CC BY-NC-ND
0ARTICLE IN PRESS
Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx
ARTIGO CIENTÍFICO
Associacäo de clonidina e ropivacaína no bloqueio de plexo braquial para artroscopia de ombro
Raphael Faria-Silva*, Daniel Cámara de Rezende, JuarezMundim Ribeiro,
Telmo Heleno Gomes, Braulio Antonio Maciel Faria Mota Oliveira, Fábio Maciel R. Pereira,
Ildeu Afonso de Almeida Filho e Antonio Enéas Rangel de Carvalho Junior
Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil
Recebido em 4 de janeiro de 2013; aceito em 10 de junho de 2013
PALAVRAS-CHAVE
Anestésicos locáis; Clonidina; Artroscopia; Dor pós-operatória
Resumo
Justificativa e objetivos: A artroscopia para afeccóes do ombro associa-se a dor de forte inten-sidade no pós-operatório, de difícil manejo. A adicao de clonidina ao anestésico local em bloqueios periféricos tornou-se progressivamente maior gracas a potencial habilidade dessa droga em reduzir a massa de anestésicos locais necessários e prolongar a analgesia no pós--operatório. O presente estudo teve como objetivo avaliar o sucesso do bloqueio de plexo braquial para a cirurgia artroscópica de manguito rotador com o uso de anestésico local asso-ciado ou nao a clonidina.
Método: Foram selecionados 53 pacientes de ambos os sexos, entre 18 e 70 anos, ASA i ou ii, que seriam submetidos a cirurgia de ombro por artroscopia. Os pacientes foram entao randomizados em dois grupos. A escala numérica verbal de dor e a presenca de bloqueio motor eram obtidas na sala de recuperacao pós-anestésica (SRPA) e com seis, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório. Resultados: A associacao de clonidina (0,15 mg) a solucao de ropivacaína 0,33% (30 mL) no bloqueio de plexo braquial para artroscopia de ombro nao diminuiu os valores da escala visual numérica de dor, nem a necessidade de resgate com opioides no pós-operatório. Houve uma menor incidencia de náuseas e vómitos no pós-operatório (NVPO) e aumento considerável do tempo de bloqueio motor no grupo de pacientes que recebeu clonidina como adjuvante. Conclusoes: O uso do bloqueio de plexo braquial com anestésico local para controle analgésico pós-operatório está consolidado na literatura. A adicao de clonidina na dose proposta para prolongamento do efeito analgésico e reducao de resgate com opioides mostrou-se pouco útil. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
* Autor para correspondencia. E-mail: dr.raphael.faria@gmail.com (R. Faria-Silva).
http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2013.06.024
0034-7094/© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
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Association of clonidine and ropivacaine in brachial plexus block for shoulder arthroscopy
Abstract
Background and objectives: Arthroscopy for shoulder disorders is associated with severe and difficult to control pain, postoperatively. The addition of clonidine to local anesthetics for peripheral nerve block has become increasingly common, thanks to the potential ability of this drug to reduce the mass of local anesthetic required and to prolonging analgesia postoperatively. The present study aimed to evaluate the success of brachial plexus block for arthroscopic rotator cuff surgery using local anesthetic with or without clonidine.
Method: 53 patients of both genders, between 18 and 70 years old, ASA i or ii, who were scheduled to undergo arthroscopic shoulder surgery were selected. Patients were then randomized into two groups. The verbal numerical pain scale and the presence of motor block were obtained in the post-anesthetic recovery room and six, 12, 18 and 24 hours postoperatively. Results: The association of clonidine (0.15 mg) to a solution of 0.33% ropivacaine (30 mL) in brachial plexus block for shoulder arthroscopy has not diminished the visual numeric pain scale values, nor the need for opioid rescue postoperatively. There was a lower incidence of nausea/vomiting postoperatively and a significant motor block time prolongation in the group of patients who received clonidine as adjuvant.
Conclusions: The use of brachial plexus block with local anesthetic for analgesic postoperative control is well established in the literature. The addition of clonidine in the dose proposed for prolongation of the analgesic effect and reduction of opioid rescue proved unhelpful. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
KEYWORDS
Local anesthetics; Clonidine; Arthroscopy; Postoperative pain
Introdujo
Os bloqueios do plexo braquial estao indicados para anestesia e analgesia em procedimentos endoscópicos do membro superior, incluindo a regiao do ombro e da clavícula. Essa técnica anestésica possibilita procedimentos cirúrgi-cos com tempo pequeno de internacao hospitalar (sem pernoite) ou mesmo anestesias para procedimentos em regime ambulatorial, com consequente reducao de cus-tos. Sua eficácia analgésica e baixa incidencia de efeitos colaterais sao características importantes. Quando anestésicos locais de longa duracao sao usados, mesmo em dose única, o tempo de analgesia atinge entre 10 e 18 horas. Possibilitam ainda manipulares fisioterápicas indolores, muitas vezes fundamentais para a reabilitacao.
A dor pós-operatória é talvez o principal complicador das cirurgias de ombro do tipo artroscopia que envolvem o manguito rotador.1 O bloqueio de nervos periféricos pode proporcionar analgesia adequada no pós-operatório imedi-ato por até 20 horas.2 O sucesso do bloqueio do plexo braquial depende do volume de anestésico usado e da concentracao da solucao. A concentracao é o principal determinante do bloqueio motor.3
A clonidina, uma droga alfa agonista com atividade parcial em receptores alfa-2, é usada há anos como anti--hipertensivo de acao central. Os potenciais beneficios da adicao de clonidina ao anestésico local encontrados na literatura sao controversos. Essa droga, quando adicionada a anestésicos locais de duracao intermediária ou de longa duracao para bloqueio de nervos periféricos ou plexo, prolonga a duracao da analgesia e do bloqueio motor por aproximadamente duas horas.4
Seu uso em bloqueios tornou-se progressivamente maior gracas á habilidade dessa droga em reduzir a massa de anestésicos locais necessários, assim como prolongar a analgesia no pós-operatório.5 Tal efeito potencializador também foi observado quando a clonidina foi associada á bupivacaína.6 O uso parenteral da clonidina, tanto por via muscular quanto venosa, nao mostrou o mesmo benefício no bloqueio de nervo periférico quando comparado com o uso local da droga.6 A maioria dos resultados obtidos com clonidina nao mostra efeitos adversos, como hipotensao ou sedaccao prolongada, ao usarmos a droga no bloqueio regional.7,8 A associaccao de clonidina com bupivacaína, por exemplo, prolongou o efeito analgésico do bloqueio regional por tres--quatro horas quando usada na fossa poplítea para cirurgias de pé e tornozelo.2
No entanto, Duma et al.9 descreveram que a adicao de clonidina ao anestésico local de duracao prolongada (levobu-pivacaína ou bupivacaína) nao prolongou o efeito analgésico no bloqueio de plexo braquial e aumentou a variabilidade da resposta do paciente ao anestésico local, em especial no que diz respeito á latencia do bloqueio. Além disso, nao existe ainda uma certeza sobre a dose adequada de clonidina para ser usada como adjuvante ao bloqueio.9 O aumento pro-gressivo da dose relaciona-se a um maior número de efeitos adversos, em grande parte relacionados á absorccao siste-mica da droga.
O objetivo deste trabalho foi avaliar se a adicao de clo-nidina ao anestésico local no bloqueio de plexo braquial contribuiu para a qualidade da analgesia pós-operatória da cirurgia artroscópica de manguito rotador. Avaliamos a escala numérica visual de dor no pós-operatório imediato, na sala de recuperacao pós-anestésica (SRPA) e nas primeiras
BJAN-25 6; No.ofPages6 ARTICLE IN PRESS
Associacäo de clonidina e ropivacaína no bloqueio de plexo braquial para artroscopia de ombro 3
Tabela 1 Dados antropométricos, distribuicao por sexo e estado físico da ASA
AL AL + Cl P
Idade (anos) 54 ±10 52± 11 0,37
Peso (kg) 77,4 ±14 78 ± 11 0,89
Sexo M (11) F (13) M (11) F (15) 0,81
ASA i (8) ii (16) i (9) ii (17) 0,93
Valores expressos como média ± DPM ou valores absolutos. AL, anestésico local; AL + Cl, anestésico local associado a clonidina; ASA, classificacao pré-operatória.
24 horas após a cirurgia. Avaliamos também a necessidade de analgesia de resgate com opioides e comparamos a inci-déncia de bloqueio motor residual e o tempo de internacao hospitalar dos pacientes.
Método
Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa da Instituicao (CEP-HFR).
Foram selecionados inicialmente 53 pacientes de ambos os sexos, entre 18 e 70 anos, classificados pela Socie-dade Americana de Anestesiologia (ASA) em tipo i ou ii, que seriam submetidos a cirurgia de ombro por artroscopia (tabela 1). Os pacientes foram aleatoriamente alocados nos dois grupos. O pesquisador responsável pela avaliacao no pós-operatório nao sabia a qual grupo cada paciente perten-cia. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado.
Foram excluídos os pacientes portadores de doencca cardíaca, respiratória, hepática ou renal; alérgicos a anestésicos locais ou seus diluentes; portadores de neuropatias ou déficits cognitivos; com índice de massa corpórea maior do que 45; e com infeccao cutánea no local do bloqueio ou paralisia do hemidiafragma contralateral. Tabagismo nao foi um critério usado pelos autores para seleccao de pacientes neste projeto de pesquisa.
Efeitos esperados pelo uso de altas doses de clonidina, como sedacao e xerostomia, nao foram critérios avaliados neste projeto de pesquisa, já que os pacientes eram sub-metidos a anestesia geral logo após o bloqueio. Eventuais repercussóes cardiovasculares do alfa-2 agonista também nao foram avaliadas, já que as medicaccóes para manutenccao da anestesia geral (sevoflurano e sufentanil) poderiam ser fatores de confusao.
Para fazer o cálculo da amostra consideramos um poder de teste de 90% e um nível de significáncia de 5%, sendo entao o tamanho da amostra para cada grupo de 23 pacientes.
Durante o procedimento anestésico, os pacientes foram monitorados com eletrocardiograma (DII, V5), oxímetro de pulso, pressao nao invasiva, capnografia e analisador de gases inalados. Receberam como pré-medicacao mida-zolam 2 mg intravenoso (iv). Após o bloqueio de plexo braquial, fez-se anestesia geral balanceada com as seguintes drogas: propofol (3 mg/kg); sufentanil (0,5 mcg/kg); cisa-tracúrio (0,15 mg/kg); sevoflurano (1 CAM); dexametasona (10 mg); ondansetrona (4mg); dipirona (2.000 mg); cetopro-feno (100 mg); morfina (usada exclusivamente se houvesse
necessidade de analgesia de resgate, 50^g/kg). A diluicao da soluccao de anestésico local era feita com ropivacaína 1% (10 mL) (Cristália Laboratório Farmacéutico) e água bidestilada estéril (20 mL), totalizando um volume a ser injetado de 30 mL no bloqueio.
Todos os pacientes recebiam no pós-operatório na enfermaria dipirona 2.000 mg (iv) fixo a cada seis horas. Para analgesia de resgate, o paciente receberia morfina (50 ^g/kg) de acordo com a necessidade.
Protocolo 1: Efeito da ropivacaína 0,33% na analgesia pós-operatória de pacientes submetidos a cirurgia artroscópica de ombro
Foram selecionados inicialmente 26 pacientes para o grupo controle. O bloqueio de plexo braquial era feito com estimulador elétrico de nervos (Stimuplex DIG; BBraun) e agulha específica (Stimuplex A50, BBraun). Após localizacao ade-quada do sítio de injeccao do anestésico, 30 mL da soluccao de ropivacaína 0,33% eram usados. Após o bloqueio fazíamos anestesia geral.
Ao término do procedimento cirúrgico, era avaliada a presencca de dor por meio da escala numérica verbal de dor (0: auséncia de dor; 10: pior dor possível). Se durante a permanéncia na SRPA houvesse necessidade de resgate com morfina em dose superior a 0,1 mg/kg (iv), o paciente era excluído do protocolo, por considerarmos falha do bloqueio de plexo.
A escala numérica verbal de dor e a presenca de bloqueio motor eram obtidos na SRPA e com seis, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório.
Protocolo 2: Efeito da ropivacaína 0,33% associada a clonidina (0,15 mg) na analgesia pós-operatória de pacientes submetidos a cirurgia artroscópica de ombro
Foram selecionados inicialmente 27 pacientes para o grupo controle. O bloqueio de plexo braquial era feito com estimulador elétrico de nervos (Stimuplex DIG; BBraun) e agulha específica (Stimuplex A50, BBraun). Após localizacao ade-quada do sítio de injeccao do anestésico, 30 mL da soluccao de ropivacaína 0,33% associada á clonidina 0,15 mg (Cristália Lab. Farm.) foram usados. O paciente era submetido entao á anestesia geral.
A escala numérica verbal de dor e a presenca de bloqueio motor eram obtidos na SRPA e com seis, 12, 18 e 24 horas de pós-operatório.
Análise estatística
Para as variáveis quantitativas contínuas, os valores sao apresentados como média ± desvio padrao da média e comparacóes foram feitas pelo teste t pareado de Student (variáveis normais). Para variáveis qualitativas ordinais, os valores sao apresentados como mediana e intervalo inter-quartílico, seguido pelo teste de Wilcoxon (variáveis nao paramétricas) (Software GraphPadPrism 6.0). Ocritério para significáncia estatística foi fixado em p < 0,05.
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Figura 1 Escala numérica verbal da dor.
Resultados
No grupo controle, dois pacientes foram excluidos da aná-lise (um foi perdido no acompanhamento pós-operatório; um foi posteriormente considerado como ASA iii). No grupo da clonidina, um paciente foi excluido da análise por conside-rarmos que houve falha de bloqueio (recebeu dose superior a 0,1 mg/kg de morfina na SRPA).
O anestesiologista responsável pelo caso tinha a liber-dade de escolher qual técnica de bloqueio usar. Dos 53 pacientes inicialmente selecionados, 49 foram subme-tidos a bloqueio de plexo braquial pela via interescalenica e apenas quatro pela via posterior (paravertebral cervical). Nao houve diferenca de técnica entre os dois grupos (valores omitidos). Nao observamos complicares relacionadas ä técnica anestésica em qualquer paciente submetido ao protocolo experimental.
O bloqueio do plexo braquial com 30 mL de solucao de ropivacaína 0,33% promoveu analgesia satisfatória no pós--operatório dos pacientes estudados, em todos os tempos avaliados, conforme mostra a fig. 1. A escala numérica visual de dor atingiu um valor mediano de 2 após 18 horas de procedimento cirúrgico, tempo esse compatível com a meia-vida da ropivacaína. Esses valores nao diferem dos habitualmente encontrados na literatura para esse tipo de procedimento.5 Em relacaoä necessidadede resgateanalgé-sico com morfina, o número médio de doses nesse grupo foi de dois (tabela 2). Seis pacientes (25%) apresentaram NVPO mesmo depois de receber profilaxia adequada com dexame-tasona e ondansetrona. O tempo de bloqueio motor nesse grupo após o término da cirurgia foi em média de 1,6 hora. O tempo de internacao hospitalar foi em média de 20 horas. Como quase todos os pacientes receberam alta hospitalar antes do término do protocolo, havia continuaccao dele por busca ativa por meio de ligacao telefónica (20 pacientes do grupo controle e 22 do grupo que recebeu clonidina).
No segundo grupo, o bloqueio do plexo braquial com 30 mL de soluccao de ropivacaína 0,33% associados a 0,15 mg de clonidina promoveu analgesia satisfatória no pós-operatório dos pacientes em todos os tempos
Tabela 2 Número de doses de resgate de morfina, incidencia de náuseas e vómitos pós-operatórios e tempo de duracao médio do bloqueio motor e da internacao hospitalar
AL AL + Cl p
Doses de morfina (50 mcg/kg) NVPO (n) Bloqueio motor (h) Tempo de internaçcâo (h) 2 ±2,9 6 1,6 ±2,5 20,7 ±6,5 1,1 ±1,4 0,16 1 0,04 7,4 ±5,2 0,01 18,8 ±3 0,24
Valores expressos como média ± DPM. AL, anestésico local; AL + Cl, anestésico local associado à clonidina; NVPO, náuseas e vómitos pós-operatórios.
avaliados, conforme mostra a fig. 1. A escala numérica visual de dor nâo foi estatisticamente diferente do grupo controle em qualquer dos tempos estudados.
Em relacçâo à necessidade de resgate analgésico com morfina, o número médio de doses nesse grupo foi de 1,1 (tabela 2), também sem diferenca estatística quando comparado com o grupo controle. Em relaçcâo à incidên-cia de NVPO, apenas um paciente (3%) apresentou queixas, apesar da profilaxia padrâo instituída. O tempo de bloqueio motor residual após o término do procedimento cirúrgico foi em média de 7,4 horas (aproximadamente 4,5 vezes mais prolongado). O tempo médio de internaçâo hospitalar foi de 18,8 horas. Uma única paciente desse grupo permane-ceu internada mais de uma noite, mas o motivo nâo esteve associado ao ato anestésico.
Discussâo
A associaçâo de clonidina (0,15 mg) à solucâo de ropivacaína 0,33% (30 mL) no bloqueio de plexo braquial para cirurgia artroscópica de ombro nâo diminuiu os valores da escala visual numérica de dor, nem a necessidade de res-gate com opioides no pós-operatório, resultado compatível com outras publicares que usaram clonidina em doses até superiores à do presente estudo.10"12
Os adjuvantes têm como objetivo prolongar a analgesia, melhorar a qualidade ou reduzir a latência do bloqueio pelo anestésico local. Podem ser usados adrenalina (numa concentracâo de 1:400.000-1:200.000), clonidina (0,5 a 1,0 ^g/kg) ou opioides (morfina, sufentanil, fentanil, bupre-norfina), sem, no entanto, haver sedaçcâo excessiva ou hipotensâo.13-15
Os mecanismos da atividade antinociceptiva da clonidina sâo controversos, em especial no que diz respeito ao siner-gismo com anestésicos locais para bloqueios periféricos, já que os axónios de nervos periféricos nâo têm receptores alfa2-adrenérgicos. Apesar do seu uso inicialmente ter sido como fármaco anti-hipertensivo e descongestionante nasal, a clonidina é um agonista do receptor alfa2-adrenérgico usado como adjuvante ao anestésico local, sobretudo em pacientes dependentes de opiáceos.16 O retardo ou bloqueio da conducâo nervosa através de canais de sódio pode explicar a origem da antinocicepçcâo induzida pela clonidina. A presenca de receptores alfa2-agonistas nos nervos periféricos pode ser determinante na potenciaçcâo analgésica,
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Associacao de clonidina e ropivacaína no bloqueio de plexo braquial para artroscopia de ombro 5
mas os resultados sao ainda controversos.17,18 Outros possí-veis mecanismos podem incluir efeito vasoconstritor local ou efeitos analgésicos no sistema nervoso central.6 Alguns autores sugerem que tecidos inflamados cursam com aumento da sensibilidade de fibras de dor A delta e fibras C, motivo pelo qual a adicao de clonidina seria potencialmente benéfica.19
Existe sinergismo significativo da adicao de clonidina aos anestésicos locais nos bloqueios oculares (retrobulbar, peri-bulbar e subtenoniano), o que leva ao prolongamento da acinesia e da analgesia.20 Sua potenciacao analgésica está bem descrita quando administrada no espaco intratecal e extradural (anestesia espinhal), especialmente associada aos anestésicos locais de curta duracao.21
Em relacao á combinacao ideal de drogas, a clonidina parece ter maior benefício adjuvante com anestésicos locais de duracao intermediária, como a lidocaína e a mepiva-caína. Uma revisao sistemática da literatura avaliou 27 trabalhos, dos quais 15 tinham resultados positivos e 12 mos-travam pontos negativos á adicao de clonidina.17 Efeitos adversos parecem nao surgir em doses até 0,15 mg. Além disso, parece haver maior benefício da adiccao de clonidina em bloqueios dos membros superiores comparados com os dos membros inferiores.17
Existem evidéncias na literatura a favor da adiccao de clonidina para a reduccao da laténcia do bloqueio nervoso periférico com ropivacaína quando essa droga é usada para anestesia.22 Entretanto, com o intuito de promover pro-longamento da analgesia pós-operatória, os resultados sao controversos. Casati et al.8 descreveram que a clonidina era capaz de aumentar em 20% o tempo do efeito analgésico da ropivacaína no pós-operatório de cirurgias do membro inferior.
Em nosso estudo foi possível observar uma menor incidén-cia de NVPO. Uma variável nao estudada foi o tabagismo, conhecidamente um fator protetor contra NVPO,23 o que pode criar uma interferéncia nos resultados obtidos.
A clonidina, quando administrada como pré-medicacao pela via oral, mostrou-se eficaz como adjuvante na reducao de NVPO em cirurgias oftalmológicas em criancas.24 Efeito semelhante também foi observado para cirurgias otológicas25 e para prevenccao de náuseas e tremores pós-operatórios de idosos submetidos a bloqueios de neuroeixo.26 Como droga única para profilaxia de NVPO, seu efeito já nao é tao evidente.27 A clonidina também mostrou benefício na reduccao de NVPO quando foi usada na induccao anestésica de pacientes a serem submetidas a mastectomia,28 sem que houvesse aumento da sedacao ou o surgimento de outros efeitos adversos significativos. Na génese de NVPO parece haver um componente de disfunccao autonómica adrenérgica, motivo pelo qual o uso de clonidina parece ser benéfico.29
A clonidina é uma medicacao de custo mais baixo do que os antieméticos que atuam pela via 5-HT3, como a ondan-setrona e seus similares. No entanto, acreditamos que seu real benefício como droga única para profilaxia de NVPO é pequeno e até nao é usada de rotina na maioria dos serviccos de anestesia com esse propósito. Além disso, esse potencial benefício antiemético pode ser obtido por meio da administraccao oral ou venosa da droga, sem a necessidade de adicioná-la á solucao de anestésico local.
Houve aumento considerável do tempo de bloqueio motor no grupo de pacientes que recebeu clonidina como
adjuvante. Há evidencias na literatura de aumento do tempo de bloqueio motor da bupivacaína e da mepiva-caína pelo alfa-2 agonista.4,7 O questionamento a ser feito diz respeito ao real benefício desse prolongamento, já que a necessidade de resgate com opioides nao diminui. Em nossa opiniao, o prolongamento do bloqueio motor no pós--operatório apenas aumenta a ansiedade do paciente, sem trazer real benefício anestésico ou cirúrgico. Essa opiniao também é compartilhada por outros autores.30 Pode até, em casos selecionados, retardar o processo de recuperacao, quando consideramos a real possibilidade de fisioterapia precoce.
Nao houve diferenca no que diz respeito ao tempo de internacao dos pacientes. Portanto, a clonidina nao interfe-riu no custo operacional do procedimento.
O uso do bloqueio de plexo braquial com anestésico local para controle analgésico pós-operatório está consolidado na literatura. Já a adicao de clonidina na dose proposta para prolongamento do efeito analgésico e reducao de resgate com opioides, na populacao selecionada para o presente estudo, mostrou-se pouco útil no bloqueio de plexo braquial. Existem outros fármacos cuja utilidade aditiva ainda permanece incerta (tramadol, bloqueadores dos canais de cálcio, neostigmina, dexametasona, hialuronidase, NaHCO3) e que podem ser objeto de trabalhos posteriores.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Referencias
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