Scholarly article on topic 'Association between the Brazilian Breastfeeding Network implementation and breastfeeding indicators'

Association between the Brazilian Breastfeeding Network implementation and breastfeeding indicators Academic research paper on "Educational sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{Breastfeeding / "Primary health care" / "Health promotion" / "Evaluation of health programs and projects" / "Aleitamento materno" / "Atenção primária à saúde" / "Promoção da saúde" / "Avaliação de programas e projetos de saúde"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Danusa S. Brandão, Sonia I. Venancio, Elsa R.J. Giugliani

Abstract Objective To estimate the association between the implementation of the Brazilian Breastfeeding Network and prevalence of breastfeeding in a medium‐size city in southern Brazil. Methods This was a cross‐sectional study involving 405 children under 1 year who participated in the second phase of the multivaccination campaign in 2012. Children's consumption of food on the day before the interview was obtained through interviews with mothers or guardians. The manager and one health professional from every health facility that joined the Network were interviewed in order to investigate the process of implementation of this initiative. The association between prevalence of breastfeeding and exclusive breastfeeding and adherence to the Network implementation process was tested using Poisson regression with robust variance. Results Multivariate analysis revealed that among the children assisted by health facilities who joined the Network and those attending services that did not adhere to this strategy, the prevalence of breastfeeding (74% and 70.4% among children under 1 year, respectively) and exclusive breastfeeding (43.3% and 38.1% among children under 6 months, respectively) did not differ significantly. Difficulties in implementing the Network, such as high turnover of professionals, not meeting the criteria for accreditation, and insufficient monitoring of the health facilities by the supervisors of the Network were identified. Conclusion Contrary to the hypothesis of this study, there was no significant association between the implementation of the Brazilian Breastfeeding Network and prevalence of breastfeeding and exclusive breastfeeding in the studied city. It is possible that the difficulties found in implementing the Network in this city have influenced this result. Resumo Objetivo Estimar a associação entre a implementação da Rede Amamenta Brasil e as prevalências de aleitamento materno (AM) em um município de médio porte do sul do Brasil. Métodos Estudo transversal que envolveu 405 crianças menores de um ano que participaram da segunda fase da campanha de multivacinação de 2012. O consumo de alimentos pela criança no dia anterior à entrevista foi obtido mediante entrevistas com as mães ou os responsáveis. Para investigar o processo de implementação da rede foram entrevistados o gerente e um profissional de saúde de cada unidade que aderiu a esse processo. A associação entre as prevalências de AM e AM exclusivo e a adesão ao processo de implementação da rede foi testada com a regressão de Poisson com variância robusta. Resultados A análise multivariada revelou que entre as crianças assistidas por unidades que aderiram ao processo de implementação da rede e as que frequentam serviços que não aderiram a essa estratégia as prevalências de AM (74% e 70,4% em menores de um ano, respectivamente) e AME (43,3% e 38,1% em menores de seis meses, respectivamente) não diferiram significativamente. Foram identificadas dificuldades na implementação da rede, tais como alta rotatividade dos profissionais, não cumprimento dos critérios para certificação e acompanhamento insuficiente das unidades pelos tutores da rede. Conclusão Contrariando a nossa hipótese, não houve associação significativa entre a implementação da Rede Amamenta Brasil e as prevalências de AM e AME no município estudado. É possível que as dificuldades encontradas na implementação da rede nesse município tenham influenciado esse resultado.

Academic research paper on topic "Association between the Brazilian Breastfeeding Network implementation and breastfeeding indicators"

J Pediatr (Rio J). 2015;91(2):143-151

Jornal de

Pediatría

www.jped.com.br

ARTIGO ORIGINAL

Association between the Brazilian Breastfeeding Network implementation and breastfeeding indicators^

Danusa S. Brandaoa b *, Sonia I. Venancioc e Elsa R.J. Giuglianid

CrossMark

a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil b Secretaria Municipal de Saúde de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil c Instituto de Saúde, Secretaria Estadual de Saúde, Sao Paulo, SP, Brasil

d Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil

Recebidoem21 de janeiro de 2014; aceito em 11 dejunhode 2014

KEYWORDS

Breastfeeding; Primary health care; Health promotion; Evaluation of health programs and projects

Abstract

Objective: To estimate the association between the implementation of the Brazilian Breastfeeding Network and prevalence of breastfeeding in a medium-size city in southern Brazil. Methods: This was a cross-sectional study involving 405 children under 1 year who participated in the second phase of the multivaccination campaign in 2012. Children's consumption of food on the day before the interview was obtained through interviews with mothers or guardians. The manager and one health professional from every health facility that joined the Network were interviewed in order to investigate the process of implementation of this initiative. The association between prevalence of breastfeeding and exclusive breastfeeding and adherence to the Network implementation process was tested using Poisson regression with robust variance. Results: Multivariate analysis revealed that among the children assisted by health facilities who joined the Network and those attending services that did not adhere to this strategy, the prevalence of breastfeeding (74% and 70.4% among children under 1 year, respectively) and exclusive breastfeeding (43.3% and 38.1% among children under 6 months, respectively) did not differ significantly. Difficulties in implementing the Network, such as high turnover of professionals, not meeting the criteria for accreditation, and insufficient monitoring of the health facilities by the supervisors of the Network were identified.

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016Zj.jped.2014.06.009

* Como citar este artigo: Brandâo DS, Venancio SI, Giugliani ER. Association between the Brazilian Breastfeeding Network implementation and breastfeeding indicators. J Pediatr (Rio J). 2015;91:143-51.

* Autor para correspondência.

E-mail: danusasb@gmail.com (D.S. Brandâo).

2255-5536/© 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Conclusion: Contrary to the hypothesis of this study, there was no significant association between the implementation of the Brazilian Breastfeeding Network and prevalence of breastfeeding and exclusive breastfeeding in the studied city. It is possible that the difficulties found in implementing the Network in this city have influenced this result. © 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Associacao entre a implantacao da Rede Amamenta Brasil e indicadores de aleitamento materno

Resumo

Objetivo: Estimar a associacao entre a implementacao da Rede Amamenta Brasil e as prevalencias de aleitamento materno (AM) em um municipio de médio porte do sul do Brasil. Métodos: Estudo transversal que envolveu 405 criancas menores de um ano que participaram da segunda fase da campanha de multivacinacao de 2012. O consumo de alimentos pela crianca no dia anterior a entrevista foi obtido mediante entrevistas com as maes ou os responsáveis. Para investigar o processo de implementacao da rede foram entrevistados o gerente e um profissional de saúde de cada unidade que aderiu a esse processo. A associacao entre as prevalencias de AM e AM exclusivo e a adesao ao processo de implementacao da rede foi testada com a regressao de Poisson com variancia robusta.

Resultados: A análise multivariada revelou que entre as criancas assistidas por unidades que aderiram ao processo de implementacao da rede e as que frequentam servicos que nao aderiram a essa estratégia as prevalencias de AM (74% e 70,4% em menores de um ano, respectivamente) e AME (43,3% e 38,1% em menores de seis meses, respectivamente) nao diferiram significativamente. Foram identificadas dificuldades na implementacao da rede, tais como alta rotatividade dos profissionais, nao cumprimento dos critérios para certificacao e acompanhamento insuficiente das unidades pelos tutores da rede.

Conclusao: Contrariando a nossa hipótese, nao houve associacao significativa entre a implementaccao da Rede Amamenta Brasil e as prevalencias de AM e AME no municipio estu-dado. É possível que as dificuldades encontradas na implementacao da rede nesse municipio tenham influenciado esse resultado.

© 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

PALAVRAS-CHAVE

Aleitamento materno; Atencao primária á saúde;

Promocao da saúde; Avaliacao de programas e projetos de saúde

Introducao

O Brasil vem obtendo progressos nos indicadores de aleitamento materno (AM) desde a década de 1980, gracas aos esforcos do governo, de organizacoes nao governamentais, universidades, mídia, entre outros.1 No entanto, esses indicadores continuam aquém do desejado. Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), feita em 2006, a duracao mediana do AM exclusivo (AME) e do AM foi 1,4 mes e 14 meses, respectivamente,2 o que indica a necessidade de estratégias que estimulem o AME nos primeiros seis meses de vida da crianca e a amamentacao complementada até dois anos ou mais.

Até recentemente, as politicas de promoccao, proteccao e apoio ao AM no Brasil eram voltadas para a atenccao hospi-talar, entre elas a adocao da Iniciativa Hospital Amigo da Crianca e do Método Canguru e a criacao da Rede Brasi-leira de Bancos de Leite Humano. Com vistas a preencher a falta de accoes de incentivo ao AM na atenccao básica, o Ministério da Saúde lancou, em 2008, a Rede Amamenta Brasil, com o objetivo de mobilizar os profissionais de saúde que atuam nesse nivel de atenccao e o uso de metodologia crítico-reflexiva. Essa estratégia previa a feitura de uma

oficina de trabalho com duraccao de seis horas com toda a equipe da unidade de saúde, com a participaccao de pelo menos um profissional de cada categoria funcional, incluindo administrativos e terceirizados, durante a qual era discutido o processo de trabalho em relacao ás acoes de promocao, protecao e apoio ao AM, eram expostas as dificuldades e pactuadas accoes em busca de soluccoes a partir da realidade local.3 Previa também o acompanhamento da unidade por um tutor da rede, capacitado para incentivar e apoiar o servico na promocao, protecao e no apoio ao AM em sua área de abrangencia. Para que a unidade fosse certificada, deve-ria cumprir os seguintes critérios: participacao de no mínimo 80% da equipe na oficina de trabalho; monitoramento continuo dos indicadores de AM em sua área de abrangencia; concretizaccao de pelo menos uma accao pactuada na oficina; e implementacao de fluxograma de atendimento á dupla mae-bebe no período de amamentacao.4

Desde o seu lancamento, diversos municípios em diferentes regioes do Brasil aderiram á Rede Amamenta Brasil (atu-almente denominada Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil, após integraccao com a Estratégia Nacional de Promoccao da Alimentacao Complementar Saudável [Enpacs] em 2011), o que resultou em unidades de saúde com diferentes status

com relacao a essa estratégia. Como até o momento essa estratégia nao teve os seus resultados avaliados, pareceu--nos oportuna a feitura do presente estudo, que teve como objetivo estimar a associacao entre a implementacao dessa estratégia e as prevaléncias de AM e AME em um municipio do sul do Brasil. Partiu-se da hipótese de que as populares assistidas por servicos de saúde que aderiram ao processo de implementacao da Rede Amamenta Brasil apresentariam melhores indicadores de AM.

Métodos

Esta pesquisa teve caráter transversal e foi feita em Bento Goncalves, municipio da regiao serrana do Rio Grande do Sul, com uma populacao de 107.341 habitantes, Índice de Gini de 0,45, Índice de Desenvolvimento Humano de 0,87, Coeficiente de Mortalidade Infantil de 14,1 por mil nascidos vivos e cobertura de saúde suplementar de 41,7%.5,6 Em 2011 ocorreram 1.274 nascimentos no municipio.6

Bento Gonccalves conta, atualmente, com 22 unidades básicas de saúde (UBS) e um centro de referencia materno--infantil (CRMI). O processo de implementacao da Rede Amamenta Brasil no munic pio foi iniciado em outubro de 2009 e foram certificadas pelo Ministério da Saúde seis UBS até o momento da coleta de dados, além do CRMI, no total sete servicos de saúde certificados. Nesse periodo, mais 14 UBS iniciaram o processo de implementacao da rede e fize-ram a oficina de trabalho, mas nao haviam sido certificadas. Duas das 22 UBS e todos os serviccos privados ou convenia-dos nao foram expostos a qualquer acao da Rede Amamenta Brasil.

Para caracterizar os serviccos que aderiram ao processo de implementaccao da Rede Amamenta Brasil com relaccao á situacao dessa estratégia, a pesquisadora fez entrevistas com 21 gerentes e 20 profissionais de saúde de nivel superior dessas unidades. Nessa ocasiao, foram coletadas informacoes referentes á verificacao do cumprimento dos quatro critérios necessários para a certificaccao da UBS á rede, ao acompanhamento da unidade pelo tutor e ao atendimento ás maes e bebes, incluindo o uso de protocolos e fluxogramas, manejo clinico e aconselhamento. Para essas entrevistas, foram usados os mesmos questio-nários da pesquisa sobre análise da implantaccao da Rede Amamenta Brasil.3 Esses dados permitiram a comparacao entre os serviccos certificados pelo Ministério da Saúde, ou seja, aqueles que cumpriam os critérios para certificacao na época em que foi avaliado, e aqueles que haviam iniciado o processo de implementaccao da rede com a feitura da oficina de trabalho, mas que ainda nao haviam sido certificados pelo Ministério da Saúde até o momento da coleta dos dados.

Para estimar a prevalencia de AME e AM na populaccao estudada, esta pesquisa teve como meta a inclusao de todas as crianccas menores de um ano que comparecessem nos postos de vacinacao no dia D' da segunda etapa da campanha de vacinacao contra a poliomelite em 2012. Tal metodologia tem sido amplamente usada no Brasil e traz contribuiccoes importantes para a análise da situaccao da amamentaccao no pa s e para a formulaccao de pol ticas e o planejamento de acoes.7 Considerando que o municipio iniciou essa campanha nas escolas infantis públicas e privadas na semana anterior

ao dia D, a coleta de dados foi ampliada para esses locais. Para evitar que a mesma criancca participasse duas vezes do estudo, houve checagem de dados para detectar eventuais duplicidades.

Para testar a representatividade da amostra, foram comparadas as caracter sticas das crianccas que foram inclu das no estudo e as do universo de crianccas menores de um ano do municipio, com o uso de dados do Sistema de Informacao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), referentes aos nascimentos ocorridos em 2011. Para isso, foi feito o teste qui-quadrado com correcao de Yates e adotado o nivel de significancia de p < 0,05.

O instrumento de coleta de dados foi baseado no ques-tionário usado na II Pesquisa de Prevalencia de Aleitamento Materno (PPAM)7 e que continha questoes sobre consumo de leite materno, outros tipos de leite e outros alimentos, incluindo água, chás e outros l quidos no dia anterior á entrevista, de acordo com as recomendares da OMS para inquéritos sobre amamentacao.7 Além do inquérito alimentar, o questionário inclu a perguntas relacionadas ao servicco de saúde que a criancca costumava frequentar para acompa-nhamento de seu crescimento e desenvolvimento, incluindo servicos públicos, privados e conveniados. Os dados foram coletados por 40 entrevistadores recrutados em serviccos de saúde e cursos de nivel técnico e superior da regiao, devi-damente treinados, distribu dos em 25 postos de vacinaccao espalhados pela cidade, incluindo todas as UBS.

Para caracterizar as práticas alimentares, consideramos as seguintes definicoes: AME, quando a crianca recebeu somente leite materno sem quaisquer outros alimentos, sólidos ou liquidos, exceto medicamentos; e AM, quando a crianca recebeu leite materno, independentemente de ter recebido ou nao outros alimentos, incluindo l quidos.8

Para o banco de dados e a análise estatistica, usou-se o programa Stata 11.0 (StataCorp LP, TX, EUA). A análise descritiva foi feita calculando-se médias e desvios padrao das variáveis quantitativas e frequencia simples das variá-veis qualitativas. A comparaccao das prevalencias de AME e AM segundo local de acompanhamento foi feita com o teste do qui-quadrado de Yates corrigido e adotou-se nivel de significancia de 0,05.

Para testar a associaccao entre local de acompanhamento da crianca e indicadores de AM, usou-se análise de regressao de Poisson com variancia robusta, levando em consideraccao variáveis que, segundo a literatura, poderiam estar inter-ferindo nos resultados. Inicialmente foram feitas regressoes simples, considerando a variável dependente e cada uma das seguintes variáveis independentes: idade da criancca; idade, paridade e escolaridade da mae; coabitaccao com o pai e com avó da criancca; área de residencia (urbana ou rural); tipo de parto; amamentacao na primeira hora após o parto; problemas com a amamentaccao; tempo que a mae fica com a crianca e uso da chupeta. Foram selecionadas para o modelo multivariado as variáveis independentes com p<0,20, com excecao da escolaridade e idade maternas, por essas serem apontadas como fatores relevantes em outros estudos9,10 e apresentarem diferenca significativa na distribuicao da amostra. Foi adotado p<0,05 como nivel de significancia para o modelo de regressao múltipla. Para o banco de dados e a análise estatistica usou-se o programa Stata 11.0.

Esta pesquisa foi aprovada pela Secretaria Municipal de Saúde de Bento Goncalves e pelo Comité de Ética e

Tabela 1 Caracterizado dos servicos de saúde de acordo com os critérios de certificacao da Rede Amamenta Brasil e acom-panhamento da unidade - Bento Goncalves, 2012

Critérios de certificacao da Rede Amamenta Brasil Servico certificado (n =7) Servico com oficina de trabalho, nao certificado (n = 14)

n Frequencia n Frequencia

Mínimo 80% dos 0 0% 0 0%

funcionários/equipe atual

participaram da Oficina, com

pelo menos um profissional de

cada categoria funcional,

incluindo administrativos e

terceirizados

Monitoramento dos indicadores de 7 100% 4 28,6%

AM por no minimo tres meses

consecutivosa

Existencia de um fluxograma de 7 100% 6 42,9%

atendimento á dupla mae-bebe

no periodo de amamentaccao,

construido coletivamente por

toda equipe de atenccao básica

Implantaccao de no minimo uma 7 100% 6 42,9%

accao do plano elaborado e

pactuado na oficina

Acompanhamento do servico pelo tutor

Visitas regulares (com intervalo 0 0% 0 0%

minimo de tres meses)

Visitas nao regulares (com 7 100% 3 14,2%

intervalo superior a tres meses)

Sem registro de visitas 0 0% 11 52,3%

a Informacao referente aos meses de abril, maio e junho de 2012.

Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Todos os entrevistados assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Das 20 UBS que fizeram a oficina de trabalho, 45% (n = 9) fazem parte da Estratégia de Saúde da Familia (ESF), 30% (n = 6) nao fazem acompanhamento de puericultura e 40% (n = 8) nao fazem atendimento pré-natal. Em relacao aos locais certificados, todas as unidades básicas de saúde, com excecao do CRMI, fazem parte da ESF. As oficinas de trabalho nos servicos de saúde que iniciaram o pro-cesso de implementacao da rede foram feitas, em média, 24 meses antes da feitura desse estudo para aqueles certificados (DP = 6,17) e 17 meses para os nao certificados (DP = 4,16).

A caracterizaccao dos serviccos de saúde de acordo com a adequaccao aos critérios de certificaccao e acompanhamento da unidade no momento da coleta de dados está apresentada na tabela 1.

Foi verificado que 47,5% (n = 153) dos 322 profissionais de saúde que atuavam na época da coleta dos dados nos 21 serviccos que iniciaram o processo de implementaccao da Rede Amamenta Brasil ingressaram na unidade após

a feitura da oficina de trabalho. Nao foram oferecidas outras oficinas para os novos funcionários até aquele momento. Aproximadamente um quarto dos 41 profissionais entrevistados (26,8%) mostrou desconhecimento da existencia do fluxograma de atendimento á dupla mae-bebe no periodo de amamentacao. Quanto ao uso de protocolos de manejo do AM, foi verificada a inexistencia do uso de tais protocolos em 95,2% das unidades (n = 20).

Foram obtidas informacoes sobre AM, AME e local de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de 405 crianccas menores de um ano, o que representou 31,7% da populacao de menores de um ano residente no municipio. Dessas, 191 (47,2%) eram acompanhadas na rede de atencao básica do SUS e 214 (52,8%) em servidos priva-dos/conveniados. Do total das chancas avaliadas, 181 (das quais 94 eram menores de seis meses) eram acompanhadas em unidades que aderiram ao processo de implementaccao da Rede Amamenta Brasil e 224 (102 menores de seis meses) em serviccos que nao aderiram a essa estratégia. Com essa amostra, para o estudo da associaccao entre implementaccao da Rede Amamenta Brasil e prevalencias de AM e AME, considerando nivel de confiancca de 95% e poder do estudo de 80%, seria possivel detectar diferenccas em torno de 12% na prevalencia de AM em menores de um ano e de 14% na prevalencia de AME em menores de seis meses, partindo-se das prevalencias encontradas na populaccao nao

Tabela 2 Características das criancas menores de um ano, segundo adesao ao processo de implementacao da Rede Amamenta Brasil nos locais de acompanhamento de seu crescimento e desenvolvimento - Bento Goncalves, 2012

Variável Locais que aderiram ao processo de implementacao da rede (na = 181) Locais que nâo aderiram ao processo de implementaçcâo da rede (n = 224)

n Frequência n Frequência pb

Urbana 172 95% 207 92,4% 0,747

Rural 9 5% 17 7,5%

Masculino 97 53,6% 115 51,3% 0,123

Feminino 84 46,4% 109 48,6%

Normal 99 55% 50 22,7% 0,000

Cesarea 81 45% 170 77,2%

Idade da crianca

0 a 90 dias 47 26% 48 21,4% 0,611

91 a 180 dias 47 26% 54 24,1%

181 a 270 dias 41 22,6% 58 25,8%

271 a 365 dias 46 25,4% 64 28,5%

Usa chupeta 102 57,6% 147 67,7% 0,095

Idade da mae

11 a 19 anos 16 11% 5 2,6% 0,000

20 a 34 anos 109 75,2% 137 71,7%

35 anos ou mais 20 13,8% 49 25,6%

Escolaridade

1 a 7 anos 30 20,5% 17 8,9% 0,000

8 a 11 anos 102 69,9% 95 49,7%

12 anos ou mais 14 9,6% 79 41,4%

Tempo com a crianca

Tempo integral 94 65,3% 107 56,6% 0,080

Um turno durante o dia e à noite 10 6,9% 27 14,2%

Apenas à noite 40 27,8% 55 29,1%

Orientacao AME e AM durante o pré-natal 135 92,5% 182 95,7% 0,143

Primeiro filho 67 46,2% 120 62,8% 0,001

Problemas durante a amamentacao 40 27,4% 53 30,1% 0,340

Reside com o pai da crianca 129 89,6% 176 93,1% 0,170

AME, aleitamento materno exclusivo; AM, aleitamento materno. a n = número de criancas. b Teste qui-quadrado corrigido de Yates.

exposta á implementacao da rede (38% para o AME e 70% para o AM).

Quando a amostra foi comparada com o universo de criancas menores de um ano no municipio, nao houve diferenca estatisticamente significativa quanto a sexo, tipo de parto e escolaridade. No entanto, houve diferenca quanto á idade da mae. Na amostra, houve menor frequen-cia de maes adolescentes (6,3% versus 10,6% na populacao de referencia; p = 0,03).

A tabela 2 apresenta as características da amostra, segundo local de acompanhamento de saúde das criancas. Entre as acompanhadas em locais em que nao houve implementacao da Rede Amamenta Brasil, houve maior proporcáo de criancas nascidas por parto cesáreo, de maes

acima de 35 anos e com escolaridade igual ou maior do que 12 anos e de primíparas.

A prevalencia de AME entre menores de seis meses foi de 38,8%, com duracao mediana de 54,5 dias. Já a prevalencia de AM entre menores de um ano foi de 71,9%, com duracao mediana de 157 dias. Se considerarmos apenas a rede pri-vada/conveniada, essas prevalencias foram 36,2% e 70,1%, respectivamente.

A tabela 3 apresenta as prevalencias de AME e AM segundo local de acompanhamento. A análise bivariada nao mostrou diferenca estatisticamente significativa para as prevalencias de AME e AM entre criancas acompanhadas por unidades que aderiram á Rede Amamenta Brasil (certificadas ou em processo de certificacao) e as que frequentam servicos que nao

Tabela 3 Prevalências de aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno segundo local de acompanhamento da crianca - Bento Goncalves, 2012

AME entre menores de AM entre menores de

6 meses (na = 196) 1 ano (n = 405)

Local de acompanhamento n Frequência pb n Frequência pb

Locáis que aderiram ao processo de implementacao da rede 39a 43,3% 0,328 134a 74% 0,485

- Locais certificados 17 37,7% 58 69,8%

- Locais com oficina de trabalho nao certificados 22 48,8% 76 77,5%

Locais que nao aderiram ao processo de implementacao da rede 37b 38,1% 157b 70,4%

AME, aleitamento materno exclusivo; AM, aleitamento materno. a n = número de criancas.

b Teste qui-quadrado corrigido de Yates comparando a e b.

aderiram à rede. Esse resultado foi confirmado na análise de regressâo de Poisson com variância robusta, bruta e ajustada (tabela 4).

Discussâo

Contrariando a nossa hipótese, nâo houve diferença esta-tisticamente significativa nas prevalências de AME e de AM entre as crianças acompanhadas por serviços que aderiram à Rede Amamenta Brasil (certificadas e nâo certificadas) e as que frequentavam servicos que nâo foram expostos às acoes da estratégia no municipio de Bento Goncalves. Esse resultado pode ter relacçâo com as dificuldades encontradas na implementaçcâo da rede nesse munic pio, tais como descon-tinuidade do cumprimento dos critérios de certificacâo da Rede Amamenta Brasil das unidades já certificadas, devido à alta rotatividade de funcionários; baixo grau de cumprimento dos critérios pela maioria das unidades que iniciaram o processo de certificacâo na rede, mas que ainda nâo haviam sido certificadas na época da coleta dos dados; e desconhecimento dos profissionais da existência de fluxo-grama de atendimento à dupla mâe-bebê no periodo de amamentaçcâo nos locais, inclusive onde ele foi constru do. O nâo uso de protocolos de manejo do AM, inclusive nas unidades certificadas, também pode ter contribu do para a ausência de associaçcâo entre a implementaçcâo da Rede Amamenta Brasil e os indicadores de AM.

Embora o acompanhamento da unidade por meio de visitas regulares do tutor capacitado para exercer essa funçcâo nâo seja critério para certificaçâo, o Ministério da Saúde, ao propor a Rede Amamenta Brasil, enfatizou a importân-cia desse acompanhamento para o sucesso da estratégia e sugeriu um intervalo m nimo de três meses entre as visitas.4 Foi verificado que o municipio apresentou dificulda-des de seguir essa rotina de acompanhamento, pois nenhum local recebeu a visita do tutor trimestralmente. As visitas aconteceram prioritariamente nas unidades certificadas, embora com intervalo superior aos três meses recomendados. Considerando que o tutor da Rede Amamenta Brasil tem como papel incentivar e apoiar a unidade de saúde nas acoes de promocâo, protecâo e apoio ao AM, a insuficiên-cia do acompanhamento pelo tutor encontrada em Bento Goncçalves pode ter contribu do substancialmente para a falta de associaçcâo dessa estratégia com as prevalências de AM.

Algumas dificuldades encontradas na implantacao da Rede Amamenta Brasil no municipio de estudo já haviam sido apontadas em estudo sobre análise de implantacao da Rede Amamenta Brasil feito em 2011 em tres municipios bra-sileiros (Ribeirao Preto-SP, Corumbá-MT e Porto Alegre-RS), tais como dificuldade na manutencao do monitoramento dos indicadores, alta rotatividade de profissionais e ausencia de protocolos de manejo do AM.3

É importante comentar o fato de que as prevaléncias de AM e AME foram semelhantes entre os servicos certificados e os que fizeram a oficina de trabalho, mas ainda nao certificados no momento da pesquisa. Houve até maiores prevaléncias, embora sem significancia estatística, desses indicadores nos locais nao certificados. A expectativa era que os indicadores de AM entre as crianccas acompanhadas nos servicos certificados fossem mais favoráveis do que entre as demais. Esse resultado reforca a hipótese de dificuldades na implementaccao plena da estratégia como ela foi idealizada e sugere a necessidade de reavaliaccao dos critérios adotados para a certificaccao e recertificaccao.

A prevaléncia de AME entre menores de seis meses no presente estudo (38,8%) mostrou-se um pouco menor do que a prevaléncia nacional encontrada na II Pesquisa de Prevaléncia de Aleitamento Materno (41%), mas semelhante á encontrada em Porto Alegre, capital do estado (38,2%),7 e na PNDS feita em 2006 (38,6%).2

A prevaléncia de AM em crianccas menores de 12 meses encontrada nesta pesquisa (68,5%) foi discretamente inferior á prevaléncia encontrada no mesmo munic pio em um estudo feito em 2008 (71,1%),11 o que sugere que nao houve melhoria dos indicadores de AM com a implementacao da Rede Amamenta Brasil até o momento desta pesquisa. Embora nao seja o objetivo do estudo investigar fatores asso-ciados ao AME e AM, ressaltamos que os fatores encontrados neste estudo tanto para o AME (idade da crianca e problemas na mama durante a amamentaccao) quanto para o AM (idade da crianca, uso de chupeta e problemas na mama durante a amamentacao) já foram descritos em outras pesquisas.7,12-17 Como limitacoes do estudo, pode-se apontar número insuficiente de crianccas para detectar diferenccas pequenas nas prevaléncias de AM entre crianccas acompanhadas em UBS que aderiram e nao aderiram á rede, como o que ocor-reu nesse estudo (5,2% para o AME e 3,6% para o AM). Com o uso de parámetros amostrais clássicos (nivel de confianca de 95% e poder do estudo de 80%) seria possível apenas detectar diferenccas maiores do que as encontradas neste

Tabela 4 Resultado da análise multivariada que testou a associacao entre prevalencias de AME em menores de seis meses e AM em menores de um ano e locais de acompanhamento da crianca segundo adesao á Rede Amamenta Brasil - Bento Goncalves, 2012

Aleitamento materno exclusivo Aleitamento materno

Variável RP bruta IC RP ajustada IC RP bruta IC RP ajustada IC

Local de acompanhamento Locais que aderiram ao processo de implementacâo da rede Locais que nâo aderiram ao processo de implementacâo da rede 1 0,78 0,50-1,23 1 0,87 0,53-1,41 1 0,95 0,75-1,19 1 1,03 0,79-1,33

Idade da crianca 0 a 90 dias 91 a 180 dias 181 a 270 dias 271 a 365 dias 1 0,38 0,26-0,61 1 0,42 0,25-0,71 1 0,91 0,64 0,58 0,67-1,21 0,47-0,87 0,42-0,80 1 0,97 0,77 0,59 0,70-1,34 0,53-1,09 0,40-0,85

Idade materna 11 a 19 anos 20 a 34 anos 35 anos ou mais 0,52 0,72 1 0,15-1,77 0,41-1,24 0,51 0,80 1 0,14-1,76 0,45-1,42 0,73 0,89 1 0,40-1,33 0,66-1,19 0,79 0,94 1 0,42-1,46 0,69-1,28

Tempo com a crianca Tempo integral Um turno durante o dia e à noite Apenas à noite 1 0,15 0,02 0,03-0,63 0,00-0,21 1 0,51 0,17 0,12-2,15 0,02-1,31 1 0,86 0,72 0,57-1,30 0,54-0,97 1 1,17 0,97 0,75-1,84 0,67-1,41

Escolaridade 1 a 7 anos 8 a 11 anos 12 anos ou mais 1,13 0,99 1 0,53-2,40 0,56-1,73 0,72 0,87 1 0,33-1,55 0,49-1,55 0,91 0,97 1 0,60-1,36 0,73-1,29 0,81 0,90 1 0,53-1,24 0,67-1,21

Uso de chupeta Sim Nâo 0,50 1 0,32-0,79 0,68 1 0,43-1,07 0,61 1 0,49-0,76 0,73 1 0,57-0,95

Problemas durante a amamentacao Sim Nâo 0,50 1 0,26-0,96 0,45 1 0,23-0,87 0,69 1 0,50-0,93 0,71 1 0,51-0,96

Primeiro filho Sim Nâo 0,71 1 0,44-1,13 0,80 1 0,49-1,29 0,95 1 0,74-1,21 1,04 1 0,81-1,35

RP, razâo de prevalência; IC, intervalo de confiançca.

estudo, porém encontradas em diversas intervenues mais bem-sucedidas no Brasil18,19 e em outros paises.20,21 O fato de haver menor frequência de mâes adolescentes na amostra, quando comparada com a populacâo de menores de um ano do municipio, poderia superestimar a prevalência de AME, haja vista alguns estudos mostrarem associacâo entre pouca idade materna e menores prevalências de AME.7,16 No entanto, essa característica nâo se mostrou associada com AME ou AM e foi incorporada no modelo de análise multivariado, o que minimiza essa possivel limitacâo. Outra possibilidade de viés seria o fato de a maioria das criancas acompanhadas em servicos que nâo aderiram à Rede Amamenta Brasil ser acompanhada na rede privada/conveniada, frequentada por mâes com mais escolaridade. A PNDS-20062 mostrou que a duracâo do AME e do AM das mulheres mais escolarizadas é menor e a II Pesquisa de Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras7 confirmou esse achado para o AM, mas mostrou resultado contrário para o AME. Acreditamos que essa possibilidade de viés seja pequena em nosso estudo, pois pesquisa anterior feita no mesmo municipio nâo mostrou associacâo entre prevalências de AME e escolaridade materna, renda familiar ou local do acompanhamento pré-natal (SUS ou nâo SUS).11 Além disso, o modelo estat stico incluiu a escolaridade da mâe e minimizou assim um eventual viés. Como mérito deste estudo salientamos o fato de ser o primeiro a avaliar a associacâo entre a implementaçâo da Rede Amamenta Brasil e as prevalências de AM em menores de um ano e de AME em menores de seis meses de um munic pio brasileiro. O único estudo sobre a efetividade dessa rede feito até entâo ava-liou apenas os indices de AME em menores de seis meses no municipio de Ribeirâo Preto, SP, em 2011.22

Vários estudos demonstraram que intervenues educativas de promocâo e apoio ao AM melhoram significativamente os indicadores de AM.23-27 Sendo assim, seria de se esperar uma associacâo positiva significativa entre a implementacâo da Rede Amamenta Brasil e maiores prevalências de AM e AME, o que nâo ocorreu. No entanto, é preciso cautela na interpretaçâo desse resultado. A mesma estratégia, quando avaliada no municipio de Ribeirâo Preto, SP, obteve resultados positivos. Nesse local, a prevalência de amamentacâo exclusiva em menores de seis meses foi significativamente maior (RP = 1,41 e IC = 1,01;1,95) entre as criancas acompa-nhadas em unidades de saúde que fizeram a oficina da Rede Amamenta Brasil.22

Esse resultado sugere que a rede pode ser uma estratégia efetiva para aumentar os indices de AME. Além disso, como já mencionado anteriormente, foram observadas várias dificuldades na implementacâo da estratégia no municipio do presente estudo. Essas dificuldades devem ser analisadas no contexto do sistema de saúde brasileiro atual: carência de recursos materiais e humanos, excesso de atribuiçôes dos profissionais de saúde, ausência de um plano de carreira atraente para fixar os profissionais em seus locais de tra-balho, descontinuidade de programas e adocâo de novos programas a cada mudanca de gestâo, o que resulta, muitas vezes, na desmotivaçâo do profissional de saúde.

Nesse cenário, implementar a Rede Amamenta Brasil tal como ela foi idealizada no modelo assistencial vigente torna-se um desafio. A análise sobre a implantaçâo da rede feita pelo Ministério da Saúde em 2011 já apontava baixa priorizacâo da rede nos planos estaduais de saúde,

dificuldades no processo de discussâo sobre sua implementacâo no nivel municipal e concorrência com projetos e programas de governo já existentes como dificultadores do processo de adesâo e manutençâo da rede nas unidades de saúde. Essa avaliacâo mostrou também que as boas experiências em relacâo à implementacâo dessa estratégia nâo estavam relacionadas à motivacâo ou atuacâo isolada de pessoas, mas sim articuladas a um projeto institucional, com apoio da gestâo municipal.3

Assim, acreditamos que a inclusâo da promocâo, da protecâo e do apoio da amamentacâo na lista de prioridades em saúde nas três esferas de gestâo (federal, estadual e municipal) e uma reflexâo sobre a ausência de associacâo entre a implementacâo da Rede Amamenta Brasil e os indicadores de AM aqui descrita podem auxiliar no planejamento e fortalecimento de acoes que visam a melhores práticas alimentares de impacto na saúde da crianca.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referências

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