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0Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial
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Revista Portuguesa de Estomatología, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial
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Investigado original
Cárie precoce da infancia nas crianzas em idade pré-escolar do distrito de Lisboa (criterios International Caries Detection and Assessment System II)
Sónia Mendes * e Mário Bernardo
Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Lisboa, UICOB - unidade I&D n° 4062 da FCT, Lisboa, Portugal
informaqao sobre o artigo
Historial do artigo: Recebido a 11 de maio de 2015 Aceite a 22 de julho de 2015 On-line a 9 de setembro de 2015
Palavras-chave: Cárie dentária Infancia Epidemiologia Saúde Oral
resumo
Objetiuos:Este trabalho pretendeu contribuir para o conhecimento epidemiológico da cárie precoce da infancia (CPI) na populacáo portuguesa. Os seus objetivos foram estudar, nas criancas comidadesentreos3eos5 anos de idade, que frequentavamjardins-de-infanciado distrito de Lisboa: 1) a prevalencia de CPI; 2) a gravidade da CPI (índice cpod); 3) a associacáo entre as características sociodemográficas e a prevalencia e gravidade de CPI. Métodos:Foi realizado um estudo transversal com uma amostra probabilística, constituida por 443 criancas. A recolha de dados foi realizada através de um questionário aplicado aos pais das criancas e de uma observacáo intraoral. O diagnóstico de cárie foi realizado por um observador calibrado segundo os critérios ICDAS II. O questionário recolheu informacáo sobre as variáveis sociodemográficas da crianca. Foi realizada a análise descritiva das variá-veis e utilizados os testes de x2, Mann-Whitney e Kruskal-Wallis (a = 0,05). Resultados:A prevalencia de CPI foi 56,4% e o cA-6pod médio 2,5 (dp = 3,43). Considerando somente as lesoes cavitadas (correspondente aos critérios da OMS) a prevalencia de cárie foi de 26% e o c4-6pod de 0,9. A grande maioria das lesoes de cárie náo apresentava tratamento (90,6%). O tipo de jardim-de-infancia e o nivel de educacáo da máe foram os principais fatores associados á cárie nestas idades (p < 0,05).
Conclusdes: A prevalencia e gravidade de CPI podem ser consideradas preocupantes tendo em consideracáo as idades dos participantes, demonstrando a necessidade de uma intervencáo mais precoce. O nivel de educacáo da máe e o tipo de jardim-de-infancia poderáo ser utilizados como indicadores para a implementacáo de estratégias de risco na populacáo.
© 2015 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por
Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: sonia.mendes@fmd.ulisboa.pt (S. Mendes). http://dx.doi.Org/10.1016/j.rpemd.2015.07.002
1646-2890/© 2015 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Keywords: Dental caries Childhood Epidemiology Oral Health
Early Childhood Caries in pre-school children of Lisbon (International Caries Detection and Assessment System II criteria)
abstract
Objectiues:This study pretends to contribute knowledge of Early Childhood Caries (ECC) in the Portuguese population. To study in children aged 3 to 5 years-old, who attended kindergarten of Lisbon District: 1) the prevalence of ECC; 2) the severity of the ECC(dmft index); 3) the association between sociodemographic characteristics and the prevalence and severity of ECC.
Methods:Cross-sectional study with a random sample consisting of443 children. Data collection was conducted through a questionnaire applied to parents of children and an intraoral observation. Caries diagnosis using ICDASII criteria were performed by a trained and calibrated examiner. Questionnaire collected the socio-demographic variables. Statistical analyse include description of variables and x2, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests (a = 0.05). Results:Prevalence of ECC was 56.4% and average dA-6mft 2.5 (SD = 3.43). Considering only cavitated lesions (corresponding to WHO criteria) caries prevalence was 26% and d4-6mft 0.9. The vast majority of caries lesions had no treatment (90.6%). The kindergarten type (public, private or government supported) and the mother's education were the main factors associated with ECC (p < 0.05).
Conclusions: ECC prevalence and severity can be considered alarming in consideration the age of the participants, demonstrating the need for early intervention. Mother's education and the kindergarten type can be used as indicators for the implementation of risk strategies in the population.
© 2015 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introdugáo
Embora epidemiológicamente, nos países ocidentais, se tenha verificado uma diminuido evidente da prevalencia e gravidade de cárie, também confirmada em Portugal1-3, a cárie permanece uma das doencas mais comuns em todo o mundo, pelo que continua a ser considerada um importante problema de saúde pública4-6. A cárie é a doenca mais prevalente na infancia e, de acordo com a Organizado Mundial da Saúde (OMS), cerca de 60-90% da populacao mundial escolarizada apresenta esta doenca7. Embora afete todas as idades, a experiencia de cárie tem tendencia a aumentar com a idade, devido ao maior tempo de exposicao dos dentes na cavidade oral4. Mesmo nos países onde se verifica um aumento do número de individuos isentos de cárie, continua a existir uma minoria da populacao, sobretudo individuos pertencentes aos níveis socioeconómicos mais baixos8-11, com níveis graves e inacei-táveis desta doenca. Esta relacao pode ser explicada por razoes financeiras e sociais, que levam a dificuldades na obtencao de cuidados e práticas relacionadas com a saúde oral e a dificuldades no acesso aos servicos de saúde e a ambientes saudáveis. Adicionalmente, os indivíduos com um nível socioeconómico mais baixo parecem apresentar uma menor percecao da necessidade de cuidados, de prevencao e também piores crencas em saúde oral, utilizando menos os servicios preventivos mesmo quando o seu acesso é gratuito.
A perda prematura de dentes em criancas, devido a dor e infecao, pode contribuir para alteracoes da fala, da alimentacao e consequentemente um incorreto desenvolvi-mento e crescimento. As suas complicacoes podem levar a
perda de horas escolares e a uma diminuicao da qualidade de vida, desgastando a crianca física e psicologicamente12-14. Por outro lado, o tratamento da doenca em idades muito jovens, para além de dispendioso, pode ser bastante complexo, devido a problemas de colaboracao, podendo os casos mais graves levar a necessidade de sedacao ou de anestesia geral15.
A cárie em criancas com idade pré-escolar (até aos 6 anos de idade) tem vindo a ser referida como «early childhood caries», sendo esta expressao usualmente traduzida para portugues como «cárie precoce da infancia» (CPI).
A CPI é definida como a presenca de um ou mais dentes decíduos com cárie (cavitada ou nao), restaurados ou perdidos devido a cárie, em criancas com menos de 6 anos de idade16. Pode ainda ser classificada segundo a sua gravidade, considerando-se «CPI grave» qualquer sinal de cárie em superficies lisas, incluindo «manchas brancas», numa crianca com idade inferior a 3 anos (36 meses) ou a presenca de um dos incisivos superiores afetados por cárie numa crianca com idade entre os 3-5 anos, um valor do índice de dentes cariados perdidos e obturados (cpod) maior ou igual a 4 aos 3 anos, um cpod maior ou igual a 5 aos 4 anos ou um cpod maior ou igual a 6 aos 5 anos de idade16.
Os dados epidemiológicos sobre a CPI em Portugal sao escassos, pois a maioria dos estudos portugueses concentra--se nos grupos etários índice recomendados pela OMS17, que correspondem na infancia aos 6 e 12 anos. Por outro lado, os estudos publicados sobre CPI sao, na sua maioria, efetuados em amostras nao probabilísticas ou de pequena dimensao.
Vasconcelos et al. encontraram em criancas de Matosinhos uma prevalencia de CPI de 15% em criancas de idade entre 1-5 anos18. Um outro estudo realizado na freguesia de Alcantara,
em criancas entre os 3-5 anos de idade, encontrou uma prevalencia de 48,1% e um cpod médio de 2,1, verificando-se que a prevalencia e gravidade de CPI aumentavam com a idade da crianca9. Na freguesia de Vila Franca de Xira a prevalencia de CPI em criancas entre os 3-5 anos foi de 28,7%, sendo o valor de cpod médio aos 3 anos de idade de 0,4; aos 4 anos de 0,8 e aos 5 anos de 1,619. Um estudo mais recente, realizado numa populacao pré-escolar do Porto, revelou uma prevalencia de CPI de 34,6% e um valor médio de cpod de 1,4220. Estes estudos portugueses utilizaram os critérios da OMS17, sendo estes os critérios mais utilizados em todo o mundo e nos quais é diagnosticada a experiencia de cárie na dentina, sendo considerados saudáveis todos os dentes com lesoes iniciais de cárie.
O pouco conhecimento sobre a distribuicao e os determinantes da CPI na populacao dificulta a criacao de programas preventivos e a organizacao de cuidados de saúde adaptados as reais necessidades da populacao.
Este trabalho pretendeu contribuir para o conhecimento epidemiológico da CPI na populacao portuguesa. Os seus objetivos foram estudar, nas criancas com idades entre os 3-5 anos de idade, que frequentavam jardins-de-infancia do distrito de Lisboa, 1) a prevalencia de CPI; 2) a gravidade da CPI (índice cpod); 3) a associacao entre as características sociodemográfi-cas e a prevalencia e gravidade de CPI.
Materiais e métodos
Para atingir os objetivos propostos foi realizado um estudo observacional e transversal.
A populacao-alvo do estudo correspondeu às criancas com idades compreendidas entre os 3-5 anos de idade, a frequen-tarem os jardins-de-infância do distrito de Lisboa.
O cálculo da dimensao mínima da amostra foi de 340 criancas21, mas os investigadores, de acordo com os recursos disponíveis, consideraram possível incluir no estudo cerca de 500 criancas. Para a selecao da amostra adotou-se uma metodologia probabilística multietápica, estratificada por tipo de jardim-de-infância (público, instituicao particular de solidari-edade social - IPSS - ou privado) e por concelho. A unidade de amostragem correspondeu à sala de aula. Considerando que cada sala de aula possui, em média, 20-25 criancas, foram selecionados aleatoriamente 25 jardins-de-infância a partir da lista do «Roteiro das escolas» (página da internet do Ministério da Educacao). A amostra incluiu 9 jardins-de-infância públicos, 8 IPSS e 8 privados, sendo estes distribuídos proporcional-mente pelos 16 concelhos do distrito de Lisboa. Numa segunda etapa selecionou-se em cada um dos jardins-de-infância, também aleatoriamente, uma sala de aula constituida por criancas pertencentes ao grupo etário de interesse. Foram considerados como critérios de inclusao dos participantes ter entre 3-5 anos de idade, a existência de consentimento informado dos pais e a participacao voluntária da crianca.
O estudo foi aprovado pela Comissao de Ética para a Saúde da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa e pela Direcao-Geral da Educacao. Foi também obtida autorizacao das direcбes de todas as instituyes participantes. Apenas 2 dos jardins-de-infância selecionados recusaram a participacao no estudo, alegando falta de disponibilidade,
pelo que foram substituidos por 2 outros, com características semelhantes.
O trabalho de campo foi efetuado entre marco de 2011 e marco de 2012, sendo a recolha de dados realizada através de um exame intraoral e de um questionário.
O exame intraoral foi feito nas instalares dos jardins-de--infância por um observador treinado e calibrado segundo os critérios International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II)22. Para a observacao foram utilizados espelhos intraorais esterilizados (ASA, ref. 2200E-5), sondas CPI (ASA, ref. 0702L-12S) e um foco de iluminacao LED, sendo res-peitadas todas as normas de prevencao contra a infecao cruzada. Antes da observacao intraoral o observador esco-vava e secava com compressas os dentes dos participantes. Como nao foi utilizado ar comprimido, o registo dos códigos ICDAS «1» e «2» foi efetuado conjuntamente utilizando a letra «A», tal como preconizado para este tipo de estudos23.
Os dados obtidos através do exame intraoral permitiram o cálculo da prevalencia e na gravidade de cárie (índice cpod). Foi considerada uma crianca com CPI aquela que tinha pelo menos uma lesao de cárie na denticao decidua. Para o cálculo do cpod foram somados todos os dentes cariados, perdidos por cárie e obturados da crianca.
Para permitir a comparacao dos dados com estudos anteriores, que utilizaram os critérios propostos pela OMS, a prevalencia de cárie foi calculada considerando apenas as lesöes (cavitadas) de cárie na dentina, correspondendo aos critérios da OMS, sendo este indicador denominado «cárie na dentina». Foi também realizado o cálculo da prevalencia considerando as lesöes iniciais (nao-cavitadas) e as lesöes na dentina, sendo neste caso o indicador denominado «CPI». No primeiro caso foram considerandos os códigos ICDAS II de «4» a «6», enquanto no segundo caso para o cálculo foram usados os códigos ICDAS II de «A» a «6». O índice cpod também foi calculado usando a mesma metodologia: cA-6pod ou c4-6pod.
O questionário do estudo foi aplicado aos pais, sendo constituido por um conjunto de questöes de resposta múltipla, recolhendo a informacao sociodemográfica da crianca, nomeadamente, sexo, idade, nivel socioeconómico segundo o índice de Graffar24, nivel de instrucao da mae, número de pessoas do agregado familiar, ordem de nascimento da crianca e país de origem da familia da crianca. O questionário foi distribuido aos pais das criancas juntamente com o consentimento informado e recolhido pelas educadoras ou pelas auxiliares dos jardins-de-infância. A devolucao do questionário foi realizada em envelope fechado, permitindo a confidencialidade dos dados.
Os dados foram analisados utilizando o programa IBM Statistical Package for Social Science 20.0® (SPSS). Foram efetu-adas 7% de observacöes duplas e calculado o valor de Kappa, obtendo-se uma concordância intraexaminador de 0,87, considerada «quase perfeita» para Landis e Koch25. A análise estatistica descritiva incluiu o cálculo das frequencias relativas e absolutas de todas as variáveis e o cálculo da média, mediana, moda, desvio-padrao, valor máximo e valor minimo do indice cpod. Na análise inferencial utilizaram-se os testes do qui-quadrado, Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, conforme apropriado às características das variáveis (a = 0,05). Na aplicacao do teste de Kruskal-Wallis, quando se verificaram
Nao estavam presentes nos dias de recolha de dados n = 34 (6,2%)
Amostra do estudo: n = 443 (81,1%)
Número de crianças selecionadas: n = 546
Crianças nao incluidas: n = 103 (14,9%)
Pais nao autorizaram n = 19 (3,5%)
Nao devolveram o consentimento informado n = 50 (9,2%)
Figura 1 - Constituiçao da amostra do estudo.
diferencias significativas entre os grupos, foi utilizado posteriormente um teste de comparacoes múltiplas (Least Significant Difference - LSD) as ordens dos dados desses mesmos grupos.
Resultados
Após a selecao aleatória das 25 salas verificou-se que existiam 546 criancas com idades compreendidas entre os Э-5 anos. A amostra final do estudo incluiu 44Э criancas, representando uma taxa de participacao de 81,1% (fig. 1). Os motivos de nao participacao do estudo foram a nao devolucao do questionário e da autorizacao (n = 50), as criancas nao estarem presentes nos dias de recolha dos dados (n = Э4) e os pais nao autorizarem (n = 19).
A caracterizacao e distribuicao da amostra segundo as variáveis sociodemográficas sao apresentadas na tabela 1. A média de idades das criancas foi de 4,2 anos (dp = 0,8).
A prevalência de cárie, quando consideradas as lesбes de cárie iniciais e as lesбes da dentina, foi de 56,4%, sendo o cA-6pod 2,5. A prevalência de CPI grave foi de 22,Э%, também incluindo as lesбes iniciais e da dentina. Considerando apenas as lesбes da dentina, a prevalência de cárie desceu para 26,0% e o c4-6pod encontrado foi de 0,9 (tabela 2). Na figura 2 pode observar-se a distribuido da amostra pelos valores do índice cpod (cA-6pod e c4-6pod).
Analisando os Э componentes do cpod, verificou-se que o componente cariado (c) foi o que mais contribuiu para o c4-6pod, correspondendo a 90,6% dos dentes afetados por cárie
(fig. Э).
A associacao entre a prevalência e gravidade de cárie e as variáveis sociodemográficas estudadas é apresentada na tabela Э. Nao se verificou associacao estatisticamente significativa no que diz respeito ao sexo e ao país de origem da crianca. As criancas mais velhas apresentaram uma maior prevalência de cárie na dentina (p = 0,001) e maior c4-6pod (p = 0,002), revelando-se esta diferencia mais evidente dos Э para os 4 anos de idade. Nas criancas que frequentavam escolas privadas e cujas maes tinham um nível de instrucao mais alto observaram-se valores de prevalência e gravidade de cárie significativamente menores (p < 0,05). Adicionalmente, verificou-se uma tendência para que as criancas com níveis
socioeconómicos mais baixos apresentassem valores mais altos de prevalencia e gravidade de cárie, embora só com diferencas significativas no que se refere a prevalencia de cárie na dentina (p = 0,02), ao cA-6pod (p = 0,02) e ao c4-6pod (p = 0,008). As criancas de familias com um maior agregado familiar tiveram, tendencial e significativamente, uma maior prevalencia de CPI grave (p = 0,034), de cárie na dentina
Tabela 1 - Distribuiçao da amostra segundo as variáveis soçiodemogrâfiças
Variável Categorías n %
Sexo (n = 443) Feminino 219 49,4
Masculino 224 50,6
Idade (n = 443) Três anos 100 22,6
Quatro anos 167 Э7,7
Cinco anos 176 Э9,7
Tipo de Público 156 Э5,2
jardim-de-infancia IPSS 142 Э2,1
(n = 443) Privado 145 Э2,7
Nível socioeconómico Classe I (mais alto) 59 16,5
(Graffar) (n = 358) Classe II 154 4Э,0
Classe III 112 Э1,Э
Classe IV ЭЭ 9,2
Nível de instrucao da Classe I e II (mais altos) 176 4Э,2
máe (n = 407) Classe III 162 Э9,8
Classe IV e V 69 17,0
Agregado familiar Duas pessoas 21 5,1
(n = 411) Três pessoas 109 26,5
Quatro pessoas 185 45,0
Cinco ou mais pessoas 96 2Э,4
Ordem de nascimento Primeiro filho 194 46,8
da crianca (n = 415) Segundo filho 169 40,7
Terceiro filho Э4 8,2
Quarto ou mais 18 4,Э
País de origem da Portugal 287 70,0
familia (n = 410) País africano 68 16,5
Brasil 15 Э,7
Leste da Europa 16 Э,9
Outro 24 5,9
Tabela 2 - Prevalência e gravidade de cárie dentária (n = 443)
Prevalência Gravidade (Índice cpod)
CPI CPI grave Cárie na dentina cA-6pod c4-6pod
% (n) % (n) % (n) Média (dp) Mediana Mín. Max. Média (dp) Mediana Min. Max.'
56,4 (250) 22,3 (99) 26 (115) 2,5 (3,43) 1 0 18 0,9 (2,12) 00 14
% 40,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
cA-6po
c4-6po
Figura 2 - Distribuicáo dos valores do índice cpod na amostra.
(p = 0,004) e de c4.6pod (p = 0,005). Por último, as criancas que eram o quarto (ou mais) filho a nascerem na família tinham uma maior prevalencia de cárie na dentina (p = 0,013) e um c4-6pod mais elevado (p = 0,009) quando comparadas com as restantes criancas (tabela 3).
7,2% o p c -
c4-6pod
Figura 3 - Componentes do índice cpod.
Discussáo
Tendo em conta a dimensao, o método de selecao e as características da amostra deste estudo, esta pode considerar-se representativa das criancas com idades entre os 3-5 anos que frequentavam jardins-de-infancia do distrito de Lisboa. Segundo os resultados dos últimos censos portugueses26, realizados em 2011, a populacao que frequenta o ensino pré-escolar no distrito de Lisboa corresponde a 69,2% da populacao destas idades, sendo esta uma proporcao bastante significativa.
A aplicacao dos critérios do ICDAS II22 para o diagnóstico de cárie foi uma mais-valia importante neste estudo, pois este sistema tem a grande vantagem de efetuar o registo das lesoes iniciais de cárie, em estádio de pré-cavitacao, sendo estas as que mais beneficiam do efeito terapéutico dos fluoretos27. Verificou-se a existencia de uma grande quantidade de lesoes iniciais, podendo este resultado ser considerado importante para a implementacao de estratégias de prevencao secun-dária da doenca que incluam a aplicacao de selantes ou de fluoretos. Adicionalmente, a detecao de indivíduos ou populacoes de risco28 é também potenciada, permitindo a
Tabela 3 - Associacäo entre a prevalência e a gravidade de cárie e as variáveis sociodemográficas
Prevalência Gravidade
CPI CPI grave Cárie na dentina CA-6pod C4-6pod
% (n) % (n) % (n) Média (dp) Média (dp)
Sexo (n = 443)
Feminino 58,0 (127) p = 0,51* 18,7 (41) p = 0,07* 24,7 (54) p = 0,54* 2,5 (3,42) p = 0,72*** 0,8 (1,94) p = 0,39***
Masculino 54,9 (123) 34,9 (58) 27,2 (61) 2,4 (3,44) 1,0 (2,28)
Idade (n = 443)
Tres anos 49,0 (49) p = 0,23* 16,0 (16) p = 0,18* 12,0 (12) p = 0,001* 1,8 (3,04) p = 0,059* 0,5 (1,86)a p = 0,002**
Quatro anos 58,1 (97) 25,7 (43) 28,1 (47) 2,7 (3,54) 1,0 (2,01)b
Cinco anos 59,1 (104) 22,7 (40) 31,8 (56) 2,6 (3,51) 1,1 (2,32)b
Tipo de jardim de infancia (n = 443)
Públicos 65,4 (102) p = 0,002* 25,0 (39) p = 0,004* 34,0 (53) p = 0,001* 3,0 (3,51)a p< 0,001* 1,3 (2,58)a p < 0,001**
IPSS 57,7 (82) 28,9 (41) 28,2 (40) 2,9 (3,94)a 1,1 (2,24)a
Privados 45,5 (66) 13,1 (19) 15,2 (22) 1,5 (2,49)b 0,3 (1,05)b
Níuel socioeconómico (Graffar) (n = 358)
Classe I (mais alto) 44,1 (26) p = 0,07* 11,9 (7) p = 0,06* 18,6 (11) p = 0,02* 1,6 (2,78) a p = 0,02** 0,7 (1,84)a p = 0,008**
Classe II 56,5 (87) 18,8 (29) 21,4 (33) 2,2 (3,16)a 0,6 (1,61)a
Classe III 55,4 (62) 28,6 (32) 25,9 (29) 2,5 (3,39)ab 1,0 (2,27)a
Classe IV 72,7 (24) 24,2 (8) 45,5 (15) 3,6 (3,67)b 2,0 (2,88)b
Níuel de instrucäo da mäe (n=407)
Classe I e II (mais altos) 50,6 (89) p = 0,014* 13,1 (23) p< 0,001* 17,6 (31) p< 0,001* 1,7 (2,76)a p< 0,001* 0,5 (1,42)a p < 0,001**
Classe III 57,4 (93) 24,7 (40) 25,9 (42) 2,5 (3,33)b 0,9 (1,88)a
Classe IV e V 71,0 (49) 42,0 (29) 49,3 (34) 4,3 (4,37)b 2,4 (3,38)b
Agregado familiar (n = 411)
Duas pessoas 47,6 (10) p = 0,60* 19,0 (4) p = 0,034* 28,6 (6) p = 0,004* 3,0 (5,03) p = 0,21** 0,6 (1,16)ab p = 0,005**
Três pessoas 54,1 (59) 15,6 (17) 19,3 (21) 2,1 (3,24) 0,7 (1,87)a
Quatro pessoas 56,8 (105) 19,3 (39) 22,2 (41) 2,2 (2,98) 0,8 (1,95)a
Cinco ou mais pessoas 61,5 (59) 32,3 (31) 39,6 (38) 3,1 (3,87) 1,6 (2,76)b
Ordem de nascimento da crianca (n = 415)
Primeiro filho 54,1 (105) p = 0,74* 19,6 (38) p il 0, 2 * 21,6 (42) p = 0,013* 2,3 (3,31) p = 0,41** 0,8 (1,95)a p = 0,009**
Segundo filho 58,6 (99) 22,5 (38) 27,2 (46) 2,4 (3,37) 0,9 (2,11)a
Terceiro filho 61,8 (21) 26,5 (9) 32,4 (11) 2,5 (3,05) 1,2 (2,28)ab
Quarto ou mais 61,1 (11) 38,9 (7) 55,6 (10) 4,1 (4,85) 2,6 (3,40)b
País de origem da familia (n = 410)
Portugal 57,8 (166) p = 0,82* 22,3 (64) p = 0,26* 25,8 (74) p = 0,89* 2,4 (3,31) p = 0,30** 0,9 (2,03) p = 0,67**
País africano 52,9 (36) 17,6 (12) 26,5 (18) 2,4 (3,63) 0,9 (2,14)
Brasil 53,3 (8) 26,7 (4) 26,7 (4) 2,0 (3,29) 0,8 (1,62)
Leste da Europa 68,8 (11) 43,8 (7) 37,5 (6) 4,9 (5,09) 2,6 (4,21)
Outro 58,3 (14) 25,0 (6) 29,2 (7) 2,0 (2,45) 1,1 (2,54)
Os valores que partilham a mesma letra nào sào significativamente diferentes.
* Teste do qui-quadrado.
** Teste de Kruskal-Wallis.
*** Teste de Mann-Whitney.
adocao de estratégias de risco com melhor custo-beneficio e visando um controlo mais efetivo da doenca.
No entanto, a maioria dos estudos epidemiológicos, realizados em Portugal e em outros países, têm utilizado os critérios da OMS17. Tal como referido, para permitir a comparacao dos resultados obtidos no presente estudo com os de outros estudos, nacionais e internacionais, procedeu-se também à sua análise considerando apenas as cáries cavita-das (da dentina), tendo sido considerado a «linha de corte» o valor «4» do ICDAS II. Este valor de corte nao é isento de controvérsia pois alguns estudos referem o código «3» (cárie cavitada no esmalte) como aquele que, a partir do qual, deve ser considerado para que mais fidedignamente os resultados correspondam aos critérios de cárie da OMS29-31. Por outro lado, estes e outros autores realcam que o valor escolhido deve ter em consideracao as particularidades dos critérios aplicados previamente nos estudos epidemiológicos da populacao em causa. Assim, tendo em consideracao que os critérios da OMS identificam cárie, nao só a existência de cavidade ou de parede e/ou fundo mole da lesao, mas também, a existência de esmalte nao suportado, considerou-se que este último é equiparado clinicamente à existência de sombra na dentina (código «4» dos critérios do ICDAS II). Por outro lado, a nao inclusao do código «3» do ICDAS II, correspondente à cavidade de esmalte, relacionou-se com os autores a considerarem que este tipo de lesöes nas superficies lisas seriam incluidas nos critérios da OMS, pois neste caso pode ser considerada uma «cavidade evidente». No entanto, o mesmo nao se passará neste tipo de lesöes nas superficies oclusais e, neste caso, em epidemiologia em caso de dúvida, deve considerar-se a regra «score low». Por estas razöes, foi assumido que a linha de corte para o cálculo da prevalência e gravidade de cárie, segundo os critérios da OMS, seria o código «4» do ICDAS II (entre o «3» e o «4»).
A prevalência de CPI encontrada no presente estudo pode considerar-se preocupante, principalmente tendo em consideracao a idade da populacao estudada, com 56,4% das criancas a apresentarem, pelo menos, uma lesao de cárie (cavitada ou nao-cavitada). A média do cA-6pod foi de 2,5 o que, considerando a denticao decidua completa (20 dentes), corresponde a uma proporçâo média de 12,5% dos dentes cariados.
A prevalência e gravidade de cárie obtidas no presente estudo, onde a média de idade dos participantes foi de 4,2 anos, verificaram-se superiores às encontradas na Noruega aos 5 anos de idade32. Pelo contrário, os estudos de Finlayson et al.33 e de Martinez-Pabon et al.34 realizados, respetivamente, nos Estados Unidos da América (Detroit) e na Colombia, apresentaram piores indicadores de saúde oral, considerando também para a prevalência de cárie as lesöes iniciais da doenca, no entanto, foram realizados em populacöes muito desfavorecidas.
Outro indicador considerado no presente estudo foi a pre-valência de CPI grave, que apresentou um valor de 22,3%. Este resultado também pode considerar-se preocupante pois os casos graves de CPI sao aqueles que mais complicates tra-zem e, consequentemente, os que mais afetam a qualidade de vida da crianca. Além disso, sao os que necessitam de tratamentos mais complexos, sendo na maioria das vezes dificil obter a colaboracao da crianca.
Relativamente à cárie na dentina, os resultados encontrados foram bastante semelhantes aos de Alves19, num estudo realizado em Vila Franca de Xira, mas melhores do que os encontrados por Martins et al. numa populacao do Porto20. O estudo de Mendes et al.9 também apresentou piores resultados, mas foi realizado em jardins-de-infância com uma populacao bastante desfavorecida e carenciada. Por outro lado, a baixa prevalência encontrada no estudo de Vasconcelos et al.18 pode ser explicada pela inclusao de criancas mais novas, com poucos dentes erupcionados e com reduzido tempo de permanência na cavidade oral.
Os resultados do presente estudo foram semelhantes aos encontrados em outras populacбes europeias, como se pode verificar em estudos realizados na Itália35,36, Escócia10 e Alemanha37. Outros estudos europeus realizados na Grécia38 e no Reino Unido39 apresentaram valores de prevalência e gravidade de cárie um pouco mais elevados. No entanto, quando comparados com populacбes provenientes de outros países Europeus, como a Estónia40, o Kosovo41, a República Checa42, a populacao do distrito de Lisboa apresentou melho-res indicadores de saúde oral. O mesmo se verificou quando comparados com países menos desenvolvidos como a Índia43 e as Filipinas44.
Um outro aspeto importante é o facto do componente «cariado» (c) do c4-6pod se ter verificado muito elevado, incluindo a grande maioria dos dentes que contribuem para o índice. Apesar de esta situacao também se encontrar presente em muitos outros países35-37,44-48, evidencia uma elevada necessidade de tratamentos dentários, aspeto indicativo da existência de barreiras que condicionam o acesso aos servicos de medicina dentária.
Nas criancas mais velhas observou-se, tal como seria de esperar, uma maior experiência de cárie. A diferenca foi mais notória dos 3 para os 4 anos de idade. Este aspeto poderá ser considerado importante para a determinacao do momento de aplicacao das atividades de promocao da saúde oral e de prevencao da cárie, apontando para que aquelas devam ser obrigatoriamente iniciadas antes dos 4 anos de idade. Idealmente as atividades de promocao de saúde oral para sensibilizar os pais para a importância da saúde oral deveriam iniciar-se durante a gravidez, sendo as consultas de vigilância da gravidez uma boa oportunidade para as desenvolver49.
De um modo geral, vários fatores sociodemográficos apre-sentaram uma associacao com a prevalência e gravidade de cárie na populacao estudada, sendo de realcar a forte associacao e a consistência em todos os indicadores estuda-dos relativamente ao tipo de jardim-de-infância e ao nivel de instrucao da mae.
A relacao encontrada entre o nivel de instrucao da mae e a CPI foi também verificada em vários outros estudos10'36'43'50'51. De realcar que, no presente estudo, esta associacao foi mais evidente nos niveis de educacao mais baixos, correspondendo às maes que nao têm o 9.0 ano de escolaridade completo, podendo este aspeto ser importante para a aplicacao de estra-tégias de risco especificamente neste grupo.
O tipo de jardim-de-infância também demonstrou ser um fator associado à prevalência e gravidade de cárie nestas ida-des. O facto do jardim-de-infância ser público, IPSS ou privado pode refletir, de um modo geral, o nivel socioeconómico da
familia, pelo que a explicacao das diferencas encontradas também pode ser explicada por este fator. À semelhanca do nivel de instrucäo da mäe, também o tipo de jardim-de--infância poderá ser relevante na aplicacao de estratégias de risco.
O nivel socioeconómico está associado à realizacao de autocuidados, ao acesso a cuidados profissionais de saúde e à criacao de um ambiente saudável. Todos estes fatores podem afetar a resistência ao desenvolvimento da cárie. A relacao entre a cárie e o nivel socioeconómico encontrada no presente estudo é apoiada por vários autores que também demonstra-ram a mesma relacao em criancas destas idades10,11,35. No distrito de Lisboa as diferencas foram especialmente evidentes no nivel socioeconómico mais baixo, onde os indicadores de prevalência e gravidade de cárie se verificaram bastante piores.
Por último, as criancas com um agregado familiar com 5 ou mais pessoas demonstraram maior prevalência e gravidade de cárie, tal como verificado em outras populacöes52,53. A dificul-dade dos pais na implementacao e supervisao das rotinas e tarefas de todos os filhos simultaneamente, incluindo as relacionadas com a saúde oral, podem explicar estas diferencas. A relacao entre a ordem de nascimento da crianca e a pre-valência e gravidade de cárie na dentina pode estar também associada ao número de criancas do agregado familiar, pelo que pode ser explicada pela mesma razao.
As diferencias encontradas relativamente aos fatores soci-odemográficos refletem a questao da desigualdade existente em saúde, mais especificamente em saúde oral, que têm sido amplamente debatidas10,54-56. Apesar de nas últimas décadas se ter verificado uma diminuicao da prevalência e da gravidade de cárie nos países desenvolvidos, esta doenca continua a apresentar valores elevados nos meios mais desfavorecidos, demonstrando a necessidade de aplicacao de estratégias de risco direcionadas para estas populares.
Conclusses
A prevalência e a gravidade de cárie encontradas neste estudo podem ser consideradas preocupantes, sobretudo tendo em conta a idade dos seus participantes.
A grande maioria das lesöes de cárie nao se encontrava restaurada, o que aponta para um reduzido acesso aos cuidados de saúde oral nestas idades.
Os valores de prevalência e gravidade de cárie obtidos quando consideradas as lesöes iniciais sao significativamente superiores aos obtidos quando contabilizadas apenas as lesöes que atingem a dentina. Este aspeto pode ser relevante se aplicadas medidas preventivas com o objetivo de estagnar as lesöes iniciais, pois estas sao ainda consideradas reversiveis e sem necessidade de tratamento restaurador.
A distribuicao de cárie revelou-se polarizada, com uma grande quantidade de lesöes numa pequena percentagem da populacao, justificando a adocao de estratégias preventivas, nao só populacionais, mas também de risco. Para a aplicacao das estratégias de risco poderao ser tidos em consideracao os fatores sociodemográficos que se revelaram associados à CPI, em especial o tipo de jardim-de-infância e o nivel de instrucao da mae. A aplicacao deste tipo de estratégias poderá ajudar a
esbater a desigualdade verificada relativamente aos indicadores de saúde oral estudados.
Responsabilidades éticas
Proteçâo de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacào nào se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicacào dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que nào aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interesses
Os autores declaram nao haver conflito de interesses. referencias
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