Scholarly article on topic 'Impacto femoroacetabular'

Impacto femoroacetabular Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Impacto femoroacetabular"

II IIHMIl^M IIIIII.E IN PRESS

rev bras ortop. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

www.rbo.org.br

Artigo de Revisäo

Impacto femoroacetabular^

José Batista Volpon

Departamento de Biomecancia, Medicina e Reabilitagao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo, Ribeirao Preto, SP, Brasil

informaqoes sobre o artigo

resumo

Histórico do artigo: Recebido em 18 de dezembro de 2015

Aceito em 7 de janeiro de 2016 On-line em xxx

Palavras-chave:

Quadril

Anatomia

Impacto femoroacetabular

Artroscopia

Osteotomia

O impacto femoroacetabular (FAI) é condicao de caracterizado relativamente recente; decorre de relacoes anatomico-funcionais anormais entre a regiao proximal do fémur e o acetábulo, associadas a movimentos de repeticao, que acarretam lesoes no labrum e na cartilagem acetabular. As alteracoes sao representadas pela retroversao acetabular ou diminuicao da altura entre a borda lateral da cabeca e o colo femoral. Além disso, o impacto femoroacetabular pode ser secundário a fraturas do colo do fémur com consolidacao viciosa ou decorrer de osteotomias pélvicas que provocam o retrodirecionamento do acetábulo. Essas anomalias levam ao contato femoroacetabular patológico que origina forcas de impacto e cisalhamento durante os movimentos do quadril. Em consequéncia, há lesao labral e artrose precoce. O diagnóstico é feito pela sintomatologia típica, sinais radiográficos e ressonancia magnética. O tratamento fundamenta-se na correcao das anomalias anatómicas, reparo do labrum e remocao da cartilagem lesada. Entretanto, há necessidade de conhecer melhor a evolucao natural da afeccao, principalmente nos individuos assintomá-ticos, bem como resultados do tratamento em longo prazo.

© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatología. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Keywords: Hip

Anatomy

Femoroacetabular impingement

Arthroscopy

Osteotomy

Femoroacetabular impingement

abstract

The femoroacetabular impingement (FAI) is as condition recently characterized that results from the abnormal anatomic and functional relation between the proximal femur and the acetabular border, associated with repetitive movements, which lead labrum and acetabular cartilage injuries. Such alterations result from anatomical variations such as acetabular retroversion or decrease of the femoroacetabular offset. In addition, FAI may result from acquired conditions as malunited femoral neck fractures, or retroverted acetabulum after pelvic osteotomies. These anomalies lead to pathological femoroacetabular contact, which in turn create impact and shear forces during hip movements. As a result, there is early

* Trabalho desenvolvido no Departamento de Medicina, Biomecánica e Reabilitacao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo, Ribeirao Preto, SP, Brasil.

E-mails: jbvolpon@fmrp.usp.br, hc.ortopedia@gmail.com http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.01.008

0102-3616/© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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labrum injury and acetabulum cartilage degeneration. The diagnosis is based on the typical clinical findings and images. Treatment is based on the correction of the anatomic anomalies, labrum debridement or repair, and degenerate articular cartilage removal. However, the natural evolution of the condition, as well as the outcome from long-term treatment, demand a better understanding, mainly in the asymptomatic individuals.

© 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdugao

Em passado recente, havia um grupo de pessoas jovens, com antecedentes ou nao de afeccao prévia do quadril, que se quei-xava de dor na regiao inguinal, durante ou após atividades físicas ou depois de longos períodos sentadas. Paradoxalmente, o exame físico era pobre e as radiografias interpretadas como de aspecto normal ou, eventualmente, apresenta-vam alteracoes compatíveis com sequelas de doenca prévia, como Legg-Perthes ou epifisiólise, mas que nao explicavam a sintomatologia a luz do conhecimento da época. Como consequéncia, nao havia diagnóstico e terapéutica específica e a recomendacao era tratamento sintomático, com restricao de atividades físicas. Entretanto, em alguns casos, em longo prazo, havia evolucao para degeneracao articular1,2 e o diagnóstico era de osteoartrose primária (ou idiopática). Hoje, sabe-se que muitas dessas pessoas apresentavam a afeccao atualmente denominada impacto femoroacetabular (femoroacetabular impingement [FAI]). No início, apenas descrita com base no exame clínico, radiografias simples e achados cirúrgicos, passou a ter mais subsídios com os achados de ressonancia magnética e artroscopia.3-6

O conceito atual é que o impacto femoroacetabular é uma condicao que resulta do contato anormal entre a cabeca do fémur e a borda acetabular, que leva a um conflito mecánico causador de microtraumatismos aplicados no labrum e car-tilagem acetabular que provocam lesoes nessas estruturas.7 Geralmente o impacto decorre de alteracoes na transicao colo-cabeca e/ou no acetábulo. Entretanto, pode ocorrer em quadris morfologicamente normais, mas que sao submetidos a grandes demandas físicas associadas a repetidos movimen-tos de flexao.8,9

Entretanto, a nocao de impacto no quadril nao é nova. Uma das antigas referéncias a essa condicao é atribuída a Smith--Petersen,10 em 1936, que a descreveu como resultante do choque do colo femoral contra o acetábulo e identificou as causas como provenientes de alteracoes femorais ou aceta-bulares. Sao lúcidas suas observacoes que identificam que a causa da dor dos pacientes era o conflito mecanico entre o colo femoral e a margem do acetábulo, que resultava em artrite traumática. Esse mesmo autor cunhou o termo impingement para explicar o mecanismo etiopatogénico e apresentou proposta de tratamento cujos fundamentos sao aplicados ainda hoje.10 Murray,11 em 1965, identificou casos de osteoartrite primária associados a relacao anormal entre cabeca e colo femorais a que ele chamou tilt deformity. Depois, a condicao foi descrita com maior énfase por Harris.12

Contudo, o interesse pela afeccao foi renovado em 1991 por Ganz et al.,13 como causa de dor e disfuncao do quadril.

Esses autores apresentaram casos em que havia associagao de dor e limitacao de movimentos, após fratura do colo do fémur viciosamente consolidada. As radiografias motravam, nas adjacencias do colo femoral, saliencia óssea que era golpeada contra a porcao anterior do acetábulo (dois casos) ou posterior (quatro casos) aos movimentos do quadril. Mais tarde, Strehl e Ganz14 acrescentaram 11 casos com impacto anterior, também decorrentes de fratura. Depois, foi observado que a condicao poderia ocorrer em casos sem história de traumatismo, em pessoas com uso exagerado do movimento de flexao do quadril, no esporte ou no trabalho.9

Atualmente, o conceito de impacto femoroaceta-bular está bem estabelecido e seu tratamento evoluiu significativamente.1'2'15-17 Desde entao, o número de artigos sobre o assunto tem crescido exponencialmente.15,18 Nos últimos anos o tema foi abordado várias vezes na Revista Brasileira de Ortopedia.4,8,19-23

Fisiopatologia

A articulacao do quadril é do tipo bola e soquete e seus movimentos requerem rolamento da cabeca femoral no acetábulo. O impacto surge quando essa harmonia de movimentos é alterada, o que resulta em bloqueio mecánico dos últimos graus de movimentos da cabeca femoral, o que faz com que gol-peie a borda lateral do acetábulo e cause microtraumatismos regionais. As estruturas mais afetadas sao o labrum e a regiao anterolateral da cartilagem articular do acetábulo e as forcas lesivas traduzem-se por compressao e cisalhamento.

No quadril normal, além da cobertura adequada da cabeca do femur pelo acetábulo, é importante existir a concavi-dade ou recuo (offset) cervicocefálico, isto é, a diferenca de altura entre o colo do fémur e a borda esférica da cabeca femoral (fig. 1A). Esse desnivel é importante porque asse-gura que haja acomodacao do colo em relacao a periferia do acetábulo para propiciar os últimos graus de movimento (fig. 1B). A diminuicao do offset provocada pela perda da esfericidade da cabeca femoral é causada por extensao anomala da epifise proximal do femur principalmente na regiao anterossuperior15 (coxa recta). Essa extensao pode ser um resquicio filogenético24 ou surgir como resposta a prática excessiva de esportes durante a maturacao esquelética.25 Em outros casos, a etiologia do FAI pode ser evidente, como em sequelas de fraturas do colo do fémur,14 doenca de Perthes,26 epifisiólise,27 coxa vara9 etc.

O impacto pode surgir quando o recuo está diminuido, ou mesmo invertido, pela presenca de saliencia no colo do fémur, que irá golpear a margem do acetábulo a flexao e rotacao interna do quadril (fig. 2A). Esse tipo de efeito chama-se cam e

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Figura 1 - Ilustracao das particularidades anatomofuncionais da juncao cervicocefálica do quadril. A - o desnivel ou recuo (offset) do colo do fémur em relacao a borda livre da cabeca femoral (d). B - os movimentos normais da cabeca no acetábulo ocorrem quando a junta é concéntrica, isto é, há coincidencia entre os centros geométricos do acetábulo e cabeca femoral. Isso permite o rolamento harmónico da cabeca femoral dentro do acetábulo. O desnivel cervicocefálico (d) permite ampliar os últimos graus de movimento. (Desenho adaptado de Emary28).

a deformidade que lhe dá origem é em cabo de pistola (pistol grip).9,22 Em casos de pequeñas protrusoes, o dano inicial é primariamente na cartilagem acetabular e causa abrasao ou laminacao, pois a parte protrusa penetra no acetábulo, cisalha a cartilagem articular e, pelo mesmo mecanismo, lesa o labrum.28 Assim, a maioria das lesoes condrais do acetábulo ou labrais no impacto tipo cam sao localizados anterossuperiormente.1,2

Quando as anomalias sao predominantemente acetabula-res o efeito é do tipo pincer16,28,29 (fig. 2B). Essas alteracoes decorrem de casos com coxa profunda ou protrusa, em que a cabeca femoral está excessivamente contida pelo acetábulo, por retroversao acetabular, que pode ser constitucional,30 ou de osteotomias pélvicas, como a de Salter ou tríplice.31 Existe, ainda, a possibilidade, menos frequente, de excesso de ante-versao acetabular.

Finalmente, alteragöes acetabulares e do fémur podem coexistir (impacto misto).5

Exame físico - Diagnóstico

O impacto femoroacetabular causado por alteragao da transigao cefalocervical é mais comum entre os homens entre 20-30 anos.16 Por outro lado, o impacto causado por alteracoes acetabulares ocorre mais na mulher de meia-idade.32

Sintomatologia

A dorna regiao do quadril, quer seja anterior ou posterior, pode ser manifestacao de várias afeccoes regionais, sao importantes para o diagnóstico correto o histórico detalhado e testes

Figura 2 - Ilustracao dos tipos de bloqueio de movimento nos casos de impacto femoroacetabular. A - na ausencia do recuo cefalocervical, ou sua inversao, a cabeca femoral golpeia a borda lateral do acetábulo nos últimos graus de movimento de flexao associada ä rotacao interna e/ou aducao (efeito cam). B - quando o acetábulo é profundo ou retrovertido o colo é golpeado contra a borda acetabular e causa lesao do labrum (efeito tipo pincer). Em sequencia, por contragolpe, a cabeca femoral é forcada contra borda posterior do acetábulo, o que leva ä lesao labral adicional. (Desenho adaptado de Emary28).

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Figura 3 - Testes clínicos de impacto. A - para o impacto anterior o quadril é flexionado 90° aduzido e rodado internamente. B - para o impacto posterior o membro inferior a ser avaliado é colocado fora da mesa de exame, estendido, abduzido e rodado externamente. Ambas manobras devem desencadear a dor habitual da pessoa.

semiológicos, além de imagens. O diagnóstico precoce do FAI pode ser um desafio, pois que muitas pessoas apresentam sintomas insidiosos, radiografias com aspecto aparentemente normal, ou com leves alteracoes, e a sintomatologia pode coexistir com afeccoes de estruturas próximas.33

O indivíduo com FAI anterior queixa-se principalmente de dor crónica incomodativa na regiao da virilha, de início insidioso, longa duracao e pioria progressiva. Agudizacoes podem ocorrer quando há excessos físicos. O paciente típico é adulto jovem,16 muitos deles praticantes de esportes que envolvem flexao do quadril.8,34 A dor pode ser constante, intermitente, em repouso, e interferir com o sono, seja ao impedi-lo ou provocar o acordar.

Além da sintomatologia clássica na virilha, pode associar--se dor na face anterior da coxa, regiao trocantérica, e mesmo na face interna do joelho, desencadeada ou piorada por ativi-dades físicas que envolvem flexao do quadril ou sentar-se por períodos prolongados.33

O impacto posterior manifesta-se por dor na regiao glútea, lombossacral ou face posterior da coxa,33 associada a movimentos ou posicoes em extensao e abducao do quadril. Entretanto, quando já há artrose secundária, tanto no impacto anterior como posterior, a dor se torna mais grave, mais típica de degeneracao articular e, geralmente, leva ao abandono de atividades físicas.

No exame físico pode existir atrofia da coxa e discreta claudicacao. Os últimos graus de movimentos do quadril sao limitados, o teste de Trendelenburg pode ser positivo e os testes de impacto sao positivos em 88,8% dos casos.33

O exame físico objetivo deve ser direcionado para o aco-metimento das várias estruturas da regiao. Quando a dor for anterior devem ser consideradas: hérnia inguinal, bursite do psoas, pubalgia, bursite trocantérica, degeneracao ou rotura da porcao tendínea do glúteo médio e FAI. Há associacao positiva entre hérnia inguinal e FAI e as duas condicoes podem coexistir, principalmente no atleta.35

Para pesquisa do impacto anterior deverá ser feito o teste que o reproduz: o indivíduo é colocado em decúbito dorsal e o quadril afetado é flexionado 90°, aduzido em torno de 20°, e, nessa posicao, é feita a rotacao interna. Esse teste, para

ser positivo, deve reproduzir a dor normalmente experimentada pelo paciente23,28 (fig. 3A). A movimentacao global do quadril geralmente está preservada, exceto nos últimos graus de rotacao e flexao. Em casos de grande impacto há maior limitacao da flexao que, as vezes, é possível apenas se for asso-ciada a rotacao externa (sinal de Drehnan). Quando ocorre artrose ou protrusao acetabular, vários movimentos podem estar significativamente afetados.

Os impactos posteriores causam dor na regiao glútea e o diagnóstico diferencial inclui as condicoes mais frequentes nessa localizacao, como artrite sacroilíaca, fratura por estresse do sacro, lesao dos músculos isquiotibiais, síndrome do trocanter maior, síndrome do piriforme, bursite isquiá-tica, impacto isquiofemoral e disfuncao crónica do assoalho pélvico.36

O teste para impacto posterior deve ser feito com o quadril em extensao, discreta abducao e rotacao externa.28 Para facilitar essas manobras, o membro inferior a ser testado deve ficar sem apoio, fora da mesa de exame (fig. 3B).

Imagens

Alteracoes morfológicas da regiao proximal do fémur

Embora as radiografias simples nao mostrem todos os casos de perda da esfericidade da cabeca femoral, se forem feitas várias incidéncias essa possibilidade fica diminuída.

O aspecto mais marcante das alteracoes femorais é a defor-midade em cabo de pistola, sinónimo da perda da esfericidade da cabeca femoral (coxa recta) e diminuicao do recuo cefalo-cervical. Essas anomalias já podem ser vistas na radiografia anteroposterior da bacia (fig. 4A), com o cuidado de manter o quadril em rotacao interna de 15°, para evitar falso positivos.28

Entretanto, o perfil do colo é a posicao mais adequada para visualizar a juncao colo-cabeca (fig. 4B). Isso pode ser obtido pela clássica incidéncia de Lauenstein (posicao de ra) ou pelo perfil alongado do colo (Dunn) em 45° ou 90° de flexao (sao equivalentes).37 O perfil alongado de Dunn pode ser substi-tuído pelo perfil cross table.38 Geralmente, há necessidade de todas essas incidéncias, com opcao entre a cross table e o perfil alongado.

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Figura 4 - Radiografias de bacia com alteragöes em casos de impacto femoroacetabular. A - Na regiäo proximal do femur esquerdo há deformidade típica em cabo de pistola, com retificacäo da esfericidade da porcäo anterossuperior da cabeca femoral (seta escura). Nesta radiografia há proeminencia maior da espinha isquiática que sugere retroversäo acetabular associada (cabeca de seta branca). B - radiografia do mesmo paciente na posicäo de Lauenstein mostra que há diminuicäo do recuo cabeca-colo em ambos os lados, com alterares predisponentes ao impacto (setas pretas).

O recuo cervicocefálico pode ser avaliado pela medida do ángulo alfa de Notzli,39 originalmente descrito para imagens de ressonancia magnética, mas que foi adaptado para radiografias em perfil alongado. Esse ángulo pode variar com idade e genero, incidencia, mas, grosso modo, é considerado normal até 50 graus.37 A figura 5 mostra o tracado desse ángulo. De maneira semelhante, pode ser tracado o ángulo posterior, nomeado beta.40

A complementacao da série radiográfica do quadril é feita pelo falso perfil de Lequesne e Seze,41 que serve para visualizar a regiao anterossuperior do quadril, local frequente de degeneracao articular inicial. Alguns sinais menores podem estar presentes, como ossificacao da borda do acetábulo e pequenas lesoes císticas no colo (casos de efeito pincer).

Alteragoes acetabulares

A avaliacao do acetábulo é feita com a radiografia antero-posterior da bacia. Uma radiografia pélvica bem posicionada implica, além das simetrias da asa do ilíaco e forames obturados, distanciamento de 2-3 cm da projecao do cóccix a sínfise púbica.42 Sao identificadas as bordas anterior e posterior do acetábulo, que devem ser divergentes em direcao caudal. Em casos de retroversao, essas linhas aproximam-se e mesmo se cruzam (cross over sign)30,40 (fig. 6). Entretanto, o diagnóstico pode ser falseado pela inclinacao pélvica.43 Pode-se observar, também, proeminencia exagerada da espinha isquiática44 e assimetria do forame obturado.

As coxae protrusa e profunda podem ser quantificadas na radiografia anteroposterior da bacia, com a medida do angulo centrolateral de Wiberg. Quando esse ángulo está acima de 40° considera-se que o quadril esteja em risco de impacto em flexao7 (fig. 7A e B). O excesso de cobertura pode ser visto na incidencia de Lequesne e Seze, que permite boa visualizacao na regiao anterossuperior da cabeca femoral, local onde sur-gem as primeiras degenerares articulares.

Embora a tomografia computadorizada possa avaliar a transicao cabeca-colo, ela nao mostra as partes moles e

Figura 5 - Mesmo individuo da figura anterior. Radiografia em perfil do colo com medida do ángulo alfa. É determinado o centro da cabeca femoral. A partir desse ponto é tracada uma reta até o limite da porcáo esférica da cabeca femoral e outra ao longo do centro do colo. O ángulo entre as duas retas é denominado alfa (normal até 50°).

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exceto por um pequeño hiato na regiâo anteroinferior do acetábulo. Um labrum degenerado apresenta sinal aumentado em T2. A rotura expressa-se como uma banda linear de alto sinal no labrum ou na cartilagem acetabular. Em casos de impacto crónico tipo pincer, podem aparecer ossificates locais. As alteracóes de cartilagem aparecem em regiôes adjacentes ao labrum porque há continuidade entre as duas estruturas.47

Figura 6 - Radiografia de um modelo de bacia com reparos metálicos na borda acetabular. No lado direito foi simulada a osteotomia de Salter, com uma cunha de 20°. A osteotomia causa retroversao do acetábulo, que pode ser observada pelo cruzamento das bordas anterior e posterior do acetábulo (cross over sign) (seta), proeminencia da espinha isquiática (cabeca de seta) e assimetria dos forames obturados.

cartilaginosas, além de implicar grande dose de radiacao. Mesmo para alterares ósseas sutis na transicao femoroa-cetabular ela apresenta limitares intrínsecas.45 Assim, nao deve ser usada como rotina para o diagnóstico do FAI. Entretanto, é útil quando for importante a quantificacao da versao acetabular.46

A ressonáncia magnética com sequencias radiais tornou--se de grande valia, pois mostra com detalhes a porcao óssea e o labrum, além de permitir, com precisao, o tracado do ángulo alfa.39 Avalia, também, a esfericidade da cabeca femoral e a cartilagem articular.

O protocolo estabelece imagens ao longo do eixo cabeca--colo, obtidas a cada intervalo de 10° a 30°. O labrum normal tem aspecto triangular, margens definidas e baixo sinal em T1 e T2, é continuo, com a insercao na borda óssea do acetábulo,

Tratamento

Quando a sintomatologia é típica e o diagnóstico firmado pelo exame de imagens, é consenso que deva ser feita intervencao para prevenir o inicio ou impedir o avanco da osteoartrose.15 Tratamentos com manipulacao (quiropraxia) e fisioterapia podem piorar a sintomatologia.28 Entretanto, fica difícil esta-belecer o tratamento quando a artrose já está avancada. Nessa condicao deve-se considerar a possibilidade de artroplastia, mas isso depende do perfil do paciente, do tipo de sintomato-logia e do grau de incapacidade. Mesmo assim, um tratamento cirúrgico menos agressivo, geralmente artroscópico, com retirada dos bloqueios, desbridamento ou reparo do labrum e desbridamento articular, pode propiciar alivio, principalmente em pessoas mais jovens.

Nao há consenso se devem ser tratadas pessoas assinto-máticas apenas com base na imagem48 ou aquelas em que foi constatada lesao assintomática isolada do labrum.49 A morfologia FAI corresponde a uma série de parámetros diagnósticos com base em imagens estáticas, enquanto que o impacto femoroacetabular é um complexo dinámico que resulta de alteracoes morfológicas associadas a atividades que impli-cam movimentacoes específicas do quadril.50 Isso vale dizer que muitos indivíduos apresentam imagens sugestivas de FAI, mas sem qualquer sintomatologia clínica.51

Tratamento cirúrgico

Os principios do tratamento cirúrgico sao corrigir as deformidades anatómicas, desbridar e/ou reinserir o labrum e remover a cartilagem degenerada.29 Geralmente o tratamento cirúrgico dá bons resultados.6,8,49,52

Figura 7 - Radiografias em casos de coxa profunda (A) e coxa protrusa (B). Nesse último caso a gravidade do encarceramento cefálico é maior e há abaulamento na linha iliopúbica.

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Impacto tipo cam

Quando a deformidade principal for coxa vara com impacto secundário, o tratamento tem por base corrigir o angulo cer-vicodiafisário. Geralmente isso é suficiente para afastar o colo da regiao de impacto, mas é recomendável, pelo mesmo acesso cirúrgico, abordar a transicao colo-cabeca e observar diretamente se persiste o impacto com a manobra de flexao--aducao-rotacao interna do quadril. Em caso positivo, deve-se remover a porcao saliente.

Quando o impacto for provocado primariamente pela sali-encia na transicao colo-cabeca (coxa recta), a parte saliente deverá ser ressecada e feita a escultura do recuo cefalocer-vical (condro-osteoplastia). Nessa mesma cirurgia sao feitos reparos e/ou desbridamentos do labrum e da cartilagem articular. Esses procedimentos podem ser alcancados por tres abordagens principais: acesso aberto com luxacao do quadril, associacao de artroscopia e miniartrotomia e pela artroscopia. Os tres métodos sao efetivos em melhorar a dor e funcao e sao procedimentos seguros.52

Luxacao cirúrgica do quadril

Essa técnica foi descrita por Ganz et al.13,53 e considerada o padrao ouro para o tratamento dos impactos tipo cam. Entretanto, apresenta maiores complicares relacionadas com a osteotomia do femur52 e demanda treinamento e experiencia. Permite a abordagem de todos os componentes patológicos presentes, com feitura de condro-osteoplastia adequada e desbridamento da cartilagem, que, entretanto, nao deve ser exagerado, pois o limite para resseccao da espessura do colo é 30%. Mais do que isso pode ocorrer fratura.54 O labrum deve ser desbridado e reinserido, é importante sua preservacao, pois exerce efeito selante no quadril. Quando o labrum for irrecu-perável ou inexistente, pode ser tentada a reconstituido com substitutos como fáscia lata, flexores do joelho ou ligamento redondo,55 mas essas técnicas sao consideradas experimentais.

Artroscopia e artrotomia por miniacesso anterior Em 2005, Clohisy e McLure29 descreveram a dupla aborda-gem para os casos de impacto tipo cam. Primeiramente, é feito o inventário artroscópico do quadril, seguido de desbri-damento do labrum e da cartilagem articular, se necessário. Terminada a artroscopia, através de pequena incisao anterior, o espaco de Smith-Petersen é aprofundado,10 a cápsula é aberta e feita a osteoplastia. Essa técnica dá resultados compa-ráveis a outras, mas apresenta incidencia significativa de lesao do nervo cutaneo lateral da coxa.52 Além disso, a medida que há treinamento na técnica artroscópica, os autores tendem a abandonar o acesso aberto.

Tratamento artroscópico

Esse método é de uso crescente, com índices de sucesso que variam de 67% a 90%.7 A correta abordagem das alteracoes é feita unicamente pela via artroscópica, segue os passos padro-nizados para tal procedimento.6 Com prática e familiaridade é possível desbridar o labrum e a cartilagem articular, bem como remover o excesso de osso, de forma a recuperar o formato esférico da cabeca femoral (coxa rotunda). As complicares sao

aquelas comuns a artroscopia do quadril e incluem lesao do nervo cutaneo lateral da coxa e paresia do ciático.

Impacto tipo pincer

Quando o impacto for causado predominantemente pela má orientacao do acetábulo, isso deve ser corrigido por osteotomia periacetabular, que é procedimento bastante efetivo,56 mas de difícil execucao, e deve ser reservado para profissionais experientes. As publicacoes sobre os resultados com o uso da técnica sao escassas, porque no impacto por retroversao ace-tabular a sintomatologia é mais tardia, de modo que quando há osteoartrose secundária o tratamento é pela artroplastia.

Considerares fináis

O impacto femoracetabular é entidade clínica bem definida, em que há alteracoes morfológicas, constitucionais ou adquiridas que, associadas a movimentos de repeticao do quadril, podem levar a lesao do labrum e da cartilagem acetabular, com artrose subsequente. A sintomatologia expressa-se por dor e limitacao de movimentos, que pioram progressiva-mente, e o tratamento efetivo é pela correcao cirúrgica das anomalias anatómicas. Entretanto, mais estudos sao neces-sários para definir bem a populacao de risco, aqueles que devem ser tratados e qual a melhor abordagem, em temos de tratamento.52 Assim, seguimentos maiores tornam-se neces-sários nao somente para avaliar resultados, mas também para conhecer melhor a evolucao natural da afeccao.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referencias

1. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003;(417):112-20.

2. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(7):1012-8.

3. Bittersohl B, Hosalkar HS, Hesper T, Tiderius CJ, Zilkens C, Krauspe R. Advanced imaging in femoroacetabular impingement: current state and future prospects. Front Surg. 2015;2:34.

4. Contreras MEK, Brincas SM, Paes Júnior AJ, Oliveira Filho GR, Rosa FJB. A ressonäncia magnética e a artrorressonäncia magnética na lesäo labral e condral do quadril: comparacäo com achados na artroscopia. Rev Bras Ortop. 2008;43(6):217-24.

5. Hong SJ, Shon WY, Lee CY, Myung JS, Kang CH, Kim BH. Imaging findings of femoroacetabular impingement syndrome: focusing on mixed-type impingement. Clin Imaging. 2010;34(2):116-20.

6. Bardakos NV, Vasconcelos JC, Villar RN. Early outcome of hip arthroscopy for femoroacetabular impingement: the role of femoral osteoplasty in symptomatic improvement. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(12):1570-5.

ARTICLE IN PRESS

RBO-1092; No. of Pages9 В rev bras ortop. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

7. Sankar WN, Matheney TH, Zaltz I. Femoroacetabular impingement. Orthop Clin North Am. 2013;44(4):575-89.

8. Polesello GC, Hitoshi E, Cinagawa HT, Cruz PDSS, Jandrey C, Ricioloi Júnior W,et al. Tratamento cirúrgico para impacto femoroacetabular em um grupo que realiza agachamento. Rev Bras Ortop. 2012;47(4):488-92.

9. Beall DP, Sweet CF, Martin HD, Lastine CL, Grayson DE, Ly JQ, et al. Imaging findings of femoroacetabular impingement syndrome. Skeletal Radiol. 2005;34(11):691-701.

10. Smith-Petersen MN. Treatment of malum coxae senilis, old slipped upper femoral epiphysis, intrapelvic protrusion of the acetabulum, and coxa plana by means of acetabuloplasty.

J Bone Joint Surg. 1936;18(4):869-80.

11. Murray RO. The aetiology of primary osteoarthritis of the hip. Br J Radiol. 1965;38(455):810-24.

12. Harris WH. Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1986;(213):20-33.

13. Ganz R, Bamert P,Hausner P,Isler B, Vrec F. Zervikoazetabuläres Impingement nach Schenkelhaslsfraktur. Unfallchirurg. 1991;94(4):172-5.

14. Strehl A, Ganz R. Ventrales femoroacetabuläres Impingement nach geheilter Schenkelhalsfraktur. Unfallchirurg. 2005;108(4):263-73.

15. Leunig M, Beaulé PE, Ganz R. The concept of femoroacetabular impingement: current status and future perspectives. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(3):616-22.

16. Tannast M, Goricki D, Beck M, Murphy SB, Siebenrock KA. Hip damage occurs at the zone of femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(2):273-80.

17. Ganz R, Leunig M, Leunig-Ganz K, Harris WH. The etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(2):264-72.

18. Bernstein J. The myths of femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(12):3623-8.

19. Roos BD, Roos MV, Camisa Júnior A, Lima EMU, Gyboski DP, Martins LS. Abordagem extracapsular para tratamento artroscópico de impacto femoroacetabular: resultados clínicos, radiográficos e complicates. Rev Bras Ortop. 2015;50(4):430-7.

20. Polesello GC, Nakao TS, Queiroz MC, Daniachi D, Ricioli W, Guimaräes RP, et al. Proposta de padronizacäo do estudo radiográfico do quadril e da pelve. Rev Bras Ortop. 2011;46(6):634-42.

21. Krüger FP, Britto PSG, Machado Neto L, Schwartsmann CR. Avaliacäo da apresentacäo de sinais e sintomas de impacto femoroacetabular após epifisiólise do femur proximal. Rev Bras Ortop. 2011;46(2):176-82.

22. Labronici PJ, Alves SD, Silva AF, Giuberti GR, Hoffmann R, Azevedo Neto JN, et al. Estudo anatomico do terco proximal do femur: impacto femoroacetabular e o efeito cam. Rev Bras Ortop. 2009;44(2):120-4.

23. Crestani MV, Telöken MA, Gusmäo PDF. Impacto femoroacetabular: uma das condicöes precursoras da osteoartrose do quadril. Rev Bras Ortop. 2006;41(8):285-93.

24. Serrat MA, Reno PL, McCollum MA, Meindi RS, Lovejoy CO. Variation in mammalian proximal femoral development: comparative analysis of two distinct ossification patterns. J Anat. 2007;210(3):249-58.

25. Siebenrock KA, Ferner F, Noble PC, Santore RF, Werlen S, Mamisch TC. The cam-type deformity of the proximal femur arises in childhood in response to vigorous sporting activity. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(11):3229-40.

26. Maranho DAC, Nogueira-Barbosa MH, Zamarioli A, Volpon JB. MRI abnormalities of the acetabular labrum and articular cartilage are common in healed Legg-Calvé-Perthes disease with residual deformities of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(3):256-65.

27. Ziebarth K, Zilkens C, Spencer S, Leunig M, Ganz R, Kim YJ. Capital realignment for moderate and severe SCFE using a modified Dunn procedure. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(3):704—16.

28. Emary P.Femoroacetabular impingement syndrome: a narrative review for the chiropractor. J Can Chiropr Assoc. 2010;54(3):164-76.

29. Clohisy JC, McClure JT. Treatment of anterior femoroacetabular impingement with combined hip arthroscopy and limited anterior decompression. Iowa Orthop J. 2005;25:164-71.

30. Reynolds D, Lucas JKK. Retroversion of the acetabulum:

a cause of hip pain. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(2):281-8.

31. Dora C, Mascard E, Mladenov K, Seringe R. Retroversion of the acetabular dome after Salter and triple pelvic osteotomy

for congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop B. 2012;11(1):33-40.

32. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis - What the radiologist should know. Am J Roentgenol. 2007;188(6):1540-52.

33. Clohisy JC, Carlisle JC, Trousdale R, Kim YJ, Beaule PE, Morgan P et al. Radiographic evaluation of the hip has limited reliability. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(3):666-75.

34. Kapron AL, Anderson AE, Aoki SK, Phillips LG, Petron DJ, Toth R, et al. Radiographic prevalence of femoroacetabular impingement in collegiate football players. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(19):e111 (1-10).

35. Munegato D. Sports hernia and femoroacetabular impingement in athletes: a systematic review. World J Clin Cases. 2015;3(9):823-30.

36. Falótico GG, Torquato DF, Roim TC, Takata ET, Pochini AC, Ejnisman B. Dor glútea em atletas - Como investigar e tratar? Rev Bras Ortop. 2015;(4):462-8.

37. Meyer M, Dominik C, Beck M, Ellis T, Ganz R, Leunig M. Comparison of six radiographic projections to assess femoral head/neck aspherificity. Clin Orthop Relat Res. 2006;(445):181-5.

38. Eijer H, Leunig MMM. Cross-table lateral radiographs for screening of anterior femoral head-neck offset in patients with femoro-acetabular impingement. Hip Int. 2001;11:37-41.

39. Nötzli HP, Wyss TF, Stoeckin CH, Treiber K, Holder J. The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(4):556-60.

40. Jamali AA, Mladenov K, Meyer DC, Martinez A, Beck M, Ganz R, et al. Anteroposterior pelvic radiographs to assess acetabular retroversion: high validity of the cross-over-sign. J Orthop Res. 2007;25(6):758-65.

41. Lequesne M, Sèze S. Le faux profil du bassin. Nouvelle incidence radiographique pour l'étude de la hanche. Son utilité dans les dysplasies et les différentes coxopathies. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1961;28:643-52.

42. Amanatullah DF, Antkowiak T, Pillay K, Patel J, Refaat M, Toupadakis CA. Femoroacetabular impingement: current concepts in diagnosis and treatment. Orthopedics. 2015;38(3):185-243.

43. Siebenrock KA, Kalbermatten DF, Ganz R. Effect of pelvic tilt on acetabular retroversion: a study of pelves from cadavers. Clin Orthop Relat Res. 2003;407:241-8.

44. Kalberer F, Sierra RJ, Madan SS, Ganz R, Leunig M. Ischial spine projection into the pelvis. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(3):677-83.

45. Abel MF, Sutherland DH, Wenger DRMS. Evaluation of CT scans and 3-D reformatted images for quantitative assessment of the hip. J Pediatr Orthop. 1994;14(1):48-53.

46. Peters CL, Erickson J. The etiology and treatment of hip pain in the young adult. J Bone Joint Surg Am. 2006;88 Suppl 4:20-6.

RBO-1092; No. of Pages9

ARTICLE IN PRESS

rev bras ortop. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

47. Ito K, Minka IIMA, Leunig M, Werlen S, Ganz R. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(2):171-6.

48. Reichenbach S, Jüni P, Werlen S, Nüesche E, Pfirrman CW, Trelle S, et al. Prevalence of cam-type deformity on hip magnetic resonance imaging in young males: a cross-sectional study. Arthritis Care Res. 2010;62(9):1319-27.

49. Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V,Wyss DGR. Anterior femoroacetabular impingement: part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2004;(418):67-73.

50. Beaule PE, Zaragoza E, Motamedi K, Copelan N, Dorey FJ. Three-dimensional computed tomography of the hip in the assessment of femoroacetabular impingement. J Orthop Res. 2005;23(6):1286-92.

51. Frank JM, Harris JD, Erickson BJ, Slikker W 3rd, Bush-Joseph CA, Salata MJ, et al. Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy. 2015;31(6):1199-204.

52. Matsuda DK, Carlisle JCAS, Wierk CH, Philippon MJM. Comparative systematic review of the open dislocation, mini-open, and arthroscopic surgeries for femoroacetabular impingement. Arthroscopy. 2011;27(2):252-69.

53. Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krügel N, Berlemann U. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg B. 2001;83(8):1119-24.

54. Mardones RM, Gonzales C, Chen Q, Zobitz M, Kaufman KR, Trousdale RT. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: evaluation of the effect of the size resection. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(2):273-9.

55. Sierra RJ, Trousdale RT. Labral reconstruction using the ligamentum teres capitis: report of a new technique. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(3):753-9.

56. Siebenrock KA. Periacetabular osteotomy is an effective way to reorient the acetabulum in young adults with symptomatic anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(2):278-86.