Scholarly article on topic 'Espectro clínico das manifestações musculoesqueléticas da diabetes mellitus'

Espectro clínico das manifestações musculoesqueléticas da diabetes mellitus Academic research paper on "Educational sciences"

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{"Diabetes mellitus" / "Patologias musculo‐esqueléticas" / Prevalência / "Diabetes mellitus" / "Musculoskeletal diseases" / Prevalence}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Ana Raquel Marques, Iva Brito

Resumo Introdução e objetivo A diabetes mellitus pode estar associada a uma grande variedade de manifestações musculoesqueléticas, muitas vezes subclínicas, correlacionadas com tempo de evolução da diabetes e com controlo glicémico, que devem ser reconhecidas e tratadas atempadamente. Na maioria dos casos, estão associadas a incapacidade física e dor, e a sua abordagem precoce é importante para melhorar a qualidade de vida dos doentes. O objetivo é fazer uma revisão sobre as manifestações musculoesqueléticas da diabetes, focando‐se na sua apresentação clínica, abordagem, diagnóstico e tratamento. Métodos Foi realizada uma pesquisa de artigos na Pubmed, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Infobase, The Cochrane Library, DARE, Bandolier e TRIP, de guidelines, meta‐análises, revisões sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados, publicados nos últimos 10 anos, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, usando os seguintes termos MESH: diabetes mellitus, doenças musculoesqueléticas e prevalência. Corpo da revisão As manifestações musculoesqueléticas podem ser divididas em 3 grupos: manifestações intrínsecas da diabetes – enfarte muscular diabético; as mais comuns na diabetes, como a síndrome da mobilidade articular limitada, síndrome da mão diabética (síndrome da mão rígida/queiroartropatia diabética), capsulite adesiva, dedo em gatilho, contratura de Dupuytren, periartrite calcificada – mais frequentes – e, por último, manifestações com associação possível com os fatores de risco da diabetes, como a hiperostose esquelética idiopática difusa, gota e osteoartrite. Conclusões Existe uma associação entre as manifestações musculoesqueléticas e a diabetes, que ocorrem mais frequentemente na mão e ombro. O reconhecimento da associação entre a diabetes e a capsulite adesiva, contratura de Dupruyten e dedo em gatilho, facilita o seu correto diagnóstico, no contexto da diabetes, e o início rápido e apropriado do tratamento, que pode incluir uma otimização do controlo glicémico. No entanto, estudos adicionais são necessários para esclarecimento da sua fisiopatologia e a sua correlação com a progressão da doença. Abstract Introduction and aim Diabetes Mellitus is associated with several musculoskeletal disorders, whose development is dependent on the duration and metabolic control of Diabetes. These should be recognized and treated as soon as possible. In the majority of cases, these manifestations are associated with physical incapacity and pain, and an early diagnose is important to improve the patient's quality of life. The present review addresses both the common and uncommon manifestations of Diabetes, focusing on their clinical presentations, diagnosis, management and treatment. Methods A research, in Pubmed, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Infobase, The Cochrane Library, DARE, Bandolier e TRIP, of guidelines, meta‐analyses, systematic reviews and randomized trials, published in the last ten years, in Portuguese, English and Spanish, was done, using the following MESH terms: diabetes mellitus, musculoskeletal diseases and prevalence. Review The musculoskeletal disorders can be divided into three categories: conditions unique to Diabetes ‐ diabetic muscular infarction; conditions more frequent in Diabetes, such as limited joint mobility, diabetic hand syndrome/diabetic cheiroarthropathy, adhesive capsulitis, trigger finger, Dupuytren's contracture, periarthritis; and at last, conditions sharing risk factors of Diabetes, such as Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis, gout and osteoarthritis. Conclusions There is a relation between musculosketetal disorders and Diabetes Mellitus. Hand and shoulder disorders occur more frequently than other musculoskeletal manifestations of diabetes. Recognition of the association between diabetes and shoulder adhesive capsulitis, Dupuytren's contracture and stenosing flexor tenosynovitis facilitates their correct diagnosis in the setting of diabetes and prompt initiation of appropriate treatment, which may include optimizing glycemic control. However, more studies are necessary to clarify the physiopathology and the correlation with the progression of the disease.

Academic research paper on topic "Espectro clínico das manifestações musculoesqueléticas da diabetes mellitus"

ARTICLE IN PRESS

Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

www.elsevier.pt/rpedm

Revisao

Espectro clínico das manifestares musculoesqueléticas da diabetes mellitus

Ana Raquel Marques3 * e Iva Britob

a UCSP Sao Mamede, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto, Portugal

b Servico de Reumatologia do Hospital de Sao Joao, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

INFORMADO SOBRE O ARTIGO RESUMO

Introducao e objetivo: A diabetes mellitus pode estar associada a uma grande variedade de manifestares musculoesqueléticas, muitas vezes subclínicas, correlacionadas com tempo de evolucao da diabetes e com controlo glicémico, que devem ser reconhecidas e tratadas atempadamente. Na maioria dos casos, estao associadas a incapacidade física e dor, e a sua abordagem precoce é importante para melhorar a qualidade de vida dos doentes. O objetivo é fazer uma revisao sobre as manifestacoes musculoesqueléticas da diabetes, focando-se na sua apresentacao clínica, abordagem, diagnóstico e tratamento. Métodos: Foi realizada uma pesquisa de artigos na Pubmed, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Infobase, The Cochrane Library, DARE, Bandolier e TRIP, de guidelines, meta-análises, revisoes sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados, publicados nos últimos 10 anos, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, usando os seguintes termos MESH: diabetes mellitus, doencas musculoesqueléticas e prevalencia.

Corpo da revisao: As manifestacoes musculoesqueléticas podem ser divididas em 3 grupos: manifestacoes intrínsecas da diabetes - enfarte muscular diabético; as mais comuns na diabetes, como a síndrome da mobilidade articular limitada, síndrome da mao diabética (síndrome da mao rígida/queiroartropatia diabética), capsulite adesiva, dedo em gatilho, contratura de Dupuytren, periartrite calcificada - mais frequentes - e, por último, manifestacoes com associacao possível com os fatores de risco da diabetes, como a hiperostose esquelética idiopática difusa, gota e osteoartrite.

Conclusoes: Existe uma associacao entre as manifestacoes musculoesqueléticas e a diabetes, que ocorrem mais frequentemente na mao e ombro. O reconhecimento da associacao entre a diabetes e a capsulite adesiva, contratura de Dupruyten e dedo em gatilho, facilita o seu correto diagnóstico, no contexto da diabetes, e o início rápido e apropriado do tratamento, que pode incluir uma otimizacao do controlo glicémico. No entanto, estudos adicionais sao necessários para esclarecimento da sua fisiopatologia e a sua correlacao com a progressao da doenca.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Clinical Spectrum of Musculoskeletal Manifestations of Diabetes Mellitus

ABSTRACT

Introduction and aim: Diabetes Mellitus is associated with several musculoskeletal disorders, whose development is dependent on the duration and metabolic control of Diabetes. These should be recognized and treated as soon as possible. In the majority of cases, these manifestations are associated with physical incapacity and pain, and an early diagnose is important to improve the patient's quality of life. The present review addresses both the common and uncommon manifestations of Diabetes, focusing on their clinical presentations, diagnosis, management and treatment.

Historial do artigo: Recebido a 10 de maio de 2015 Aceite a 24 de fevereiro de 2016 On-line a xxx

Palavras-chave:

Diabetes mellitus

Patologias musculo-esqueléticas

Prevalencia

Keywords: Diabetes mellitus Musculoskeletal diseases Prevalence

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: dr.ana.marques@gmail.com (A.R. Marques).

http://dx.doi.org/10.1016Zj.rpedm.2016.02.011

1646-3439/© 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

lllllMMÜ^M Al IIIII.E IN PRESS

2 A.R. Marques, I. Brito/Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Methods: A research, in Pubmed, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Infobase, The Cochrane Library, DARE, Bandolier e TRIP, of guidelines, meta-analyses, systematic reviews and randomized trials, published in the last ten years, in Portuguese, English and Spanish, was done, using the following MESH terms: diabetes mellitus, musculoskeletal diseases and prevalence.

Review: The musculoskeletal disorders can be divided into three categories: conditions unique to Diabetes - diabetic muscular infarction; conditions more frequent in Diabetes, such as limited joint mobility, diabetic hand syndrome/diabetic cheiroarthropathy, adhesive capsulitis, trigger finger, Dupuytren's contracture, periarthritis; and at last, conditions sharing risk factors of Diabetes, such as Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis, gout and osteoarthritis.

Conclusions: There is a relation between musculosketetal disorders and Diabetes Mellitus. Hand and shoulder disorders occur more frequently than other musculoskeletal manifestations of diabetes. Recognition of the association between diabetes and shoulder adhesive capsulitis, Dupuytren's contracture and stenosing flexor tenosynovitis facilitates their correct diagnosis in the setting of diabetes and prompt initiation of appropriate treatment, which may include optimizing glycemic control. However, more studies are necessary to clarify the physiopathology and the correlation with the progression of the disease. © 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,

S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduçào

A diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica crónica cuja incidencia crescente se tornou um problema de saúde pública. Atinge mais de 371 milhoes de pessoas em todo o mundo, corres-pondendo a 8,3% da populacao mundial.

Em 2012, a DM foi causa de morte em 4,8 milhoes de pessoas, metade das quais com idade inferior a 60 anos. Estima-se que em 2030 o número de pessoas atinja os 552 milhoes, o que representa um aumento de 49%1,2.

Na Europa, Portugal ocupa a taxa mais elevada de prevalência de DM, que, em 2013, foi de 13% em doentes com idades entre 20-79 anos (mais de um milhao)3. Em 2013, na Rede de Cuidados de Saúde Primários do Servico Nacional de Saúde (SNS) de Portugal continental, o número de utentes com DM que utilizou os servicos (com, pelo menos, uma consulta registada) foi de 623.355 (dos quais, 51,4% nas unidades de cuidados de saúde personalizados e 48,6% nas unidades de saúde funcional). Comparativamente a 2012, verificou-se um aumento de 8,5% do número de utentes com diabetes com consulta registada3. A taxa de cobertura da vigilancia médica dos diabéticos com 2 ou mais consultas registadas foi de 82,7% em 2013, abrangendo um universo de 515.280 utentes com diabetes3.

A DM tem uma alta taxa de morbilidade e mortalidade associadas, principalmente por complicacoes microvasculares e macrovasculares. Embora possa ter repercussoes em praticamente todos os órgaos, sao os rins, olhos, nervos periféricos e sistema vascular os que sao mais frequentemente estudados e investigados, pois sao os que estao associados às complicacoes clinicamente mais severas da DM. Constitui, atualmente, uma das principais causas de morte, principalmente por implicar um risco significativamente aumentado de doenca coronária e de acidente vascular cerebral3.

As complicacoes musculoesqueléticas da DM sao descritas como manifestacoes com grande impacto na qualidade de vida e elevado custo económico4.

Estas manifestacoes sao, geralmente, pouco reconhecidas e subestimadas quando comparadas com complicacoes como neuropatía, nefropatia e retinopatia, habitualmente rastreadas de forma sistemática3. A presenca destas comorbilidades está associada à duracao da doenca, deficiente controlo glicémico e à presenca de complicacoes microvasculares4. Estudos recentes revelaram que a prevalência de manifestacoes musculoesqueléticas localizadas nas maos e ombros, em doentes com DM tipo 1 e tipo 2, seria de 30%5. Saera Kidwai et al. avaliaram a prevalência das manifestacoes mus-culoesqueléticas no membro superior em doentes diabéticos tipo 2 e a patologia da mao era a mais frequente, comparativamente aos

doentes nao diabéticos (20,4%, p<0,01). O estudo permitiu ainda encontrar uma relacao positiva entre a idade e a duracao da DM com as patologias do membro superior4.

Desta forma, propomo-nos fazer uma revisao sobre as manifestacoes musculoesqueléticas da DM, focando-se na sua apresentacao clínica, abordagem, diagnóstico e alguns aspetos terapéuticos.

Métodos

Em maio de 2014 foi realizada uma pesquisa nas bases de dados Pubmed, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Infobase, The Cochrane Library, DARE, Bandolier e TRIP, de guidelines, meta-análises, revisoes sistemáticas e ensaios clínicos aleatorizados, publicados nos últimos 10 anos, em inglés, portugués e espanhol, utilizando os seguintes termos MESH: diabetes mellitus, musculoskeletal diseases e prevalence.

Numa primeira fase, as publicares foram revistas através dos títulos e abstracts, incluindo-se todas as publicares cujo objetivo referia as manifestacoes musculoesqueléticas da DM e excluindo-se todas as publicacoes que consistiam em artigos de opiniao, editoriais, letters e notícias.

Os critérios utilizados para a inclusao de artigos foram: a dis-ponibilidade das publicacoes em texto integral na internet e na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, e, após a sua leitura, todos os artigos cuja populacao de individuos apresen-tava DM tipo 1 ou tipo 2, em qualquer idade, com manifestacoes musculoesqueléticas. Foram excluídos todos os artigos que nao se encontraram na forma integral, artigos repetidos e aqueles que nao cumpriam os critérios de inclusao previamente descritos. Para avaliar o nivel de evidéncia, foi utilizada a escala SORT (Strength of Recommendation Taxonomy) da American Family Physician. Segundo esta taxonomia, a qualidade dos estudos está dividida em 3 níveis de evidéncia (1) estudos de boa qualidade, evidéncia orientada para o doente; 2) estudos de qualidade limitada, evi-déncia orientada para o doente; e 3) outra evidéncia) e a forca de recomendacao em 3 graus (A) consistente, evidéncia orientada para o doente; B) inconsistente ou qualidade limitada, evidéncia orientada para o doente; e C) consensos, evidéncia orientada para a doenca).

Corpo da revisao

Dos 378 artigos identificados na pesquisa efetuada, 14 cum-priam os critérios de inclusao. Foram selecionados um estudo

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A.R. Marques, I. Brito / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Tabela 1

Classificaçao das manifestacoes musculoesqueléticas associadas à diabetes mellitus. Adaptada de Lebiedz-Odrobina e Kay7

Manifestares Manifestacoes mais Manifestacoes com

intrínsecas da DM (a) comuns na DM (b) possível associacao

a fatores de risco

da DM (c)

Enfarte muscular Síndrome da mobilidade Hiperostose

diabético articular limitada esquelética

idiopática difusa

Síndrome da mao rígida Gota

Dedo em gatilho Osteoatrite

Contratura de Dupruytren

Síndrome do túnel cárpico

Capsulite adesiva

Periartrite calcificada

Distrofia reflexa simpática

Amiotrofia diabética

Artropatia de Charcot

observacional retrospetivo, 2 guidelines, 3 revisoes sistemáticas e 8 revisoes baseadas na evidencia.

Segundo a classificacao de Dorota Libiedz-Odrebina eJonathan Kay6, as manifestacoes musculoesqueléticas podem ser divididas em 3 grupos: a) manifestares intrínsecas da DM - o enfarte muscular diabético (DMI); b) manifestares mais comuns na DM, como as síndromes da mobilidade articular limitada, síndrome da mao diabética, capsulite adesiva (CA), dedo em gatilho, contratura de Dupuytren (CD), periartrite calcificada; c) manifestares com pos-sível associacao a fatores de risco da DM, como a hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH), gota e osteoartrite (OA [ver tabela 1]).

As articulares mais afetadas na DM sao as do ombro, mao e pé5,7.

Saera Kidwai et al.4 avaliaram a prevalencia das manifestares musculoesqueléticas no membro superior em doentes diabéticos tipo 2. A limitacao da mobilidade articular (9,5 vs. 2,5%), síndrome do túnel cárpico (STC) (9 vs. 2%), dedo em mola (3,8 vs. 0,5%) e CD (1 vs. 0%) foram mais frequentes nos doentes diabéticos (p<0,05). A nível do ombro, a CA e tendinites ocorreram em 10,9 e 9,5% dos doentes diabéticos, respetivamente, comparado com 2,5 e 2% dos doentes nao diabéticos (p<0,01)4.

a. Manifestacoes intrínsecas da diabetes mellitus

Enfarte muscular diabético

É uma complicacao rara1,6,8. Clinicamente, apresenta-se com edema e dor muscular, de início súbito, podendo haver envolvi-mento do músculo da coxa (80% dos casos). O diagnóstico é feito com base na história clínica e através de exames de imagem, principalmente através da ressonancia magnética. A nível analítico, enzimas musculares como CPK mostram um aumento discreto1,6,8. O diagnóstico diferencial é feito com miosite, trombose venosa, tumor e amiotrofia diabética, efeitos adversos das estatinas e rutura do quisto de Baker8.

A maioria dos doentes com DMI apresenta retinopatia, neuropatia e nefropatia diabéticas, o que implica um componente isquémico local1.

O enfarte muscular resolve espontaneamente em semanas ou meses, mas em 50% dos doentes há episódios recorrentes. O tra-tamento implica repouso e analgesia1 . Em revisao sistemática de 20106 (nível de evidencia 3) e em revisao bibliográfica de 20138 (nível de evidencia 3), o tratamento com antiagregantes plaquetá-rios e/ou anti-inflamatórios é recomendado, mas por se basearem em ensaios clínicos nao controlados de pequenas dimensoes, pela raridade da patologia e consequente escassez de estudos randomi-zados controlados, a forca de recomendacao atribuída é C.

b. Manifestares comuns na diabetes mellitus b.1) Regiao anatómica do ombro

Capsulite adesiva. Apresenta uma incidencia de 4-29% dos doentes diabéticos, sendo a sua prevalencia 5-6 vezes superior do que na populacao nao diabética9.

É mais frequente em doentes com DM tipo 1, contudo, nao se correlaciona de forma significativa com os níveis de HbA1c, quer em doentes com DM tipo 1 ou tipo 26. Caracteriza-se por diminuicao dolorosa da mobilidade do ombro, inicialmente por limitacao nos movimentos de abducao e rotacao externa, e geralmente é bilateral.

Ocorre em 3 fases, inicialmente com dor e rigidez do ombro, que persiste durante 10-36 semanas, com agravamento noturno e pouco respondedor a AINE (anti-inflamatório nao esteróide), seguida de 4-12 meses de duracao, na qual a rigidez se man-tém, mas a dor gradualmente desaparece, surgindo apenas com movimentos extremos. Finalmente, uma fase de resolucao, que demora 12-24 meses, e se caracteriza por melhoria espontanea da mobilidade e da dor. O diagnóstico é essencialmente clínico. É importante enfatizar o bom prognóstico e informar o doente sobre o curso natural da doenca.

Numa revisao sistemática de 20045 (nível de evidencia 1), um ensaio clínico controlado e randomizado, envolvendo 93 doentes com CA, revelou melhoria no score Shoulder Pain and Disability Index, com infiltracao intra-articular de corticosteroides combinada com tratamento fisioterápico numa fase inicial, mas sem revelar superioridade em relacao ao placebo (uma injecao intra--articular de solucao salina), ao final dos 12 meses. Uma revisao da Cochrane, incluída nesta revisao de 20045, concluiu que nao há evidencia que apoie a recomendacao da fisioterapia, nem a duracao do tratamento, na CA, por se basear em ensaios clínicos de pequenas dimensoes, com qualidade metodológica variável e hete-rogenicidade na populacao estudada. Portanto, a fisioterapia, como tratamento isolado, apresentou eficácia limitada no tratamento da CA5 (SORT A). Desta forma, a fisioterapia de curta duracao com infiltracao de corticosteroides é o tratamento com maior sucesso no tratamento da CA (SORT A)5. A artroscopia apresenta-se como uma opcao terapeutica, principalmente nos doentes diabéticos insulinodependentes5,6,9,10.

Periartrite calcificada do ombro. Nos doentes diabéticos, é 3 vezes mais frequente do que na populacao em geral9,11. As manifestares clínicas mais frequentes sao dor crónica, que se agrava com o movimento, limitacao funcional e fraqueza da cintura escapular, se existir rotura tendinosa. O diagnóstico pode ser comprovado por radiografia e ecografia, podendo visualizar-se depósitos de cálcio nos tecidos tendinosos e articulacoes.

Na fase aguda, repouso e gelo sao aconselhados. Após a sua resolucao, a fisioterapia com aplicacao de calor profundo e ultras-sons pode ser considerada9. Esta recomendacao é apenas feita baseada em consensos de peritos e nao existem ensaios clínicos randomizados e controlados que a suportem (nível de evidencia 3). Um ensaio clínico randomizado e controlado, incluído na revisao de Garcilazo et al.9, inclui 15 doentes e recomenda o tratamento farmacológico com doses máximas de AINE e/ou infiltracao de corticosteroides (betametasona ou metilprednisolona) (nível evidencia 2, SORT B)9. Um ensaio clínico randomizado e controlado de 2014, com 908 doentes12 (nível de evidencia 1), recomenda a técnica Barbotage com aspiracao/destruicao da calcificacao por agulha ecoguiada, com melhoria sintomática (SORT B).

b.2) Regiao anatómica da mao

Dedo em gatilho

A prevalencia nos doentes com DM varia de 5 a 36%, comparado com 2% na populacao geral, e o seu aparecimento está

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relacionado com a maior duracao da doenca1. Estudos revelam que, em comparacao com a populacao nao diabética, é mais frequente em mulheres, bilateral, com múltiplo atingimento de dedos, exceto do indicador e 5.° dedo13.

O mecanismo subjacente parece estar relacionado com um pro-cesso de glicosilacao (AGE) do colagénio e a sua acumulacao no tendao afetado, resultando em proliferacao e espessamento do tecido fibroso na bainha do tendao, que causa aumento do volume distal ao ponto de constricao, ocasionando dor e limitacao do movimento1,14,15. No entanto, nao se verifica uma associacao com o controlo da glicemia, mas sim com a duracao da doenca8.

A tenossinovite dos flexores dos dedos apresenta-se tipicamente com um posicionamento do dedo em flexao, extensao ou ambos, e envolve mais comummente o primeiro, 3.° e 4.° dedos14. A apresentacao clínica clássica com bloqueio inicial e ressalto é suficiente, na maioria dos casos, para o diagnóstico8.

Na revisao de Perttu et al., de 20045, um ensaio clínico pros-petivo comparou o tratamento com injecoes de corticosteroides e a cirurgia, num total de 26 doentes, e concluiu que o grupo de doentes tratados com corticosteroides tiveram maior alívio sintomático, mas demoraram mais tempo a atingir satisfacao máxima na recuperacao da funcao comparada com o grupo cirúrgico. A nível de recorrencia foi igual nos 2 grupos (nível de evidencia 3). A mesma revisao refere ainda um estudo controlado e randomizado de 1992, que comparou a eficácia de injecao de corticosteroides com injecao local de anestésico, e mostrou uma taxa de sucesso de 60% com injecao de corticosteroide vs. 16% no grupo controlo (p < 0,05) (nível de evidencia 2). Portanto, parece razoável recomendar a imobilizacao em fase aguda e em casos prolongados, injecoes com corticosteroides na bainha do tendao e, nos casos mais graves, ponderar cirurgia (SORT B)5,8. As injecoes de corticosteroides parecem ser menos efetivas em doentes diabéticos, mas nao estao esclarecidas as razoes5.

Contratura de Dupruyten

Caracteriza-se pelo espessamento e encurtamento da fáscia palmar, formacao de nódulos palmares e digitais, e pela formacao de uma faixa pré-tendinosa com contratura em flexao do dedo afetado. Em doentes nao diabéticos os dedos mais afetados sao o 4.° e 5.°, enquanto em doentes diabéticos afeta sobretudo o 3.° e 4.°, e o envolvimento é frequentemente bilateral4,8. Afeta preferencial-mente o sexo masculino na populacao nao diabética, ao contrário dos doentes diabéticos, mais prevalente no sexo feminino1,13. A prevalencia em diabéticos varia entre 20-63%, superior a preva-lencia na populacao nao diabética (13%). Está associada a duracao e ao deficiente controlo metabólico e glicémico, e a presencia de complicares microvasculares2,8.

O tratamento cirúrgico é recomendado em doentes diabéticos, tal como na populacao em geral, para restituir a funcao e evitar o agravamento da deformacao. Esta afirmacao é apoiada por 2 revisoes baseadas na evidencia, que incluem 2 ensaios clínicos prospetivos com 148 utentes submetidos a tratamento cirúrgico (nível de evidencia 3)5,8. A indicacao de uma intervencao precoce vs. intervencao tardia é controversa, pela marcada variacao individual na progressao e severidade da doenca5. Há alguma evidencia que aponta a DM como um fator de risco de recorrencia pós--cirúrgica5,8. Portanto, parece razoável recomendar o tratamento cirúrgico nestes doentes, mas por se tratar de estudos de caso e nao existirem ensaios clínicos randomizados e controlados que a suportem, atribui-se uma forca de recomendacao C5,8. Quanto ao tratamento nao cirúrgico, a fasciotomia revelou uma taxa de sucesso similar a cirurgia até 5 anos em doentes nao diabéticos, num estudo prospetivo com 138 doentes (nível de evidencia 3)5. No entanto, trata-se de um ensaio clínico nao randomizado e controlado, com follow-up de apenas 65% dos doentes, atribuindo-se

uma forca de recomendacao C5. As mesmas revisoes sugerem que as injecoes locais de corticosteroides e a fisioterapia tem pouco ou nenhum beneficio (nível de evidencia 3)5,8. Por falta de evidencia científica, as injecoes de corticosteroides e fisioterapia nao sao recomendadas (SORT C). Num ensaio clínico randomizado e controlado multicentrico1 com 308 pacientes, dos quais 6,5% eram diabéticos, houve melhoria da contratura em flexao e da amplitude de mobilidade das articulares dos dedos com 3 ou mais injecoes de colagenase. Sendo assim, a injecao de colagenase de Clostridium histolyticum na fáscia palmar surgiu recentemente como opcao terapeutica e mostrou-se eficaz no tratamento da CD (SORT B)1. No entanto, trata-se de uma opcao terapeutica dispendiosa.

Síndrome do túnel cárpico

Caracteriza-se por dor e parestesias na regiao entre o polegar e a porcao média do 4.° dedo, com agravamento noturno, e que pode irradiar para o antebraco. Em casos avancados, pode ocorrer atrofia da musculatura tenar e perda da forca de apreensao1,13.

A prevalencia em doentes diabéticos é de 20%, mas a incidencia aumenta para 75% em doentes com síndrome da mobilidade articular limitada, e é mais frequente no sexo feminino e com poli-neuropatia. Pode ser indicativa de diagnóstico de DM em 5-8% dos doentes com STC, sendo mais comum em doentes com pré-

-diabetes1,2,8.

O diagnóstico clínico é feito com o auxílio dos testes de Tinel e Phalen. Para confirmacao diagnóstica e eventual tratamento cirúr-gico, pode-se realizar estudo eletromiográfico1,8,14.

A revisao baseada na evidencia de Barreto et al.1 inclui um ensaio clínico randomizado e controlado de 1993, envolvendo 32 doentes (53 nervos), que revelou uma melhoria franca com tratamento com corticosteroide, em que em apenas 8% dos nervos nao houve resposta (nível de evidencia 1). Uma revisao sistemática de 200714, com 12 estudos com 671 participantes, inclui pelo menos 2 estudos randomizados e controlados de alta qualidade, com 141 doentes no total, demonstrou uma melhoria clínica do STC pelo menos durante um mes, com injecao local de corticosteroide (risco relativo de 2,58 - intervalo de confianca de 95%, 1,72 a 3,87) (nível de evidencia 1). Desta forma, o tratamento conservador com infiltrares com corticosteroides é suportado pela evidencia (SORT A)1,14. A cirurgia pode ser necessária, com uma frequencia 4-14 vezes superior em diabéticos do que na populacao em geral, embora com piores resultados clínicos1,8,14. Uma revisao sistemática de 20081 inclui 4 ensaios clínicos randomizados e controlados, com 317 doentes no total, com melhoria sintomática com tratamento cirúrgico (intervalo de confianca de 95%, 1,04 a 1,46) (nível de evidencia 1). O tratamento cirúrgico é, assim, eficaz em doentes diabéticos com STC (SORT A)1,8,14.

Síndrome da mao rígida

A prevalencia varia entre 8-50% em doentes diabéticos e 4-20% na populacao em geral2,8.

Caracteriza-se por alteracoes cutáneas dos dedos e da palma da mao, com limitacao indolor da mobilidade das pequenas articulacoes, pele endurecida e rígida, com aspeto céreo1,2. Vários estudos sugerem uma forte relacao entre síndrome da mao rígida (SMR) e retinopatia em doentes com DM tipo 1. Lawson et al. estudaram a relacao da SMR com a retinopatia e concluíram que era mais prevalente em doentes diabéticos tipo 1 com retino-patia severa, enquanto Rosenbloom et al. mostraram uma maior prevalencia em qualquer grau de retinopatia. Rosembloom et al. mostraram, também, uma prevalencia de proteinúria e de retino-patia de 11% em doentes diabéticos sem SMR vs. 50% em doentes diabéticos com SMR8,14. Lawson et al. concluíram que, na DM tipo 1, a SMR se relacionava com a retinopatia, independentemente da idade e da duracao da doenca, ao contrário da DM tipo 2, em que

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havia correlacao com a idade e duracao da doenca, mas nao com a retinopatia como fator independente13.

O diagnóstico é basicamente clínico, pela objetivacao do sinal da reza, ou sinal da oracao, e do sinal do tampo da mesa. A reducao da mobilidade passiva é confirmada pela perda da extensao das interfalangicas proximais e metacarpofalangicas, menor que 180 e 60°, respetivamente1,8.

A fisioterapia parece fundamental para aumentar a mobili-dade das articulacoes da mao1,8. No entanto, nao existem ensaios clínicos sobre o papel do tratamento fisioterápico na SMRem doen-tes diabéticos8. Dado que a hiperglicemia agrava a condicao, por aumentar a AGE do colagénio nao-enzimático e aumentar a ativacao da via do poliol, o controlo glicémico está recomendado e é fundamental no tratamento da SMR8,14. Tem vindo a ser estudado o papel do sorbinil (inibidor da aldase redutase da via do poliol). Os resultados parecem ser favoráveis e sustentados, mas a hepato-toxicidade associada e o facto de os resultados serem limitados a relatos de caso de pequenas dimensoes (2 doentes com DM tipo 1), nao permite a recomendacao por rotina (SORT C)8,14.

b.3) Outras

Amiotrofia diabética

É mais frequente nos doentes com DM tipo 2, com idade entre 50-60 anos, e apresenta-se com um quadro clínico de dor severa, atrofia e fraqueza muscular subaguda uni ou bilateralmente, principalmente nos músculos proximais da coxa. O envolvimento da cintura escapular ocorre com menor frequencia e o compromisso dos membros superiores e inferiores, que pode ocasionar tetrapa-resia, é raro8.

Trata-se de um diagnóstico de exclusao, já que a sua causa e incidencia permanecem desconhecidas. A eletromiografia pode revelar sinais de desenervacao em estádios precoces, havendo numa fase mais tardia sinais de regeneracao por enervacao colateral2,8.

A abordagem farmacológica inclui agentes imunosupressores, como a ciclofosfamida e a metilprednisolona2. Uma revisao da Cochrane de 20098 tem como objetivo rever a evidencia de ensaios clínicos randomizados sobre a eficácia da imunoterapia no tra-tamento da amiotrofia diabética. Concluíram que nao existem ensaios clínicos aleatorizados e controlados que fundamentem a recomendacao da imunoterapia como tratamento desta patologia (SORT A). O tratamento atualmente descrito na literatura é a otimizacao do controlo glicémico e a fisioterapia. Por se basear em ensaios clínicos de pequenas dimensoes e de pouca qualidade, atribuímos uma forca de recomendacao C2,8.

Distrofia reflexa simpática

Tipicamente, desenvolve-se após um trauma minor ou fratura óssea e está associada a condicoes predisponentes, como DM e outras patologias endócrinas (hipertiroidismo, hiperparatiroi-dismo e síndrome metabólica). Apresenta-se com dor neuropática clássica, que inclui alodínia, dor tipo queimadura e hiperalgesia. Pode estar presente edema local e alteracoes sugestivas de envol-vimento autonómico como alteracao da sudorese, da coloracao e da temperatura da pele1,8.

A abordagem no doente diabético é semelhante a da populacao geral. As recomendacoes das guidelines baseadas na evidencia de 201016, realizadas por uma equipa de especialistas da task force, com base na classificacao da «evidence-based guideline development» (EBGD), basearam-se em 94 estudos relevantes, incluindo 25 estudos sobre terapeutica oral ou tópica, 42 estudos sobre tratamentos invasivos, 15 sobre intervencoes paramédicas, 4 estudos sobre prevencao primária e 8 sobre prevencao secundária. Sendo assim, nao há evidencia do paracetamol ser efetivo no tra-tamento da dor (nível de evidencia 4); nao há evidencia suficiente no tratamento com AINE (nível de evidencia 3, C); nao há evidencia

suficiente sobre os efeitos dos opioides orais na dor (nível de evidencia 3, B); os corticosteroides podem ter um efeito positivo na dor, mas há pouca evidencia sobre a dose e duracao (nível de evidencia 3, C); a calcitonina apresenta evidencia conflituosa sobre a eficácia na dor (nível de evidencia 1, A1); os bifosfonatos tem um efeito benéfico nos sinais inflamatórios nestes doentes, mas pouco se sabe sobre a dose ótima, frequencia e duracao do tratamento (nível de evidencia 1, A1 e A2); e os bloqueadores dos canais de cálcio parecem ter algum efeito na fase aguda da doenca (nível de evidencia 3, C). Quanto ao tratamento invasivo, o bloqueio simpático intravenoso e percutaneo nao tem beneficio comparado com o placebo (nível de evidencia 1, A1)16. A estimulacao da espinal medula, em doentes cuidadosamente selecionados, teve sucesso a reduzir a dor a longo prazo e a melhorar a qualidade de vida, mas nao a melhorar a funcao (nível de evidencia 3, C)16. A fisioterapia está recomendada como fazendo parte do tratamento base (nível de evidencia 4). A terapia ocupacional, quando localizada ao membro superior, tem um efeito positivo nas limitacoes funcionais (nível de evidencia 3, A2). Nao há nenhuma recomendacao sobre o tratamento psicológico, por falta de evidencia científica16.

Artropatia de Charcot

Caracteriza-se por laxidez ligamentar, instabilidade e lesao articular, com traumas minor. Nos estádios iniciais, caracteriza-se por inflamacao aguda, que leva a fraturas ósseas e lesoes articulares com luxacao, instabilidade e deformidades major. É uma artropatia progressiva e degenerativa. Em doentes diabéticos, está associada a duracao da doenca e a existencia de neuropatia periférica1,2,8.

A prevalencia estimada em doentes diabéticos varia de 0,0813%, sendo as articulacoes mais frequentemente envolvidas o tornozelo, tarsometatarsianas, metatarsofalangicas e articulacoes interfalangicas dos dedos dos pés8.

As manifestacoes clínicas sao variáveis, podendo apresentar um início súbito de eritema e edema unilateral no pé ou no tornozelo. Na fase inicial, nao há alteracoes estruturais visíveis radiograficamente. A recorrencia do episódio pode ocorrer e, com o tempo, o doente pode desenvolver artropatia crónica, que se caracteriza por colapso do arco plantar e aparecimento de proeminencias ósseas. Nesta fase, já surgem alteracoes radiográficas, que dife-rem de acordo com o estádio, e que podem ir desde reabsorcao, fragmentacao óssea a osteosclerose e a fusao óssea. Estes achados impoem o diagnóstico diferencial com artrite séptica1.

O objetivo do tratamento é manter a estabilidade estrutural do pé e do tornozelo, para prevenir ulceracao cutanea e preservar o formato do arco plantar, sendo necessária imobilizacao precoce1,2,8. A revisao de Barreto et al., de 20121, inclui um ensaio clínico nao controlado com 6 doentes diabéticos com artropatia de Charcot, com melhoria da temperatura do pé e reducao do turnover ósseo avaliado pela atividade da fosfatase alcalina (p< 0,001) (nível de evidencia 3]). Inclui ainda um ensaio clínico aleatori-zado e controlado com 20 doentes, com reducao da reabsorcao óssea com o uso do alendronato oral. No entanto, nao foi avali-ado neste estudo o benefício sintomático para o doente, a nível de dor e de temperatura, e o benefício clínico, como deambulacao mais precoce ou melhoria dos achados radiográficos, foi frustre (nível de evidencia 3)1 . Mediante a evidencia, parece razoável recomendar os bifosfonatos para tratamento da artropatia de Charcot, mas sao necessários mais estudos de boa qualidade (SORT B)1,2,8. Ainda na revisao de Barreto et al.1, é sugerida a calcitonina como opcao terapeutica em doentes com insuficiencia renal, os quais nao podem ser tratados com bifosfonatos. No entanto, os seus benefícios ainda nao estao comprovados, apesar de sugeridos num estudo randomizado e controlado em 32 doentes1 (nível de evidencia 2). Sao necessários estudos de maior dimensao para avaliar o papel da calcitonina nos doentes com artropatia de Charcot aguda (SORT B). A intervencao cirúrgica é reservada para deformacoes

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severas do tornozelo ou do médio pé, que sao mais suscetíveis a ulceracao, ou que impossibilitam o uso de dispositivos ortopédicos (SORTA)1,2,8.

c) Manifestacoes com possível associacao afatores de risco da diabetes mellitus

Hiperostose esquelética idiopática difusa

Caracteriza-se pela calcificacao ligamentar, ossificacao de ligamentos e pontos de entese. Tipicamente, ocorre na face antero-lateral da coluna espinhal, formando pontes de osteófi-tos confluentes entre as vértebras, levando por vezes a anquilose, aspeto mais marcante desta doenca (principalmente a coluna torácica)1. Está demonstrada a sua associacao com a DM, particularmente a tipo 2, tendo uma prevalencia de 13-40%, enquanto na populacao geral varia de 1,6-13%. No entanto, também é mais comum em doentes obesos, havendo autores que contestam a associacao com a DM, creditando-a a obesidade. Outros distúr-bios metabólicos foram associados, incluindo perímetro abdominal aumentado, hipertensao arterial, dislipidemia, hiperuricemia e síndrome metabólica1,2,8,15.

Clinicamente, o doente pode estar assintomático ou apresen-tar dor no local afetado, rigidez da coluna, disfagia e odinofagia, se houver envolvimento cervical. Queixas neurológicas podem estar presentes, por compressao da medula espinhal pela ossificacao do ligamento longitudinal posterior. Dor periférica pode resultar de envolvimento entesopático periférico5,8.

Os critérios radiológicos para diagnóstico sao: envolvimento de, pelo menos, 4 vértebras contíguas na face antero-lateral, preservacao dos discos intervertebrais, ausencia de processo degenerativo interapofisário ou alteracoes inflamatórias sacroilíacas, e envolvimento de entese periférica8.

O tratamento é geralmente sintomático e inclui AINE, aplicacao local de calor, analgésicos e fisioterapia8. O controlo de fato-res metabólicos associados pode reduzir morbilidades associadas, pode retardar o aparecimento de doenca cardiovascular e, alguns estudos sugerem, o atraso na progressao da ossificacao dos tecidos8. Estas recomendares sao baseadas em revisoes que se baseiam em escassos ensaios clínicos nao controlados, sendo atribuída uma forca de recomendacao C.

Múltiplos estudos transversais demonstraram haver uma correlacao entre a síndrome metabólica, hiperuricemia e gota. O mecanismo fisiopatológico ainda nao está esclarecido; no entanto, um bom controlo glicémico é favorável a evolucao da doenca6. Nao é possível emitir nenhuma forca de recomendacao por falta de evidencia científica.

Osteoartrite

A osteoartrose é a patologia osteoarticular mais prevalente, aumentando exponencialmente com a idade. Trata-se de uma patologia degenerativa de toda a articulacao, originando deformidade, dor e incapacidade funcional. Parece surgir mais precocemente em doentes com DM, comparado com os nao diabéticos, e com mais destruicao articular17. In vitro, verificou-se que a modificacao da acumulacao dos produtos finais da AGE aumenta a rigidez da car-tilagem articular normal, reduz a suscetibilidade da cartilagem a degradacao, diminui a síntese dos proteoglicanos pelos condrócitos e aumenta a degradacao dos proteoglicanos condrócito-mediada6. Nestes doentes, observa-se também uma diminuicao da densidade mineral óssea (DMO), que parece ser causada pelo aumento da reabsorcao óssea e pela diminuicao da formacao óssea durante os períodos de pior controlo glicémico. Os fatores de crescimento de insulina e insulina-like (IGF-1, IGF-2) promovem a calcificacao do osso, o que pode explicar o fenómeno de os doentes com

DM tipo 1 terem DMO menores, enquanto os doentes com DM tipo 2, que usualmente tem hiperinsulinemia, tem DMO normal ou aumentada. No entanto, a maioria dos estudos nao revelam uma relacao consistente entre o controlo metabólico na DM e a DMO5.

O tratamento é semelhante ao da populacao em geral, seguindo--se habitualmente as recomendares da OARSI17, nas quais se recomenda o uso combinado da terapeutica farmacológica e nao farmacológica, como diminuicao do peso, cuidados alimentares e realizacao de exercício físico (SORT A). Em doentes com OA sintomática do joelho ou anca, os AINE devem ser usados na menor dose efetiva possível, mas o seu uso prolongado deve ser evitado, se possível (SORT A). O uso de AINE tópicos e de capsaicina pode ser efetivo, como adjuvantes ou em alternativa aos AINE orais na OAdojoelho (SORTA). Outras recomendares sao realizadas, mas já nao se enquadram no ambito desta revisao.

Conclusoes

As consultas de vigilancia de um doente diabético tem como principal objetivo a otimizacao do controlo glicémico, de modo a prevenir as suas complicacoes, nomeadamente, cardiovasculares, oftalmológicas, renais e neuropáticas. A retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas sao manifestares bem reconhecidas e bem estudadas, enquanto as complicacoes musculoesqueléticas descritas no presente trabalho sao geralmente subestimadas pelos profissionais de saúde. No entanto, sao complicacoes com grande impacto na qualidade de vida do doente e seus familiares, e com custos económicos elevados.

A identificacao destas patologias em estádios precoces pode nao só facilitar o seu tratamento, como servir de indiciador de um deficiente controlo metabólico e consequente aparecimento precoce de complicacoes microvasculares18. Com mais frequencia afetam o membro superior e facilmente sao reconhecidas por um exame físico atento e completo, que, idealmente, deve ser realizado de forma sistemática.

Em Portugal, nao há nenhum estudo sobre a prevalencia destas patologias no doente diabético, o que pode revelar falta de sensibi-lidade para o seu reconhecimento.

Conclui-se, assim, que existe uma forte associacao entre manifestares musculoesqueléticas e a DM, e que estas ocorrem mais frequentemente na mao e no ombro. O reconhecimento da associacao entre a DM e a CA do ombro, CD e dedo em gatilho, facilita o seu correto diagnóstico no contexto da DM e o início rápido e apropriado do tratamento, que pode incluir uma otimizacao do controlo glicémico. Inversamente, o conhecimento e a identificacao das características das manifestares musculoesqueléticas da DM podem facilitar o diagnóstico precoce da DM. No entanto, estudos adicionais sao necessários, incluindo uma intervencao epidemiológica, recrutando um maior número de doentes, e a comparacao direta de achados reumatológicos em diabéticos e nao diabéticos, para melhor entendimento da sua fisiopatologia e do seu relacio-namento com a progressao da doenca.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Bibliografía

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