Scholarly article on topic 'Fatores predisponentes para revascularização angiográfica incompleta em pacientes com intervenção coronária percutânea de múltiplos vasos'

Fatores predisponentes para revascularização angiográfica incompleta em pacientes com intervenção coronária percutânea de múltiplos vasos Academic research paper on "Health sciences"

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{"Doença da artéria coronariana" / "Intervenção coronária percutânea" / "Stents farmacológicos" / "Coronary artery disease" / "Percutaneous coronary intervention" / "Drug‐eluting stents"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Anderson de Melo M. Ataíde, Luiz Fernando Leite Tanajura, Alexandre Antonio C. Abizaid, Marinella P. Centemero, J. Ribamar Costa, et al.

RESUMO Introdução A revascularização miocárdica anatômica completa está associada a um melhor controle dos sintomas anginosos e a menores índices de eventos cardíacos maiores tardios. No entanto, em substancial número de pacientes tratados por meio de intervenção coronária percutânea (ICP), não logramos sua obtenção. Assim, nosso objetivo foi avaliar os fatores associados à revascularização miocárdica incompleta (RMI) em casos de ICP multiarterial. Métodos Estudo de coorte envolvendo 1.049 pacientes revascularizados de forma prospectiva e consecutiva por meio de ICP com tratamento de dois ou mais vasos, entre 2012 e 2014, divididos em dois grupos: RMI (n=324; 30,9%) e revascularização miocárdica completa (n=725; 69,1%). Resultados A RMI foi significativamente associada a faixa etária maior (66,5 anos vs. 64,1 anos; p =0,003), hipertensão arterial (92,2% vs. 86,0%; p =0,006), insuficiência renal crônica (36.4% vs. 26.0%; p < 0,001), síndrome coronariana aguda (26,3% vs. 21,0%; p =0,05), revascularização cirúrgica prévia (16,1% vs. 7,1%; p =0,001), lesões em enxertos venosos (3,4% vs. 1,0%; p < 0,001) e oclusões crônicas (3,3% vs. 1,4%; p =0,005), bem como a menor acesso a stents farmacológicos (57,8% vs. 64,8%; p =0,002). Os resultados clínicos hospitalares não diferiram entre os grupos. Conclusões A RMI ocorreu em cerca de um terço dos casos tratados, tendo sido observada associação significativa, com um perfil clínico de maior risco e com intervenções em lesões alvo comumente associadas com menor sucesso do procedimento. O grau de revascularização não gerou impacto nos resultados clínicos da fase hospitalar. ABSTRACT Background Complete anatomical myocardial revascularization is associated with better angina control and lower rates of cardiac events. However, in a significant number of patients treated by percutaneous coronary intervention (PCI), complete revascularization is not achieved. Thus, the aim of this study was to evaluate factors associated with incomplete myocardial revascularization (IMR) in multivessel PCI patients. Methods This was a cohort study involving 1,049 prospectively and consecutively revascularized patients through PCI with treatment of two or more vessels, between 2012 and 2014, divided into two groups: IMR (n=324; 30.9%) and complete myocardial revascularization (n=725; 69.1%). Results IMR was significantly associated with older age (66.5 years vs. 64.1 years; p =0.003), arterial hypertension (92.2% vs. 86.0%; p =0.006), chronic renal failure (36.4% vs. 26.0%; p < 0.001), acute coronary syndrome (26.3% vs. 21.0%; p =0.05), previous surgical revascularization (16.1% vs. 7.1%; p =0.001), saphenous venous graft lesions (3.4% vs. 1.0%, p < 0.001), and chronic occlusions (3.3% vs. 1.4%, p =0.005), as well as lower access to drug‐eluting stents (57.8% vs. 64.8%; p =0.002). In‐hospital clinical outcomes did not differ between the groups. Conclusions IMR occurred in approximately one‐third of treated cases, and a significant association was observed with a higher‐risk clinical profile and with target lesion interventions commonly associated with lower procedure success. The degree of revascularization had no impact on in‐hospital clinical outcomes.

Similar topics of scientific paper in Health sciences , author of scholarly article — Anderson de Melo M. Ataíde, Luiz Fernando Leite Tanajura, Alexandre Antonio C. Abizaid, Marinella P. Centemero, J. Ribamar Costa, et al.

Academic research paper on topic "Fatores predisponentes para revascularização angiográfica incompleta em pacientes com intervenção coronária percutânea de múltiplos vasos"

Rev Bras Cardiol Invasiva. 2015;23(3):201-206

Artigo Original

Fatores predisponentes para revascularizagao angiográfica incompleta em pacientes com intervengao coronária percutanea de múltiplos vasos

Anderson de Melo M. Ataíde, Luiz Fernando Leite Tanajura*, Alexandre Antonio C. Abizaid, Marinella P. Centemero, J. Ribamar Costa Jr., Vitor Alves Loures, Andrea Cláudia L. Abizaid, Sérgio Luiz N. Braga, Amanda G. M. R. Sousa, J. Eduardo M. R. Sousa

Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, Sao Paulo, SP, Brasil

INFORMALES SOBRE O ARTIGO RESUMO

Introdujo: A revascularizagao miocárdica anatómica completa está associada a um melhor controle dos síntomas anginosos e a menores índices de eventos cardíacos maiores tardios. No entanto, em substancial número de pacientes tratados por meio de intervengao coronária percutanea (ICP), nao logramos sua obtengao. Assim, nosso objetivo foi avaliar os fatores associados a revascularizagao miocárdica incompleta (RMI) em casos de ICP multiarterial.

Métodos: Estudo de coorte envolvendo 1.049 pacientes revascularizados de forma prospectiva e consecutiva por meio de ICP com tratamento de dois ou mais vasos, entre 2012 e 2014, divididos em dois grupos: RMI (n = 324; 30,9%) e revascularizagao miocárdica completa (n = 725; 69,1%).

Resultados: A RMI foi significativamente associada a faixa etária maior (66,5 anos vs. 64,1 anos; p = 0,003), hipertensao arterial (92,2% vs. 86,0%; p = 0,006), insuficiencia renal crónica (36.4% vs. 26.0%; p < 0,001), síndrome coronariana aguda (26,3% vs. 21,0%; p = 0,05), revascularizagao cirúrgica prévia (16,1% vs. 7,1%; p = 0,001), lesoes em enxertos venosos (3,4% vs. 1,0%; p < 0,001) e oclusoes crónicas (3,3% vs. 1,4%; p = 0,005), bem como a menor acesso a stents farmacológicos (57,8% vs. 64,8%; p = 0,002). Os resultados clínicos hospitalares nao diferiram entre os grupos.

Conclusoes: A RMI ocorreu em cerca de um tergo dos casos tratados, tendo sido observada associagao significativa, com um perfil clínico de maior risco e com intervengoes em lesoes alvo comumente associadas com menor sucesso do procedimento. O grau de revascularizagao nao gerou impacto nos resultados clínicos da fase hospitalar.

© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/Iicenses/by-nc-nd/4.0/).

Histórico do artigo:

Recebido em 20 de maio de 2015

Aceito em 19 de agosto de 2015

Palavras-chave:

Doença da artéria coronariana Intervençao coronária percutânea Stents farmacológicos

Predisposing factors for incomplete angiographic revascularization in patients with multivessel percutaneous coronary intervention

ABSTRACT

Keywords: Background: Complete anatomical myocardial revascularization is associated with better angina

Coronary artery disease control and lower rates of cardiac events. However, in a significant number of patients treated by

Percutaneous c°r°nary interwntton percutaneous coronary intervention (PCI), complete revascularization is not achieved. Thus, the aim

Drug-eluting stents of this study was to evaluate factors associated with incomplete myocardial revascularization (IMR)

in multivessel PCI patients.

Methods: This was a cohort study involving 1,049 prospectively and consecutively revascularized patients through PCI with treatment of two or more vessels, between 2012 and 2014, divided into two groups: IMR (n = 324; 30.9%) and complete myocardial revascularization (n = 725; 69.1%).

Results: IMR was significantly associated with older age (66.5 years vs. 64.1 years; p = 0.003), arterial hypertension (92.2% vs. 86.0%; p = 0.006), chronic renal failure (36.4 % vs. 26.0%; p < 0.001), acute coronary syndrome (26.3% vs. 21.0%; p = 0.05), previous surgical revascularization (16.1% vs. 7.1 %; p = 0.001), saphenous venous graft lesions (3.4% vs. 1.0%, p < 0.001), and chronic occlusions (3.3% vs. 1.4%, p = 0.005),

* Autor para correspondencia: Avenida Dr. Dante Pazzanese, 500, Vila Mariana, CEP: 04012-180, Sao Paulo, SP, Brasil. E-mail: Iftanajura@uol.com.br (L.F.L. Tanajura).

A revisao por pares é de responsabilidade da Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbci.2016.06.008

0104-1843/© 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiologia Intervencionista. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/Iicenses/by-nc-nd/4.0/).

as well as lower access to drug-eluting stents (57.8% vs. 64.8%; p = 0.002). In-hospital clinical outcomes did not differ between the groups.

Conclusions: IMR occurred in approximately one-third of treated cases, and a significant association was observed with a higher-risk clinical profile and with target lesion interventions commonly associated with lower procedure success. The degree of revascularization had no impact on in-hospital clinical outcomes. © 2015 Sociedade Brasileira de Hemodinamica e Cardiología Intervencionista. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduçâo

Quando comparadas ao tratamento cirúrgico, as intervençoes co-ronárias percutâneas (ICP) sao responsáveis, na atualidade, por mais de três quartos dos procedimentos de revascularizaçao realizados em centros hospitalares terciários. No entanto, uma das limitaçoes desse procedimento, a obtençao de revascularizaçao miocárdica completa (RMC), ainda ocorre, a despeito de grandes progressos al-cançados pelo método.12

A RMC, seja qual for a forma de revascularizaçao utilizada, é con-sensualmente preferível, pois se associa a maior sobrevida livre de eventos e a uma melhor qualidade de vida dos pacientes tratados, pelo melhor controle dos sintomas decorrentes da doença coroná-ria.134 Recentemente, um estudo clínico randomizado que envolveu casos de síndrome coronariana aguda (SCA) sugeriu adicionalmente que, mesmo neste cenário, a obtençao de uma revascularizaçao completa, tratando as lesoes nao culpadas de forma precoce, é mais vantajosa que a revascularizaçao miocárdica incompleta (RMI), ratificando os beneficios da RMC.5

No entanto, por uma série de motivos, um expressivo contingente de pacientes nao obtém RMC, em decorrência de fatores clínicos, an-giográficos e de variáveis relacionadas com os próprios procedimentos de revascularizaçao, configurando a RMI, a qual deve ser evitada sempre que possível.13-7

O objetivo desta investigaçao foi identificar os diferentes fatores associados à RMI em uma casuística de pacientes com doença coro-nária de múltiplos vasos submetidos à ICP, com tratamento de, no mínimo, dois vasos.

Métodos

No período compreendido entre junho de 2012 e junho de 2014, foram consecutivamente tratados com ICP em nossa instituido, um hospital terciário de grande fluxo de movimento, 2.572 pacientes, dos quais 1.049 (40,7%) apresentavam doen^a coronária de múltiplos vasos na angiografia diagnóstica pré-procedimento, e nos quais foram tratados dois ou mais vasos. Esses casos foram subdivididos em dois grupos: RMI (n = 324; 30,9%) e RMC (n = 725; 69,1%). Os pacientes foram identificados a partir de um banco de dados informatiza-do, sendo incluidos de forma prospectiva. A natureza do estudo foi observacional. Nao houve critérios específicos de exclusao, ou seja, todos os casos submetidos a ICP de múltiplos vasos, com tratamento de, no mínimo, dois vasos, foram incluidos na análise.

Foram utilizados stents farmacológicos e nao farmacológicos. A ICP foi realizada pela técnica convencional de liberado ótima, com implante direto ou pré-dilata^ao, o que foi deixado a critério do car-diologista intervencionista responsável por sua realizado. A farmacologia adjunta consistiu de heparina nao fracionada, na dose de 70 a 100 Ul/kg de peso, administrada imediatamente antes do procedimento, com o objetivo de atingir um tempo de coagulado ativado > 250 segundos; aspirina (dose de ataque de 200 mg e manutengo de 100 mg ao dia) iniciada pelo menos na véspera da intervengo e

mantida indefinidamente; e clopidogrel (dose de ataque de 300 ou 600 mg, e manutengo de 75 mg ao dia). Em alguns casos de SCA, foram prescritos prasugrel ou ticagrelor, nas doses habituais. O esquema antiplaquetário duplo foi mantido por 30 dias, no caso de implante de stent nao farmacológico, e por 6 a 12 meses, nas situares de implante de stents farmacológicos e/ou SCA.

Para que as ICP fossem indicadas, era necessário que houvesse isquemia miocárdica sintomática ou induzida (testes funcionais compatíveis com isquemia) e que estivesse presente pelo menos uma lesao, com diámetro de estenose > 70% pelo critério visual, em dois ou mais vasos alvo, adequada para dilatado. Os vasos tratados foram discriminados em vasos epicárdicos principais (descendente anterior, coronária direita e circunflexa), ramos se-cundários ou enxertos venosos. A fra^ao de eje^ao do ventrículo esquerdo foi avaliada pela análise visual, na proje^ao oblíqua anterior direita, considerando-se um comprometimento moderado ou grave achado < 45%.

A decisao referente ao grau de revasculariza^ao almejado foi esta-belecida pela análise individual das características clínicas de base, pelos resultados dos exames funcionais detectores de isquemia e pelos aspectos das lesoes alvo observados na angiografia coronária diagnóstica. Em alguns pacientes selecionados, utilizaram-se técnicas associadas ao cateterismo como métodos auxiliares na decisao terapéutica, como ultrassonografia intracoronária e mensurado da reserva de fluxo fracionada.

Considerou-se sucesso do procedimento a obtengo de uma estenose residual < 20% pelo critério visual, na auséncia de complicares maiores (óbito, infarto agudo do miocárdio ou cirurgia de urgéncia) na fase hospitalar. O infarto agudo do miocárdio foi caracterizado pela presenta de novas ondas Q patológicas, em pelo menos duas derivares contíguas no eletrocardiograma de 12 derivares e/ou por elevado da creatinoquinase fra^ao MB superior a trés vezes o valor superior do normal. A RMC foi definida como o tratamento de todos os vasos (ramos principais ou secundários) com diámetro de referéncia > 2,0 mm e diámetro de estenose > 70%, pelo critério visual,6 e a RMI foi caracterizada como a nao abordagem de, ao menos, um vaso que apresentasse as características discriminadas no item anterior.

Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas como números absolutos e porcentagens, e comparadas com o teste qui quadrado. As variá-veis qualitativas foram apresentadas como média e desvio padrao, e comparadas com o teste t de Student. Foram utilizados os softwares Statistical Package for Social Science (SPSS) versao 17, Minitab versao 16 e Excel 2010. Consideraram-se significantes valores de p < 0,05.

Resultados

Pouco mais de 40% dos pacientes tratados no período em questao preencheram os critérios de inclusao no estudo, sendo quase um ter-^o deles revascularizado de forma incompleta.

A tabela 1 discrimina as principals características clínicas de base, que exibiram claras diferengas entre os grupos, atestando o perfil clínico mais complexo do grupo RMI. Predominaram casos de idade mais avanzada, revascularizagao cirúrgica prévia e disfungao renal crónica. A apresentagao clínica de SCA também predominou no grupo RMI.

Dentre os dados associados a angiografia coronária pré-proce-dimento (tabela 2), observaram-se porcentuais maiores de lesoes com calcificagao grave, intervengoes em enxertos venosos e oclu-soes crónicas no grupo da RMI; por outro lado, no grupo RMC, predominaram as ICP para o tratamento das bifurcagoes e da artéria descendente anterior. As demais características nao diferiram entre os grupos.

No tocante as variáveis do procedimento, os maiores porcentuais de uso de stent farmacológicos foram registrados no grupo RMC e, de ICP ad-hoc, no grupo RMI (fig. 1). Os demais dados nao apresentaram diferengas significativas entre os grupos, destacan-do-se que a maioria das ICP abordou dois vasos (93,8% vs. 92,4%; p = 0,41); nas intervengoes, predominou o implante de stents com extensao de 18 mm ou mais (67,0% vs. 66,2%; p = 0,74). Quase a metade dos casos recebeu stents com diámetro < 3,0 mm (49,3% vs. 46,2%; p = 0,19).

Por fim, a tabela 3 ilustra os principais resultados clínicos da fase hospitalar, os quais nao diferiram entre os grupos.

Discussâo

A RMI angiográfica é uma situaçao comum na prática cardiológica rotineira, sendo observada em pouco mais de 30% dos casos ava-liados contemporáneo neste estudo, número inferior aos quase 48% observados no estudo contemporáneo SYNTAX (grupo ICP) e próximo aos 37% aferidos no ensaio ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY), ou seja, tanto no cenário eletivo quanto no nao planejado, os porcentuais de RMI sao expressivos.3-7

Esta observaçao é clinicamente relevante, pois a RMI é acompa-nhada de números mais elevados de recidiva dos sintomas e de eventos cardíacos maiores na fase tardia, incluindo a mortalida-de.3-9 Os resultados de recente metanálise envolvendo quase 90 mil pacientes ratificam essa afirmaçao, pois, nos casos em que se obte-ve RMC, foram observadas reduçoes significativas de mortalidade (reduçao de 29%), infarto agudo do miocárdio (reduçao de 22%) e revascularizaçoes adicionais na evoluçao (reduçao de 26%), resultados que ocorreram independentemente do método de revasculari-zaçao utilizado (ICP ou cirurgia) e da definiçao empregada (critério angiográfico ou funcional). Outros relatos demonstraram a mesma tendencia tanto em situaçoes eletivas quanto na vigencia de SCA.4 Dessa forma, torna-se claro que, quando viável, a RMC é preferível e benéfica. No entanto, como exposto na introduçao, em razao de uma série de fatores clínicos, funcionais e angiográficos, em muitas

Tabela 1

Características clínicas

Variáveis RMI RMC Valor de p

(n = 324) (n = 725)

Idade, anos 66,5 ± 10,7 64,1 ± 10,1 0,003

Sexo masculino, n (%) 230 (71,0) 506 (69,8) 0,70

História de tabagismo, n (%) 46 (14,2) 123 (17,0) 0,26

Diabetes melito, n (%) 128 (39,5) 261 (36,0) 0,28

Hipertensao arterial, n (%) 299 (92,3) 624 (86,1) 0,006

Hipercolesterolemia, n (%) 254 (78,4) 523 (72,1) 0,04

Insuficiencia renal crónica, n (%) 118 (36,4) 189 (26,1) < 0,001

Infarto do miocárdio prévio, n (%) 120 (37,0) 307 (42,3) 0,11

CRM prévia, n (%) 52 (16,0) 51 (7,0) 0,001

Intervengao percutanea prévia, n (%) 41 (12,7) 123 (17,0) 0,09

Apresentagao clínica, n (%) 0,054

Angina estável 157 (48,5) 373 (51,4)

Isquemia silenciosa 82 (25,3) 200 (27,6)

SCASST 59 (18,2) 123 (17,0)

IAMCST 26 (8,0) 30 (4,1)

Variáveis RMI RMC Valor de p

(n = 324, 667 vasos) (n = 725, 1.492 vasos)

Vasos tratados, n (%) < 0,001

TCE 28 (4,2) 33 (2,2)

Artéria descendente anterior 169 (25,3) 473 (31,7)

Artéria coronária direita 94 (14,1) 247 (16,6)

Artéria circunflexa 130 (19,5) 274 (18,4)

Ramos secundários 218 (32,7) 450 (30,2)

Enxertos venosos 28 (4,2) 15 (1,0)

Tipo de lesao B2/C, n (%) 314 (47,1) 709 (47,5) 0,77

Lesoes reestenóticas, n (%) 22 (3,3) 69 (4,6) 0,23

Lesoes em bifurcagoes, n (%) 213 (31,9) 563 (37,7) 0,01

Oclusoes crónicas, n (%) 22 (3,3) 21 (1,4) 0,01

Calcificagao grave, n (%) 55 (8,2) 83 (5,6) 0,02

Doenga triarterial, n (%) 154 (47,5) 320 (44,1) 0,28

Disfungao do VE moderada/grave, n (%) 180 (55,6) 358 (49,4) 0,07

RMI: revascularizagao miocárdica incompleta; RMC: revascularizagao miocárdica completa; CRM: cirurgia de revascularizagao miocárdica; SCASST: síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST; IAMCST: infarto do miocárdio com supradesnivelamento do ST.

Tabela 2

Características da angiografia pré-procedimento

RMI: revascularizaçao miocárdica incompleta; RMC: revascularizaçao miocárdica completa; TCE: tronco da coronária esquerda; VE: ventrículo esquerdo.

Figura 1. Utilizaçao de stents farmacológicos e intervençoes ad-hoc. ICP: intervençao coronaria percutânea; RMI: revascularizaçao miocárdica incompleta; RMC: revascularizaçao miocárdica completa.

Tabela 3

Resultados clínicos na fase hospitalar

(%) 100-,

Stents farmacológicos

p = 0,002 64,8

ICP ad-hoc

p = 0,02

Variáveis RMI RMC Valor de p

(n = 324) (n = 725)

Sucesso do procedimento, n (%) 304 (93,8) 662 (91,3) 0,16

Eventos cardiovasculares adversos maiores, n (%) 23 (7,1) 64 (8,8) 0,71

Óbito 3 (0,9) 3 (0,4) 0,31

Infarto do miocárdio 20 (6,2) 59 (8,1) 0,16

Cirurgia de emergencia 4 (1,2) 6 (0,8) 0,51

RMI: revascularizaçao miocárdica incompleta; RMC: revascularizaçao miocárdica completa.

situares efetivamente nao se obtém o grau de revasculariza^ao ideal, caracterizando a RMI.3-7

Neste estudo, realizado no cenário do mundo real das ICP, no qual se avaliaram apenas casos submetidos a intervengo de múltiplos vasos, foram identificadas características que predispuseram os pacientes a RMI, a saber: maior faixa etária, hipertensao, disfun^ao renal crónica, revasculariza^ao prévia por meio de cirurgia, SCA, ICP nas quais foram tratadas lesóes alvo em enxertos venosos ou oclu-sóes crónicas, menores porcentuais de ICP na descendente anterior e nas bifurcares, nao disponibilidade de stents farmacológicos e intervenís ad-hoc.

A subanálise do estudo ACUITY, realizada no cenário das SCA, mostrou resultados similares, exceto para os casos de ICP em pacientes previamente operados e, consequentemente, nas lesóes alvo localizadas em pontes de safena. Possivelmente, por se tratar de um ensaio realizado apenas em casos de SCA, também foram identificadas as elevares de biomarcadores cardíacos pré-procedimento e os estratificados de forma nao invasiva como de alto risco.6

O estudo SYNTAX, em sua subanálise do tema em questao, en-controu resultados mais discrepantes, pois citou as dislipidemias como única variável clínica associada a RMI, ao lado das seguintes características angiográficas: oclusóes crónicas, tortuosidades acentuadas, presenta de múltiplas estenoses no mesmo vaso alvo e interven^óes na coronária direita. Por se tratar de um ensaio clínico comparativo com a cirurgia, também identificou os pacientes de maior risco cirúrgico pelo EuroSCORE como mais predispostos a RMI.7

Assim, nossos resultados apresentam semelhanças e disparidades com outras contribuiçoes recentes, que analisaram o mesmo tema.67 Sem dúvida, o fato de nosso estudo nao ter critérios de exclu-sao torna nossos casos bem mais abrangentes e representativos da prática clínica em relaçao a pacientes avaliados em estudos rando-mizados, nos quais sempre há critérios rígidos de inclusao/exclusao, em maior ou menor número.67

Parece-nos interessante discorrer com mais detalhes sobre nos-sos achados, para os quais pareceu haver explicaçoes coerentes para o que foi observado, além do fato da clara interdependencia entre alguns dos fatores encontrados.

Os pacientes de maior faixa etária tendem a apresentar mais co-morbidades, como, por exemplo, insuficiencia renal crónica e menor grau de exigencia física em seus afazeres, assim como mais vasos com calcificaçao mais extensa e maior porcentual de oclusoes crónicas.1011 Além disso, nos pacientes muito debilitados e, ao mesmo tempo, muito sintomáticos, opta-se geralmente pela estratégia do tratamento isolado da estenose supostamente culpada pelos sintomas, visando a uma melhora da qualidade em detrimento da sobrevida livre de eventos. Esta última situaçao é uma das únicas nas quais a opçao por RMI é sempre preferida.10

Hipertensao arterial sistêmica e disfunçao renal crónica coexis-tem em muitos casos, já que a primeira condiçao é um dos maiores predisponentes para a segunda.1213 Nos doentes renais crónicos, o cardiologista vive um dilema: se indicar RMC, deve haver maior ex-posiçao para a piora da funçao renal, podendo, em casos mais graves de nefropatia induzida pelo contraste, redundar em diálise, tempo-rária ou permanente, condiçoes mórbidas potencialmente prejudi-ciais para a qualidade de vida e para a própria sobrevida. Assim,

nestas situaçoes, comumente nao sao revascularizados ramos de menor porte ou vasos cronicamente ocluidos, acarretando RMI.111 Além disso, em especial nos casos submetidos à diálise, há uma maior chance de reestenose angiográfica/clinica, fato também asso-ciado à maior probabilidade de RMI, em especial se nao for possivel o implante dos SF.11

Os individuos previamente operados tendem a apresentar doença coronária mais difusa e complexa, tanto na rede natural quanto nos enxertos venosos. Comumente, sao observadas oclusoes crónicas com anatomia desfavorável para ICP, uma das causas mais comuns de RMI. Além disso, muitas das lesoes alvo situadas em enxertos venosos ocorrem em vasos muito degenerados, impedindo ou dificultando a realizaçao de ICP, o que nao raramente resulta em insucesso do procedimento.114

ICP na vigencia de SCA também estao associadas à RMI.156 Nestas circunstancias, muitos intervencionistas optam por tratar inicial-mente apenas a lesao culpada, identificada por diversos detalhes. Muitas das intervençoes sao realizadas de forma ad-hoc, ficando as complementaçoes de revascularizaçao dependentes de uma série de fatores, como gravidade das estenoses à distancia, recidiva dos sintomas e extensao da isquemia residual, que pode ser aferida de forma invasiva ou nao.156 O estado geral do paciente e as eventuais comorbidades presentes também influenciam na tomada de decisao terapéutica posterior. Detalhes logisticos, como a ausencia de retorno do paciente para se submeter aos procedimentos complementares, também podem ocorrer. Recentemente, os resultados do estudo PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction),5 que comparou o tratamento isolado da lesao culpada com o tratamento preventivo dos demais vasos de porte significativo que exibiam lesoes graves, na vigéncia de SCA com elevaçao do segmento ST, forne-ceram novos dados para auxiliar na tomada de decisao terapéutica. Em cerca de 2 anos de evoluçao, observaram-se reduçoes significativas de infarto agudo do miocárdio (reduçao de 68%) e de angina re-fratária (reduçao de 65%), com tendéncia nao significativa de queda de mortalidade (68% menor) no grupo da ICP preventiva, ratificando a relevancia clinica da RMC, quando factivel.

Por fim, a disponibilidade de stents com liberaçao de fármacos também exerce papel destacado neste contexto. Estes dispositivos estao comprovadamente associados a menores indices de reestenose angiográfica/clinica, sendo seu impacto positivo ainda mais acentuado nos mais predispostos às recidivas. Assim, em uma situaçao de elevada perspectiva de reestenose, como em um hipotético caso de um paciente diabético que exibisse estenose segmentar em um vaso de pequeno calibre, a auséncia destes modelos quase que certamen-te se acompanharia de RMI. Estas afirmaçoes podem ser comprova-das nos resultados de uma grande metanálise envolvendo mais de 270 mil pacientes divulgada em 2009, na qual o uso dos stent farmacológicos, no cenário do mundo real, foi acompanhado de reduçoes significantes da mortalidade, do infarto do miocárdio e das revascu-larizaçoes adicionais na evoluçao clinica tardia.14-16

Limitaçoes

As seguintes limitaçoes devem ser comentadas: (1) como optamos pelo critério angiográfico de definiçao de RMI, os resultados observados nao devem ser extrapolados para situaçoes com o em-prego de outros tipos de definiçao, para as quais poderiam ser observadas disparidades na mesma populaçao analisada; (2) como incluímos na análise apenas casos de ICP multiarterial, envolvendo intervençoes em múltiplos vasos, o mesmo cuidado discriminado no item anterior deve ser levado em conta para as situaçoes de RMI em casos submetidos à ICP para o tratamento de um único vaso - algo comum na prática clínica diária; (3) nao foi realizada angiografia quantitativa de rotina nos pacientes, ou seja, a classificaçao do grau de revascularizaçao teve como base o critério visual de avaliaçao da

gravidade das lesoes alvo mais impreciso, o que pode ter influenciado em alguns dos resultados observados; (4) o tamanho da amostra pode ter impedido a identificado de outros fatores que poderiam estar associados a RMI, como o diabetes, doenga que habitualmente causa doenga coronária grave e difusa, características comuns nas situares de RMI;17 (5) como nem todas as causas de insucesso da ICP estavam claramente expostas no banco de dados, situagoes como tortuosidades exageradas e outras potencialmente capazes de pre-dispor a RMI nao puderam ser precisamente avaliadas; (6) a ausencia de resultados da evolugao clínica tardia impediu que se constatasse o beneficio clínico, possivelmente de grande expressao, da RMC, quando comparada a RMI.

Conclusoes

Este ensaio observacional, realizado em um centro terciário de grande movimento, envolvendo intervengo coronária percutanea para o tratamento de múltiplos vasos no cenário do mundo real, identificou a ocorréncia de revascularizagao miocárdica incompleta em cerca de um em cada tres pacientes tratados. Os principais fatores significativamente associados a essa condigao foram perfil clínico de maior risco e intervengoes em tipos de lesao alvo comumente associados com menor sucesso do procedimento (enxertos venosos e oclusoes crónicas), além da menor disponibilidade de stent farmacológico. Por fim, observou-se que o grau de revascularizagao alcanga-do nao gerou impacto nos resultados da fase hospitalar.

Fonte de financiamento

Nao há.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse.

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