Scholarly article on topic 'A idade como critério de limitação terapêutica. A evidência e os enviesamentos'

A idade como critério de limitação terapêutica. A evidência e os enviesamentos Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{Idade / "limitação terapêutica" / bioética / Age / "health care rationing" / bioethics}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Filipe Monteiro

Abstract At the present moment, one of the debates concerning bioethics is focussed on age as criterion for rationing health care. The increase in average life expectancy and aging population on one side, and the scarcity of the economic resources on the other, are the maim reasons for the controversy. The two sides of the dispute contest on the economic and ethical arguments. The society, mainly the sectors more involved in the dispute, should concern in the study and reflection of this problem, in order to attain the conceivable consensus. Rev Port Pneumol 2005; XI (6): 557-565

Academic research paper on topic "A idade como critério de limitação terapêutica. A evidência e os enviesamentos"

Opinion Article

Filipe Monteiro* A idade como critério de limitaçâo terapéutica.

A evidéncia e os enviesamentos

Age as a criterion for restraining treatment. The evidence and the bias

Recebido para publicaçâo/rece/Ved for publication: 05.09.29 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 05.10.31

Resumo

A idade como criterio de limitafáo de determinadas intervenfoes terapéuticas tem estado na origem de um dos debates bioéticos da actualidade. O aumento da esperanza média de vida a nascenfa e o crescente envelhecimento da populafáo, por um lado, e a escassez de recursos económicos, por outro, estáo na origem desta controversia. Na defesa das duas teses estáo argumentos económicos e éticos. Espera-se da sociedade, principalmente dos sectores mais envolvidos nesta polémica, o estudo e a reflexáo necessária para o consenso possível.

Rev Port Pneumol 2005; XI (6): 557-565

Palavras-chave: Idade, limitafáo terapéutica, bioética.

Abstract

At the present moment, one of the debates concerning bioethics is focussed on age as criterion for rationing health care. The increase in average life expectancy and aging population on one side, and the scarcity of the economic resources on the other, are the maim reasons for the controversy. The two sides of the dispute contest on the economic and ethical arguments. The society, mainly the sectors more involved in the dispute, should concern in the study and reflection of this problem, in order to attain the conceivable consensus.

Rev Port Pneumol 2005; XI (6): 557-565

Key words: Age, health care rationing, bioethics.

* Assistente Hospitalar Graduado no Servigo de Pneumologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa. Mestre em Bioética

A sociedade, na sua globalidade, está praticamente à margem desta querela

A evolugao da curva de sobrevivencia ao longo dos tempos (...) indica quao perto estamos de atingir a esperanga máxima de vida

Um dos dilemas bioéticos da actualidade que tem levantado muita celeuma em alguns países, nomeadamente nos Estados Unidos da América, diz respeito ao tema em análise, isto é, se a idade deve ser, em determinadas situaçôes, um factor a considerar na limitaçâo de determinados procedimentos terapéuticos. Entre nós, a polémica gira, quando muito e se for o caso, em torno da discussâo de algum caso clínico particular, apesar de nos últimos tempos a comunicaçâo social ter feito eco das preocupaçôes de algumas personalidades muito conhecidas no meio científico, como foi o caso da entrevista dada à revista Visâo pelo Prof. Doutor So-brinho Simôes, onde, entre outras afir-maçôes, se pôde ler que «estamos a aumentar demasiado a esperança de vida» A sociedade, na sua globalidade, está praticamente à margem desta querela. Este ignorar do problema pela populaçâo tem que ver com o financiamento do sistema de saúde que vigora entre nós, que evita que os custos de saúde se façam sentir directamente e em toda a sua força nas finanças do agregado familiar. Na origem desta preocupaçâo está o aumento sustentado e progressivo da espe-rança média de vida à nascença em prati-camente todo o mundo, mas mais acentuadamente nos países desenvolvidos (em Portugal, 77 anos para o conjunto dos dois sexos, de acordo com o Population Reference Bureau, 2004), fruto da melhoria sócio-económica, aliada ao progresso da ciéncia médica.

A evoluçâo da curva de sobrevivéncia ao longo dos tempos, mas mais precisamente nos últimos cinquenta anos, indica quâo perto estamos de atingir a esperança

máxima de vida. A curva de sobrevida perfeita (rectangular ou quadrada) será alcanzada se, e quando, a esperanza média de vida for idéntica a esperanza máxima de vida. Ao longo do último século temos vindo a atingir progressivamente esta meta (Fig. 1).

O resultado imediato do aumento da esperanza média de vida é o incremento percentual da populafáo idosa, quando comparada com a populafáo global. Fica por esclarecer, contudo, se estes ganhos na sobrevivéncia significam mais anos de vida activa e saudável ou se sáo anos de saúde debilitante, incapacitante e dependente (Fig. 2).

Quem sao os idosos?

Na abordagem deste tema, importa antes de mais definir claramente quem sáo os idosos. Num contexto puramente médico, a palavra "idoso" significa que a idade avanzada do doente pode influenciar a estratégia terapéutica delineada para a sua situafáo patológica. Em termos etários, a delimitado cronológica deste período é um tanto ou quanto

Fig. 1 - Rectanguiarizagao da curva de sobrevivéncia humana. Adaptada com o consentimento da HealthandAge (Healthandage. [online]. Disponívei na Worid Wide Web em: <http://www.biomedicentral.com/1471-2318/2/1>.

arbitraria, mas, em termos globais, consi-dera-se os 65 anos como a idade a partir da qual se entra no "clube" em causa (17% da populaçâo portuguesa de acordo com o Population Reference Bureau, 2004). Contudo, este escalonamento nâo é uniforme, dado que existem subdivisoes dentro do grupo. Assim, dos 65 aos 74 anos sao considerados jovens idosos, dos 75 aos 84 anos os idosos propriamente ditos e para além dos 85 anos os muito idosos. Chama-se a atençao para o facto de a idade funcional poder ser substancialmente diferente da idade cronológica, sendo do conhecimento geral que há pessoas que parecem envelhecidas muito antes dos 65 anos, enquanto outras, com idade cronológica avançada, apre-sentam um ar muito jovem. Assim, apesar de a prevalência da doença e de a diminuiçao funcional aumentarem com a idade, o estado de saúde e a funcio-nalidade, isto é, a idade biológica, podem variar substancialmente em individuos com a mesma idade cronológica. No sentido de avaliar a idade biológica, foi criado o Índice de Fragilidade2, que pode ser calculado comparando os défices (sintomas e sinais) presentes num doente com os défices presentes, em média, em individuos com a mesma idade crono-lógica.Tendo em consideraçao o Índice de Fragilidade e a idade cronológica, calcula--se a idade biológica. Esta correlaciona-se muito melhor com a mortalidade do que a idade cronológica.

As caracteristicas biológicas e sociais destes três grupos sao distintas e significativas. O seu impacto na sociedade, nomea-damente na gestao dos recursos da saúde, tem merecido uma atençao redobrada por parte de diversos sectores profissionais,

Idade (em anos)

Fig. 2 - Sobrevivencia e vida activa. Adaptada com o consentimiento da HealthandAge (Healthandage. [online]. Disponível na World Wide Web em: <healthandage.com/ html/res/primer/primer1.htm>)

particularmente dos médicos, dos filósofos, dos economistas e dos sociólogos, entre outros.

O porque do problema?

Em termos de saúde pública, o prolon-gamento da esperanza média de vida teve como resultado um aumento considerável nas doenfas crónicas e nos estados demen-ciais, principalmente no escaláo etário dos 80 anos. Como consequéncia, verificou--se uma escalada nas despesas com os internamentos, com os meios complementares de diagnóstico, incluindo os mais sofisticados, e com os tratamentos. Até há umas décadas, quando o desen-volvimento tecnológico náo se fazia sentir na prática médica, a decisáo clínica em relafáo a um doente moribundo náo era afectada por qualquer angústia no que se refere a intervenfáo ou náo intervenfáo em termos terapéuticos, dado que o clínico náo podia mudar significativamente o rumo dos acontecimentos. Contudo, no mundo contemporáneo, os

A idade biológica pode variar substancialmente em individuos com a mesma idade cronológica

O problema que se poe é o de saber se a idade cronológica deve ser considerada em determinadas decisoes médicas

Cada vez mais, a populaçao quer mais e melhor saúde

avanços tecnológicos mudaram de uma forma deveras significativa, o próprio conceito de morte, que passou de um evento único para um acontecimento antecedido pelo processo de morrer, um período de tempo que se pode prolongar indefinidamente. Esta mudança do conceito de morte, de um processo imu-tável para algo de "manipulável", está na génese de preocupaçôes como a qualidade de vida, a dignidade na morte, a cessaçâo de tratamentos, a definiçâo do responsável pela decisâo terapéutica, etc., que em última instancia estâo relacionadas com o tema em análise.

De forma sumária, o problema que se pôe é o de saber se a idade cronológica deve ser considerada em determinadas decisôes médicas, nomeadamente na admissâo nos cuidados intensivos, nas manobras de reanimaçâo cardiopulmonar, na suspen-sâo ou nâo iniciaçâo de alguns tratamentos em situaçôes-limite ("catastróficas") ou numa conjuntura em que a decisâo é fruto de uma deliberaçâo planeada, como é o caso do transplante de órgáos. Considerar a idade como delimitaçâo de determinados procedimentos é um mote que tem estado na origem de uma con-tenda, onde os que apoiam e os que repu-diam esta tese apresentam argumentos que podem ser analisados e reflectidos sob vários prismas.

Qualquer discussâo relacionada com esta temática tem que levar em consideraçâo dois factos: a realidade, que é o processo de envelhecimento, e a variabilidade dos seus efeitos numa determinada idade cronológica. Ignorar o primeiro implica nâo ter em consideraçâo o impacto do tempo no individuo; negligenciar o

segundo é náo fazer justifa a capacidade de alguns em resistir ao desgaste do tempo.

Argumentos económicos

Os inquéritos a opiniáo pública tém demonstrado que, cada vez mais, a popula-fáo quer mais e melhor saúde, e diga-se, muito justamente, só que náo está disponí-vel para assumir os custos resultantes com a mesma3. Ora, é sabido que o aumento exponencial dos gastos com a saúde terá que ser controlado, sob pena de ser hipotecada qualquer outra área vital para o desenvolvimento harmonioso da socie-dade. O cerne da questáo parece residir, pois, em encontrar um equilibrio entre os gastos crescentes com a saúde e os recursos, que seráo sempre limitados. É do conhecimento geral que a proporfáo entre a populafáo produtiva e a náo pro-dutiva tem-se vindo a desviar sustentada e progressivamente em direcfáo ao segundo grupo. Em Portugal, de um ratio de 7:1 — de há umas décadas — para 1,5:1 na actualidade, o que significa que, em termos proporcionais, há cada vez menos populafáo activa (contribuintes para o orfa-mento do Estado), inviabilizando, assim, qualquer principio de mutualidade, inclusivamente pondo em causa a própria seguranfa social num espafo de alguns anos.

Neste raciocínio, é também de ter em conta que para além do aumento progres-sivo da populafáo idosa tem coexistido paralelamente o declínio da natalidade, o que num futuro próximo torna ainda mais negro o panorama, se náo forem encontradas solufoes para o problema. E a pergunta que alguns gestores de saúde fazem é se é moralmente justo que as

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geraçôes mais novas sejam sacrificadas para que se aumente progressivamente a espe-rança média de vida em mais alguns anos, o que nem sempre significa uma melhor qualidade de vida, como fazem questâo de enfatizar.

Em resumo, parece estarmos perante uma situaçâo de conflito de geraçôes numa situaçâo de escassez de recursos. A fazer jus a esta argumentaçâo, numa aná-lise estritamente ética, nâo estaremos perante uma situaçâo eivada de imoralidade? Nâo será justo que os que já contribuíram para a sociedade durante uma vida possam, eles próprios, ser receptores desta mesma sociedade? Além do mais, uma decisâo baseada puramente em critérios económicos nâo iria permitir que os que tivessem mais capacidades financeiras, boa posiçâo social, conhecimentos e influencia encontrassem sempre formas de contornar o limite esta-belecido? Assim, embora a priori os objec-tivos pudessem ser honestos, o resultado final poderia deixar muito a desejar. Outro argumento que os defensores da idade como factor de limitaçâo terapéutica apresentam é o de que os gastos com a saúde devem ser distribuidos equitativamente nas várias fases da vida, e, como tal, qualquer cidadâo iria beneficiar muito mais se os recursos fossem utilizados numa fase mais precoce da sua vida do que se os mesmos fossem utilizados numa fase mais avançada, até porque, contrapôem, mais anos nâo significa necessariamente bons anos.

Os que preconizam que a idade nâo deve interferir nas decisôes terapéuticas em situaçôes-limite fazem questâo de esclarecer que, ao contrário do que é assumido no postulado convencional, os benefícios

económicos resultantes da náo utilizafáo de tecnologia de ponta nos indivíduos idosos sáo mínimos.44 Assim, segundo alguns estudos, os custos com os internamentos em cuidados intensivos da populafáo idosa náo ultrapassam os 4% dos gastos com a saúde. Uma poupanfa significativa só pode ser feita a custa da restrifáo de cuidados médicos nas doenfas crónicas dos idosos, o que é de todo inaceitável, em nossa opiniáo.

A sociedade, o idoso e o envelhecimento

Este conflito de gerafoes pode ser anali-sado e reflectido sob a óptica que a própria sociedade tem em relafáo ao idoso e ao processo de envelhecimento. Em nossa opiniáo, qualquer discussáo relacionada com esta temática deve partir de algumas considerares que cremos serem fundamentais para uma reflexáo serena.

Como ponto de partida, aceitar o óbvio, isto é, que a morte é inevitável e que a probabilidade da mesma aumenta com a idade. É também necessário náo confundir velhice com doenfa.

É evidente que vivemos numa sociedade que faz a apologia das qualidades da juven-tude, marginalizando a velhice. A margi-nalizafáo dos idosos pela sociedade náo tem em considerafáo o imperativo categórico de Kant, segundo o qual todo o ser humano é um fim em si mesmo e náo um meio a ser utilizado consoante a arbitra-riedade ou o capricho de qualquer decisáo. Esta visáo que a sociedade e os indivíduos tém do envelhecimento, e que influencia as decisoes respeitantes aos problemas relacionados com os idosos, pode ter, no

Parece estarmos perante uma situaçâo de conflito de geraçôes numa situaçâo de escassez de recursos

É necessário nâo confundir velhice com doença

O Principio de Autonomia é considerado como o pilar dos principios éticos que deve reger o acto médico

fundo, uma origem puramente material, e assim este menosprezo em relaçâo aos idosos seria justificado pela pouca ou nenhuma produtividade económica e, como tal, o seu fraco poder reivindicativo em relaçâo ao poder político. Em termos filosóficos, e numa perspectiva existencialista, o processo de envelheci-mento pode também estar dependente da maneira como a própria sociedade encara a vivéncia enquanto processo de viver. Neste contexto, a vida pode ser analisada sob dois prismas5:

Vida "Fraccionada", onde a experiéncia da vida é apreciada como uma série de estádios diferentes. Visto sob este prisma, o ser humano pode mudar radicalmente e ser uma pessoa totalmente distinta em qualquer fase da vida. A mudança nâo será apenas qualitativa, mas também quantita-tiva. Assim sendo, as várias etapas podem nâo ter a mesma importancia, pois as expectativas e as prioridades podem mudar com o tempo. Como corolário desta perspectiva, aceita-se como lógico que a afec-taçâo dos recursos nâo seja idéntica em todas as fases da vida, dado que a própria pessoa ou os seus valores nâo sâo iguais na adolescéncia, na idade adulta ou na velhice.

Vida " Única" ou "Inteira", onde o ser humano é visto como a mesma pessoa durante toda a vida. Qualquer alteraçâo, por mais profunda que seja, nâo o torna num individuo diferente. Por analogia com a primeira perspectiva, neste caso, todas as etapas da vida sâo igualmente importantes, pois a idade nâo influencia de maneira significativa o seu interesse pela vida. Assim sendo, a distribuiçâo de recursos será igual em todas as fases da vida.

Esta divergéncia de encarar a vida influencia a maneira como a sociedade pensa e actua. O conflito de gerafoes só faz sentido numa perspectiva de vida "Fraccionada", enquanto na vida "Única" esta colisáo de gerafoes deixa de fazer sentido, passando o problema a estar assente no modo como cada pessoa administra os recursos ao longo das várias fases da sua vida. Em súmula, o debate deixa de estar centrado numa atitude competitiva entre gerafoes de uma sociedade, para se focalizar nos mecanismos, mais prudentes, de poupanfa e distribuifáo de recursos ao longo da vida.

Idade e Principio de Autonomia

O Princípio de Autonomia é considerado, hoje em dia, como o pilar dos principios éticos que deve reger o acto médico, implica a liberdade da pessoa na escolha e na decisáo. Daqui resulta que qualquer acto médico deve ser realizado com o consentimento do doente. Assim, num indivíduo competente, isto é, com capaci-dade de ajuizar acerca das propostas de diagnóstico e terapéutica, a decisáo deve caber ao doente, independentemente da sua idade.

Numa abordagem alargada do princípio de autonomia, Miller5 analisa o Principio de Autonomia sob quatro pontos de vista que podem ser particularmente relevantes quando se tenta compreender a implicafáo que a idade pode ter em relafáo ao mesmo: 1) acto livre - intenfáo voluntária; 2) auténtico - decisáo consistente com o modus vivendi da pessoa; 3) deliberafáo efectiva -decisáo pensada e náo impulsiva; 4) re-flexáo moral - decisáo coerente com os valores intrínsecos a pessoa.

Como se compreende, o Principio de Autonomia, ou a competéncia para tomar determinadas decisoes, implica estar na plena posse das faculdades mentais, físicas e emocionais. Neste contexto, a autonomia pode estar comprometida pela idade, em relafáo as premissas mencionadas. Para muitos médicos, a idade é sinónimo de deteriorafáo de faculdades mentais e físicas, e, como tal, estes assumem um comportamento preconceituoso, náo aceitando qualquer decisáo formulada pelo idoso.

Para além da influéncia que os médicos tém em relafáo ao Principio de Autonomia, dado que é da sua responsabilidade elucidar o doente acerca da sua doenfa e das propostas de tratamento, este (Principio de Autonomia) é, ou pode ser, influenciado pelo local de domicílio do idoso. Assim, nos lares de terceira idade e nas unidades de cuidados intensivos, a postura é altamente paternalista, sendo a autonomia do doente mal tolerada. A sua casa ou o consultório médico sáo, ao contrário, os locais onde este princípio se faz sentir mais fortemente. Verifica-se, assim, que a decisáo terapéutica pode ser influenciada pelo local onde se encontra o doente. Numa análise su-mária, poderá parecer que as tendéncias originadas pela influéncia do local sáo independentes da idade. Contudo, numa reflexáo mais cuidada, constata-se que os idosos, na altura de uma decisáo importante, que diga respeito a sua saúde, muito provavelmente estaráo no seu domicílio ou numa instituifáo de terceira idade, náo sucedendo o mesmo em relafáo aos náo idosos.

E qual o limite de idade?

Neste debate em relaçâo à idade como critério de limitaçâo terapéutica, um dos pontos de maior discussâo tem estado centrado na selecçâo da idade a partir da qual a medicina deveria abster-se de realizar determinadas intervençôes terapéuticas. Citamos aqui o parecer do Prof. Daniel Callahan3 uma das personalidades que mais se tem debruçado sobre esta temática, na opiniâo do qual a esperança média de vida e as tradiçôes culturais de grande parte das sociedades sâo factores sobre os quais se pode assentar o critério de selecçâo. Este deve ter em conta nâo o percurso biológico da vida, mas antes as nossas "biografias". Assim sendo, no con-ceito deste autor, lá pelo final dos setenta ou início dos oitenta, a maioria das pessoas já teve oportunidade de fazer grande parte das coisas que a vida pode proporcionar -amar, construir uma familia, viajar, pensar, ler, gozar a natureza etc., em resumo, dar um sentido e destino às suas vidas. Nâo que o prolongamento da vida nâo desse mais possibilidades, só que nâo seria justo pedir à sociedade sacrificios para além do razoável para satisfazer os desejos e necessidades individuais. Ainda na sua apreciaçâo, o que é legítimo e razoável é pedir à sociedade que evite uma morte prematura, que proporcione uma longe-vidade razoável e que permita que os últimos anos de vida sejam o mais con-fortáveis possível. Com este objectivo em mente, é da competéncia da sociedade estabelecer um limite de idade para além do qual o Estado nâo deve comparticipar em determinadas despesas de saúde. Segundo o próprio autor, nâo será uma proposta totalmente justa; contudo,

O Principio de Autonomia, ou a competencia para tomar determinadas decisoes, implica estar na plena posse das faculdades mentais, físicas e emocionais

A decisáo terapéutica pode ser influenciada pelo local onde se encontra o doente

afirma que nâo existe nenhuma proposta justa quando se estabelecem limites. Conclui, afirmando que a medicina nâo pode conquistar a morte ou a velhice, mas numa tentativa de o fazer pode conduzir a sociedade à faléncia.

Reflexoes fináis

A idade como critério de limitaçâo terapéutica tem sido um tema em debate em várias sociedades, nomeadamente as anglo--saxónicas. Na origem desta discussâo tém estado dois factos:

• O crescimento progressivo da espe-rança média de vida à nascença, principalmente nos países desenvolvidos, e por conseguinte, o aumento da po-pulaçâo idosa, pouco produtiva em termos económicos, mais sujeita a patologias crónicas e debilitantes e, como consequéncia, consumidora de uma parte muito significativa de recursos atribuidos à gestâo da saúde.

• Os recursos limitados

Tém sido feitas várias propostas para resolver este dilema ético. Em nossa opiniâo, qualquer discussâo sobre esta temática deve ter em consideraçâo os seguintes princípios:

• A limitaçâo terapéutica pode ser discutida em relaçâo ao acto de curar e nunca ao de cuidar.

• A decisâo de limitar determinadas intervençôes deve caber à sociedade e nunca ao médico individualmente.

A racionalizaçâo, a existir, deve ter em conta a probabilidade do benefício e nâo

a idade, dado que limitar determinadas intervenfoes tendo como argumento a idade é náo ter em considerafáo aqueles que, apesar da sua idade cronológica, resistem a erosáo do tempo nas funfoes biológicas. Pode-se argumentar que a utilizafáo deste critério implica que a decisáo final caberia ao médico, o que po-deria ser altamente aleatório. A probabi-lidade de erro médico existe sempre, se tivermos em considerafáo que a própria medicina é uma ciéncia de probabilidades. Em medicina, nalguns casos, em nosso entender, é preferível pecar por excesso do que por omissáo, como seria o caso.

• Deve ser tido em conta o Principio da Autonomia do doente como uma das vias para ultrapassar, pelo menos parcialmente, o problema em causa. Sendo um principio ético muito res-peitado nos paises anglo-saxónicos, é, contudo, menos utilizado nos paises do Sul da Europa. E mesmo nos paises onde a sua utilizafáo é um facto no quoti-diano do acto médico, o enviesamento na aplicafáo aos individuos idosos é uma realidade. Parece-nos óbvio que ninguém está mais bem colocado do que a própria pessoa para decidir se, em determinadas circunstancias, deseja ou náo que lhe sejam proporcionados certos tratamentos.

E se o doente se tivesse manifestado no sentido afirmativo, contrariamente a opi-niáo dos médicos? Estes casos poderiam ser resolvidos com a criafáo de um fundo/ / seguro da responsabilidade da própria pes-soa. É claro que esta solufáo iria favorecer os economicamente mais fortes. Em qual

quer sociedade, sempre que na base de uma opçao esteja o poder económico, o leque de alternativas é muito mais vasto para os que têm maior capacidade financeira, que podem satisfazer qualquer capricho, con-soante o seu património.

Bibliografía

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