilha e a escolha de parafuso cefálico demasiado curto ou demasiado longo tem sido associados a essa complicacao incomum.15-18

No caso descrito, todos os passos da técnica cirúrgica foram corretamente executados, a reducao e osteossíntese foram apropriadas, pelo que desconhecemos a(s) causa(s) da migracao medial do parafuso. A carga precoce, a sujeicao do implante a forcas torsionais excessivas ou um traumatismo direto nao revelado pela paciente poderao ter contribuido para a falencia da osteossíntese.

Neste caso, a opcao pela utilizacao de um novo dispositivo de fixacao com cravo numa cabeca e colo femoral já fragiliza-dos pela osteoporose numa paciente com 92 anos e por uma cirurgia anterior com necessidade de abordagem do foco para extracao do cravo proximal, demonstrou nao ter sido uma boa opcao, podendo os autores terem optado, na altura, por um dispositivo com utilizacao de cimento de metilmetacri-lato, para aumentar a resistencia mecánica da fixacao cefálica, como por exemplo, a cavilha PFNA (proximal femoral nail antirotation).19,20

O cirurgiao ortopédico deve estar atento ao surgi-mento dessa complicacao e dos riscos a ela associados,

notadamente a penetraçâo intrapélvica e a lesâo viscéral associada.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. refer ê ncias

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