Scholarly article on topic 'Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica española'

Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica española Academic research paper on "Sociology"

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Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Determinantes sociales de la salud" / "Desigualdades en salud" / "Indicadores de salud" / "Identidad de género" / "Recesión económica" / España / "Vigilancia en salud pública" / "Social determinants of health" / "Healthcare inequalities" / "Health indicators" / "Gender identity" / "Economic recession" / Spain / "Public health surveillance"}

Abstract of research paper on Sociology, author of scientific article — Andrés Cabrera-León, Antonio Daponte Codina, Inmaculada Mateo, Elena Arroyo-Borrell, Xavier Bartoll, et al.

Resumen Objetivo Proporcionar indicadores para evaluar, en España y en sus comunidades autónomas, el impacto sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud del contexto social y de la crisis económica más reciente. Métodos Basándonos en el marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud en España, identificamos indicadores secuencialmente a partir de documentos clave, Web of Science y organismos con estadísticas oficiales. La información recopilada dio lugar a un directorio amplio de indicadores que fue revisado por un panel de expertos. Posteriormente seleccionamos un conjunto de esos indicadores según un criterio geográfico y otro temporal: disponibilidad de datos según comunidades autónomas y al menos desde 2006 hasta 2012. Resultados Identificamos 203 indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud y seleccionamos 96 (47%) según los criterios anteriores. De los indicadores identificados, el 16% no cumplieron el criterio geográfico y el 35% no cumplieron el criterio temporal. Se excluyó al menos un 80% de los indicadores relacionados con la dependencia y los servicios de salud. Los indicadores finalmente seleccionados cubrieron todas las áreas de los determinantes sociales de la salud. El 62% de estos no estuvieron disponibles en Internet. Alrededor del 40% de los indicadores se extrajeron de fuentes relacionadas con el Instituto Nacional de Estadística. Conclusiones Proporcionamos un amplio directorio de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud y una base de datos que facilitarán la evaluación, en España y sus comunidades autónomas, del impacto de la crisis económica sobre la salud y las desigualdades en salud. Abstract Objective To provide indicators to assess the impact on health, its social determinants and health inequalities from a social context and the recent economic recession in Spain and its autonomous regions. Methods Based on the Spanish conceptual framework for determinants of social inequalities in health, we identified indicators sequentially from key documents, Web of Science, and organisations with official statistics. The information collected resulted in a large directory of indicators which was reviewed by an expert panel. We then selected a set of these indicators according to geographical (availability of data according to autonomous regions) and temporal (from at least 2006 to 2012) criteria. Results We identified 203 contextual indicators related to social determinants of health and selected 96 (47%) based on the above criteria; 16% of the identified indicators did not satisfy the geographical criteria and 35% did not satisfy the temporal criteria. At least 80% of the indicators related to dependence and healthcare services were excluded. The final selection of indicators covered all areas for social determinants of health, and 62% of these were not available on the Internet. Around 40% of the indicators were extracted from sources related to the Spanish Statistics Institute. Conclusions We have provided an extensive directory of contextual indicators on social determinants of health and a database to facilitate assessment of the impact of the economic recession on health and health inequalities in Spain and its autonomous regions.

Academic research paper on topic "Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica española"

hifWW^M IIRIIILE IN PRESS

Gac Sanit. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Original

Indicadores contextúales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica española

Andrés Cabrera-Leóñabc, Antonio Daponte Codinaa d *, Inmaculada Mateoa b, Elena Arroyo-Borrellae, Xavier Bartollf g, María José Bravoa h, María Felicitas Domínguez-Berjón1, Gemma Renarta e, Carlos Álvarez-Dardeta j, Marc Marí-Dell'Olmoa f g k, Julia Bolívar Muñoza'b, Marc Saeza e, Vicenta Escribá-Agüira l, Laia Palénciaa f g, María José Lópeza f g, Carme Saurinaa e, Vanessa Puiga f g, Unai Martínm, Mercé Gotsensa f g, Carme Borrella f g, Laura Serra Sauriñaa'e'ñ'c', Luis Sordoa i p, Amaia Bacigalupem, Maica Rodríguez-Sanza'f g, Gloria Péreza f g, Albert Espelta f g, Miguel Ruizq y Mariola Bernala

a CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España b Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España

c Departamento de Estadística e Investigación Operativa, Facultad de Ciencias, Universidad de Granada, Granada, España d Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía (OSMAN), Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España e Grupo de Investigación en Estadística, Econometría y Salud (GRECS), Universidad de Girona, Girona, España f Agencia de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España g Institut d'Investigacións Biomediques (IIB-SantPau), Barcelona, España h Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España i Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid, Madrid, España

j Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia, Facultad De Ciencias de la Salud, Universidad de Alicante, Alicante, España k Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España

l Área de Desigualtats Socials i Salud, Fundació par al Foment de la Investigació Sanitaria i Biomedica de la Comunitat Valenciana (FISABIO) - Salut Pública, Valencia, España m Departamento de Sociología 2, Universidad del País Vasco UPV/EHU, Universidad del País Vasco, Leoia, Bizkaia, España n Centro de Investigación en Salud Laboral, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España o Institut Municipal d'Investigacions Mediques (IMIM), Parc de Salut Mar, Barcelona, España

p Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España q Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, España

INFORMACION DEL ARTICULO

RESUMEN

Historia del artículo: Recibido el 23 de marzo de 2016 Aceptado el 27 de junio de 2016 On-line el xxx

Palabras clave:

Determinantes sociales de la salud Desigualdades en salud Indicadores de salud Identidad de género Recesión económica Espana

Vigilancia en salud pública

Objetivo: Proporcionar indicadores para evaluar, en España y en sus comunidades autónomas, el impacto sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud del contexto social y de la crisis económica más reciente.

Métodos: Basándonos en el marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud en España, identificamos indicadores secuencialmente a partir de documentos clave, Web of Science y organismos con estadísticas oficiales. La información recopilada dio lugar a un directorio amplio de indicadores que fue revisado por un panel de expertos. Posteriormente seleccionamos un conjunto de esos indicadores según un criterio geográfico y otro temporal: disponibilidad de datos según comunidades autónomas y al menos desde 2006 hasta 2012.

Resultados: Identificamos 203 indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud y seleccionamos 96 (47%) según los criterios anteriores. De los indicadores identificados, el 16% no cumplieron el criterio geográfico y el 35% no cumplieron el criterio temporal. Se excluyó al menos un 80% de los indicadores relacionados con la dependencia y los servicios de salud. Los indicadores finalmente selec-donados cubrieron todas las áreas de los determinantes sociales de la salud. El 62% de estos no estuvieron disponibles en Internet. Alrededor del 40% de los indicadores se extrajeron de fuentes relacionadas con el Instituto Nacional de Estadística.

Conclusiones: Proporcionamos un amplio directorio de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud y una base de datos que facilitarán la evaluación, en España y sus comunidades autónomas, del impacto de la crisis económica sobre la salud y las desigualdades en salud.

© 2016 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia

CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: antonio.daponte.easp@juntadeandalucia.es (A. Daponte Codina).

http://dx.doi.Org/10.1016/j.gaceta.2016.06.014

0213-9111/© 2016 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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A. Cabrera-León et al. / Gac Sanit. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Contextual indicators to assess social determinants of health and the Spanish economic recession

ABSTRACT

Keywords:

Social determinants of health Healthcare inequalities Health indicators Gender identity Economic recession Spain

Public health surveillance

Objective: To provide indicators to assess the impact on health, its social determinants and health inequalities from a social context and the recent economic recession in Spain and its autonomous regions. Methods: Based on the Spanish conceptual framework for determinants of social inequalities in health, we identified indicators sequentially from key documents, Web of Science, and organisations with official statistics. The information collected resulted in a large directory of indicators which was reviewed by an expert panel. We then selected a set of these indicators according to geographical (availability of data according to autonomous regions) and temporal (from at least 2006 to 2012) criteria. Results: We identified 203 contextual indicators related to social determinants of health and selected 96 (47%) based on the above criteria; 16% of the identified indicators did not satisfy the geographical criteria and 35% did not satisfy the temporal criteria. At least 80% of the indicators related to dependence and healthcare services were excluded. The final selection of indicators covered all areas for social determinants of health, and 62% of these were not available on the Internet. Around 40% of the indicators were extracted from sources related to the Spanish Statistics Institute.

Conclusions: We have provided an extensive directory of contextual indicators on social determinants of health and a database to facilitate assessment of the impact of the economic recession on health and health inequalities in Spain and its autonomous regions.

© 2016 SESPAS. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen1,2. La variabilidad en su distribución explica la mayor parte de las desigualdades sociales en la salud, siendo estas evitables, sistemáticas e injustas1,3,4.

Hay un amplio consenso internacional sobre el marco conceptual de referencia de las desigualdades en salud propuesto por la Organización Mundial de la Salud5,6. Este marco ha sido adaptado al ámbito de Espana por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud7 (véase la fig. I en el Apéndice online). Existe abundante evidencia científica que pone de manifiesto el impacto de los determinantes sociales de la salud y las desigualdades sociales en la salud, tanto en el ámbito europeo como en el espanol8-11.

En cuanto a la reciente crisis económica12, la evidencia es controvertida13: mientras algunos autores han observado un impacto negativo en la salud9,14, otros han hallado efectos menos evidentes o incluso contrarios10,15-17. Igualmente, la crisis ha tenido consecuencias en las respuestas políticas de austeridad que muchos países han aplicado18. En Espana, las desigualdades en el ámbito social o económico entre las comunidades autónomas, así como la aplicación de distintas políticas en salud19 u otros ámbitos, como vivienda, empleo o ayuda a poblaciones vulnerables, pueden haber contribuido a una cierta variabilidad geográfica en las consecuencias de la crisis sobre la salud y las desigualdades en salud20,21.

El estudio de esa posible variabilidad entre comunidades autónomas en los determinantes sociales y en las desigualdades en salud puede contribuir a la evaluación de las políticas de salud aplicadas. Para ello es necesario hacer más operativos los marcos conceptuales que se utilizan3,7, identificando: 1) indicadores de contexto útiles para analizar la salud de una población y sus determinantes, con datos accesibles y comparables (en términos de medida, tiempo y espacio); y 2) fuentes que aporten información disponible en Internet, unificada y fiable. Así, este estudio tiene como objetivo proporcionar indicadores para evaluar, en Espana y en sus comunidades autónomas, el impacto del contexto social y de la crisis económica más reciente sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud.

Métodos

La figura 1, de acuerdo con el objetivo de este trabajo, visualiza el proceso seguido para la identificación y la selección de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Estos indicadores pueden dar lugar, si son convenientemente tratados, a indicadores para identificar desigualdades sociales en la salud.

Partiendo de la definición de «indicador» como una medida resumen para ayudar a describir, entender, comparar, predecir, mejorar e innovar un determinado sistema22, así como del marco conceptual sobre determinantes sociales de la salud propuesto en Espana7, la identificación de indicadores contextuales se realizó siguiendo un proceso secuencial. En primer lugar, identificamos indicadores revisando los siguientes trabajos ya disponibles:

1) Un listado publicado de indicadores para monitorizar la crisis económica y sus efectos en la salud y en las desigualdades en

salud23.

2) Siete protocolos sobre los efectos de la crisis en la salud y sus determinantes en Espana del Subprograma Crisis y Salud (CIBERESP, convocatoria 2013, Acción Estratégica en Salud).

3) El protocolo del proyecto MEDEA sobre desigualdades socioeconómicas y medioambientales en la mortalidad entre áreas pequenas de ciudades de Espana (www.proyectomedea.org/).

A continuación, con el fin de completar la información de los indicadores identificados por los anteriores documentos e incluir aquellos que pudieran haberse obviado, utilizamos Web of Science y revisamos exhaustivamente las páginas web de los organismos oficiales que facilitan datos estadísticos relacionados con determinantes sociales de la salud. Para las búsquedas en estas fuentes consideramos como palabras clave los nombres de los indicadores ya identificados, así como las siguientes: indicadores, determinantes, desigualdades y crisis económica.

La información recopilada dio lugar a una primera versión del directorio de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud, con los campos: determinante, forma de identificación y ámbito temático; código identificador y metadatos (definición, construcción, interpretación, medida y observaciones); localización de la fuente primaria y secundarias (organismos y

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Organización de indicadores: propuesta de la Comisión para reducir las

desigualdades sociales en salud en España'

Identificación de indicadores a

Campos recogidos:

• Determinante, forma de identificación y ámbito temático

• Código y metadatos (definición, construcción, interpretación, medida

y observaciones)

• Localización fuente primaria y secundarias

(organismo y enlace Web a datos) • Serie y segmentación (CCAA,

• Decisión sobre el indicador (seleccionado, excluido, redundante/sustituido, tratado, no sabe y sin respuesta fuente primaria), justificación y observaciones

Selección indicadores (criterios): datos por CCAA y para 2006-2012

Variables recogidas:

periodo, sexo, CCAA e IDn (identificador, donde n es código del indicador)

• Tablas a partir del directorio de Indicadores (con comentarios de

revisión en línea)

• Presentación con estructura y

desarrollo de las sesiones • Nuevas tablas y resumen de los

juicios de expertos como retroalimentación de la reunión, alcanzando así el consenso

Descarga Web desde fuentes primarlas, tratamiento y almacenamiento

Figura 1. Proceso de identificación y selección de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. a Fuentes definidas por Subprograma Crisis y Salud del CIBERESP en la reunión del 2 de septiembre de 2014 (Alicante).

b Realizada por el grupo de investigaciónel 27 y el 28 de noviembre de 2014 (Barcelona). Asistieron 22 investigadores/as de la Escuela Andaluza de Salud Pública, el Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía (OSMAN), la Agencia de Salud Pública de Barcelona, el Instituto de Salud Carlos III, la Dirección General de Investigación y Salud Pública de la Generalitat Valenciana, el Grupo de Investigación en Estadística, Econometría y Salud (GRECS) de la Universidad de Girona, de la Universidad del País Vasco, de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. c Véase el Apéndice online para acceder al directorio y la base de datos.

enlaces web a los datos o consultas); y serie temporal y segmentaciones disponibles (comunidades autónomas, sexo, edad y otras). Este directorio fue revisado por un panel de personas expertas pertenecientes al grupo de investigación del Subprograma de Crisis y Salud del CIBERESP. En una primera fase (octubre-noviembre 2014), la revisión se realizó mediante acceso en línea y de manera individual, utilizando hojas de cálculo de Google Drive. En una

segunda fase, en un taller presencial de trabajo (noviembre 2014), el grupo experto revisó la información recopilada y realizó una valoración crítica de los indicadores, discutiendo su importancia/relevancia, validez, significado e implicaciones22. La documentación de trabajo fue el directorio de indicadores, los comentarios de la primera fase y una presentación con el desarrollo para las diferentes sesiones y subgrupos de trabajo. Como

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resultado, se priorizaroñ o sustituyeron algunos indicadores, e incluso se identificaron otros nuevos. Se produjeron nuevas tablas a partir de los juicios expertos como retroalimeñtacióñ de esa reunión, y se elaboró una versión consensuada del directorio de indicadores.

Posteriormente se identificaron aquellos indicadores que cumplieron dos criterios: el geográfico (disponer de datos según comunidades autónomas) y el temporal (disponer de datos de al menos el periodo 2006-2012). Este último criterio se estableció para recoger datos de al menos 3 años antes y después del comienzo de la recesión económica en España (primer trimestre de 2009). Por otro lado, excluimos indicadores que eran redundantes o que no disponían de información suficiente como para aplicarles esos criterios.

Así pues, se obtuvo otra versión del directorio que incluyó, además de los campos iniciales, otros sobre la decisión para cada indicador (seleccionado, excluido, redundante/sustituido, tratado, no sabe, o sin respuesta de la fuente primaria), su justificación y

observaciones. Como muestra, la tabla 1 recoge algunos de los campos e indicadores de este directorio. Por ejemplo, 'ID' asigna un código a cada indicador, y 'Selección del indicador' informa sobre la decisión adoptada. El directorio con todos los campos e indicadores se encuentra disponible en el Apéndice online de este artículo.

A partir de los indicadores seleccionados fuimos realizando las consultas correspondientes en los bancos de datos de las webs de las fuentes primarias, así como la posterior descarga de los datos. Tuvimos que tratar muchos de esos datos para adecuarlos a las necesidades del estudio, en el sentido de fusionar diferentes ficheros o tablas que la fuente primaria proporcionó de manera independiente (p. ej., para cada año, comunidades autónomas o sexo); construir el indicador (p. ej., a partir de otros indicadores o según diferentes puntos de corte o bases poblacionales); transformar la escala de medida (p. ej., de medida absoluta a relativa) o estandarizar el formato de las bases de datos (p. ej., eliminar columnas o filas con información innecesaria, o transponer los datos), y

Tabla 1

Extracto del directorio de indicadores contextúales sobre los determinantes sociales de la salud3

Determinantes (según la Metadato indicadorb Localización c Serie Segmentación Selección

Comisión para Reducir las disponible disponible d indicadore

Desigualdades en Salud en ID Nombre Organismo fuente geográfica

España7) principal

Estructurales de contexto 3 Tasa de paro INE 2006-2014 Comunidades D

socioeconómico y autónomas

político relacionados con

el mercado de trabajo

Estructurales de contexto 29 PIB en poder Eurostat 2000-2011 Comunidades E

socioeconómico y adquisitivo estándar autónomas,

político relacionados con percápita países

políticas

macroeconómicas

Estructurales de contexto 54 Gasto sanitario público SNS, Ministerio de 2002-2012 Comunidades D

socioeconómico y por territorio, por Sanidad, Servicios autónomas

político relacionados con habitante protegido Sociales e Igualdad

políticas del estado de

bienestar: sanidad

Estructurales de contexto 84 Gasto público en Ministerio de 1992-2012 Comunidades D

socioeconómico y educación como Educación, Cultura y autónomas,

político relacionados con porcentaje del PIB Deporte países, Europa

políticas del estado de

bienestar: educación

Estructurales de contexto 131 Solicitudes registradas IMSERSO, Ministerio de 2008-2014 Comunidades E

socioeconómico y para dependencia Sanidad, Servicios autónomas

político relacionados con Sociales e Igualdad

políticas del estado de

bienestar: dependencia

Estructurales de contexto 145 Gasto en prestaciones Ministerio de Empleo y 2001-2013 España E

socioeconómico y de protección social Seguridad Social

político relacionados con (en porcentaje del PIB a

políticas del estado de precios de mercado)

bienestar: protección

social y servicios sociales

Intermedios de servicios de 79 Tasa de personal SNS, Ministerio de 2004-2012 Comunidades D

salud médico en atención primaria Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad autónomas

Intermedios de recursos 180 Lanzamientos o Consejo General del 2008-2013 Comunidades E

materiales relacionados desalojos forzosos de la Poder Judicial autónomas

con vivienda y situación vivienda cumplidos (2013),

material provincia (2013), España

Demográficos 168 Esperanza de vida a los 65 anos INE 1991-2013 Comunidades autónomas D

IMSERSO: Instituto de Mayores y Servicios Sociales; INE: Instituto Nacional de Estadística; PIB: producto interior bruto; SNS: Sistema Nacional de Salud.

a Esta tabla muestra, a modo de ejemplo, un extracto de los indicadores y campos recogidos en el directorio de indicadores. Cada fila es un indicador y cada columna un campo informativo. Véase en el Apéndice online el directorio completo.

b Cada indicador tiene asignado un único ID, que es el que lo identifica en la base de datos. Su orden en el directorio depende del momento en que fue identificado. El directorio también recoge información sobre la definición del indicador, construcción, cálculo, interpretación, unidades de medida y observaciones. c El directorio completo incluye información sobre fuentes secundarias y enlaces a las webs donde se encuentran los datos. d El directorio completo también recoge si hay datos disponibles según ámbito geográfico y sexo, edad y otras.

e Las etiquetas utilizadas en el directorio completo son: Excluido (E)/Disponible (D) en la base de datos, No sabe (NS), Construcción (C), Pedido a fuente primaria sin respuesta (P), Sustituido por otro indicador (S).

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variables (p. ej., establecer los mismos nombres de etiquetas o códigos). El directorio ofrece información sobre cualquier tratamiento realizado para cada indicador en sus columnas de 'Metadatos' y 'Selección'.

La figura II del Apéndice online muestra parte de la base de datos de los indicadores contextuales seleccionados. Está formada por las variables 'Periodo' (anos disponibles), 'Sexo' (hombre, mujer y ambos sexos), 'comunidades autónomas' (comunidades autónomas, ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, y Espana) e 'IDn' (una variable para cada indicador a partir del código 'n' asignado en el directorio). Cada registro se corresponde con los datos de los indicadores para unos determinados ano, sexo y comunidad autónoma. La base de datos completa se encuentra disponible en el Apéndice online.

Como software estadístico utilizamos R24 y los paquetes auxiliares 'pxR'25, 'gdata26' y 'dplyr27' para la conversión y el tratamiento de los datos.

Resultados

Identificamos 203 indicadores: el 23,6% a partir del listado de indicadores de Pérez et al. (20 1 4)23, el 11,9% de los protocolos, el 2% de MEDEA, el 57,7% de páginas web de organismos con estadísticas oficiales, el 1,4% de Web of Science y, finalmente, el 3,4% de las revisiones del panel de expertos. La columna 'Documentos base de identificación' del directorio ofrece esta información para cada indicador.

De esos indicadores, excluimos 84 (41,4%) por no cumplir el criterio geográfico (16,3% de los indicadores identificados) o temporal (35%). Además, excluimos ocho indicadores (3,9%) al resultar redundantes con indicadores similares ya seleccionados, otros 8

(3,9%) por no poder comprobar si cumplían o no los criterios de selección, debido a falta de información, y 7 (3,4%) al no tener respuesta (en octubre de 2015) tras solicitarlos a las fuentes primarias. Las columnas 'Selección del indicador', 'Justificación' y 'Observaciones' del directorio ofrecen información sobre qué decisión se tomó para cada indicador. Finalmente, seleccionamos 96 indicadores entre los identificados (47,3%).

La tabla 2 muestra cómo se distribuyen los indicadores identificados y los seleccionados según los determinantes sociales de la salud del marco conceptual utilizado7, así como el porcentaje de indicadores seleccionados de entre los identificados. Esta información se encuentra completa para cada indicador en la columna "Justificación/factor/determinante" del directorio. Identificamos y seleccionamos indicadores en todas las áreas de los determinantes sociales de la salud, aunque con mucha variación en número entre ellos. Con respecto a los identificados, los determinantes sociales de la salud con menor número de indicadores fueron los relacionados con el entorno residencial (un indicador), los factores psicosocia-les (tres), y la cultura y los valores (cuatro). Por el contrario, los determinantes sociales de la salud con un mayor porcentaje de indicadores identificados fueron los de sanidad (10,3% del total de los indicadores identificados), educación (10,3%) y demografía (9,4%). En cuanto a los indicadores seleccionados, cabe destacar que en los determinantes sociales de la salud de políticas macroeconómi-cas, trabajo doméstico y de cuidados, y entorno residencial, solo se seleccionó un indicador, mientras que los determinantes sociales de la salud que englobaron un mayor porcentaje de indicadores seleccionados fueron los relacionados con educación (15,6% del total de los indicadores seleccionados), desigualdad de renta y pobreza (12,5%), demográficos (11,5%) y servicios sanitarios (10,4%). El porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados fue

Tabla 2

Organización y distribución de los indicadores contextuales identificados y seleccionados según los determinantes sociales de la salud11

Determinantes Indicadores identificados Indicadores Indicadores

sociales de la seleccionadosa selecciona-

salud dos entre los identificados

n % n % %

Estructurales de Políticas macroeconómicas 10 4,9 1 1,0 10,0

contexto Mercado de trabajo 8 3,9 7 7,3 87,5

socioeconómico y Desigualdad de renta y pobreza 17 8,4 12 12,5 70,6

político relacionados Gobierno y tradición política 12 5,9 5 5,2 41,7

con: Políticas del estado de Sanidad 21 10,3 10 10,4 47,6

bienestar: Educación 21 10,3 15 15,6 71,4

Vivienda 6 3,0 4 4,2 66,7

Dependencia 14 6,9 2 2,1 14,3

Protección social y 15 7,4 6 6,3 40,0

servicios sociales

Cultura y valores: Cohesión social y participación (cultural, deportiva, religiosa o espiritual) en la comunidad 4 2,0 2 2,1 50,0

Intermedios Recursos materiales Empleo y trabajo 9 4,4 5 5,2 55,6

de: relacionados con condiciones de: Ingresos y situación económica 7 3,4 6 6,3 85,7

Vivienda y situación 14 6,9 3 3,1 21,4

material

Entorno residencial 1 0,5 1 1,0 100,0

Trabajo doméstico y de 5 2,5 1 1,0 20,0

cuidados

Factores psicosociales 3 1,5 2 2,1 66,7

Servicios de salud 17 8,4 3 3,1 17,6

Demográficosb 19 9,4 11 11,5 57,9

Total 203 100 96 100 47,3

a Según los criterios de disponer de datos por comunidades autónomas y de 2006 a 2012.

b Además de los determinantes sociales de la salud del marco conceptual7 se incluyen indicadores demográficos relacionados con fecundidad, esperanza de vida, inmigración, dependencia demográfica y envejecimiento.

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muy bajo especialmente en aquellos determinantes sociales de la salud relacionados con políticas macroeconómicas (10%), dependencia (14,3%) y servicios de salud (17,6%). Por el contrario, ese porcentaje fue superior al 70% para mercado de trabajo, ingresos y situación económica, educación, y desigualdad de renta y pobreza.

En la tabla 3 puede verse cómo se distribuyeron los indicadores identificados y los seleccionados según los organismos consultados, así como el porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados. Igualmente, se citan las fuentes de información utilizadas en cada organismo y se proporciona el enlace para acceder a las tablas o consultas de datos en las webs. Esta información se encuentra completa para cada indicador en las columnas "Localización" del directorio de indicadores. El Instituto Nacional de Estadística (INE) fue el que contó con las principales fuentes de información de los datos de los indicadores identificados y seleccionados (37,9% y 43,7%, respectivamente), seguido del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (20,7% y 14,6%), Eurostat (9,9% y 7,3%) y el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (5,4% y 9,4%). El porcentaje de indicadores seleccionados entre los identificados fue muy bajo en especial entre los identificados en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (33,3%) y en Eurostat (35%).

Por otra parte, de los indicadores seleccionados, 37 tuvieron datos directamente disponibles en Internet para comunidades autónomas y de 2006 a 2012, y 13 estuvieron disponibles previa petición a las fuentes primarias. Por el contrario, para el resto de los indicadores (46; 48%) tuvimos que fusionar ficheros, transformar sus escalas o estandarizar los formatos. Puede consultarse esta información para cada indicador en las columnas de 'Selección indicador' del directorio de indicadores.

Por último, un 46% de los indicadores seleccionados contaron con datos desagregados por sexo, además de por comunidades autónomas, y un 17% por edad. También cuatro de los indicadores seleccionados fueron específicos para población mayor de 65 años y cinco para población menor de 18 años. Además de esas variables de segmentación, el directorio de indicadores recoge otras variables que la fuente de información primaria proporciona para un indicador concreto, como por ejemplo estratificación de los datos según nacionalidad, nivel de estudios u ocupación. Puede consultarse esta información para cada indicador en las columnas de 'Segmentación' del directorio de indicadores.

Discusión

Este trabajo describe y proporciona, en el Apéndice online, un directorio y una base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Como conjunto mínimo, la base incluye datos según comunidades autónomas y desde 2006 hasta 2012. Además, incorpora también datos de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, de España en su conjunto, para la serie temporal completa y la desagregación por sexo, lo que da un mayor alcance al objetivo del estudio.

Casi la mitad de los indicadores identificados fueron excluidos por no cumplir alguno de los criterios de selección, siendo mucho mayor este incumplimiento en el criterio temporal (2006 a 2012) que en el geográfico (comunidades autónomas). Por otro lado, observamos grandes dificultades en cuanto a la accesibilidad de la información, ya que un 61,5% de los indicadores seleccionados no estuvieron disponibles directamente en Internet, por lo que tuvimos que solicitarlos a la fuente primaria o bien tratarlos de alguna forma (fusionar ficheros, transformar la escala o estandarizar el formato). Destaca que el INE proporcionó casi la mitad de los indicadores seleccionados, abordando la gran mayoría de los determinantes sociales de la salud. La exclusión de indicadores por no cumplir los criterios ocurrió fundamentalmente en los

del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y en los de Eurostat.

Para realizar este trabajo nos hemos basado fundamentalmente en el de Pérez et al. (20 1 4)23, aunque aportamos un listado de indicadores más amplio y exhaustivo, más información descriptiva, el enlace a las webs para los datos, la segmentación por comunidades autónomas y sexo, y la base de datos de los indicadores seleccionados. En este sentido, una fortaleza de nuestro estudio es considerar el sexo como variable central y transversal, elemento clave para poder realizar posteriores análisis desde una perspectiva de género. Además, el directorio de indicadores que ha resultado en esta propuesta es fruto de la participación de un grupo amplio de personas expertas en el tema. En relación con trabajos similares realizados en otros países28-33, el nuestro incorpora muchos de sus indicadores, aunque para el ámbito específico de España y con la fortaleza de proporcionar datos para sus comunidades autónomas y bajo un marco conceptual consensuado7. Además, identificamos indicadores para todos los dominios de ese marco, lo que supone otra gran fortaleza porque hasta ahora los ámbitos considerados habían sido más reducidos34.

Haber considerado la crisis económica y las comunidades autónomas en el proceso de identificación y selección de indicadores permitirá conocer cómo ha impactado la crisis en las desigualdades sociales en salud entre regiones, y analizar su evolución, así como identificar desigualdades extremas e incluso otras nuevas. Además, durante el proceso de localización y tratamiento de indicadores y datos se identificaron propuestas de mejora útiles para fuentes fundamentales como la INEbase, el sistema de Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS), el Barómetro Social de España, el Centro de Investigaciones Sociológicas, el Atlas de las desigualdades de género en salud y sus determinantes sociales en Andalucía, o el Observatorio de Desigualdades en la Salud. Algunas de estas propuestas (tabla 4) consisten en incluir la segmentación de datos por comunidades autónomas y grupos de edad; ampliar las series de datos para indicadores sobre poblaciones migrantes; proporcionar enlaces directos a las tablas de datos de las consultas realizadas; o hacer públicos los indicadores y datos que hayan sido ya pedidos por personas usuarias de las webs de organismos con estadísticas oficiales, evitando así tener que solicitarlos de nuevo.

Una limitación es que no realizamos una búsqueda sistemática para la identificación de indicadores. No obstante, sí fue exhaustiva sobre los documentos clave, y además la complementamos con la revisión de las webs de los organismos identificados y con la del panel de personas expertas. Esto minimizó el riesgo de no identificar algún indicador contextual o fuente de información relevante. Por otro lado, hay que tener en cuenta la limitación inherente a la vigilancia de los determinantes sociales de la salud mediante indicadores contextuales, dado que la repercusión más intensa de la crisis se produce seguramente en grupos muy específicos o minoritarios de la población, que suelen quedar ocultos a nivel agregado, de manera que el análisis de datos tan agregados no es sensible a las situaciones de estos grupos22,28.

Finalmente, este trabajo proporciona a la comunidad científica el acceso, en el Apéndice online de este artículo, a un directorio y una base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Esto facilitará la evaluación, en España y en sus comunidades autónomas, del impacto de la crisis económica sobre la salud y las desigualdades en salud, así como de las diferentes políticas llevadas a cabo. Asimismo, permitirá evaluar las desigualdades y los determinantes sociales de la salud en grupos vulnerables o en determinados ámbitos geográficos, y también en periodos diferentes al de la última crisis económica. Además, el trabajo realizado sienta las bases para seguir profundizando en la valoración crítica de los indicadores identificados y seleccionados22, en su actualización a partir de las fuentes de información localizadas, en el análisis de su evolución y variabilidad entre las comunidades autónomas,

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Tabla 3

Organismos consultados durante la identificación y la selección de los indicadores contextúales de los determinantes sociales de la salud

Organismo Indicadores Indicadores Indicadores Determinantes Fuentes de información

identificados seleccionadosa seleccionados relacionados con los principales

entre los indicadores

n % n % identificados (%) seleccionados

Instituto 77 37,9 42 43,7 54,5 Mercado de trabajo; condiciones INEbase. Indicadores sociales; Encuesta de Condiciones

Nacional de de empleo y de trabajo; políticas de Vida; Censo de Población y Viviendas 2011 y 2001;

Estadística macroeconómicas; ingresos y Encuesta de Población Activa; Estadísticas de

situación económica; desigualdad Migraciones; Encuesta de Presupuestos Familiares;

de renta y pobreza; sanidad; Indicadores Demográficos Básicos; Encuesta sobre la

educación; vivienda y situación Participación de la Población Adulta en las Actividades

material; protección social y de Aprendizaje (EADA); Contabilidad Regional de

servicios sociales; trabajo Espana; Encuesta Anual de Estructura Salarial;

doméstico y de cuidados; Encuesta de Empleo del Tiempo; Encuesta sobre

demografía Equipamiento y Uso de Tecnologías de Información y

Comunicación en los Hogares; Encuesta sobre Gasto de

los Hogares en Educación

Ministerio de 42 20,7 14 14,6 33,3 Sanidad; servicios de salud; Sistema Nacional de Salud: Portal Estadístico. Consulta

Sanidad, vivienda; dependencia; trabajo Interactiva; Indicadores Clave del Sistema Nacional de

Servicios doméstico y de cuidados; Salud (INCLASNS); Encuesta Nacional de Salud de

Sociales e demografía Espana; Facturación de recetas médicas; público.

Igualdad Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO):

portal web del Sistema para la Autonomía y Atención a

la Dependencia (SAAD); Prestaciones Sociales y

Económicas para personas con discapacidad.

Ministerio de 11 5,4 9 9,4 81,8 Educación EDUbase. Estadística de la Educación en Espana.

Educación, Sistema Estatal de Indicadores de la Educación.

Cultura y

Deporte

Eurostat 20 9,9 7 7,3 35,0 Mercado de trabajo; condiciones Database

de empleo y de trabajo; políticas

macroeconómicas; desigualdad de

renta y pobreza; servicios de salud;

educación; vivienda y situación

material; dependencia; protección

social y servicios sociales; trabajo

doméstico y de cuidados;

demografía

Ministerio del 6 3,0 5 5,2 83,3 Gobierno y tradición política Consulta de resultados electorales

Interior

Ministerio de 8 3,9 4 4,2 50,0 Mercado de trabajo; ingresos y Estadísticas Boletín de Estadísticas Laborales

Empleo y situación económica; dependencia;

Seguridad protección social y servicios

Social sociales

Ministerio de la 7 3,4 4 4,2 57,1 Factores psicosociales; cultura y Centro de Investigaciones Sociológicas. Búsqueda

Presidencia valores avanzada de estudios y Banco de Datos.

Ministerio de 5 2,5 3 3,2 60,0 Vivienda Información estadística para el ciudadano

Fomento

Agencia Estatal 3 1,5 3 3,2 100,0 Ingresos y situación económica; Estadísticas del Mercado de Trabajo y Pensiones en las

de la Admi- desigualdad de renta y pobreza; Fuentes Tributarias

nistración protección social y servicios

Tributaria sociales

Consejo 5 2,5 2 2,1 40,0 Gobierno y tradición política; Base de Datos de la Estadística Judicial

General del vivienda y situación material

Judicial

Ministerio de 2 1,0 2 2,1 100,0 Sanidad; protección social y Liquidación de presupuestos de comunidades

Hacienda y servicios sociales autónomas

Admin.

Públicas

Banco de 2 1,0 0 0,0 0,0 Desigualdad de renta y pobreza; Estadísticas; Encuesta Financiera de las Familias

Espana vivienda y situación material

Transparency 2 1,0 0 0,0 0,0 Gobierno y tradición política Índice de las Comunidades Autónomas (INCAU)

International

Espana

Otras 6 3,0 1 1,1 16,7 Observatorio de Desigualdades en la Salud;

Organización para la Cooperación y el Desarrollo

Económicos; Barómetro Social de Espana; La Caixa;

SIMEUROPE; Centro de Estudios Andaluces; Fundación

Alternativas

Sin localizar 7 3,4 0 0,0 0,0

Total 203 100 96 100 47,3 -

a Según los criterios de disponer de datos por comunidades autónomas y de 2006 a 2012.

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8 A. Cabrera-León et al. / Gac Sanit. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Tabla 4

Indicadores sobre determinantes sociales de la salud: propuestas de mejora

Propuestas de mejoraa

Indicadores contextuales

Datos según comunidades

autónomas

Datos según series (anos)

Identificación

indicadores

Calidad de la

información

Acceso colaborativo a los datos

• Ampliar para entorno residencial y factores psicosociales.

• Ampliar para población infantil y mayor de 65 anos.

• Crear para minorías étnicas, especialmente para la población gitana autóctona.

• Ampliar para políticas macroeconómicas.

• Incorporar además desagregaciones según sexo y, especialmente, según grupos de edad.

• Ampliar los tamaños de muestra (p. ej., en la Encuesta de Condiciones de Vida o la Encuesta Financiera de las Familias).

• Ampliar para servicios de salud.

• Ampliar para poblaciones migrantes.

• Proporcionar las series completas, sin ficheros o accesos webs separados (p. ej., para las fuentes del Sistema para la Autonomía y Atención a la Discapacidad o las del Centro de Investigaciones Sociológicas).

• Proporcionar datos más estables, con mínimas revisiones y actualizaciones.

• Fijar una ruta única de acceso al indicador, o al menos proporcionar la misma información en las diferentes rutas en cuanto a series, medidas y variables de segmentación.

• Minimizar la rotura de enlaces web, indicando la nueva URL.

• Agilizar el proceso de peticiones a medida y minimizar los errores de servidor (p. ej., en el caso de los Censos de Población y Viviendas).

• Publicar los indicadores y datos de las peticiones a medida realizadas, previa autorización del comprador (p. ej., debería aplicarse para la Encuesta de Condiciones de Vida).

• Hacer equiparables tablas con la misma información de distintos formatos (p. ej., entre Excel y Pc-axis).

• Disponer de distintos años base en función de los años en que son realizadas las principales encuestas.

• Incorporar los errores muestrales o intervalos de confianza en las propias tablas (como una medida más).

• Estandarizar la codificación en las variables fundamentales (p. ej., regiones).

• Proporcionar enlaces directos a las tablas de datos de las consultas realizadas (p. ej., como ofrece Eurostat a través de Bookmarks).

• Facilitar desde fuentes de información secundarias el enlace o contacto web de los equipos/organizaciones responsables de las fuentes de información primarias.

• Añadir enlaces web a los mismos indicadores de ámbitos geográficos más amplios (p. ej., enlaces directos a Eurostat).

• Estandarizar el etiquetado de variables (p. ej., INE para comunidades autónomas).

• Implementar o ampliar a otras estadísticas un sistema Data Warehouse para incrementar las posibilidades de selección y cruce de variables, profundizar en los datos y visualizarlos mediante mapas (p. ej., como se hace en el Censo de Población y Viviendas).

• Revisar restricciones de confidencialidad para variables de cruce en registros (p. ej., en el caso del Censo de Población y Viviendas de 2011).

• Responder a las peticiones realizadas, aunque no sea favorable (no hubo respuesta en el 26% del total de peticiones realizadas; p. ej., peticiones sin respuesta del Sistema Nacional de Salud o ministerios como Empleo y Seguridad Social, Fomento, Educación, Cultura y Deporte, e Interior).

a Detectadas durante las fases de identificación, selección y recopilación de información y datos para el directorio y la base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Algunas pueden haber sido resueltas tras la publicación de este trabajo.

y en el desarrollo de un sistema de indicadores sobre determinantes sociales de la salud. Esto facilitaría el empoderamiento social y la posibilidad de responder en tiempo real a la pregunta de, por ejemplo, cuánto dinero vienen gastándose los gobiernos (central y autonómicos) en salud, o más importante aún, cómo y por qué se gastó35. Esto también podría tener su beneficio en términos económicos, en el sentido de que, a mayor transparencia democrática, financiera e informativa de un país y sus regiones, más eficientes son sus economías, y a menor transparencia, más desigualdades se producen36. Por otro lado, además de la política, los valores y la ideología, otro de los pilares inherentes a las políticas de salud es el de la evidencia. Esta favorece la identificación de necesidades y prioridades en salud, las intervenciones y programas apropiados, así como la evaluación de su impacto en la salud en mujeres y hombres37. No obstante, la recesión económica plantea la cuestión de la sostenibilidad de las fuentes de información sin menoscabo de su calidad y de la necesidad de que su mantenimiento en el tiempo permita los análisis temporales necesarios, tanto con fines de investigación como de monitorización de un determinado fenómeno38.

Editora responsable del artículo

Clara Bermúdez-Tamayo.

Declaración de transparencia

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del

¿Qué se sabe sobre el tema?

La crisis económica española ha incrementado la aplicación de diferentes políticas en sus comunidades autónomas que, junto a los contextos regionales, impactarían en la salud y en las desigualdades también de forma diferente. Para analizar esta variabilidad hay que identificar indicadores con datos comparables y de fuentes con información confiable.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Este trabajo proporciona un directorio y una base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud. Esto facilitará la investigación sobre las consecuencias en la salud de la crisis económica en España y el efecto de las políticas llevadas a cabo en sus diferentes comunidades autónomas. También permitirá evaluar las desigualdades y los determinantes sociales de la salud en grupos vulnerables, en determinados ámbitos geográficos o temporales, y según el sexo.

estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Contribuciones de autoría

A. Cabrera-León y A. Daponte Codina realizaron la concepción y el diseño del estudio. A. Cabrera-León realizó el directorio de

'hifWW^B ANIIILE IN PRESS

A. Cabrera-León etal./ GacSanit. 2016;xxx(xx):xxx-xxx 9

indicadores contextúales, la base de datos y la escritura de las diferentes versiones del artículo. Todos/as los/las autores/as contribuyeron sustancialmente a la revisión crítica de la información recopilada o del artículo, estableciendo el orden de autoría en función de las contribuciones realizadas, recogidas y valoradas por A. Cabrera-León. La versión final del artículo ha sido aprobada para su publicación por todos/as los/las autores/as.

Financiación

Este artículo ha contado con la financiación del Subprograma de Investigación en Crisis y Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), así como de los proyectos FIS con números de expediente P113/00897, P113/02292 y P113/00183.

Conflictos de intereses

C.Álvarez-Dardet, C. Borrell, M.F. Domínguez-Berjón, M.J. López y G. Pérez pertenecen al comité editorial de Gaceta Sanitaria, pero ninguno ha participado en el proceso editorial del artículo.

Agradecimientos

Agradecemos el esfuerzo realizado por las personas que revisaron este manuscrito. Sus comentarios y sugerencias permitieron mejorarlo.

Anexo. Material adicional

El directorio y la base de datos de indicadores sobre determinantes sociales de la salud, así como las Figuras 1 y 11 pueden descargarse como material adicional a este artículo en su versión electrónica, disponibles en D01:10.1016/j.gaceta.2016.06.014. Por favor, escriba a andres.cabrera.easp@juntadeandalucia.es para versiones posteriores del directorio y base de datos.

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