Scholarly article on topic 'Comparação dos efeitos de sugamadex e neostigmina em náusea e vômito no pós‐operatório'

Comparação dos efeitos de sugamadex e neostigmina em náusea e vômito no pós‐operatório Academic research paper on "Educational sciences"

CC BY-NC-ND
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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Sugamadex / Neostigmina / Pós‐operatório / Náusea / Vômito / Sugammadex / Neostigmine / Postoperative / Nausea / Vomiting}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Özgür Yağan, Nilay Taş, Tuğçe Mutlu, Volkan Hancı

Resumo Justificativa e objetivos O objetivo de nosso estudo foi comparar os efeitos de sugamadex e neostigmina, usados para o antagonismo do bloqueio neuromuscular em náusea e vômito no pós‐operatório (NVPO). Métodos O estudo foi concluído com 98 pacientes de risco ASA I‐II, submetidos à intubação traqueal sob anestesia geral. Ao final da cirurgia, os pacientes foram aleatoriamente divididos em dois grupos que receberam 2mgkg−1 de sugamadex (Grupo A) ou 50μgkg−1 de neostigmina mais 0,2mgkg−1 de atropina (Grupo N). Os tempos de monitoração e registro foram definidos como uma hora de pós‐operatório e de 1‐6, 6‐12 e 12‐24 horas. As quantidades administradas de antieméticos foram registradas. Resultados Na primeira hora de pós‐operatório, 13 pacientes do Grupo N (27%) e 4 do Grupo S (8%) apresentaram náusea e/ou vômito e a diferença foi estatisticamente significativa (p =0,0016). Não houve diferença significativa na incidência e gravidade de NVPO (p >0,05) durante as 24 horas de monitoração, porém o número de pacientes que receberam ondansetron para o tratamento de NVPO no Grupo N foi estatística e significativamente maior que o número de pacientes no Grupo S (16 e 6, respectivamente, p<0,011). Conclusões Ao final do estudo quando comparamos neostigmina com sugamadex para o antagonismo do bloqueio neuromuscular descobrimos que sugamadex apresentou menor incidência de NVPO na primeira hora de pós‐operatório e consumo menor de antiemético em 24 horas de monitoração. Abstract Background and objectives The aim of our study is to compare the effects of sugammadex and neostigmine, used for neuromuscular blockage antagonism, on postoperative nausea and vomiting (PONV). Methods Our study was completed with 98 ASA I‐II risk patients undergoing endotracheal intubation under general anesthesia. At the end of the surgery patients were randomly allocated into two groups given 2mgkg−1 sugammadex (Group S) or 50μgkg−1 neostigmine plus 0.2mgkg−1 atropine (Group N). Monitoring and recording times were set as 1 hour postoperative and from 1–6, 6–12, and 12–24hours. The anti‐emetic amounts administered were recorded. Results In the first postoperative hour 13 patients in Group N (27%) and 4 in Group S (8%) were observed to have nausea and/or vomiting and the difference was statistically significant (p =0.0016). During the 24hours of monitoring there was no significant difference in the incidence and severity of PONV (p >0.05), however the number of patients given ondansetron for PONV treatment in Group N was significantly higher than the number in Group S (16 in Group N, 6 in Group S, p <0.011). Conclusions At the end of our study comparing neostigmine with sugammadex for neuromuscular blockage antagonism, we found use of sugammadex had lower incidence of PONV in the postoperative 1st hour and less anti‐emetic use in 24hours of monitoring.

Academic research paper on topic "Comparação dos efeitos de sugamadex e neostigmina em náusea e vômito no pós‐operatório"

Rev Bras Anestesiol. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Publicaçâo Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología www.sba.com.br

BRASILEIRA DE

ARTIGO CIENTIFICO

Comparado dos efeitos de sugamadex e neostigmina em náusea e vomito no pós-operatório^

Özgür Yagan3 *, Nilay Ta§a, Tugce Mutlua e Volkan Hancib

a Department of Anesthesiology, School of Medicine, Ordu University, Ordu, Turquia b Department of Anesthesiology, School of Medicine, Dokuz Eylul University, Izmir, Turquia

Recebido em 18 de fevereiro de 2015; aceito em 17 de agosto de 2015

PALAVRAS-CHAVE

Sugamadex;

Neostigmina;

Pós-operatório;

Náusea;

Vómito

Resumo

Justificativa e objetivos: Comparar os efeitos de sugamadex e neostigmina, usados para o antagonismo do bloqueio neuromuscular em náusea e vomito no pós-operatório (NVPO). Métodos: O estudo foi concluido com 98 pacientes de risco ASA I-II, submetidos a intubacao traqueal sob anestesia geral. No fim da cirurgia, os pacientes foram aleatoriamente alocados em dois grupos que receberam 2 mgkg-1 de sugamadex (Grupo A) ou 50 ^gkg-1 de neostigmina mais 0,2mgkg-1 de atropina (Grupo N). Os tempos de monitoracao e registro foram definidos como uma hora de pós-operatório e de 1-6, 6-12 e 12-24 horas. As quantidades administradas de antieméticos foram registradas.

Resultados: Na primeira hora de pós-operatório, 13 pacientes do Grupo N (27%) e quatro do Grupo S (8%) apresentaram náusea e/ou vomito e a diferenca foi estatisticamente significativa (p = 0,0016). Nao houve diferenca significativa na incidencia e gravidade de NVPO (p >0,05) durante as 24 horas de monitoracao, porém o número de pacientes que receberam ondanse-tron para o tratamento de NVPO no Grupo N foi significativamente maior do que o número de pacientes no Grupo S (16 e seis, respectivamente, p < 0,011).

Conclusoes: No fim do estudo, quando comparamos neostigmina com sugamadex para o antagonismo do bloqueio neuromuscular, descobrimos que sugamadex apresentou menor incidencia de NVPO na primeira hora de pós-operatório e consumo menor de antiemético em 24 horas de monitoracao.

© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

* Este estudo foi conduzido no Hospital de Formacao e Treinamento da Universidade de Ordu.

* Autor para correspondencia.

E-mail: ozguryagan@hotmail.com (O. Yagan).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.08.004

0034-7094/© 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Sugammadex;

Neostigmine;

Postoperative;

Nausea;

Vomiting

Comparison of the effects of sugammadex and neostigmine on postoperative nausea and vomiting

Abstract

Background and objectives: The aim of our study is to compare the effects of sugammadex and neostigmine, used for neuromuscular blockage antagonism, on postoperative nausea and vomiting (PONV).

Methods: Our study was completed with 98 ASA I-II risk patients undergoing endotracheal intubation under general anesthesia. At the end of the surgery patients were randomly allocated into two groups given 2mgkg-1 sugammadex (Group S) or 50 ^gkg-1 neostigmine plus 0.2mgkg-1 atropine (Group N). Monitoring and recording times were set as 1 hour postoperative and from 1-6, 6-12, and 12-24hours. The anti-emetic amounts administered were recorded. Results: In the first postoperative hour 13 patients in Group N (27%) and 4 in Group S (8%) were observed to have nausea and/or vomiting and the difference was statistically significant (p = 0.0016). During the 24hours of monitoring there was no significant difference in the incidence and severity of PONV (p >0.05), however the number of patients given ondansetron for PONV treatment in Group N was significantly higher than the number in Group S (16 in Group N, 6 in Group S, p<0.011).

Conclusions: At the end of our study comparing neostigmine with sugammadex for neuromus-cular blockage antagonism, we found use of sugammadex had lower incidence of PONV in the postoperative 1 st hour and less anti-emetic use in 24 hours of monitoring. © 2016 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducao

Ao longo dos anos, a náusea e vomito no período pós--operatório (NVPO) tem sido um dos problemas mais importantes na prática da anestesia. Em 1991, Kapur1 descreveu NVPO como o ''grande pequeno problema''. Enquanto Watcha,2 ao resumir os próprios pontos de vista sobre NVPO, modificou um pouco a definicao de Kapur para o ''grande problema''. NVPO é uma das complicares mais comuns após anestesia geral que podem aumentar a morbidade e prolongar permanencia hospitalar.3 Duracao da anestesia; tipo de cirurgia; analgesia pós-operatória com opiáceos; bem como fatores relacionados ao paciente, como idade, sexo, tabagismo e história prévia de NVPO e cinetose sao conhecidos como fatores de risco para o desenvolvi-mento de NVPO.3"5

Os bloqueadores neuromusculares sao uma parte neces-sária da anestesia geral. Além disso, no fim do procedimento cirúrgico, o bloqueio neuromuscular residual é na mai-oria das vezes revertido com inibidores da esterase de acetilcolina.6 Os inibidores da colinesterase foram implicados no desenvolvimento de NVPO devido a seus potentes efeitos muscarínicos no trato gastrointestinal e centro do vomito no cérebro.7 Neostigmina, administrada no fim de uma cirurgia para bloqueio neuromuscular residual, está associada ao aumento do risco de NVPO, especialmente quando administrada em doses elevadas (> 2,5 mg).7 Alguns estudos prévios recomendaram evitar o uso de inibidores da esterase de acetilcolina para reduzir o vomito no pós--operatório.8

Sugamadex, uma 7-ciclodextrina modificada, é um agente de ligaccao seletiva a bloqueadores neuromusculares

esteroidais como o rocuronio. Ao formar complexos com rocuronio na circulacao e juncao neuromuscular, permite a excrecao da droga na urina sem metabolizacao.9 Sugamadex possibilita a reversao rápida e segura do bloqueio neuromuscular induzido por rocuronio.10,11 Sugamadex é conhecido como um medicamento seguro, sem efeitos colaterais sérios conhecidos. Os efeitos colaterais mais comuns de sugamadex sao tosse mínima, desconforto oral, hipersen-sibilidade, prolongamento temporário do intervalo QT e prolongamento temporário do tempo de tromboplastina parcialmente ativada (< 30min).12 Estudos dos efeitos de sugamadex na NVPO sao muito limitados.13

A hipótese de nosso estudo foi que o uso de sugamadex para antagonizar os efeitos dos agentes bloqueadores neu-romusculares reduziria a náusea e o vomito em comparaccao com neostigmina. Com o objetivo de testar essa hipótese, comparamos os efeitos de sugamadex (2 mg kg-1) e neostigmine (50 ^gkg-1) sobre a incidencia de NVPO. Definimos o principal resultado como a presencca de NVPO no período de uma hora de pós-operatório e o número de pacientes que precisou de ondansetrona para tratamento sintomático durante 24 horas de pós-operatório.

Método

Este estudo prospectivo, randomico, controlado e duplo-cego foi feito com 98 pacientes, ASA I e II, entre 18 e 65 anos, agendados para cirurgia eletiva com anestesia geral e intubacao endotraqueal. O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade (2014/515) e relatos de Estudos Clínicos (NCT) e condu-zido de acordo com a Declaracao de Helsinque. Obtivemos

Sugamadex e neostigmina em náusea e vomito no pós-operatório 3

termos de consentimento informado assinados de todos os pacientes que participaram do estudo.

Os critérios de exclusao foram: neurocirurgia; lapa-roscopia; cirurgia oncológica, ginecológica e de mama; estrabismo e cirurgia do ouvido médio; história de abuso de drogas e álcool; índice de massa corporal (IMC) > 30kgm-2; uso de analgésicos, sedativos ou antieméticos nas 24 horas que antecederam a cirurgia; doencas psiquiátricas e neu-rológicas; alergia ou contraindicacao aos medicamentos do estudo. Também foram excluidos os pacientes submetidos a cirurgia com mais de duas horas.

Medicacao pré-anestésica nao foi administrada. Na sala de cirurgia, os pacientes foram monitorados com ECG, pres-sao arterial nao invasiva, níveis de saturacao periférica de O2 (SpO2) e de CO2 expirado (Mindray, BeneViewT8, Shenzhen, República Popular da China). Uma linha intravenosa foi inserida para infusao de solucao de Ringer com lactato (10mLkg-1) através de cateter venoso de calibre 20G em veia do dorso da mao nao dominante. Com o uso de computador, uma sequencia de números aleatórios foi gerada e com a técnica de envelopes lacrados com os números alocamos os pacientes em dois grupos: Grupo N, pacientes (n = 50) que receberam combinacao de neostigmina/atropina; Grupo S, pacientes (n = 50) que receberam sugamadex para reversao do bloqueio neuromuscular. A monitoraccao neuromuscular foi feita com o uso de aceleromiografia (TOF-Watch SX®, Organon Ltd., Dublin, Irlanda), com eletrodos de registro de superfície posicionados sobre o nervo ulnar para rastrear as contracoes do músculo adutor do polegar.

Antes da operacao, para avaliar os riscos de NVPO dos pacientes, um sistema simplificado do escore de Apfel foi usado: (genero: masculino = 0, feminino = 1) + (história de NVPO ou cinestese: nao = 0, sim = 1) +(tabagismo: nao = 0, sim = 1) + (uso antecipado de opiáceos no pós-operatório: nao=0, sim = 1).14 Os pacientes com escore = 2 receberam 4mg de dexametasona IV (Deksamet 8mg/2mL, Osel ILAC, Beykoz, Istambul) antes da inducao, enquanto os pacientes com escore <3 receberam adicionalmente 4mg de ondan-setrona IV (4mg Ondaren/2mL, Vem ILAC, Mecidiyekoy, Istanbul) no fim da cirurgia.15

A anestesia geral foi administrada por via intravenosa com 1 ^gkg-1 de fentanil e 2,5mgkg-1 de propofol. Com a perda de consciencia (perda do reflexo ciliar), rocuronio IV (0,6mgkg-1) foi administrado. A intubacao orotraqueal foi feita quando nao houve resposta á sequencia de quatro estímulos (TOF). Após a intubacao, o paciente foi ventilado mecanicamente no modo controlado e a pressao de CO2 expirado foi mantida entre 35-40 mmHg. A anestesia foi mantida com sevoflurano a 2% em mistura de 50% O2/50% are infusao IV de remifentanil (0,2-0,7 ^gkg-1 min-1). Bolus adicional de rocuronio (0,1-0,2 mg kg-1) seria administrado durante o procedimento, caso a TOF estivesse em 10% ou inferior. Nenhum bloqueador neuromuscular seria administrado se o tempo restante para o fim da cirurgia fosse inferior a 30 minutos. No fim da cirurgia, a administracao do agente anestésico foi suspensa e o paciente foi ventilado manualmente com oxigenio a 100%. De acordo com o processo de randomizaccao, a reversao do bloqueio neuro-muscular foi providenciado com a administraccao intravenosa de neostigmina (0,05 mg kg-1 e atropina (0,02 mg kg-1) para os pacientes do Grupo N e sugamadex (2mgkg-1) para os pacientes do Grupo S, no reaparecimento da segunda

contracao (T2) na TOF. Os pacientes foram extubados após a aspiracao de secrecoes da orofaringe, com recuperacao de 90% do valor da TOF. Administracao IV adicional de neostigmina (0,025 mg kg-1) e atropina (0,01 mgkg-1) no Grupo N e de sugamadex (2mgkg-1) no Grupo S foi planejada, caso necessário (valor da TOF abaixo de 90% após 5 minutos).

Em todos os pacientes, uma infusao de 1 g de paracetamol (Parol 10mgmL-1, Atabay, Kadikoy, Istanbul) foi administrada para analgesia no pós-operatório, no fim da cirurgia e a cada oito horas no primeiro dia de pós-operatório. A dor foi avaliada com uma escala visual analógica (EVA) de 1 a 10. Uma dose intravenosa de 50 mg de dexcetoprofeno (Arveles 50mg/2mL, UFSA ILAC, Topkapi, Istambul) foi administrada quando o escore EVA ficou superior a quatro. A administracao de 1 mgkg-1 de tramadol (Contramal 50mgmL-1, AI, Sariyer, Istanbul) foi planejada como agente de resgate para analgesia no pós-operatório.

Os pacientes foram monitorados e avaliados por 24 horas; a cada hora nas primeiras seis horas, a cada duas horas no intervalo de 6-12 horas e, posteriormente, a cada quatro horas. Também foram perguntados especificamente sobre dor, náusea, vomito e outros efeitos colaterais. Em todos os pacientes, náusea e vomito foram avaliados pelo mesmo pesquisador (NT), que usou uma escala descritiva verbal de quatro pontos, conforme descrito em estudos anteriores: 0 = sem náusea; 1=com náusea, sem vomito; 2 = com náusea e um a dois episódios de vomitos; 3 = com náusea e mais de dois episódios de vómitos durante o período de observacao).16

Na presenca de náusea continua (> 5 min) ou vomito ativo, 4mg de ondansetrona IV eram administrados, caso nao administrados como profilático. Caso ondansetron fosse previamente administrado, a medicaccao nao era administrada novamente dentro de seis horas, mas 0,2 mgkg-1 de metoclopramida eram administrados como opcao.

Características dos pacientes, tipo de cirurgia, quan-tidade de consumo de opiáceos e duraccao da anestesia foram registrados. Complicaccoes pós-cirúrgicas, como dor de cabecca, tosse, depressao respiratória, hipertensao, bra-dicardia, dor de garganta e problemas gastrointestinais, também foram registradas. FC abaixo de 50 pulsos min-1 foi considerada como bradicardia e tratada com atropina (0,5 mg IV). PAM acima de 125 mmHg foi considerada como hipertensao e tratada com nitroglicerina (0,1 mg IV).

Análise do poder da amostra

Em estudo anterior,16 a incidencia de NVPO foi classificada em 30% com neostigmina, na mesma dose que usamos em nosso estudo, e de 11% com placebo. De acordo com uma avaliaccao baseada nesse estudo presente, 44 pacientes em cada grupo seriam necessários para detectar uma alteraccao de 20% com poder de 80% e significancia de 5% (a = 0,05; ,8 = 0,80) em interacao significativa entre dois fatores (Mini-tab 13.1 Inc., State College, PA, EUA). Em nosso estudo, planejamos incluir 100 pacientes para permitir desistencias.

Análise estatística

Os dados obtidos no estudo foram analisados com o programa SPSS 16.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, EUA).

+Model

BJAN-706; No. of Pages 6

Tabela 1 Características clínicas dos pacientes

Grupo N n = 48 Grupo S n = 50 p

Idade (anos) 40,8 ±11,2 40,3 ±13,3 NS

Peso (kg) 73 ±9,2 71 ±10,5 NS

IMC (kgm-2) 23,9 ±3,5 22,8 ±3,6 NS

Sexo (F/M) 18/30 16/34 NS

ASA I/II 37/11 36/14 NS

Escore de Apfel 14/20/14/0 16/19/15/0 NS

0/1/2/3 (n)

Tempo 49,9 ±22,3 54,7 ±22,0 NS

cirurgico

Consumo de 624 ±196 681 ±186 NS

remifentanil

ASA, American Society of Anesthesiologists; F/M, femi-nino/masculino; IMC, índice de massa corporal; NS, nâo significativo.

Dados expressos em média ± DP ou frequências.

Tabela 2 Incidência e gravidade de NVPO e tratamento dos

grupos com antiemético e analgésico

Grupo N Grupo S p

n = 48 n = 50

NVPO em SRPA 0,016

Nao 35 (73%) 46 (92%)

Sim 13 (27%) 4 (8%)

NVPO em SRPA NS

0 35 (73%) 46 (92%)

1 9 (19%) 3 (6%)

2 3 (6%) 1 (2%)

3 1 (2%) 0

1-6 horas NS

0 43 (90%) 48 (96%)

1 4 (8%) 2 (4%)

2 1 (2%) 0

6-12 horas NS

0 45 (94%) 50 (100%)

1 3 (6%) 0

Tratamento 16 (33%) 6 (12%) 0,011

antiemético (n)

(Ondansetron)

Tratamento 14 (30%) 17 (34%) NS

analgésico (n)

(Dexcetoprofeno)

Tratamento 3 (6%) 4 (8%) NS

analgésico (n)

(Tramadol)

Dados expressos em frequências. NS, nâo significativo; NVPO,

náusea e vómito no pós-operatório; SRPA, sala de recuperacâo

pós-anestesia. NVPO foi avaliada como a seguir: 0 = sem náusea;

1 = náusea sem vómito; 2 = náusea com um a dois episódios de

vómitos; 3 = náusea com mais de dois episódios de vómitos.

Tabela 3 Efeitos colaterais no pós-operatório

Grupo N Grupo S p

n = 48 n = 50

Dor de cabeca 4 (8%) 2 (4%) NS

Hipertensâo 2 (4%) 3 (6%) NS

Bradicardia 2 (4%) 0 NS

Tosse 2 (4%) 0 NS

Tremor 0 1 (2%) NS

Dor de garganta 1 (2%) 0 NS

Depressâo respiratória 2 (4%) 0 NS

Dados expressos em frequências.

A estatística descritiva foi expressa em média ± desvio padrâo para as variáveis continuas e em número e porcen-tagem para as variáveis nominais. A análise da distribuicâo foi feita com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Idade, IMC, consumo de remifentanil e tempo de cirurgia foram ava-liados com o teste t de Student. O teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram usados para os dados categóricos como sexo, estado físico ASA, taxa de NVPO e efeitos colaterais. Um valor-p <0,05 foi aceito como estatisticamente significativo.

Resultados

O estudo incluiu dois grupos com 50 pacientes cada. Dois pacientes do Grupo N foram excluidos porque suas cirurgias duraram mais de duas horas. Os dados demográficos dos dois grupos eram semelhantes (tabela 1). Nâo houve diferença significativa entre os pacientes em relacâo aos escores de risco de NVPO, tempos cirúrgicos e quanti-dades consumidas de remifentanil (tabela 1). No Grupo N, 24 pacientes (50%) foram submetidos à cirurgia de cabeca e pescoco, 13 (27%) à cirurgia urológica, quatro (8%) à cirurgia ortopédica e sete (15%) a procedimentos de cirurgia geral. No Grupo S, 29 pacientes (58%) foram submetidos à cirurgia de cabeca e pescoco, 11 (22%) à cirurgia urológica, cinco (10%) à cirurgia ortopédica e cinco (10%) a procedimentos de cirurgia geral. Nâo houve diferenca estatisticamente significativa entre os grupos quanto ao tipo de cirurgia (p >0,05).

Na sala de recuperacâo pós-anestesia (SRPA), o moni-toramento foi de uma hora; 13 pacientes do Grupo N (27%) e quatro do Grupo S (8%) apresentaram náusea e/ou vómito. A incidência foi significativamente maior no Grupo N (p = 0,016). Durante o monitoramento de 24 horas, nâo houve diferençca estatisticamente significativa na incidência e gravidade de NVPO entre os grupos (p>0,05, tabela 2). Porém, o número de pacientes tratados com ondansetron no Grupo N foi significativamente maior (16 pacientes do Grupo N, seis do Grupo S, p = 0,011). O tratamento

analgésico no pós-operatório foi semelhante para ambos os grupos (tabela 2). Nao houve diferenca significativa entre os grupos quanto a efeitos colaterais (tabela 3).

Discussáo

Neste estudo comparamos os efeitos de sugamadex e neostigmina - usados para antagonizar os efeitos de blo-queadores neuromusculares - sobre a incidéncia de náusea e vomito e observamos menor incidéncia de NVPO na primeira hora de pós-operatório com o uso de sugamadex,

Sugamadex e neostigmina em náusea e vomito no pós-operatório 5

em comparaccao com neostigmina. Os pacientes que receberam sugamadex apresentaram uma reduccao significativa da quantidade consumida de antieméticos nas primeiras 24 horas de pós-operatório, em comparaccao com os que receberam neostigmina.

Muitos estudos relataram efeito emético com o uso de doses elevadas de neostigmina para antagonizar o bloqueio neuromuscular. King et al.,17 em um estudo que avaliou os efeitos de neostigmina em NVPO, administraram neostigmina-atropina a um grupo para antagonizar o blo-queio neuromuscular e nao administraram medicamento algum ao outro grupo. Em conclusao, os autores observaram uma diferencca significativa entre os grupos, com maior incidencia de náusea (68% a 32%) e vomito (47% a 11%) no grupo neostigmina-atropina. Ding et al.18 avaliaram a incidencia de NVPO em laqueadura laparoscópica e observaram incidencia significativamente maior de NVPO na SRPA quando neostigmina foi comparada com placebo após o mivacúrio, 65% versus 25%, respectivamente. Metanálises demonstram que a dose elevada de neostigmina (> 2,5 mg) está associada ao aumento de NVPO e que a reduccao da dose pode diminuir o risco de NVPO.7,19

Contudo, a importancia clínica dos efeitos de neostig-mina sobre a NVPO foi questionada. Os resultados de uma metanálise que incluiu 15 estudos apontaram que a evidencia de que neostigmina aumentou o risco de NVPO era insuficiente.20 Um estudo que avaliou os efeitos de neostig-mina sobre a NVPO pós-histerectomia abdominal designou um grupo para recuperaccao espontanea do bloqueio neuro-muscular induzido por mivacúrio enquanto o outro grupo foi antagonizado com neostigmina (2 mg). Os autores nao obser-varam diferencca significativa entre os grupos em relaccao á incidencia de náusea e vomito. Em conclusao, declara-ram que o uso de neostigmina para antagonizar o bloqueio neuromuscular nao aumentou a incidencia ou gravidade de NVPO.21 Relatou-se que o antagonismo do bloqueio neuromuscular com neostigmina (2mg) em laparoscopias ginecológicas nao aumentou a incidencia de NVPO.22 A ques-tao de interesse nesses dois estudos é a quantidade de neostigmina usada. Determinou-se que o uso de neostigmina em doses acima de 2,5 mg aumenta o risco de NVPO.7,15"17 Um estudo conduzido por Lovstad et al.16 comparou o efeito de uma dose de 50 ^gkg-1 de neostigmina com placebo na incidencia de NVPO em mulheres após laparos-copia ginecológica. No fim da cirurgia, todos as pacientes receberam 0,05 mg kg-1 de ondansetrona. Nas primeiras seis horas, a incidencia de náusea no grupo neostigmina foi de 30%, enquanto no grupo placebo essa incidencia foi de 11%. A necessidade de medicamento antiemético de resgate (0,2mgkg-1 de metoclopramida e 0,025 mg kg-1 de droperi-dol) foi de 28% no grupo neostigmina e 7% no grupo placebo. Os autores relataram que ambas as diferenccas foram estatis-ticamente significativas. Os pesquisadores nao observaram diferencca significativa na incidencia de vomito nas primeiras seis horas. No monitoramento de 6 a 24 horas, o chamado período tardio, nao houve diferenca significativa na incidencia de náusea ou vomito. Em conclusao, este estudo relatou que neostigmina em dose elevada para antagonizar o bloqueio neuromuscular aumentou o risco de náusea nas primeiras seis horas de pós-operatório em mulheres submetidas á laparoscopia, mesmo com ondansetron profilática. Adose de neostigmina administrada nesse estudo, quando o peso

dos pacientes do estudo é considerado, é superior á dose de 2,5 mg relatada por provocar aumento do risco de NVPO.

Os estudos que avaliaram o efeito sobre náusea e vomito com o uso de sugamadex e neostigmina para reverter o efeito de bloqueadores neuromusculares sao muito limitados. De acordo com os resultados de um estudo que avaliou os desfechos pós-operatórios do antagonismo do bloqueio neuromuscular em 1.440 pacientes (772 designados para sugamadex, 212 para neostigmina e 510 para nao reversao), observou-se que a incidencia de NVPO em SRPA foi significativamente mais elevada no grupo neostigmina, em comparacao com o grupo sugamadex (21,5% vs. 13,6%, p <0,05). Os pesquisadores nao observaram diferenca significativa entre os grupos sugamadex e nao reversao. Um estudo relatou que o uso de antieméticos no periodo intraoperatório foi mais frequente no grupo neostigmina r os autores enfatizaram que a causa do aumento do risco de NVPO no grupo sugamadex foi a feitura de procedimentos cirúrgicos abdominais de emergencia. Quando avaliaram os resultados do estudo, os pesquisadores afirmaram que o aumento dos custos causado pelo uso de sugamadex foi compensado pela reducao da incidencia de NVPO.23

Um estudo conduzido por Koyuncu et al.13 comparou os efeitos de neostigmina (70 ^g kg-1) e sugamadex (2 mg kg-1) sobre a incidencia de NVPO usados na reversao do bloqueio neuromuscular em 100 pacientes submetidos á cirurgia de extremidade. No estudo, a induccao da anestesia foi feita com propofol, fentanil e rocuronio e a manutenccao com des-flurano, óxido nitroso e oxigenio e meperidina (0,5mgkg-1 IV) foi administrada no fim da cirurgia para analgesia no pós-operatório. Os pesquisadores nao administraram medicamento antiemético no periodo intraoperatório. NVPO foi tratada com ondansetrona (4mg IV) e, caso continuasse, com metoclopramida (10 mg IV). Contudo, quando os resultados do estudo foram avaliados, nao houve diferenca na duracao de anestesia e no escore de Apfel dos pacientes; os autores relataram que a incidencia de náusea e vomito na SRPA foi significativamente menor no grupo sugamadex. Porém, durante 24 horas de pós-operatório, náusea e vomito foram observados em 60% dos pacientes do grupo sugamadex e em 58% pacientes do grupo neostigmina e os autores relataram que nao houve diferenca significativa. Em conclusao, ao comparar sugamadex com neostigmina, relataram que houve uma leve e temporária reducao na incidencia de NVPO; nao observaram efeito positivo no retorno das funcoes gastrointestinais e na deambulacao. Os pesquisadores associaram a elevada incidencia de NVPO, em comparacao com a da literatura, ao uso de óxido nitroso para manutencao da anestesia e de opiáceos para analgesia no pós-operatório.13

Os resultados de nosso estudo sao semelhantes aos do conduzido por Koyuncu et al.,13 ao identificar uma incidencia menor de NVPO na primeira hora de monitora-mento na SRPA com sugamadex. No entanto, no periodo de 24 horas de monitoramento, o estudo de Koyuncu et al. identificou resultados diferentes e mais elevados do que os da literatura e os de nosso estudo. Durante as primeiras 1-6 horas de pós-operatório, a incidencia de náusea e vomito em nosso estudo foi de 10% no Grupo N e 4% no Grupo S, enquanto no periodo de 6-24 horas, foi de 6% no Grupo N e de 0% no Grupo S. Acreditamos que a principal razao para as diferencas entre nossos resultados e os de Koyuncu et al.

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é que, nos casos com escore de Apfel <2, administramos medicamentos antieméticos. Outra razâo importante pode ser a quantidade de neostigmina administrada. Em seu estudo, Koyuncu et al. administraram 70 ^gkg-1. Em nosso estudo, a dose de neostigmina foi de 50 ^gkg-1 - dose semelhante à de vários estudos na literatura.7,1б,20 Quando os pesos médios foram considerados, a quantidade média de neostigmina administrada aos pacientes de nosso estudo foi de 3^5mg; enquanto no estudo de Koyuncu et al. a quantidade foi de 5,25 mg. Outras possiveis razoes podem ser as diferencas no método de anestesia (nâo usamos N2O para manutencâo ou meperidina para analgesia no pós-operatório) e o nosso menor tempo cirúrgico (cerca de 30 minutos menos). Determinou-se que o aumento do tempo cirúrgico pode aumentar a incidência de NVPO (a cada 30 min de aumento, o risco de NVPO aumenta em б0%, de modo que um risco basal de 10% é aumentado em 1б% após 30 min).10 Em nosso estudo, durante o periodo de monitoracâo de 24 horas pós-cirurgia, o número de pacientes tratados com ondansetron como antiemético foi significativamente menor no grupo sugamadex (12% vs. 33%). Em estudo retrospectivo, Ledowski et al.23 relataram resultados semelhantes com administracâo menor de antiemético ao grupo sugamadex na SRPA.

A limitacâo mais importante de nosso estudo é que, embora nâo tenhamos incluido cirurgias conhecidas como fatores de risco para NVPO, o estudo nâo foi concluido com um único tipo de cirurgia.

Em conclusâo, este estudo mostra que a reversâo com neostigmina aumentou a incidência de NVPO na SRPA e o uso de medicamento antiemético de resgate durante 24 horas de pós-operatório. Em termos de NVPO, o uso de sugamadex para reverter o bloqueio neuromuscular pode ser a melhor escolha para pacientes com alto risco ou em condicoes nas quais essa situaçâo é indesejável.

Registro do estudo clínico

N0X02286752.

Aprovacao do Comité de da Ética

A aprovacâo para este estudo foi concedida pelo Comitê de Ética da Universidade Ondokuz Mayis (2014/779).

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referéncias

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