Scholarly article on topic 'Malformações congênitas do pâncreas: um caso clínico'

Malformações congênitas do pâncreas: um caso clínico Academic research paper on "Health sciences"

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{"Malformações congênitas" / pancreáticas / Pancreatite / "Agenesia dorsal do pâncreas" / "Pâncreas divisum" / "Pâncreas anular" / "Congenital pancreas malformations" / Pancreatitis / "Dorsal agenesis of the pancreas" / "Pancreas divisum" / "Annular pancreas"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Ana Bento, Hamilton Baptista, Fernando Oliveira

Resumo Objetivo Este trabalho tem por objetivo fazer uma revisão da malformação congênita denominada de agenesia dorsal do pâncreas (ADP) e de outras malformações congênitas pancreáticas, com base em um caso clínico raro e exemplar da problemática das malformações pancreáticas. Pretende-se rever a informação mais recente publicada na literatura nacional e internacional acerca das malformações congênitas pancreáticas e investigar a diversidade de formas de apresentação clínica da ADP e de outras malformações congênitas do pâncreas. Pretende-se saber em que situações há indicação terapêutica, qual a altura mais adequada de intervir, quais as modalidades disponíveis para o tratamento médico e ou cirúrgico das malformações congênitas pancreáticas. Resultados A ADP é uma malformação muito rara que surge durante a organogênese. Nas últimas décadas, foi produzido um volume importante de informação genética e embriológica que ajuda a compreender as causas das malformações pancreáticas. As malformações pancreáticas têm de ser estudadas e compreendidas no seu conjunto. Conclusão A malformação pancreática é uma causa de pancreatite aguda e crônica no adulto, pouco estudada. A possibilidade da existência de malformações pancreáticas deve estar sempre presente em doentes com pancreatite aguda ou crônica sem causa evidente. Abstract Objective This study aimed to review the congenital malformation known as agenesis of the dorsal pancreas (ADP) and other pancreatic birth defects, based on a rare and exemplary clinical case of pancreatic malformations. The intent was to review the latest information published in the national and international literature on pancreatic birth defects, and to investigate the diversity of clinical presentations of ADP and other congenital pancreas abnormalities. The purpose was to identify which situations have therapeutic indication, the most appropriate time to institute treatment, and the currently available medical or surgical treatment of pancreatic congenital malformations. Results ADP is a very rare malformation that occurs during organogenesis. In the last decades, a large volume of embryological and genetic information has been obtained, helping to understand the causes of pancreatic malformations, which must be studied and understood as a whole. Conclusion Pancreatic malformations are infrequently studied causes of acute and chronic pancreatitis in adults. The possibility of pancreatic malformations should always be considered in patients with acute or chronic pancreatitis with no evident cause.

Academic research paper on topic "Malformações congênitas do pâncreas: um caso clínico"

Revista da

ASSOCIAÇÂO MÉDICA BRASILEIRA

www.ramb.org.br

Artigo original

Malformaçôes congênitas do páncreas: um caso clínico^

Ana Bento*, Hamilton Baptista, Fernando Oliveira

Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

INFORMAÇÔES SOBRE O ARTIGO RESUMO

Histórico do artigo:

Recebido em 1 de novembro de 2011 Aceito em 2 de agosto de 2012

Palavras-chave: Malformagdes congenitas pancreáticas Pancreatite

Agenesia dorsal do páncreas Páncreas divisum Páncreas anular

Objetivo: Este trabalho tem por objetivo fazer uma revisáo da malformagáo congenita denominada de agenesia dorsal do páncreas (ADP) e de outras malformagdes congenitas pancreáticas, com base em um caso clínico raro e exemplar da problemática das malformagdes pancreáticas. Pretende-se rever a informagáo mais recente publicada na literatura nacional e internacional acerca das malformagdes congenitas pancreáticas e investigar a diversidade de formas de apresentagáo clínica da ADP e de outras malformagdes congenitas do páncreas. Pretende-se saber em que situagdes há indicagáo terapéutica, qual a altura mais adequada de intervir, quais as modalidades disponíveis para o tratamento médico e ou cirúrgico das malformagdes congenitas pancreáticas.

Resultados: A ADP é uma malformagáo muito rara que surge durante a organogenese. Nas últimas décadas, foi produzido um volume importante de informagáo genética e embriológica que ajuda a compreender as causas das malformagdes pancreáticas. As malformagdes pancreáticas tem de ser estudadas e compreendidas no seu conjunto. Conclusao: A malformagáo pancreática é uma causa de pancreatite aguda e crónica no adulto, pouco estudada. A possibilidade da existencia de malformagdes pancreáticas deve estar sempre presente em doentes com pancreatite aguda ou crónica sem causa evidente.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Keywords:

Congenital pancreas malformations Pancreatitis

Dorsal agenesis of the pancreas Pancreas divisum Annular pancreas

Congenital pancreas malformations: a clinical case report

ABSTRACT

Objective: This study aimed to review the congenital malformation known as agenesis of the dorsal pancreas (ADP) and other pancreatic birth defects, based on a rare and exemplary clinical case of pancreatic malformations. The intent was to review the latest information published in the national and international literature on pancreatic birth defects, and to investigate the diversity of clinical presentations of ADP and other congenital pancreas abnormalities. The purpose was to identify which situations have therapeutic indication, the most appropriate time to institute treatment, and the currently available medical or surgical treatment of pancreatic congenital malformations.

Results: ADP is a very rare malformation that occurs during organogenesis. In the last decades, a large volume of embryological and genetic information has been obtained,

☆Trabalho realizado na Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

*Autor para correspondencia: Hospitais da Universidade Coimbra, Cirurgia B, Praceta Mota Pinto, 3000-075, Coimbra, Portugal E-mail: bento.md@gmail.com (A. Bento) 0104-4230/$ - see front matter © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

helping to understand the causes of pancreatic malformations, which must be studied and understood as a whole.

Conclusion: Pancreatic malformations are infrequently studied causes of acute and chronic pancreatiWtis in adults. The possibility of pancreatic malformations should always be considered in patients with acute or chronic pancreatitis with no evident cause.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdujo

O interesse da pesquisa e estudo de malformagoes congenitas pancreáticas nao é meramente académico, nem se trata de umas simples peculiaridades do desenvolvimento anatómico, mas, sim, está intimamente interligado com situagoes clínicas, nas quais é necessário um rápido reconhecimento para realizar um diagnóstico atempado e implementar uma terapéutica eficaz. A preocupagao demonstrada nesse tema surge no ámbito de um caso clínico peculiar, descrito neste artigo que obrigou a uma revisao de toda a temática.

O caso clínico refere-se a uma paciente com pancreatite aguda, causada por uma malformagao rara congenita do páncreas, denominada de agenesia dorsal do páncreas (ADP).

O conhecimento de todas as malformagoes congenitas pancreáticas e suas apresentagoes clínicas é fundamental para o diagnóstico diferencial e orientagao terapeutica. As malforma-goes congenitas pancreáticas surgem durante a embriogenese.1-5

A ADP, também denominada de páncreas congenito curto, é muito rara, e estáo reportados na literatura internacional cerca de 23 casos de ADP completa entre 1913 e 20076 e 54 casos descritos nos últimos 100 anos.7'8 É o primeiro caso portugues a ser publicado. A ausencia de cauda e corpo do páncreas e ausencia de canal dorsal pancreático é sinónimo de ADP. Essa malformagao foi descrita pela primeira vez em uma autópsia em 1911 e relacionada com a diabetes, cerca de dez anos antes da descoberta da insulina.7

De todas as malformagoes congenitas pancreáticas, o páncreas divisum (PD) é a mais comum. Por definigao, apresenta-se um páncreas com dois canais e orificios de drenagem inde-pendentes. Nao obstante, na linguagem médica corrente, a denominagao de PD engloba um conjunto de variantes anatómicas, com apresentagoes clínicas, prognósticos e tratamentos diferentes.

Em um caso clínico, os autores apresentam um paciente do genero feminino de 59 anos, que recorre ao servigo de urgencia com dor abdominal epigástrica em barra tipo moedouro, com irradiagao dorsal há 48 horas. Sem náuseas ou vómitos acompanhantes, nem outras queixas. Nao tinha antecedentes patológicos. Nao consumia bebidas alcoólicas, nem drogas. Antecedentes familiares irrelevantes. Ao exame objetivo, apre-sentava abdómen doloroso á palpagao da regiao epigástrica, sem defesa, nem massas palpáveis.

Analiticamente, apresentava á entrada hemoglobina de 12,1 g/dL (valores de referencia 11,7-16 g/dL), leucócitos 7,2 x 103pL (5 x 103 - 13 x 103 pL), glicemia 90 mg/dL (90-109 mg/dL), LDH 278 U/L (< 240 U/L), AST 20 U/L (< 31 U/L) e amilase 2076 U/L (22-80 U/L). Realizou ultrassonografia abdominal, que

mostrou cistos hepáticos simples, sem outras alteragóes. Náo foi visualizado o páncreas por interposigáo gasosa.

Foi internada e o tratamento médico, realizado. Após 48 horas, apresentava melhora do quadro álgico, sem reten-gáo de fluidos e, analiticamente, ás 48 horas apresentava 10,9 g/dL de hemoglobina, calcemia 8,6 mg/dL (8,8-10,6 mg/dL), 3,5 g/dL (3,5-5,2 g/dL) de albumina, nitrogénio ureico sanguíneo 9 mg/dL (7,94-20,9 mg/dL). Realizou-se tomografia computori-zada, que evidenciou auséncia de corpo e cauda do páncreas e uma cabega do páncreas aumentada e edemaciada, com um CTSI (Computed Tomography Severity Index) de 2. A ADP é evidenciada pelas imagens de tomografia computorizada (Fig. 1). A paciente apresentou resolugáo do quadro de pancreatite, com boa evolugáo clínica e resposta ao tratamento médico.

Fig. 1 - Imagens de tomografia compudarozida de uma paciente com agenesia dorsal pancreática e pancreatite aguda. Ausencia de corpo e cauda do páncreas.

Foi realizada colangiopancreatografia por ressonáncia magnética (CPRM), que comprovou a malformagao pancreática.

A paciente teve alta assintomática após sete dias de interna-gao e repetiu a tomografia computorizada após quatro semanas de alta, a qual mostrou uma cabega do páncreas ligeira-mente aumentada, sem edema, sem derrame ou pseudocisto e ausencia do corpo e cauda pancreática. Após um ano, a paciente mantém-se assintomática e sem diabetes.

Embriologia do páncreas

A compreensao da origem embriológica do páncreas é fundamental para uma apreciagao das variantes anatómicas dos canais pancreáticos. O estudo dos canais excretores pancreáticos ratifica a divisao entre páncreas dorsal e ventral, duas áreas de um órgao único, mas dividido a partir da sua origem. O páncreas é um órgao com origem entre a 6a e a 8a semana de vida embrionária. Tem origem na endoderme, assim como os outros órgaos gastrointestinais. Desenvolve-se de duas eva-ginagoes ou esbogos, dorsal e ventral, do duodeno primitivo. Essas duas evaginagoes posteriormente fundem-se. A fusao faz-se de uma forma mais ou menos completa, assumindo o páncreas a forma de um órgao único. A evaginagao ventral do duodeno primitivo surge de um divertículo hepático, tendo uma relagao direta com o canal biliar comum. O canal originá-rio da evaginagao ventral será o canal de Wirsung. O duodeno primitivo no seu crescimento gira para a direita e a evagina-gao ventral segue esse movimento de rotagao para a direita, passando pela face posterior do duodeno, e fundindo-se com a evaginagao dorsal (Fig. 2). Possibilitando a fusao dos canais ventral (Wirsung) e dorsal (Santorini) no nível da cabega do páncreas. O esbogo ventral origina a porgao inferior da cabega e o processus uncinatus do páncreas; o esbogo dorsal origina o corpo e a cauda do páncreas.

Fig. 2 - O duodeno primitivo no seu crescimento gira para a direita e a evaginagao ventral segue esse movimento de rotagao para a direita, passando pela face posterior do duodeno e funde-se com a evaginagao dorsal.

A literatura existente sublinha a importáncia do gene Hedgehog (Hh) no desenvolvimento embriológico e diferencia-gao tecidual do páncreas. Das perturbagoes da atividade do gene Hh, podem resultar alteragoes congenitas do páncreas e doengas pancreáticas no adulto, como diabetes mellitus, pan-creatite crónica e carcinoma pancreático.9-15

Tudo leva a crer que sao necessários certos níveis de ativi-dade do Hh para a formagao do páncreas e que a desregulagao da atividade induz alteragoes mais ou menos graves na mor-fogenese e na fungao do órgao.11 Uma atividade reduzida do gene Hh está associada ás malformagoes congenitas graves do páncreas e intestino, em ratos e humanos.11

As evaginagoes do duodeno primitivo fundem-se e crescem para formar uma complexa rede de canais que constituem o órgao na sua forma mais primitiva. O páncreas adulto é um órgao heterogeneo formado por dois tipos celulares, o compartimento exócrino das células acinares e ductais e o compartimento endócrino, constituído por células localizadas nas ilhotas de Langerhans.11 As ilhotas de Langerhans, produtoras de hormónios-chave para a regulagao dos níveis de glicose no sangue, sao constituídas por quatro tipos de células diferentes: células p produtoras de insulina; células a produtoras de glu-cagon; células 8 produtoras de somatostatina e células P pro-dutoras de polipeptídeo prancreático. Contudo a distribuigao celular nao é homogenea e está intimamente relacionada com a origem ventral e dorsal deste órgao. No corpo e na cauda, há maior densidade de células a e p e, na cabega, há uma preva-lencia de células P.

Anatomia do páncreas

O canal pancreático assim como a descrigáo anatómica do órgáo e a sua relagáo com a digestáo foi reportada pelo anatomista Wirsung (1642). Mais tarde, Giovani Santorini (16811737) descreve detalhadamente o sistema canalicular excretor pancreático.3 O páncreas é um órgáo de localizagáo retrope-ritoneal, posicionado obliquamente entre o arco duodenal e o bago.16 Há dois canais pancreáticos: principal (Wirsung) e acessório (Santorini). O canal de Wirsung percorre o corpo e a cauda do páncreas em uma localizagáo mediana. O canal de Santorini, em 60% da populagáo, drena diretamente para o duodeno através de uma papila acessória. Em até 30% dos casos, o canal de Santorini termina como um canal acessório cego, sem saída para o duodeno, ou náo existe.

Malforma^oes congenitas pancreáticas

O complexo processo de morfogénese do páncreas, durante o qual duas evaginagóes do duodeno primitivo originam o órgáo, explica a existéncia de várias malfor-magóes congénitas pancreáticas, como ADP, páncreas anular, PD, malformagóes dos canais pancreáticos (sendo a mais comum a síndrome do canal comum), páncreas ectópico e cisto pancreático congénito.

Agenesia dorsal do pancreas (ADP)

Também conhecida como páncreas congénito curto, foi descrita pela primeira vez em 1911.7 É uma malformagáo congé-nita rara, em que existe apenas um sistema canalicular pancreático, com auséncia de canal de Santorini, auséncia de corpo e cauda do páncreas. A agenesia parcial do páncreas ou hipoplasia pancreática surge em cerca de 1 a 2/10.000

pacientes e está muitas vezes associada a outras mal-formagoes congenitas.17 Na ADP, existe uma regressáo da evaginagáo dorsal durante a embriogenese. De acordo com o grau de imaturidade do páncreas dorsal, podemos ter uma age-nesia total, uma hipogenesia do corpo e cauda e uma hipoge-nesia apenas da cauda do páncreas.9

Estáo descritos 54 casos de APD completa e incompleta nos últimos 100 anos. A publicagáo de algumas familias com APD indica que pode existir transmissáo autossómica dominante da malformagáo,13'18 tendo sido descrita a associagáo ao gene HNF1P.17

Pancreas anular

É um envolvimento circular do duodeno pelo páncreas. Essa malformagáo é diagnosticada nas primeiras semanas de vida e poucos casos sao descritos no adulto.

Pancreas divisum (PD)

É uma ausencia de fusáo ou uma fusáo incompleta da porgáo ventral e dorsal do páncreas, principalmente dos canais de drenagem, Wirsung e Santorini. O PD é a malformagáo congenita do páncreas mais comum. Por definigáo, encontra-se um páncreas com dois canais separados e orificios de drenagem independentes.

Síndrome do canal comum

É uma malformagáo congenita dos canais, pancreático e biliar, cuja releváncia clínica resulta da má jungáo pancreaticobiliar também denominada de sindrome do canal comum.

Pancreas ectópico

Definido como tecido pancreático em localizagáo aberrante, sem ligagáo com o órgáo principal.

Cisto pancreático conginito

É uma entidade rara, particularmente no adulto. Estáo localizados no corpo e na cauda do páncreas e náo tem comunicagáo com o canal pancreático.13

Manifestaçôes clínicas

A incidência de pancreatite associada às malformaçoes pancreáticas é de cerca de 0,1%.19

Os doentes com ADP säo, na maioria, assintomáticos, os restantes apresentam-se com dor abdominal, pancreatite e 52% apresentam diabetes mellitus.6-9-18-19 Cerca de 5% apresen-tam sintomatologia, pelo menos uma vez na vida, denominada pancreatite, e alguns referem esteatorreia e sinais de insufi-ciência exócrina pancreática. A associaçäo com diabetes mellitus é frequente porque as células islares do páncreas localizam-se no corpo e na cauda do ó^o. O aparecimento de pancreatite nesses pacientes deve-se a alteraçôes morfológicas do canal

pancreático. Pode apresentar-se isoladamente ou associada a outras malformagoes.7,13 É necessário distinguir ADP da pseudoagenesia pancreática, sendo essa última consequencia da atrofia do corpo e da cauda do páncreas por autodigestáo secundária á pancreatite crónica.17,20 É, também, fundamental fazer o diagnóstico diferencial entre ADP e o carcinoma da cabega do páncreas, que faz obstruir os canais pancreáticos e proporciona uma falsa imagem de agenesia dorsal do órgáo.17,18,20

Nesse contexto, é necessário uma história clínica cuidadosa, avaliagáo dos niveis séricos de amilase, estudo imaginológico por tomografia axial computorizada e pancreatograma por res-sonáncia magnética.6,21

Exames complementares de diagnóstico

O diagnóstico da existencia de uma malformagáo pancreática e a determinagáo do tipo sáo realizados com exames imagi-nológicos, já que o estudo analítico dos doentes, apenas, pode fornecer informagdes indiretas de pancreatopatia. A tomogra-fia computorizada (TC) é muito útil no diagnóstico diferencial das malformagdes pancreáticas, todavia esse exame tem limitagdes para o estudo detalhado dos canais pancreáticos.6 A colangiografia pancreática retrógrada endoscópica (CPRE) permite realizar uma pancreatografia que revela detalhes da morfologia dos canais pancreáticos e em algumas malformagdes pancreáticas. Contudo, um exame invasivo que utiliza contraste tem exposigáo a radiagdes e está associado, com alguma frequencia, a complicagdes.6 A CPRM é um exame náo invasivo que permite visualizar a morfologia dos canais pancreáticos e a sua precisáo diagnóstica pode ser melhorada quando utilizada com reconstrugdes tridimensionais ou de forma dinámica com injegáo de secretina.1'19'22-26 A CPRE e a CPRM tem concordáncia no diagnóstico de malformagdes panceaticobiliares congenitas em cerca de 70%.5,7 A utilizagáo da S-CPRM (com injegáo de secretina) permite maior precisáo de diagnóstico, náo tem complicagdes associadas e evita os riscos da CPRE.

Tratamento

Está reservado para os pacientes sintomáticos. A recomenda-gáo de uma dieta pobre em gorduras e controle do diabetes é a primeira linha de atuagáo. Deve-se recorrer ao uso de analgésicos para o controle da dor, e a administragáo de enzimas pancreáticas que reduz a secregáo pancreática e promove melhora das queixas álgicas.5,26 Os pacientes com ADP asso-ciada á pancreatite e alteragoes do canal pancreático podem beneficiar-se de esfincteromia.9

A terapéutica endoscópica tem por objetivo diminuir a resistencia papilar ao fluxo pancreático. Com isso, podem rea-lizar-se dilatagáo da papila menor, papilotomia ou colocagáo de stent. Sáo técnicas invasivas; a colocagáo endoscópica de stent frequentemente necessita de procedimentos de repeti-gáo e tem elevada incidencia de lesoes do canal pancreático, secundárias a traumatismos e processos inflamatórios crónicos induzidos pela prótese.5

A terapeutica cirúrgica apresenta relativamente melho-res resultados e menor incidencia de reestenoses. Apesar da agressao cirúrgica, o índice de complicagoes na esfincteroplas-tia cirúrgica da papila menor é de 4,2% a 10%, inferior ao da papilotomia endoscópica que é de quase 14,6%.5 O tratamento cirúrgico tem por objetivo tratar a pancreatite aguda de repe-tigao, tratar a dor pancreática crónica e prevenir complicagoes das pancreatites.

Conclusao

A malformagao pancreática é uma causa de pancreatite aguda e crónica no adulto, ainda pouco estudada. A incidencia de pancreatite, associada ás malformagoes pancreáticas, é de 0,1%.17 A ADP é uma malformagao muito rara. O caso que apre-sentamos é raro e ilustra a importáncia de nao esquecer esse tipo de anomalia como etiologia de pancreatite aguda.

Conflito de interesses

Os autores declaram näo haver conflito de interesses. REFERENCIAS

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