Novo sistema de escore ultrassonográfico (US10) musculoesquelético das articulações das mãos e punho para avaliação de pacientes com artrite reumatoide em fase inicial

Karine R. Luz; Marcelo M. Pinheiro; Giovanna S. Petterle; Marla F. Dos Santos; Artur R.C. Fernandes; Jamil Natour; Rita N.V. Furtado

ARTICLE IN PRESS

rev bras reumatol. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

Artigo original

Novo sistema de escore ultrassonográfico (US10) musculoesquelético das articulacoes das maos e punho para avaliacao de pacientes com artrite reumatoide em fase inicial

Karine R. Luza, Marcelo M. Pinheiroa, Giovanna S. Petterlea, Marla F. dos Santosa, Artur R.C. Fernandesb, Jamil Natoura'* e Rita N.V. Furtadoa

a Divisao de Reumatologia, Universidade Federal de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil b Departamento de Radiologia, Universidade Federal de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil

informaqoes sobre o artigo resumo

Histórico do artigo: Objetivo: Propor um novo sistema de escore ultrassonográfico das articulacoes da mao e

Recebido em 29 de setembro de 2014 punho (US10) para a avaliacao de pacientes com artrite reumatoide (AR) e correlacionar o

Aceito em 25 de margo de 2016 US10 com variáveis clínicas, laboratoriais e funcionais.

On-line em xxx Métodos:Foram submetidos 48 pacientes com AR em fase inicial a avaliacoes clínicas e labo-

__ratoriais, bem como a exames cegos de ultrassom (US) no inicio do estudo e com 3, 6 e

Palavras-chave: 12 meses. O sistema US10 proposto envolveu a avaliacao do punho e das articulacoes meta-

Artrite reumatoide em fase inicial carpofalangicas e interfalangicas proximais do segundo e terceiro dígitos. O escore consistiu

Mao em parametros inflamatorios (proliferacao sinovial [PS], Power Doppler [PD] e tenossinovite

Ultrassom [TN]) e parametros de danos articulares (erosao óssea [EO] e danos na cartilagem [DC]). PS,

Escore PD, EO e DC foram pontuados qualitativamente (0 a 1) e semiquantitativamente (graus 0 a 3).

A tenossinovite foi pontuada como presenca/ausencia. A avaliacao envolveu também o escore 28-Joint Disease Activity (DAS28), o Health Assessment Questionnaire (HAQ) e o nivel de proteína C-reativa (PCR).

Resultados:A duracao média dos sintomas foi de 7,58 ±3,59 meses. Foram encontradas correlacoes estatisticamente significativas (p < 0,05) entre os parametros de inflamacao e a PCR no início do estudo e entre as mudancas nessas variáveis ao longo do estudo. Foram encontradas também correlacoes significativas (p < 0,05) entre o escore DAS28 e a PD e TN no início do estudo e entre as mudancas no escore DAS28 e PS e TN em todo o seguimento. Além disso, foram encontradas correlacoes significativas entre as mudancas no escore dos parametros de inflamacao e no escore HAQ ao longo do seguimento.

Conclusao:O sistema de escore US10 proposto provou ser uma ferramenta útil para moni-torar a inflamacao e o dano articular em pacientes com AR em fase inicial, demonstra correlacoes significativas com as alteracoes longitudinais na atividade da doenca e no estado funcional.

* Autor para correspondencia. E-mail: jnatour@unifesp.br (J. Natour). http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbr.2016.03.007

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A new musculoskeletal ultrasound scoring system (US10) of the hands and wrist joints for evaluation of early rheumatoid arthritis patients

abstract

Keywords: Objective: To propose a novel ultrasound scoring system for hand and wrist joints (US10) for

Early rheumatoid arthritis evaluation of patients with early rheumatoid arthritis (RA) and to correlate the US10 with

Hand clinical, laboratory and functional variables.

Ultrasound Methods:Forty-eight early RA patients underwent clinical and laboratory evaluations as

Score well as blinded ultrasound (US) examinations at baseline, three, six and 12 months. The

proposed US10 system involved the assessment of the wrist, second and third metacar-pophalangeal and proximal interphalangeal joints. The score consisted of inflammation parameters (synovial proliferation [SP], power Doppler[PD] and tenosynovitis [TN]) and joint damage parameters (bone erosion [BE] and cartilage damage [CD]). SP, PD, BE and CD were scored qualitatively (0-1) and semi-quantitatively (grades 0-3). Tenosynovitis was scored as presence/absence. The evaluation also involved the 28-Joint Disease Activity Score (DAS28), Health Assessment Questionnaire (HAQ) and C-reactive protein level (CRP). Results:Mean duration of symptoms was 7.58 ±3.59 months. Significant correlations (p<0.05) were found between inflammation parameters and CRP at baseline and between the changes in these variables throughout the study. Significant correlations (p < 0.05) were found between DAS28 score and both PD and TN at baseline and between the changes in DAS28 score and both SP and TN throughout the follow up. Moreover, significant correlations were found between the changes in inflammation parameter scores and HAQ score throughout the follow up.

Conclusion: The proposed US10 scoring system proved to be a useful tool for monitoring inflammation and joint damage in early RA patients, demonstrating significant correlations with longitudinal changes in disease activity and functional status.

Introdugáo

Nos últimos anos, o ultrassom (US) musculoesquelético tem sido empregado para monitorar pacientes com artrite reumatoide (AR) quanto a atividade da doenca e danos articulares.1-6 A atividade da doenca é avaliada com a escala de cinza e o Power Doppler (PD) da sinovite e tenossinovite.4,5,7,8 No entanto, nao há consenso em relacao a avaliacao ultras-sonográfica da sinovite (proliferacao sinovial e PD) nas articulacoes, já que a pontuacao é feita com uma variável binária (presenca/ausencia de sinovite) ou com uma variável semiquantitativa (normalmente com uma escala de 0 [ausencia de sinovite] a 3 [sinovite grave]).9-14

O US também pode ser usado para avaliar os danos articulares e provou ser sensível a deteccao de erosao óssea, o que é importante para o diagnóstico e a avaliacao da AR, especialmente nas pequenas articulacoes das maos e dos pés.6,10 Na verdade, o US tem maior capacidade de detectar erosoes nas articulacoes metacarpofalangicas (MCF) em pacientes com AR em fase inicial do que a radiografia.6 Tal como a sinovite, a erosao óssea pode ser avaliada com um sistema de escore semiquantitativo, com excelente concordancia interobservadores (CII = 0,78 e k = 0,68).10

Diversos estudos avaliaram diferentes escores simplificados e relataram correlacoes satisfatórias com índices clínicos de atividade da doenca.15-18 As articulacoes das maos (inter-falangica proximal [IFP] e [MCF]) e dos punhos sao as mais

afetadas na AR em fase inicial e sao sistematicamente avali-adas por meio de exames físicos e para decisoes relacionadas com o tratamento.19-22 No entanto, nao há evidencias suficientes sobre quais articulacoes e recessos sinoviais sao melhores para a deteccao ultrassonográfica da sinovite. A investigacao prospectiva de um sistema simplificado de escore do US para essas articulacoes em pacientes virgens de fármacos antirreu-máticos modificadores da doenca (Dmard) com AR em fase inicial pode ser útil para o seguimento clínico e para o moni-toramento terapeutico.

Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar um novo sistema de escore ultrassonográfico para a avaliacao da inflamacao e dos danos articulares nas articulacoes das maos e dos punhos, denominado US10, e correlacionar os parametros ultrassonográficos da inflamacao e danos articulares com a avaliacao clínica, laboratorial, funcional e achados radiográficos em pacientes com AR em fase inicial em 12 meses de seguimento.

Pacientes e métodos

Pacientes

Fez-se um estudo de coorte prospectivo que envolveu 48 pacientes consecutivos com AR em fase inicial, com duracao dos sintomas de mais de seis semanas e menos de um ano. Os indivíduos foram recrutados a partir do Ambulatório

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de Reumatologia da Universidade Federal de Sao Paulo. Este estudo recebeu a aprovagao do Comité de Ética em Pesquisa.

Os critérios de inclusao foram os seguintes: diagnóstico de AR com base nos critérios de classificacao do American College of Rheumatology (ACR) de 1987 e 2010 ou um ponto de corte > 8,0 no escore do modelo de Leiden de validacao preditiva.23,24 O escore de Leiden é composto por nove variá-veis clínicas e laboratoriais, incluindo idade, sexo, localizacao dos sintomas articulares, rigidez matinal, contagem das articulacoes sensíveis e inchadas, níveis de PCR e presenca de FR e anticorpos anti-CCP. Cada item tem um valor e uma variacao de escore de 0 a 14. Um paciente é classificado como AR em fase inicial se apresentar um escore > 8.25

Os critérios de exclusao foram os seguintes: trata-mento prévio com Dmard, uso de glicocorticoides por via oral > 10 mg/dia nas últimas tres semanas ou glicocorticoide parenteral nas quatro semanas anteriores, nível de aspar-tato aminotransferase ou alanina aminotransferase tres vezes acima do limite superior do normal, hipoplasia da medula óssea, sobreposicao de qualquer outra doenca do colágeno, suspeita de doenca linfoproliferativa, sorologia positiva para hepatite B ou C e gravidez.

Todos os pacientes foram submetidos a exames clínicos e laboratoriais e a avaliacoes ultrassonográficas no início do estudo e com 3, 6 e 12 meses. Usou-se em todos os pacientes um protocolo terapeutico bem controlado aplicado por um único reumatologista que era cego em relacao a avaliacao ultrassonográfica. Os pacientes comecaram com metotrexato (MTX) 15mg/semana, que foi aumentada para 25mg/semana durante os primeiros tres meses. As etapas subsequentes para os pacientes com uma resposta insuficiente (DAS28>3,2 e avaliacao da atividade global da doenca pelo médico >4,0 [0-10 cm]) foram leflunomida com MTX 15 mg/semana, leflunomida e MTX 25 mg/semana, adalimu-mab e MTX 15mg/semana e, finalmente, MTX 15mg/semana com um segundo agente biológico.

Avaliacao clínica

Os pacientes foram avaliados clinicamente em todas as consultas. Avaliaram-se clinicamente 28 articulacoes (IFP, MCF,

punhos, cotovelos, ombros e joelhos bilateralmente) à procura de inchaco e sensibilidade. Também foram usados os seguintes instrumentos: avaliacao da atividade global da doenca pelo médico (0-10 cm); avaliacao da atividade global da doenca pelo paciente (0-10 cm); versao brasileira da subescala funcional do Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ)26; e o 28-Joint Disease Activity Score (DAS28).

Exames laboratoriais

A dosagem do nível de proteína C-reativa (PCR) (mg/dL) e a velocidade de hemossedimentagäo (VHS) (mm/h) foram determinadas em todas as consultas. O fator reumatoide IgM e os anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) foram avaliados no início do estudo.

Avaliagao ultrassonográfica

Foi feita por um reumatologista treinado, com oito anos de experiencia em US, que desconhecia todos os outros resultados do estudo. Os exames de US foram feitos com o aparelho MyLab60 (Esaote, Biomedica - Genova, Itália), equipado com uma sonda linear de banda larga com frequencia de 6 a 18 MHz.

Foram feitos exames de US pela técnica de escala de cinza (Gsus) multiplanar sistemática e PD em 10 articulares (punho, MCF2, MCF3, IFP2 e IFP3 em ambas as maos) de modo padronizado, com base nas diretrizes da European League Against Rheumatism.27 Todas as regiöes articulares foram avaliadas com parámetros de inflamacao e de danos articulares.

A. Parámetros de inflamacao (fig. 1): 1. Proliferacao sinovial (PS):

Sinovite pelo Gsus - proliferacao sinovial, definida como um tecido intra-articular hipoecoico anormal que é nao deslocável e fracamente compressível visualizado nos planos transversal e longitudinal;28 foram incluí-dos os 20 locais sinoviais a seguir em 10 articulares: punhos (recessos dorsal e ulnar do carpo); segunda e

1 - SP PP MH ■ r*- — — • *»- l*r 1

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Figura 1 - Parámetros de inflamacao do US10: a, proliferacao sinovial grau 3; b, sinovite pelo Power Doppler grau 2; c,

sinovite pelo Power Doppler grau 3; d, tenossinovite pelo Power Doppler.

MH, cabeca do metacarpal; PP, falange proximal; SP, proliferacao sinovial; *, tenossinovite.

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Figura 2 - Parámetros de danos articulares do US10: a, erosao óssea grau 2; b, erosao óssea grau 3 (seta); c, danos na cartilagem de grau 2; d, danos na cartilagem de grau 3.

MH, cabeca do metacarpal; PP, falange proximal; USP, processo estiloide da ulna.

terceira articulates MCF (aspectos dorsal e palmar); segunda e terceira articulares IFP (aspecto palmar). A proliferacao sinovial foi analisada em todos os locais, como segue:

- Avaliacao semiquantitativa (PSSQ) - Grau 0 (ausencia), Grau 1 (pequena linha hipoecoica/anecoica sob a cápsula articular), Grau 2 (cápsula articular elevada paralela a área articular) e Grau 3 (grande distensao da cápsula articular)10,14;

- Avaliacao qualitativa (PSQ) - avaliacao binária -

0 (ausente) ou 1 (presente, em caso de escore semiquantitativo Graus 2 ou 3).

2. Fluxo sanguíneo sinovial:

Foi avaliado por PD em cada um dos locais sinoviais intra-articulares. As configurares de PD foram padro-nizadas com uma frequencia de repeticao de pulso de 750 Hz e uma frequencia do modo de cor de 12 MHz. Filtros de parede foram configurados com o menor valor, enquanto o ganho de cor foi aumentado para o valor mais alto, nao gerou sinais de PD sob o córtex ósseo. Os sinais intra-articulares de PD foram avaliados e classificados em escores qualitativo e semiquantitativo:

- Semiquantitativo (PDSQ) - Grau 0 (nenhum fluxo na membrana sinovial); Grau 1 (sinais de um único vaso); Grau 2 (sinais de vasos confluentes em menos da metade da área da membrana sinovial); Grau 3 (sinais de vasos em mais da metade da área da membrana sinovial);10

- Qualitativo (PDQ) - avaliacao binária - 0 (ausente) ou

1 (presente, em caso de escore semiquantitativo Grau 1).

3. Tenossinovite

Definida como um tecido hipoecoico ou anecoico espessado com ou sem líquido no interior da bainha tendínea.28 Foram avaliados os seguintes tendöes: extensor comum dos dedos; extensor ulnar do carpo; flexor comum dos dedos (tendöes flexores do segundo e terceiro dígitos). A tenossinovite foi

avaliada e classificada em um escore qualitativo Gsus e PDUS:

- Qualitativo (TECQ) - avaliacao binária - 0 (ausente) ou 1 (presente);

- Qualitativo (TPDQ) - avaliacao binária - 0 (ausente) ou 1 (presente).

B. Parámetros de dano articular (fig. 2):

1. Erosao óssea

Foi definida como uma interrupcao na superficie óssea em dois planos perpendiculares.28 A localizacao de cada erosao foi registrada com base no osso envolvido, como segue:

- Quadrante dorsal das cabecas do segundo e terceiro metacarpais;

- Quadrante lateral da cabeca do segundo metacarpal;

- Quadrante dorsal da segunda e terceira falanges;

- Processo estiloide da ulna.

As erosôes ósseas foram classificadas em escores qua-litativo e semiquantitativo:

- Semiquantitativo (EOSQ) - Grau 0 (superficie óssea normal); Grau 1 (superficie óssea irregular, sem formacao de defeito visto em dois planos); Grau 2 (formacao de defeitos na superficie óssea vistos em dois planos); e Grau 3 (defeito ósseo que causa destruicao óssea extensa);10

- Qualitativo (EOQ) - avaliacao binária - 0 (ausente) ou 1 (presente, se escore semiquantitativo Grau 2 ou 3).

2. Danos na cartilagem

Os exames de US foram focados na avaliacao da cartilagem hialina em vista dorsal das cabecas do segundo e terceiro metacarpais. As caracteristicas normais da car-tilagem hialina da cabeca do metacarpal incluiram duas margens hiperecoicas nitidas, regulares e continuas que delimitam uma banda anecoica homogénea.29,30 Os danos na cartilagem foram avaliados com os seguin-tes sistemas de escore semiquantitativo e qualitativo:

- Semiquantitativo (DCSQ) - Grau 0 (cartilagem hialina normal); Grau 1 (perda de nitidez da margem

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Tabela 1 - US10: Intervalo de escore para cada parámetro de ultrassom da máo

Parámetros de ultrassom - US10 Intervalo de escore

10 articulacoes (segunda e terceira MCF e IFP, e punhos)

Parámetros inflamatorios

PSQ 0 a 16

PSSQ 0 a 48

PDQ 0 a 16

PDSQ 0 a 48

TECQ 0 a 10

TPDQ 0 a 10

Parámetros de danos articulares

EOQ 0 a 12

EOSQ 0 a 36

DCQ 0a4

DCSQ 0 a 16

DCQ, danos na cartilagem qualitativos; DCSQ, danos na cartila-

gem semiquantitativos; EOQ, erosao óssea qualitativa; EOSQ, erosao

óssea semiquantitativa; IFP, articulaciao interfalángica proximal;

MCF, articulaçâo metacarpofalángica; PDQ, Power Doppler quali-

tativo; PDSQ, Power Doppler semiquantitativo; PSQ, proliferacâo

sinovial qualitativa; PSSQ, proliferacâo sinovial semiquantitativa;

TECQ, tenossinovite em escala de cinza qualitativa; TPDQ, tenossi-

novite Power Doppler qualitativa; US10, Escore ultrassonográfico das

articulacoes das mâos e punhos.

superficial da cartilagem hialina); Grau 2 (defeito de espessura parcial da camada de cartilagem); Grau 3 (defeito de espessura total da camada de cartilagem com perfil do osso subcondral normal); Grau 4 (perda completa da camada de cartilagem e envolvimento ósseo subcondral).31,32 - Qualitativo (DCQ) - avaliacao binária - 0 (ausente) ou 1 (presente, se escores semiquantitativos Grau 2 ou 3). O sistema de escore US10 analisou 10 parámetros ultrassonográficos e cada parámetro foi subdividido nas classes qualitativa e semiquantitativa. Os parámetros foram analisados separadamente, tal como indicado na tabela 1. Esses 10 parámetros e as 10 articulacoes constituíram o sistema US10, com a soma de todas as pontuacoes (tabela 1).

Confiabilidade interobservador

Avaliou-se a confiabilidade interobservador entre os dois operadores de US em imagens coletadas de 20 pacientes escolhidos aleatoriamente em relacao aos parámetros de inflamacao e danos articulares das articulacoes incluidas no escore US10. Foram avaliadas as imagens capturadas de cada item do US10 de 20 pacientes, produziram-se 200 imagens. A avaliacao das imagens ultrassonográficas foi feita por um reumatologista com cinco anos de experiencia em ultrasso-nografia musculoesquelética.

Avaliacao radiográfica

Foram feitas radiografias em incidencia posteroanterior das maos dos pacientes no início do estudo e após 12 meses. As imagens foram analisadas no fim do estudo por um

radiologista que era cego em relacao as outras avaliacoes. A avaliacao das radiografias de mao foi feita por um radiologista com 30 anos de experiencia que desconhecia as características clínicas, resultados de ultrassom e identificacao do paciente. Na avaliacao radiográfica, foi considerada apenas a erosao óssea. A presencia de erosoes foi avaliada com os escores propostos por van der Heijde et al.33 Nao foi analisada a correlacao entre o estreitamento do espaco articular nas radiografias e os danos na cartilagem articular no US.

Análise estatística

Foi feita com o auxilio do programa SPSS, versao 17.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). Os dados sao expressos como a média ± desvio padrao. A Anova foi feita para comparar as variáveis numéricas repetidas ao longo do tempo. As correlacoes entre as mudancas nas diferentes modalidades de exame (clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos) durante todo o período de seguimento foram avaliadas por coeficientes de correlacao bicaudais de Spearman. A concordáncia interavaliador e intravaliador foi calculada com o coeficiente kappa entre os avaliadores. Os coeficientes kappa foram divididos do seguinte modo: <0,0 = concordáncia ruim, 0 a 0,20 = baixa, 0,21 a 0,40 = razoável, 0,4 a 0,60 = moderada, 0,6 a 0,80 = substancial e 0,81 a 1,0 = quase perfeita.34 As comparacoes entre a erosao óssea vista nas radiografias e ultrassonografias foram feitas com o teste de qui-quadrado, ajustado pelo método de McNemar. O nivel de significáncia estatística foi definido como 5% (p<0,05). Os dados foram analisados com o princípio da intencao de tratar.

Resultados

Características dos pacientes

Foram examinadas em quatro ocasioes (inicial, 3, 6 e 12 meses) 48 pacientes (100% mulheres) com média de 47,7 ± 11,6 anos (intervalo: 22 a 65) e uma duracao média da doenca de 7,5 ± 3,5 meses (intervalo: 2 a 12) O fator reumatoide e o anti--CCP foram positivos em 20 (41,7%) e 21 pacientes (43,8%), respectivamente. No início do estudo, 30 pacientes (62,5%) pre-encheram os critérios do ACR e 35 (72,9%) tinham escore > 8 no modelo de Leiden de validacao preditiva (tabela 2). Após

Tabela 2 - Parámetros demográficos iniciais, variáveis

relacionadas com a doenca em 48 pacientes com AR

Pacientes com

AR (n = 48)

Idade, anos (média ± DP) 47,7 ±11,6

Sexo (mulheres/homens) 48/0

Durafáo da doenca, meses (média ±DP) 7,5 ± 3,5

Fator reumatoide (positivo) (%) 20 (41,7%)

Anti-CCP (positivo) (%) 21 (43,8%)

Critérios do ACR de 1987 (%) 30 (62,5%)

Critérios do ACR de 2010 (%) 48 (100%)

Escore do modelo de Leiden (%) 35 (72,9%)

AR, artrite reumatoide; ACR, American College of Rheumatology; DP,

desvio padrao.

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12 meses de seguimento, sete pacientes (14,5%) continuavam a usar MTX, 41 (85,4%) recebiam MTX + leflunomida, 25 (52%) tinham mudado para terapia biológica e cinco (10,5%) tive-ram indicacao para receber um segundo agente biológico na avaliacao final (12 meses).

Parámetros clínicos, laboratoriais e do US10

A tabela 3 mostra os dados ultrassonográficos, clínicos e laboratoriais. Encontrou-se uma reducao significativa na média do escore DAS28 em 12 meses (de 6,5 para 3,9; p<0,05). A média do escore HAQ também diminuiu significativamente (de 1,4 para 0,7; p<0,05). Nao foram encontradas diferencias estatis-ticamente significativas na média dos níveis de PCR (de 14 para 6,9mg/dL; p>0,05) ou VHS (de 30,6 para 24,3mm/hora; p>0,05) ao longo de 12 meses. Todos os parametros de inflamacao do US10 diminuíram significativamente ao longo do ano. A média das pontuacoes no PSQ e SPQSQ foram de, respectivamente, 12,9 e 29,1 na avaliacao inicial e diminuíram significativamente após 12 meses (7 e 14,2, respectivamente) (p<0,05). As pontuacoes médias no PDQ e PDSQ iniciais foram de 6,7 e 14,2, respectivamente e diminuíram significativamente depois de 12 meses (0,7 e 1,2, respectivamente) (p < 0,05). As médias nos escores TECQ e TPDQ diminuíram de 2,9 e 2,3 inicialmente, respectivamente, para 0,6 e 0,3 após 12 meses (p<0,05). A média das pontuacoes qualitativas e semiquantitativas da erosao óssea aumentaram significativamente ao longo de 12 meses (de 4,7 para 6 e de 9,7 para 12,7, respectivamente) (p < 0,05). Houve um aumento significativo na média do escore qualitativo dos danos na cartilagem ao longo de 12 meses (0,2 para 1,1; p<0,05). Nao houve diferencia significativa na média do escore semiqualitativo dos danos na cartilagem ao longo de 12 meses (1,2 para 2,5; p = 0,14).

Correlacáo da avaliacáo inicial e longitudinal entre os parámetros do US10

No início do estudo, todas as pontuacoes do parametro de inflamacao do US10 apresentaram correlacoes significativas (p<0,05) entre si (variacao do r entre 0,33 e 0,95). Observou--se uma correlacao significativa (p<0,05) entre as mudancas no escore PSSQe mudancas nos escores PDQ (r = 0,43) e PDSQ (r = 0,42) e escores TECQ (r = 0,47) e TPDQ (r = 0,40) ao longo dos 12 meses.

Correlacoes nas avaliacoes iniciais e longitudinais entre os parámetros do US10, clínicos e laboratoriais

Todos os parametros ultrassonográficos de inflamacao (PSQ, PSSQ PDQ, PDSQ, TECQ e TPDQ) demonstraram correlacoes significativas com os níveis de PCR no início do estudo (r = 0,31, r = 0,29, r = 0,38, r =0,39, r = 0,34 e r = 0,33, respectivamente) (p<0,05). Todas as pontuacoes de PD (PDQ e PDSQ) e tenossinovite (TECQ e TPDQ) se correlacionaram significativamente (p<0,05) com o DAS28 (r = 0,34, r=0,34, r = 0,35, r=0,31, respectivamente). As pontuacoes de tenossi-novite GS e PD se correlacionaram significativamente (p < 0,05) com a VHS (r = 0,50, r=0,40, respectivamente). Nao foi observada correlacao entre a alteracao no escore qualitativo da proliferacao sinovial (PSQ) e o DAS 28 ao longo do tempo. No

entanto, observou-se correlacao entre o escore semiquanti-tativo da proliferacao sinovial (PSSQ) e os escores do DAS28. Alteracoes no PD e nas pontuacoes de tenossinovite se correlacionaram significativamente com as mudancas no HAQ ao longo dos 12 meses (r=0,32, r = 0,34, r = 0,40, r = 0,32, respectivamente, com p < 0,05). Alteracoes nas pontuacoes no PD também se correlacionaram com as alteracoes na PCR (r= 0,34, r = 0,29, respectivamente). Mudancas nas pontuacoes qualitativas de proliferacao sinovial e tenossinovite (TECQ e TPDQ) se correlacionaram com as mudancas na VHS (r = 0,29, r = 0,48, r = 0,49, respectivamente, com p<0,05). Nao houve correlacao entre os parametros ultrassonográficos de danos articulares (cartilagem e erosao) e as variáveis clínicas e laboratoriais. As correlacoes entre os parametros ultrassonográficos e as variá-veis clínicas e laboratoriais sao mostradas na tabela 4.

Confiabilidade interobservador em relacáo aos parámetros do US10

Os valores médios de kappa para as pontuacoes qualitativa e semiquantitativa de proliferacao sinovial foram de 0,49 e 0,21, respectivamente (p < 0,05). Os valores médios de kappa para os escores PDQ, PDSQ, TECQe TPDQ nas imagens armazena-das foram de 0,49, 0,56, 0,55 e 0,32, respectivamente (p<0,05). A média dos valores de kappa para as pontuacoes qualitati-vas e semiquantitativas de erosao óssea foram de 0,42 e 0,47, respectivamente (p<0,05). Foi encontrada uma concordancia substancial entre os observadores para as pontuacoes qualitativas e semiquantitativas dos danos na cartilagem (k = 0,79 e 0,82) (p<0,05).

Comparacáo da radiografia convencional e ultrassom em relacáo á erosáo óssea inicial e após 12 meses

Nos 480 locais analisados no início do estudo, a radiografia encontrou erosoes em 54 locais (11,3%) e o US encontrou erosoes em 150 locais (31,3%). O US detectou 2,81 vezes mais erosoes ósseas do que a radiografia convencional nos 10 locais examinados (p< 0,001). Após 12 meses, o US encontrou 171 (39,80%) erosoes ósseas e a radiografia encontrou 44 (10,20%) erosoes nos 430 locais examinados. O US detectou 3,88 vezes mais erosoes ósseas do que a radiografia convencional nos 10 locais analisados após 48 semanas de avaliacao. As erosoes foram avaliadas pelos dois métodos descritos nos mesmos locais e nos mesmos pacientes.

Discussáo

O presente estudo avaliou um novo sistema de escore ultras-sonográfico que envolveu dez articulares (segunda e terceira MCF e IFP e punhos) denominado US10. A escolha dessas articulares foi baseada principalmente na frequencia com que sao afetadas nos primeiros anos de AR.19-21 Estudos anteriores também propuseram sistemas de escore baseados nessas articulares e demonstraram confiabilidade e correlacao com achados clínicos e laboratoriais.15-18

O US10 é composto por parametros inflamatórios e de danos articulares. As análises qualitativas (binárias) e semi-quantitativas foram usadas para a avaliacao da proliferacao

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Tabela 3 - Escores clínicos, laboratoriais e do US10 ao longo do tempo em relaçâo à avaliacao inicial

Momento no tempo Parámetros clínicos

(semanas)

DAS28 (n = 48) (Média ± DP) HAQ (n = 48) (Média ± DP)

T0 6,5 (± 1,3) 1,4 (± 0,7)

T12 4,5 (± 1,7) 0,7 (± 0,5)

T24 4,7 (± 1,6) 0,8 (± 0,7)

T48 3,9 (± 1,4) 0,7 (± 0,6)

Pa 0,000 0,000

Parámetros laboratoriais

VHS (n = 48) (Média ± DP) PCR (n = 48) (Média ± DP)

T0 30,6 (± 3,5) 14,0 (± 18,0)

T12 21,9 (± 2,8) 8,4 (± 11,4)

T24 24,0 (± 2,6) 7,8 (± 8,9)

T48 24,3 (± 2,3) 6,9 (± 12,1)

Pa 0,058 0,325

Parámetros do US10

PSQ (0-16) (Média ± DP) PSSQ (0-48) (Média ± DP)

T0 12,9 (± 2,9) 29,1 (± 8,4)

T12 4,2 (± 3,4) 10,3 (± 8,7)

T24 8,4 (± 3,7) 17,3 (± 6,8)

T48 7 (± 3,9) 14,2 (± 7,9)

Pa 0,000 0,000

PDQ (0-16) (Média ± DP) PDSQ (0-48) (Média ± DP)

T0 6,7 (± 4,1) 14,2 (± 8,9)

T12 2,7 (± 2,5) 5 (± 5,1)

T24 2,3 (± 2,1) 4,2 (± 3,9)

T48 0,7 (± 1,3) 1,2 (± 2,3)

Pa 0,000 0,000

TECQ (0-10) (Média ± DP) TPDQ (0-10) (Média ± DP)

T0 2,9 (± 2,5) 2,3 (± 2,2)

T12 1,2 (± 2,0) 1,1 (± 2,0)

T24 1,7 (± 2,0) 1,4 (± 1,9)

T48 0,6 (± 2,4) 0,3 (± 1,0)

Pa 0,00 0,000

EOQ (0-12) (Média ± DP) EOSQ (0-36) (Média ± DP)

T0 4,7 (± 1,8) 9,7 (± 3,8)

T12 5,1 (± 2,0) 10,9 (± 4,4)

T24 5,9 (± 1,4) 12,1 (± 2,9)

T48 6 (± 1,9) 12,7 (± 3,8)

Pa 0,003 0,010

DCQ (0-4) (Média ± DP) DCSQ (0-12) (Média ± DP)

T0 0,2 (± 0,5) 1,2 (± 1,8)

T12 0,6 (± 1,1) 1,7 (± 3,1)

T24 1,0 (± 1,4) 2,4 (± 3,3)

T48 1,1 (± 1,4) 2,5 (± 3,6)

Pa 0,001 0,14

DCQ, danos na cartilagem qualitativos; DCSQ danos na cartilagem semiquantitativos; DP, desvio padrâo; EOQ, erosâo ôssea qualitativa;

EOSQ erosâo óssea semiquantitativa; HAQ Health Assessment Questionnaire; PCR, proteína C-reativa (mg/dL); PDQ Power Doppler qualitativo;

PDSQ, Power Doppler semiquantitativo; PSQ proliferaçâo sinovial qualitativa; PSSQ proliferaçâo sinovial semiquantitativa; VHS, velocidade de

hemossedimentaçâo (mm/hora); TECQ tenossinovite em escala de cinza qualitativa; TPDQ, tenossinovite Power Doppler qualitativa.

a Anova Para medidas rePetidas.

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Tabela 4 - Correlaçôes iniciáis e longitudinais entre os parámetros US10 e achados clínicos e laboratoriais

Correlacâo na i avaliacâo inicial entre os parámetros US10 e achados clínicos e laboratoriais

US10 DAS28 HAQ PCR VHS

r P r pr p r p

PSQ 0,06 0,683 -0,09 0,532 0,31 0,029 0,12 0,381

PSSQ 0,06 0,687 -0,06 0,657 0,29 0,039 0,08 0,155

PDQ 0,34 0,017 0,20 0,162 0,38 0,007 0,15 0,303

PDSQ 0,34 0,015 0,22 0,126 0,39 0,006 0,15 0,291

TECQ 0,35 0,014 0,14 0,320 0,34 0,015 0,50 0,000

TPDQ 0,31 0,030 0,17 0,244 0,33 0,019 0,40 0,004

EOQ -0,15 0,280 -0,25 0,081 0,16 0,264 -0,05 0,692

EOSQ -0,12 0,387 -0,23 0,107 0,14 0,333 -0,10 0,472

DCQ -0,14 0,344 0,02 0,878 0,08 0,558 -0,19 0,194

DCSQ -0,19 0,190 -0,09 0,501 0,04 0,787 -0,19 0,190

Correlates em relacâo às alteracoes longitudinais entre os parámetros do US10 e achados clínicos e laboratoriais

PSQ 0,26 0,071 0,21 0,171 0,16 0,250 0,29 0,042

PSSQ 0,34 0,018 0,26 0,079 0,14 0,334 0,27 0,060

PDQ 0,24 0,089 0,32 0,023 0,34 0,016 0,22 0,133

PDSQ 0,27 0,057 0,34 015 0,29 0,041 0,22 0,123

TECQ 0,54 0,000 0,40 0,004 0,21 0,136 0,48 0,000

TPDQ 0,45 0,001 0,32 0,023 0,34 0,106 0,47 0,001

EOQ 0,02 0,879 0,04 0,772 -0,05 0,696 -0,09 0,522

EOSQ 0,04 0,758 0,07 0,633 -0,03 0,796 0,02 0,879

DCQ -0,07 0,607 -0,07 0,612 0,18 0,203 0,09 0,513

DCSQ -0,09 0,538 -0,02 0,862 0,19 0,188 0,16 0,272

DCQ, danos na cartilagem qualitativos; DCSQ, danos na cartilagem semiquantitativos; EOQ, erosâo óssea qualitativa; EOSQ, erosâo óssea

semiquantitativa; HAQ Health Assessment Questionnaire; PCR, proteina C-reativa (mg/dL); PDQ, Power Doppler qualitativo; PDSQ, Power Doppler

semiquantitativo; PSQ, proliferacao sinovial qualitativa; PSSQ, proliferacao sinovial semiquantitativa; TECQ, tenossinovite em escala de cinza

qualitativa; TPDQ, tenossinovite Power Doppler qualitativa; VHS, velocidade de hemossedimentacäo (mm/hora); r, correlacâo de Spearman.

sinovial, PD e danos articulares. A pontuacao qualitativa é mais simples e mais rápida para a prática clínica. No entanto, de acordo com o Outcome Measures in Rheumatology (Omeract), o uso de um sistema de pontuacao semiquantitativa oferece maior sensibilidade para a avaliacao de alteracoes ao longo do tratamento e demonstra reprodutibilidade nas diferentes pesquisas.35 No presente estudo, a tenossinovite também foi avaliada com uma pontuacao qualitativa em escala de cinza e PD. Foi feita somente uma análise qualitativa, já que nao há pontuacao semiquantitativa ainda validada para esse parámetro. Assim, o US10 é o primeiro sistema global de escore ultrassonográfico para a análise prospectiva das mudancas na inflamacao e danos articulares em pacientes com AR em fase inicial sem uso prévio de Dmard.

Dois estudos avaliaram alteracoes inflamatorias com o US em pacientes com AR em fase inicial e sem uso prévio de Dmard. O primeiro investigou a sensibilidade e o valor pre-ditivo das mudancas no PD em 28 articulares em relacao a desfechos clínicos, laboratoriais e radiológicos ao longo de um 1 ano.36 No entanto, nao foi encontrada alteracao estatisticamente significativa no PD e nao houve uma estra-tégia de tratamento predeterminada aplicado ao paciente, ao contrário do presente estudo. O segundo estudo analisou a proliferacao sinovial e o PD em 44 articulares em pacientes com AR em fase inicial que obtiveram remissao clínica após um mesmo protocolo de tratamento. No entanto, nao foram descritas alteracoes ultrassonográficas em parámetros inflamatorios com o tratamento ao longo do tempo em comparacao

a avaliacao inicial.37 Além disso, nenhum dos estudos citados usou um sistema de escore ultrassonográfico global nem investigou a presenca de tenossinovite.

Estudos anteriores avaliaram as alteracoes ultrassonográ-ficas ao longo do tempo com um sistema de escore global em pacientes com AR estabelecida ou outras doencas articulares inflamatorias crónicas.15-18 Um sistema de escore simplificado de 12 articulacoes proposto por Naredo et al. (2008) foi aplicado em pacientes com AR com tempo médio de doenca de 111 meses.15 Dougados et al. (2010) investigaram diferentes sistemas de escore ultrassonográfico para a proliferacao sinovial e PD em 20, 28 e 38 articulacoes de pacientes com AR com uma duracao média da doenca de 10 anos;17 encontraram alteracoes nos parámetros inflamatorios ao longo do tempo em relacao a avaliacao inicial (como no presente estudo), mas nao investigaram a tenossinovite. Backhaus et al. (2009) empregaram um escore ultrassonográfico de sete articulacoes para acompanhar mudancas em diferentes doencas inflamatorias articulares (AR, artrite psoriática, espondiloartrites) e encontraram melhoria estatisticamente significativa nos parámetros de sinovite (proliferacao sinovial e PD) e tenossinovite apos tres e seis meses, em comparacao com a avaliacao inicial.16

A avaliacao da tenossinovite nas articulacoes estudadas no sistema US10 (punho e MCF) revelou uma melhoria estatis-ticamente significativa ao longo de 48 semanas. Um estudo recente38 relatou que a soma das pontuacoes em escala de cinza e PD dos tendoes do flexor longo dos dedos e extensor

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ulnar do carpo era sensível a mudanzas, com uma reducao no escore após 12 meses em pacientes com AR em uso de ada-limumab. No entanto, ao contrário do presente estudo, nao foi feita avaliacao dos tendoes do músculo flexor comum dos dedos e os pacientes tinham doenca de duracao prolongada. Há evidencias de que os pacientes em estágio inicial da doenca experimentam maior tenossinovite, especialmente no flexor comum dos dedos.7,8

Além da correlato entre o escore do tendao e a atividade da doenca, este estudo mostrou uma correlato entre a melho-ria no escore do tendao com a melhoria na funcao do paciente, analisada pelo HAQ. Assim, pode-se postular que os tendoes das maos e dos punhos devem ser incluídos no seguimento de pacientes com AR, conforme demonstrado pelos presentes achados ultrassonográficos.

O único sistema de escore ultrassonográfico anterior a avaliar as erosoes ósseas foi o sistema de sete articulacoes proposto por Backhaus et al. (2009); esse sistema nao revelou alteracoes ao longo de seis meses (ao contrário do presente estudo).16 No entanto, como mencionado acima, os autores avaliaram pacientes com diferentes doencas articulares infla-matórias, incluindo a AR estabelecida, em vez de pacientes com AR em fase inicial.

Ao longo de 48 semanas, a alteracao na pontuacao semiquantitativa de proliferacao sinovial se correlacionou moderadamente com as mudancas no PD e tenossinovite e as alteracoes nessas duas últimas variáveis se correlaciona-ram. Esses achados corroboram a hipótese de que ocorre uma reducao em todo o processo inflamatório intra-articular e peri-articular após o estabelecimento do tratamento adequado e ressaltam a importancia da avaliacao da tenossinovite como uma medida ultrassonográfica no paciente com AR em fase inicial.

O US10 provou se correlacionar com parámetros de atividade da doenca (PCR e DAS28). Essas correlacoes tam-bém foram demonstradas em outros sistemas de escore ultrassonográfico.12'15-18,36 Naredo et al. (2005) encontraram uma forte correlacao entre a PCR e o número de articulacoes com proliferacao sinovial e sinais de PD em 60 articulacoes em pacientes com AR estabelecida. Os mesmos autores descobri-ram uma correlacao satisfatória entre a proliferacao sinovial e a PCR (r= 0,33) e o DAS 28 (r= 0,43), bem como entre o PD e a PCR (r= 0,33) e o DAS 28 (r = 0,48) em 28 articulacoes de pacientes com AR com menos de um ano de sintomas no início do tratamento com Dmard.12 Essas correlacoes sao semelhantes ás encontradas com o sistema de escore US10 no presente estudo. O sistema de escore ultrassonográfico global de 12 articulacoes validado por Naredo et al. (2008) identificou uma correlacao satisfatória entre a proliferacao sinovial e o PD (r = 0,55) e o DAS 28 (r = 0,38).15 Perruconi et al. (2012) tam-bém encontraram correlacoes moderadas entre o número de articulacoes com sinovite e o DAS 28 (r = 0,53) e a PCR (r= 0,51) em um sistema de escore simplificado de seis articulacoes administrado a pacientes com AR estabelecida.18 Ressalta-se que o sistema de escore US10 foi administrado a um pequeno número de articulacoes em pacientes com AR em fase inicial e que nao estavam em uso prévio de Dmard e demonstraram uma estreita relacao entre os achados ultrassonográficos e os critérios de atividade da doenca, possibilitaram um melhor manejo desses pacientes na clínica prática.

As correlacoes encontradas no presente estudo estao em desacordo com as relatadas em coortes anteriores de pacientes com AR em fase inicial. Naredo et al. (2007) detectaram correlacoes transversais moderadas entre a contagem de articulacoes e variáveis de atividade da doenca (PCR e DAS28) no início do estudo, bem como no seguimento de 6, 9 e 12 meses, mas nao encontraram correlacoes longitudinais entre alteracoes na avaliacao ultrassonográfica e alteracoes nos achados clínicos e laboratoriais.

No presente estudo, também foi encontrada correlacao entre a alteracao na sinovite ativa (avaliada com base em parámetros de PD) e alteracoes na pontuacao do HAQ. Esse achado apoia fortemente a hipótese de que há uma associacao entre a melhoria no processo inflamatório sinovial e a melhoria na funcao e qualidade de vida.

Poucos estudos investigaram a confiabilidade interobservadores nos sistemas de escore ultrassonográficos. No sistema de 12 articulacoes proposto por Naredo et al. (2008), os autores encontraram concordancia moderada (k = 0,5) em relacao á presenca de proliferacao sinovial (que é semelhante á concordancia encontrada no presente estudo) e uma correlacao mais forte do que a relatada no presente estudo entre a proliferacao sinovial e o PD (r = 0,8).15 No sistema de sete articulacoes proposto por Backhaus et al. (2009), foi encontrada concordancia moderada em relacao á identificacao de proliferacao sinovial (k = 0,62), com uma concordancia um pouco menor (k = 0,55) em relacao á pontuacao semiquantitativa (0-3)16 e uma concordancia melhor (k = 0,67) em relacao á variável PD qualitativa, que é semelhante á do presente estudo. Esse estudo foi o único trabalho anterior a abordar a confiabilidade interobservadores na deteccao de erosao óssea, para a qual foi encontrada concordancia moderada (k = 0,56).16 Em relacao aos danos articulares, o US10 é o primeiro sistema de escore global a abordar essa avaliacao, com excelente concordancia encontrada para as variáveis qualitativas e semiquantitativas (k = 0,79 e 0,82, respectivamente).

Os resultados do presente estudo indicam que o US10 pro-posto é um sistema de escore válido para o seguimento da inflamacao e danos articulares em pacientes com AR em fase inicial, demonstra correlacao significativa com achados clínicos e laboratoriais, bem como correlacoes entre as alteracoes neste escore e medidas clínicas e funcionais da doenca de acordo com um protocolo de tratamento específico.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. referencias

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Novo sistema de escore ultrassonográfico (US10) musculoesquelético das articulações das mãos e punho para avaliação de pacientes com artrite reumatoide em fase inicial Academic research paper on "Educational sciences"

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Karine R. Luz, Marcelo M. Pinheiro, Giovanna S. Petterle, Marla F. dos Santos, Artur R.C. Fernandes, et al.

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