Scholarly article on topic 'Estudo dos factores limitativos do exercício físico em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica'

Estudo dos factores limitativos do exercício físico em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{DPOC / "capacidade para o exercício físico" / "alteração das trocas gasosas" / "limitação ventilatória" / "hiperinsuflação pulmonar" / COPD / "exercise capacity" / "gas exchange abnormalities" / "ventilatory limitation" / "lung hyperinflation" / BPCO / "capacité à l’exercice physique" / "anomalies des échanges gazeux" / "limitation ventilatoire" / "hyperinflation pulmonaire"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Fátima Rodrigues

ABSTRACT Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a major cause of morbidity and mortality worldwide. Moderate to severe COPD patients demonstrate severe impairments in exercise performance in daily activities, significantly affec-ting their quality of life. There are several causes for this limitation found in literature: air-flow limitation, lung hyperinflation, respiratory and peripheral muscles weakness, among others. In this study we intended to identify the potentially relevant factors that influence exercise performance in a group of moderate to severe COPD patients. We studied 24 male patients, 64,13+8,46years old (46-83 years), FEV1:46,96+12,99% predicted, FRC: 144,71+26,86% predicted, DLCO: 69,88+16,49 % predicted, PaO2:78,25+7,82mmHg, PaCO2:40,78+4,28mmHg. Patients performed an incremental symptom-limited cycle exercise. We correlated rest and exercise lung function parameters with peak oxygen uptake, maximal work rate and time span to exertion. The main contributors to exercise limitation were gas exchange abnormalities, ventilatory limitation and smaller values of body mass index. Rest lung hyperinflation didn’t correlate with exercise performance. Dynamic exercise hyperinflation contributed greatly to exercise intolerance, through progressive restriction to tidal volume expansion necessary to deal with increasing exercise metabolic demands. Rest lung function parameters didn’t correlate with exercise performance, stressing the importance of cardio-pulmonary exercise testing in the detection of exercise limitation factors in each patient. The identification of exercise limitation factors will certainly contribute to towards defining the best therapeutic approach in COPD patients. REV PORT PNEUMOL 2004; X (1): 9-61

Academic research paper on topic "Estudo dos factores limitativos do exercício físico em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica"

PRÉMIO THOMÉ VILLAR/BOEHRINGER INGELHEIM 2002 (SECÇÂO A)* THOMÉ VILLAR/BOEHRINGER INGELHEIM AWARD 2002 (SECTION A)

Estudo dos factores limitativos do exercício físico em doentes com doen^a pulmonar obstrutiva crónica

Limiting factors of exercise capacity in patients with COPD

FÁTIMA RODRIGUES**

RESUMO

A Doen^a Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. Os doentes com DPOC moderada/grave apresentam, com frequencia, intolerancia ao exercício físico nas actividades da vida diária, o que afecta a sua

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a major cause of morbidity and mortality worldwide. Moderate to severe COPD patients demonstrate severe impairments in exercise performance in daily activities, significantly affecting their quality of life. There are several causes

Trabalho desenvolvido no Servijo de Pneumologia do Hospital de Egas Moniz (Directora: Dra. Margarida Cancela de Abreu) * Vencedor ex-aequo

** Assistente hospitalar de Pneumologia do Hospital de Pulido Valente, SA, Lisboa

Recebido para publicaçào/Received for publication: 02.11.14

qualidade de vida. Sao apontadas na literatura diversas causas para a diminuido da tolerancia ao exercício físico: a obstruyo bronquica, a hiperinsufla^ao pulmonar, a fraqueza dos músculos respiratorios e dos músculos periféricos, entre outras.

O presente trabalho teve por objectivo identificar os factores potencialmente implicados na limita^ao do exercício num grupo de doentes com DPOC moderada a grave.

Estudaram-se 24 doentes do sexo masculino com 64,13 + 8,46 anos (46-83 anos), FEVS: 46,96 + + 12,99% do teórico, FRC: 144,71 + 26,86% do teórico, DLCO: 69,88 + 16,49 % teórico, PaO2: 78,25 + 7,82 mmHg, PaCO2: 40,78 + 4,28 mmHg. Os doentes foram submetidos a um teste incremental progressivo limitado por sintomas em cicloergómetro. Correlacionaram-se os parámetros funcionais em repouso e no exercício com o consumo máximo de oxigénio, a carga suportada e a dura^ao da prova.

Os factores que contribuíram de forma mais significativa para a limitado do desempenho no exercício foram a alterado das trocas gasosas, a limitado ventilatória e um menor índice de massa corporal na avalia^ao nutricional.

A hiperinsufla^ao pulmonar avaliada em repouso nao se correlacionou com o desempenho no exercício. Quanto á hiperinsufla^ao pulmonar no exercício, contribuiu de forma importante para a intolerancia ao esfor^o, através da restribo progressiva á expansao do volume corrente necessária para fazer face ao aumento das exigencias metabólicas do exercício.

Os parámetros funcionais avaliados em repouso nao se correlacionaram com o desempenho no exercício, o que revela a importancia das pro-vas de esfor^o cardiorrespiratórias para a detec^ao dos factores que limitam o exercício em cada doente.

A identificado dos factores limitativos do desempenho no exercício poderá contribuir significativamente para a definido da estratégia terapéutica a adoptar nos doentes com DPOC.

REV PORT PNEUMOL 2004; X (1): 9-61

Palavras-chave: DPOC, capacidade para o exercício físico, alteragao das trocas gasosas, limitagao ventilatória, hiperinsuflagao pulmonar.

for this limitation found in literature: air-flow limitation, lung hyperinflation, respiratory and peripheral muscles weakness, among others.

In this study we intended to identify the potentially relevant factors that influence exercise performance in a group of moderate to severe COPD patients.

We studied 24 male patients, 64,13 + 8,46 years old (46-83 years), FEV1: 46,96 + 12,99% predicted, FRC: 144,71 + 26,86% predicted, DLCO: 69,88 + 16,49 % predicted, PaO2: 78,25 + 7,82 mmHg, PaCO2: 40,78 + 4,28 mmHg. Patients performed an incremental symptom-limited cycle exercise. We correlated rest and exercise lung function parameters with peak oxygen uptake, maximal work rate and time span to exertion.

The main contributors to exercise limitation were gas exchange abnormalities, ventilatory limitation and smaller values of body mass index.

Rest lung hyperinflation didn't correlate with exercise performance. Dynamic exercise hyperinflation contributed greatly to exercise intolerance, through progressive restriction to tidal volume expansion necessary to deal with increasing exercise metabolic demands.

Rest lung function parameters didn't correlate with exercise performance, stressing the importance of cardio-pulmonary exercise testing in the detection of exercise limitation factors in each patient.

The identification of exercise limitation factors will certainly contribute to towards defining the best therapeutic approach in COPD patients.

REV PORT PNEUMOL 2004; X (1): 9-61

Key-words: COPD, exercise capacity, gas exchange abnormalities, ventilatory limitation, lung hyperinflation.

RÉSUMÉ

La Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde. Les patients BPCO modérés à sévères montrent d'importantes limitations à l'exercice physique dans leurs activités journalières, affectant de manière significative leur qualité de vie. Il existe plusieurs causes à cette limitation identifiées dans la littérature: les limitations des débits ventilés, l'hyperinflation pulmonaire, la faiblesse des muscles respiratoires et périphériques, parmi d'autres.

Le but de cette étude etait d'identifier les facteurs en relation possible avec la limitation de la performance physique chez un groupe de patients BPCO modérés à sévères.

Nous avons étudié 24 sujets masculins, âgés de 64,13 + 8,46 ans (de 46-83 ans), FEV^ 46,96 + 12,99%, FRC: 144,71 + 26,86%, DLCO: 69,88 + 16,49 % (% de la valeur prédite), PaO2: 78,25 + 7,82 mmHg, PaCO2: 40,78 + 4,28 mmHg. Les patients ont réalisé un exercice à charge croissante sur bicyclette ergométrique jusqu'à la limite imposée par les symptômes. Nous avons comparé les paramètres de la fonction pulmonaire au repos et à l'exercice avec la consommation maximale d'oxygène, le travail maximal supporté et le temps d'épreuve jusqu'à lexhaustion.

Les principaux facteurs limitant l'exercice physique sont les anomalies des échanges gazeux, la limitation ventilatoire et de faibles valeurs de l'index de masse corporelle.

L'hyperinflation au repos n'est pas corrélée avec la performance physique. L'hyperinflation dynamique contribue de manière importante à l'intolérance à l'exercice, en raison d'une restriction progressive de l'expansion du volume courant nécessaire à une adaptation à la demande métabolique croissante liée à l'exercice.

Les paramètres de la fonction pulmonaire au repos ne sont pas corrélés avec la performance physique, attirant ainsi l'attention sur l'importance du test cardio-respiratoire à l'effort pour détecter les facteurs limitatifs de l'exercice de chaque patient.

L'identification des facteurs limitants l'exercice contribuera certainement à préciser la meilleure approche thérapeutique du patient BPCO.

REV PORT PNEUMOL 2004; X (1): 9-61

Mots-clé: BPCO, capacité à l'exercice physique, anomalies des échanges gazeux, limitation ventilatoire, hyperinflation pulmonaire.

ABREVIATURAS UTILIZADAS

Parámetros antropométricos e clínicos:

IMC - índice de massa corporal

UMA - carga tabágica, unidades mago/ano

Parámetros funcionáis respiratorios em repouso:

FVC - capacidade vital forgada

FEV1 - volume expiratório máximo no 1° segundo

FEVj/FVC% - razao entre o FEV1 e a FVC

FEF 25-75 - débito expiratório máximo médio

TLC - capacidade pulmonar total

RV - volume residual

RV/TLC - razao entre o RV e a TLC

FRC - capacidade residual funcional

IC - capacidade inspiratória

MVV - ventilagao máxima voluntária

Raw - resistencia das vias aéreas

sGaw - condutancia específica das vias aéreas (em

fungao do volume)

DLCO - capacidade de transferencia alveolocapilar do monóxido de carbono

DLCO/VA - DLCO aferido ao volume alveolar P. - pressao inspiratória máxima

Imax A A

PE - pressao expiratória máxima

P01 - pressao de oclusao

PEEP - pressao positiva no final da expiragao

PEEPi - PEEP intrínseca

Pesms - Pressao esofágica inspiratória

PaO2 - pressao parcial arterial de oxigénio

PaCO2 - pressao parcial arterial de dióxido de carbono

pH - pH do sangue arterial

Sat. O2- saturagao arterial em oxigénio

IDB Mahler - Índice de dispneia basal modificado de

Mahler

EBM - Escala de Borg modificada

Parámetros funcionáis respiratorios avaliados durante o exercício: VO2max - consumo máximo de oxigénio VcO2 - produgao de dióxido de carbono W - carga máxima

# max 0

VE - ventilagao minuto

VE - ventilagao minuto no exercício máximo

VE /VE , - razao entre a ventilagao minuto máxima e

max pred 5

a ventilagao minuto prevista

VE ./VE - razao entre a ventilagao minuto prevista e

pred max

a ventilagao minuto máxima

VD/VT - ventilagao do espago morto em % do volume corrente

VT/VC - razao entre o volume corrente e a capacidade vital

VT/IC - razao entre o volume corrente e a capacidade inspiratória

VT/TI - débito inspiratório médio ou razao entre o volume corrente e o tempo inspiratório

EILV - volume pulmonar no final da inspiragao EELV - volume pulmonar no final da expiragao EILV/TLC - razao entre o EILV e a capacidade pulmonar total

IRV - volume de reserva inspiratório

AIC - hiperinsuflagao pulmonar no exercício: diferenga

entre o valor da capacidade inspiratória em repouso e a

capacidade inspiratória no exercício máximo

IC - capacidade inspiratória no exercício máximo

VE/VO2 - equivalente ventilatório para o oxigénio VE/ vCO2 - equivalente ventilatório para o dióxido de carbono

VCO2/VO2 - quociente respiratório

Pa-ETCO2 - diferenga da pressao do dióxido de carbono

no sangue arterial e no ar expirado

PA-aO2 - diferenga alveoloarterial do oxigénio

VT - volume corrente

VT/VC - volume corrente expresso como % da capacidade vital Tj - tempo inspiratório TE - tempo expiratório

Ti/Ttot - ciclo de trabalho dos músculos inspiratórios

RR - frequencia respiratória

BR - reserva ventilatória

HR - frequencia cardíaca

HRR - reserva da frequencia cardíaca

Pulso de O2 - razao entre o consumo de oxigénio e a

frequencia cardíaca

CPX - Prova de exercício cardiopulmonar

INTRODUCÁO

A Doenga Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doenga heterogénea caracterizada pela disfungao das pequenas e grandes vias aéreas e pela destruigao do parenquima e vasos pulmonares em combinagoes variáveis de doente para doente67.

Os doentes com DPOC moderada/grave apre-sentam, com frequencia, intolerancia ao exercício

físico durante as actividades da vida diária, o que afecta a sua qualidade de vida95.

Esta diminuigao da tolerancia ao exercício físico na DPOC tem origem multifactorial. Sao apontadas, entre outras causas: a obstrugao bron-quica76,77, a hiperinsuflagao pulmonar8,57,58,67,72, a fraqueza dos músculos respiratórios89, o descondi-cionamento físico36 e a fraqueza dos músculos periféricos33.

Dada a grande variabilidade de factores que

podem afectar a capacidade para o exercício nos doentes com DPOC, torna-se evidente a importancia de caracterizar em cada doente o(s) respectivo(s) factor(es) limitativo(s).

A identificagao dos factores que condicionam o desempenho no exercício físico dos doentes com DPOC permitirá equacionar as estratégias terapeuticas que deverao ser adoptadas em cada caso.

Assim, a detecgao do descondicionamento muscular poderá ser uma das indicagoes para o treino ao exercício. Poderá ser um treino com cargas elevadas como preconizam Casaburi et al15, ou Punzal et al81, ou um treino com cargas mais baixas, como defendem Maltais et al49. A fraqueza dos músculos respiratórios poderá ser uma indicagao para o treino dirigido a estes músculos, como indicam Clanton et al11. Outras medidas terapeuticas poderao ser sugeridas em fungao das limitagoes detectadas em cada caso, desde a administragao de esteróides anabolizantes aos doentes com DPOC e desnutrigao86, até á prescrigao de oxigénio durante a realizagao do exercício físico2, ou mesmo a cirurgia de redugao de volume pulmonar em doentes com hiperin-suflagao pulmonar71.

O objectivo deste estudo foi identificar os principais factores que contribuíram para a limitagao do exercício num grupo de doentes com DPOC moderada a grave.

Com a realizagao deste estudo, gostaríamos de poder contribuir para a compreensao dos mecanismos fisiopatológicos que limitam o desem-penho no exercício dos doentes com DPOC.

A prova de esforgo cardiorrespiratória pode constituir um importante contributo na identi-ficagao dos factores que condicionam o exercício nestes doentes, permitindo orientar a estratégia terapeutica a adoptar para a correcgao desses factores.

REVISÄO DA LITERATURA

A Doen?a Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doen?a caracterizada por uma limita?ao do débito das vias aéreas que nao é completamente reversível, é usualmente progressiva e associa-se a uma resposta inflamatória dos pulmöes a partículas ou gases nocivos60.

A DPOC é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, estimando-se que em 2020 ocupe o 3.° lugar entre as doen?as mais incapacitantes e com maior mortalidade, de acordo com os dados da Orga-niza?ao Mundial de Saúde59,60. A sua elevada prevalencia constitui um importante problema de saúde pública.

Na história natural da DPOC, o aparecimento de tosse e expectora?ao crónicas nao é muitas vezes valorizado pelo doente. A medida que o défice funcional respiratório se acentua, com agravamento da obstru?ao das vias aéreas e altera?öes do parenquima pulmonar, surge intolerancia para a realiza?ao de actividades da vida diária. Esta limita?äo progressiva na exe-cu?ao das actividades e a consequente restri?äo da sua participa?äo social tem já um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes com DPOC1895.

Säo vários os mecanismos apontados para a intolerancia que os doentes com DPOC apre-sentam para o exercício físico.

Passam-se em revisäo os mecanismos que afectam a tolerancia ao exercício no doente com DPOC, apresentando-se, em primeiro lugar, as adapta?öes fisiológicas ao exercício físico no indivíduo saudável.

Adaptares fisiológicas ao exercício físico no individuo saudável

O desempenho individual para o exercício físico é determinado pela capacidade dos sistemas

respiratorio e cardiovascular de fazer chegar o oxigénio aos músculos em contracto e pela capa-cidade dos músculos de extrair o oxigénio da circulado sanguínea. A tolerancia de cada individuo ao exercício é definida pelo trabalho (carga) que consegue realizar (Wmax) e pelo consumo máximo de oxigénio efectuado pelos músculos (VO2max). Para esforgos de intensidade ligeira a moderada com cargas crescentes, o consumo de oxigénio (VO2) aumenta de forma linear com o trabalho realizado (cerca de 10 ml de O2 consumido em cada minuto por cada watt de trabalho realizado). Para esforgos mais intensos, o consumo de oxigénio deixa de aumentar a partir de um determinado valor, apesar de ainda se verificar aumento da carga. Neste ponto atinge-se o consumo máximo de oxigénio

(VO2max)92 (Fig. 1).

O VO2 depende também do débito cardíaco

2max r

máximo que pode ser atingido com níveis crescentes de esforgo físico. No inicio do exercício, o débito cardíaco eleva-se á custa de um incremento do volume sistólico até cerca de 30 a 40% do VO2max. Após atingir este valor, o débito cardíaco aumenta á custa do incremento da frequencia cardíaca40. A frequencia cardíaca aumenta de forma quase linear com o consumo de oxigénio até atingir a frequencia cardíaca

Fig. 1 — Relagao entre a evolugao do consumo de oxigénio (VO2) e a carga suportada (W) ao longo do exercício. VO2max — consumo máximo de oxigénio. Adaptado de Wasserman et al92.

máxima92. Esta varia com a idade, declinando com o envelhecimento40.

A nível da circulagao periférica, o sangue é dirigido preferencialmente para os músculos em contracgao, através da vasoconstrigao do leito vascular espláncnico. Ao nível dos músculos, as arteríolas dilatam-se e aumenta o número de capilares abertos. Com a intensificagao do exer-cício, dá-se acumulagao de metabolitos e aumento da temperatura local que, por sua vez, promovem uma redugao mais pronunciada do tónus vascular, com maior entrega de oxigénio aos músculos, remogao do dióxido de carbono e metabolitos ácidos e dissipagao do calor.

O componente circulatorio do sistema cardior-respiratório impoe maior limitagao á entrega de oxigénio do que o componente ventilatório. Assim, ao nível do VO2max, o débito cardíaco atinge perto de 90% da capacidade de resposta cardíaca, enquanto a ventilagao só atinge 65% da capa-cidade do aparelho respiratório28.

Durante o exercício de intensidade crescente, o consumo de oxigénio eleva-se de forma previ-sível, até atingir um planalto - o consumo máximo de oxigénio ou VO2max. A medida que o exercício se intensifica, a necessidade de oxigénio dos músculos em contracgao torna-se superior á quantidade que é fornecida pela circulagao. Nesta altura, torna-se evidente o metabolismo anaeró-bico. Quando as necessidades energéticas do exercício excedem a capacidade combinada dos sistemas respiratório e circulatório de suprir o oxigénio a taxas suficientemente elevadas, eleva--se o nível de lactato no sangue. Nesta fase - limiar anaeróbico ou limiar do lactato - a ventilagao aumenta, por forma a eliminar o excesso de CO2 que resulta do tamponamento do ácido láctico pelo bicarbonato.

Em indivíduos saudáveis nao atletas, o limiar anaeróbico é atingido a cerca de 50 a 60% do VO teórico, em fungao do sexo e da idade.

2max 7 s

Quando existe uma menor capacidade de transporte de oxigénio (ex. na insuficiencia cardíaca),

este limiar ocorre mais cedo, a um nível mais baixo do VO2 28. A determinagao do limiar

2max T

anaeróbico permite assim avaliar a adequagao do sistema cardiovascular na entrega de oxigénio, bem como a presenga de défices de extracgao e utilizagao do oxigénio pelos músculos esqueléticos93.

A capacidade dos sistemas cardiorrespiratório e muscular de satisfazer as necessidades energéticas das células depende da possibilidade de fazer coincidir a entrega de oxigénio conforme as necessidades aeróbicas. O sistema é vulnerável em vários pontos: ao nível do pulmao, onde o oxigénio é captado do ambiente e é transferido para o sangue circulante através da barreira alveo-locapilar; no sangue, que transporta o oxigénio aos tecidos; nos tecidos, em que o sangue liberta oxigénio por difusao para as células; e no interior das células, onde o oxigénio entra nas mitocóndrias para a fosforilagao oxidativa que gera os fosfatos orgánicos de elevada energia para o trabalho biológico.

Cada um destes locais opera dentro dos seus próprios limites, os quais se ultrapassados, podem impor limitagoes ao consumo e entrega do oxi-génio a toda esta organizagao. Para o obviar, existem mecanismos de compensagao, de que é exemplo a elevagao da frequencia cardíaca que

proporciona a manutengao da entrega de oxigénio através do aumento do débito cardíaco. O sistema nervoso autónomo tem aqui um papel preponderante na orquestragao da resposta ás exigencias em oxigénio sempre que as necessidades energéticas aumentam28.

Adaptares do aparelho respiratório durante o exercício físico

Com o exercício físico, a ventila^áo-minuto (VE) aumenta de forma linear com o consumo de oxigénio (V O2) e a produgao de dióxido de carbono (VCO2) até se atingir 50 a 60% do consumo máximo de oxigénio (V O2max) (Fig. 2). A partir deste ponto, designado por limiar anaeróbico, a ventilagao relaciona-se melhor com a produgao de CO2, que se eleva mais do que o consumo de O2.

Em indivíduos saudáveis, o aumento da ventilagao em exercícios de intensidade ligeira a moderada faz-se á custa do aumento do volume corrente (VT). Em exercícios de maior intensidade, o volume corrente atinge o seu máximo a 50-60% da capacidade vital e a partir deste ponto, a ventilagao (VE) eleva-se á custa do incremento da frequencia respiratória40 (Fig. 3).

Fig. 2 — Relagao da ventilagao (V E) com o consumo de O2 (V O2) e a produgao de CO2 (VCO2). Adaptado de Wasserman et al92.

Fig. 3 — Evolugao do volume corrente e da frequencia respiratória ao longo do exercício. VE- ventilagao minuto; VT- volume corrente; VC- capacidade vital; IC- capacidade inspiratória; RR- frequencia respiratória. Adaptado de Wasserman et al92.

Classicamente, o parámetro funcional que define o limite máximo de ventilagao que é possível atingir em condigoes fisiológicas é a ventilado máxima voluntária (MVV). A MVV pode ser determinada directamente ou calculada de forma indirecta através do produto FEV1 x 37,5 segundo Carter et al14. Em condigoes normais, a ventilagao no exercício máximo (V Emax) atinge valores que nao ultrapassam 70% da MVV.

O conceito de reserva ventilatória é usado para identificar a limitagao ventilatória durante o exercício físico. Exprime a relagao entre a ventilagao máxima voluntária (MVV), que é um índice da capacidade ventilatória, e a ventilagao atingida no esforgo máximo VEmax) que é um índice das exigencias ventilatórias. Exprime portanto, o potencial residual de um indivíduo para aumentar a ventilagao quando realiza um esforgo máximo. Uma redugao da capacidade ventilatória e/ou um aumento das exigencias ventilatórias irao determinar uma redugao da reserva ventilatória. Uma reserva ventilatória (MVV-VE /MVV) reduzida

ou ausente é um dos critérios usados para estabe-lecer a limitagao ventilatória ao exercício93. O seu valor normal situa-se entre 20-40%92.

Alguns autores, como Johnson et al, questionam o uso da MVV como estimativa da capacidade ventilatória, pois argumentam que raramente o

Fig. 4 — Curva débito-volume máxima determinada em repouso. No seu interior, observam-se as curvas débito-volume determinadas em volume corrente. V - débito, V- volume.

padrao ventilatório da MVV (ciclos respiratórios com amplitude e frequencia máximas) é utilizado durante o exercício físico, e a relagao entre o volume minuto e a MVV fornece uma informagao escassa sobre os mecanismos que determinam a limitagao ventilatória38.

Segundo Klas e Dempsey44, o padrao de activagao dos músculos respiratórios é diferente na manobra da MVV e no exercício, sendo mais eficiente no exercício. Johnson et al38 propoem a medigao das curvas débito-volume realizadas durante o exercício, representando-as no interior da curva débito-volume máxima obtida em repouso (Fig. 4).

A curva débito-volume máxima medida em repouso em indivíduos saudáveis define o limite máximo do volume corrente e dos débitos inspira-tório e expiratório que podem ser atingidos40. A medida que o exercício se intensifica, os débitos expiratórios aumentam progressivamente e aproximam-se dos seus valores máximos (Fig. 5). Os débitos inspiratórios aumentam da mesma forma, mas o débito inspiratório máximo medido em repouso nao é atingido. Durante o exercício, o débito inspiratório máximo raramente atinge 75% do valor obtido em repouso.

Em indivíduos saudáveis, o incremento do volume corrente faz-se á custa de um aumento

Curva débito-volume máxima

Volume, I

Fig. 5 — Relagao da curva débito-volume máxima com as curvas débito-volume em repouso e no exercício. Adaptado de Johnson, Beck, Zeballos e Weisman38

gradual do volume pulmonar no final da inspirado (EILV) até cerca de 80% da capacidade pulmonar total (TLC) e de redugao gradual do volume pulmonar no final da expiragao (EELV) até cerca de 40% da TLC (Fig. 6). O volume corrente máximo obtido no exercício em individuos saudáveis atinge 55 a 60% da capacidade vital (VT/VC)40.

Através da visualizagao da curva débito-vo-lume durante o exercício, Johnson et al38 obti-veram informagao mais detalhada sobre os mecanismos da limitagao ventilatória e sua gravidade, nomeadamente a magnitude da limitagao do débito expiratório, a reserva do débito inspiratório, alteragoes na regulagao da EELV. Também analisaram a relagao entre o volume pulmonar no final da inspiragao e a capacidade pulmonar total (EILV/TLC) e a relagao entre o volume corrente e a capacidade inspiratória (VT/IC), ambas traduzindo a carga elástica do sistema toracopulmonar. Com base na

Limitagao do Débito=

Volume, I

Fig. 6 — Definigao da limitagao do débito expiratório. As curvas débito-volume realizadas durante o exercício (ext FVL) sao alinhadas com a curva débito-volume máxima (MFVL). A % do volume corrente que coincide ou excede o ramo expiratório da curva MFVL (VFL) é usada como estimativa do grau de limitagao do débito expiratório. Adaptado de Johnson et al 199938.

morfologia da curva débito-volume e no padrao ventilatório adoptado em cada caso, estes autores puderam estimar a capacidade ventilatória máxima, através do produto da frequéncia respiratória máxima com o volume corrente medido38.

O equivalente respiratorio para o oxigénio

(VE/VO2) representa o volume de ar que é necessário mobilizar para que o organismo extraia 1 ml de oxigénio. É um parámetro que fornece informagoes sobre a economia da ventilagao, e o seu valor normal situa-se entre 22 e 2778. Durante o exercício físico, ele reduz-se, atingindo o seu ponto mais baixo (nadir) no limiar de anae-robiose, elevando-se a partir daí. A elevagao excessiva deste parámetro pode corresponder ao aumento do custo respiratório em oxigénio ou ao aumento da ventilagao do espago morto93.

O equivalente respiratório para o dióxido de carbono (V E/ V CO2) permite uma avaliagao nao invasiva da eficácia da ventilagao na eliminagao do CO2 durante o exercício, detectando assim alteragoes da relagao entre a ventilagao e a perfusao. O seu valor normal é de 26 a 3078. Durante o exercício, este parámetro mantém-se ou diminui. O seu nadir corresponde ao início da compensagao respiratória da acidose. A elevagao excessiva do \VeAVCO2 evidencia ineficácia da ventilagao93, ou seja uma ventilagao excessiva para a eliminagao de CO2 que é conseguida.

O quociente respiratorio, definido pela razao entre a eliminagao de CO2 e o consumo de O2 por unidade de tempo (VCO2/V O2) reflecte as trocas gasosas a nível dos tecidos, sendo determinado pela forma de utilizagao dos substractos. Assim, quando o metabolismo aeróbico predomina, este quociente é inferior ou igual a 1. Quando o metabolismo se torna predominantemente anaeróbico, com aumento desproporcionado da produgao de CO2, o quociente respiratório passa a ser superior á unidade78.

A pressáo arterial do dióxido de carbono

(PaCO2) varia pouco do repouso para o exercício.

Para exercícios de intensidade ligeira a moderada, a ventilagao alveolar eleva-se paralelamente á produgao de dióxido de carbono e a PaCO2 varia entre 35 e 45 mmHg. Para exercícios de maior intensidade, acima de 75% do V O2max, a PaCO2 diminui progressivamente, indicando um incremento da ventilagao alveolar desproporcionado em relagao á produgao de CO2 pelos músculos em contracgao94.

A pressao do CO2 no gás expirado (PETCO2) eleva-se até um máximo a cerca de 75% da VO2 , acima do qual a LTCO baixa, em

2max A ET 2 '

consequencia do aumento da ventilagao pulmonar.

Durante o exercício, verifica-se uma maior eliminagao do CO2, com incremento da pressao de CO2 no gás expirado (PETCO2), o que leva a uma redugao da diferen^a entre a PaCO2 e a PETCO2 (Pa-ETCO2). Esta diferenga é, em regra, ligeiramente positiva em repouso, mas negativa (em média -4 mmHg) durante o esforgo. Uma deficiente relagao entre a ventilagao e a perfusao manifesta-se por Pa-ETCO2 positiva a um nível de esforgo máximo.

A ventilagao do espado morto fisiológico (relagao entre a ventilagao do espago morto e a ventilagao do volume corrente ou VD/VT) normal em repouso é de 25 a 35%, descendo para valores entre 5 e 20% durante o exercício, devido ao aumento do volume corrente. Valores superiores a 28% no limiar de anaerobiose sugerem ineficiencia da ventilagao e alteragao da relagao ventilagao-perfusao.

Durante o exercício com intensidade cres-cente, a pressao arterial de oxigénio (PaO2) tende a manter-se a níveis próximos dos valores em repouso94. Se, por um lado, existe maior consumo de oxigénio durante o exercício com descida da pressao de oxigénio no sangue venoso misto, por outro lado, a nível pulmonar, dá-se o recrutamento e reabertura de vasos sanguíneos, com melhoria da oxigenagao e da relagao entre a ventilagao e a perfusao.

O valor normal da diferenga alveoloarterial do oxigénio (PA-aO2) em repouso é cerca de 10 mmHg, näo sofrendo alteragöes com exercícios de baixa intensidade. Com exercícios de elevada intensidade, esta diferenga pode elevar-se até 30 mmHg40, como resultado do incremento da pressäo alveolar de oxigénio relativamente ao decréscimo da PaO2 no sangue venoso misto (por maior consumo de O2 com o exercício). Valores excessivos da PAaO2 podem traduzir ainda alteragäo da relagäo entre a ventilagäo e a perfusäo, limitagäo da difusäo ou presenga de shunt94.

Limitares no exercício físico näo relacionadas com o aparelho respiratorio

A intoleráncia ao exercício físico tem origem multifactorial. Sao apontadas, entre outras causas: as alteragoes cardiovasculares88, as alteragoes sanguíneas, o descondicionamento físico36 e a fraqueza dos músculos periféricos33.

Cada um dos sistemas orgánicos envolvidos no desempenho ao exercício pode estar alterado, influenciando individualmente ou em combina-gao o funcionamento integrado da respiragao externa e da respiragao celular. Estas alteragoes limitam o exercício ao provocarem sintomas como a dispneia, a fadiga e/ou a dor92.

Limitagoes relacionadas com o aparelho cardiovascular

O transporte do oxigénio e do dióxido de carbono depende da integridade do sistema cardiovascular. O consumo máximo de oxigénio (VO2max) depende em grande parte do débito cardíaco máximo que pode ser atingido e do nível máximo de oxigénio que pode ser extraído pelos

Com a redugao no transporte e utilizagao do oxigénio, desenvolve-se acidose metabólica mesmo em exercícios de baixa intensidade, o que determina necessidade de maior ventilagao para eliminar as valencias ácidas. Na insuficiencia cardíaca crónica, estas alteragoes levam á elevagao da ventilagao do espago morto, alteragoes da relagao entre a ventilagao e a perfusao, o que contribui para a ocorrencia de dispneia de esforgo nestes doentes92. Na cardiopatia isquémica, a dor anginosa é um dos sintomas que limita o desempenho no exercício, condicionando a interrupgao do esforgo nestes doentes.

A hipertensao arterial sistémica, com ou

sem hipertrofia do ventrículo esquerdo, pode coexistir com disfun^ao diastólica. Esta associagao contribui para a ocorrencia de sinais e sintomas de insuficiencia cardíaca congestiva em cerca de 30% dos casos88. Durante o exercício, á medida que a pressao arterial se eleva, os doentes com hipertensao arterial e disfungao diastólica podem apresentar uma elevagao marcada da pressao de enchimento do ventrículo esquerdo e da pressao capilar pulmonar e pode surgir regurgitagao mitral88. Nos doentes com disfungao diastólica, a capacidade para aumentar o volume sistólico está comprometida, o que contribui para o aparecimento da fadiga e da dispneia de esforgo.

Indivíduos com pressao arterial normal em repouso podem ter resposta hipertensiva sistólica e diastólica ao exercício físico. Classificada como hipertensao lábil ou reactiva, nao se sabe ainda se a resposta hipertensiva ao exercício em indivíduos com pressao arterial normal em repouso constitui um factor preditivo para o aparecimento ulterior de hipertensao em repouso e se existe vantagem em iniciar terapeutica anti--hipertensiva9,40. A hipertensao que ocorre durante o exercício correlaciona-se mais com a espessura da parede do ventrículo esquerdo do que com a pressao arterial em repouso40.

QUADROI

Classificagao da incapacidade funcional avaliada pela capacidade aeróbica e pelo limiar anaeróbico, medidos durante uma prova de exercício cardiopulmonar com carga crescente em tapete rolante88.

Classe Gravidade V O2max (ml/kg/min) Limiar Anaeróbico (ml//kg/min)

A Ligeira a nula >20 >14

B Ligeira a moderada 16-20 11-14

C Moderada a grave 10-16 8-11

D Grave 6-10 5-8

E Muito grave <6 <5

tecidos88. De acordo com a capacidade aeróbica atingida (nível de V O2max) e o nível em que é atingido o limiar anaeróbico, tem sido definidas 5 classes de incapacidade funcional para o exercício88 (Quadro I).

A disfungao cardíaca que ocorre nas quatro principais causas de doenga cardíaca - doen^a isquémica coronária, cardiomiopatia, cardiopatia valvular e cardiopatia congénita - leva a alteragoes do consumo de oxigénio, da produgao de dióxido de carbono e da resposta da frequencia cardíaca ao exercício92.

Em praticamente todos as disfungoes cardíacas existe uma redugao do volume sistólico. Desta forma, o débito cardíaco eleva-se durante o exercício á custa de uma elevagao preferencial da frequencia cardíaca, com uma redugao consequente da reserva da frequencia cardíaca (diferenga entre a frequencia cardíaca máxima teórica e a frequencia cardíaca máxima atingida com o exercício) e do pulso de oxigénio (razao entre o consumo de oxigénio e a frequencia cardíaca ou VO2/HR)92. Segundo os critérios clássicos, a limitado cardiocirculatória ocorre quando se esgota a reserva da frequencia

cardíaca92.

Em doentes com doen^a vascular pulmonar

e hipertensáo pulmonar, a pressao arterial pulmonar média em repouso excede 30 mmHg. Como a circulagao pulmonar apresenta uma menor capacidade para a vasodilatagao, ela vai condicionar o incremento do débito sanguíneo da circulagao pulmonar para a circulagao sisté-mica em resposta ao exercício. Como resultado desta insuficiéncia circulatória, o débito cardíaco, o pulso de oxigénio, o limiar anaeróbico e o consumo máximo de oxigénio estao reduzidos88. A ventilagao-minuto está elevada, bem como o equivalente ventilatório para o dióxido de carbono ( Ve/ VCO2). Existe elevagao da venti-lagao de espago morto fisiológico (VD/VT) e a diferenga entre a PCO2 no sangue arterial e a PCO2 medida no final da expiragao (PaETCO2) torna-se positiva, indicando estes dois parámetros uma má perfusao dos espagos aéreos normalmente ventilados. A diferenga alveoloarterial do oxigénio (PA-aO2) eleva-se de forma significativa devido ao encurtamento do tempo de tránsito na circulagao capilar pulmonar secundário á redugao do leito capilar funcionante e ao aumento do débito sanguíneo pulmonar durante o exercício88.

A doen^a arterial periférica determina uma redugao do diámetro interno das artérias que perfundem os membros e a elevagao do débito sanguíneo com o exercício torna-se limitada e inapropriada ás exigéncias metabólicas. A incapacidade para a entrega adequada de oxigénio por forma a satisfazer as necessidades metabólicas aeróbicas nao é compensada pelo aumento da extracgao de oxigénio pelos músculos. Os músculos em isquemia produzem ácido láctico mesmo em exercícios de menor intensidade, com consequente dor muscular (claudicagao) e fadiga, levando á interrupgao precoce do exercício92.

Obesidade/desnutriçâo

Devido ao maior peso corporal, o individuo obeso apresenta elevaçâo da taxa metabólica em repouso, que aumenta ainda mais durante o exercicio. O débito cardiaco está elevado em repouso mas nao aumenta de forma apropriada com o exercicio, nao compensando as maiores necessidades metabólicas do individuo obeso. O tecido adiposo da parede torácica e o aumento da pressao abdominal causam elevaçao do trabalho ventilatório e podem restringir o movi-mento descendente do diafragma durante a inspiraçao, reduzindo a capacidade vital e a capacidade residual funcional. Estas alteraçôes podem levar a atelectasia de unidades pulmonares periféricas e hipoxemia mesmo em repouso. A hipoxemia presente em repouso reverte habitual-mente com o exercicio, devido à maior amplitude respiratória que reabre as unidades pulmonares atelectasiadas92.

No extremo oposto, a desnutriçao encontra--se muitas vezes associada à DPOC em fase avançada e segundo Harik-Khan et al37, constitui um factor de risco para o aparecimento desta doença.

A força muscular e o metabolismo muscular estao intimamente ligados à composiçao corporal. Em doentes com DPOC, existe frequente-mente uma alteraçao da composiçao corporal devida à perda de peso e à perda selectiva de massa magra, o que influencia negativamente a capacidade para o exercicio nestes doentes, inde-pendentemente do seu défice funcional respira-tório36.

A subnutriçao ocorre em cerca de 25% dos doentes com DPOC, tendo a sua maior incidência quando se trata de enfisema. Como causa para a ocorrência desta subnutriçao, tem sido invocado o estado de hipermetabolismo relacionado com o aumento do trabalho respiratório e do consumo de oxigénio pelos músculos respiratórios74. A administraçao de suplementos nutritivos pode

melhorar a força e a endurance dos músculos respiratorios e esqueléticos em doentes com DPOC26.

Limitaçôes relacionadas com o aparelho locomotor

Em presença de doenças cardiovasculares ou respiratorias, é dada habitualmente pouca atençâo à capacidade funcional dos músculos periféricos. Contudo, a reduçâo da actividade diária imposta pelos sintomas da doença respiratoria ou cardíaca provoca uma limitaçâo da funçâo dos músculos esqueléticos, contribuindo para o sedentarismo e o descondicionamento muscular. Desta forma, a fraqueza dos músculos periféricos pode contribuir para a intolerancia ao exercício físico, somando-se à deficiência inerente às doenças cardiovasculares ou respiratorias36.

Com o objectivo de quantificar o papel da força dos músculos periféricos na limitaçâo ao exercício em doentes com DPOC, Gosselink et al33 estudaram os factores condicionantes da capacidade de exercício avaliada através da distância percorrida na prova de marcha de 6 minutos e do consumo máximo de oxigénio (VO2max) obtido através de uma prova de exercício em cicloergómetro com cargas crescentes. Encontraram correlaçâo significativa do V O2max com a força isométrica do quadricípite e com a força de preensâo manual (handgrip) (p<0,005). A distância percorrida relacionou-se significativamente com a força do quadricípite e com a força de preensâo manual (p<0,005). Na análise de regressâo múltipla, a força do quadricípite continuou a contribuir significativamente quer para o VO2max, quer para a distância percorrida na prova de marcha, demonstrando que a força dos músculos periféricos é um factor determinante da capacidade para o exercício na DPOC33.

Ao longo de 5 anos, Hamilton et al66 mediram a força dinámica dos músculos periféricos

(extensâo e flexâo dos joelhos, movimentos de remo dos membros superiores), a intensidade dos sintomas (intensidade do esforço realizado pelos membros inferiores, intensidade da dispneia e da dor torácica, avaliados pela Escala de Borg) e a capacidade para o exercício (em kpm/min) realizado com cargas crescentes em cicloergómetro, em 4617 doentes com patologia cardior-respiratória. Verificaram que a força muscular contribuiu de forma significativa para a inten-sidade dos sintomas e para a capacidade no exercício. Os doentes que apresentavam maior força muscular reportaram uma menor inten-sidade do esforço dos membros e apresentavam uma maior capacidade para o exercício36.

Para além do descondicionamento muscular provocado pelo sedentarismo, os músculos periféricos podem ser sede de anomalias intrínsecas, de que é exemplo a deficiência da miofosforilase (síndroma de McArdle), com consequente incapacidade para utilizar o glicogéneo muscular. Os doentes nao conseguem realizar níveis de exercício que atinjam o limiar anaeróbico, experimentando dores musculares intensas quando tentam atingir aquela intensidade de

' • Q2

exercício

Palange e colaboradores apontam como uma das principais causas de intolerancia ao exercício no doente com DPOC a disfunçao dos músculos periféricos. Os doentes com DPOC têm habitualmente idades avançadas, sao sedentários, com um grau variável de atrofia muscular, hipoxémicos e frequentemente subnutridos. Estes factores, isoladamente ou em combinaçao, podem provocar alteraçôes da distribuiçao do tipo de fibras musculares, reduçao da densidade capilar, reduçao do número de mitocôndrias e de enzimas do sistema oxidativo75. Segundo Killian et al43, a síntese de proteínas contrácteis e a actividade das enzimas que controlam o metabolismo energético sao ambas dependentes da actividade muscular.

Estas hipóteses sao apoiadas por estudos prévios: a biópsia de músculos respiratórios e

periféricos de doentes com DPOC mostrou deficiéncia em fosfocreatina e ATP27; e estudos realizados com ressonáncia magnética sugeriram que o metabolismo oxidativo dos músculos esqueléticos nos doentes com DPOC está significativamente alterado50.

Outros factores que podem limitar o exercício físico

Uma resposta normal ao exercício determina uma elevagao significativa do transporte de oxigénio da atmosfera até á mitocondria. Em doentes com anemia, o transporte de oxigénio está comprometido, nao sendo completamente compensado pela elevagao da frequéncia e débito cardíacos que ocorrem nestes doentes92.

Um desvio para a esquerda da curva de disso-ciagao da hemoglobina, que ocorre em algumas hemoglobinopatias, e a carboxi-hemoglo-binemia provocada pela exposigao ao monóxido de carbono, reduzem substancialmente o forne-cimento de oxigénio aos músculos em exercício, determinando limitagao ao esforgo.

O tabagismo afecta de forma adversa o desempenho no exercício pelos seus efeitos no sangue no sistema cardiovascular e nos pulmoes. Quando se realiza exercício físico imediatamente após fumar um cigarro, verifica-se elevagao da frequéncia cardíaca, da pressao arterial e alteragao da relagao ventilagao-perfusao92.

A presenga de acidose metabólica crónica, por diabetes mal controlada, por insuficiéncia renal crónica, acidose tubular renal ou pelo uso crónico de fármacos inibidores da anidrase carbónica, como a acetazolamida, determina um acréscimo da demanda ventilatória que, adicionada ás exigéncias ventilatórias inerentes ao exercício, condiciona o aparecimento da dispneia de esforgo92.

Factores de origem psicológica como a ansiedade, a falta de motiva^áo ou a simulado de

doen^a podem alterar o padrao ventilatório durante o exercício e condicionam habitualmente a interrupgao precoce deste.

Por último, muitos dos factores mencionados podem ocorrer em associagao; exemplo: acidose metabólica crónica e obesidade ou DPOC, tabagismo e miopatia dos músculos periféricos, tornando indispensável a realizagao da prova de exercício cardiorrespiratório como forma de avaliar nao invasivamente os vários componentes que integram a cadeia de respiragao desde o pulmao até á célula muscular.

Limitares do sistema respiratorio ao exercício físico no doente com DPOC

Tém sido apontados vários factores respira-tórios determinantes da limitagao ao exercício físico no doente com DPOC, entre os quais a obstrugao das vias aéreas77, a alteragao do padrao ventilatório1, o controlo ventilatório51, a hiperin-suflagao pulmonar72, a fraqueza36 e fadiga dos músculos respiratórios89 e a dispneia48.

Músculos respiratórios

A DPOC caracteriza-se funcionalmente por obstrugao do débito das vias aéreas, retengao de ar no final da expiragao ou air-trapping e hipe-rinsuflagao pulmonar. A resisténcia aumentada ao débito aéreo impoe uma elevagao do trabalho e energia necessárias ao acto de respirar (aumento da carga resistiva). A hiperinsuflagao coloca os músculos inspiratórios e, em particular, o diafragma, em desvantagem mecánica (aumento da carga elástica).

A retengao de ar ocorre por colapso precoce das vias aéreas durante a expiragao, pelo que no final do ciclo respiratório nao é atingido o ponto de equilíbrio entre os músculos inspiratórios e

expiratórios, estando estes últimos ainda activos. Desta forma, os músculos inspiratórios tém que comegar por contrariar a pressao ainda exercida pelos músculos expiratórios (pressao expiratória positiva no final da expiragao, AutoPEEP ou PEEP intrínseca) e só depois é que exercem a pressao necessária á produgao do débito inspi-ratório. Este acréscimo de trabalho para os músculos respiratórios corresponde á carga limiar ou threshold loading73. A presenga das cargas resistiva, elástica e de limiar impoem um significativo aumento do trabalho aos músculos inspiratórios nos doentes com DPOC.

A medida que o volume pulmonar aumenta, os músculos inspiratórios sofrem um encurta-mento passivo. Assim, na DPOC, existe nao só um aumento do trabalho respiratório como também uma redu^áo da capacidade dos músculos respiratórios para suportarem cargas elástica, de limiar e resistiva aumentadas83. Segundo Baarends et al5, o aumento do trabalho respiratório associa-se a um custo energético em oxigénio elevado, o que determina uma menor eficiencia mecánica (ou seja, um gasto energético excessivo para o trabalho que é realizado). A redugao da eficiéncia mecánica pode ser responsável pela limitagao ao exercício nos doentes com DPOC grave5.

Fraqueza muscular

Por fraqueza muscular entende-se a diminui-çao da capacidade para gerar força.

Em 4617 individuos com doenças cardior-respiratórias, Hamilton et al36 encontraram uma relaçao significativa entre a dispneia de esforço avaliada pela escala de Borg e a força dos músculos inspiratórios (PImax). O grupo de doentes que apresentou valores mais elevados de PImax

A r imax

reportou uma intensidade da dispneia significativamente menor. Estes autores concluiram que a força dos músculos respiratórios é um factor que

contribui significativamente para a intensidade dos sintomas/toleráncia ao exercício físico36.

Nos doentes com DPOC, a fraqueza dos músculos respiratórios pode ser consequéncia da hiperinsuflagao pulmonar estática e dinámica, como já foi referido, pela elevagao das cargas elástica e de limiar.

Outros factores que podem contribuir para a fraqueza dos músculos respiratórios na DPOC sao a miopatia dos corticosteróides23, a malnutrigao e a atrofia muscular96, as alteragoes electrolíticas, como a hipocalcemia, a hipocaliemia, a hipofos-fatemia, a hipo e a hipermagnesiemia, a hipoxe-mia, a hipercapnia aguda e a acidemia54.

Fadiga muscular

Por fadiga muscular entende-se a perda da capacidade do músculo sujeito a uma carga para manter a força e/ou a velocidade de contracçao. A fadiga muscular é reversivel com o repouso.

Os dois principais determinantes da fadiga sao a tensáo crítica — razao entre a pressao desenvolvida pelos músculos inspiratórios em cada ciclo respiratório e a pressao inspiratória máxima (PI/PImax) — e o ciclo de trabalho dos músculos inspiratórios, que é a razao entre o tempo de contracçao do diafragma (Ti) e o tempo total do ciclo respiratório (Ttot), ou seja, Ti/Ttot29. A fa-diga ocorre acima de determinado limiar de intensidade e duraçao da contracçao dos músculos inspiratórios7.

Apesar de poder ocorrer fadiga dos músculos respiratórios em situaçôes de agudizaçao da DPOC, levando por vezes à exaustao muscular e necessidade de suporte ventilatório, nao foi até ao momento actual demonstrada fadiga dos músculos respiratórios nos doentes com DPOC estável. Por outro lado, a fadiga nao parece ser um factor que limita o desempenho no exercicio fisico, já que o repouso dos músculos respiratórios, através da ventilaçao mecánica, nao melhorou de

forma convincente a capacidade para o exercício físico nestes doentes29.

Controlo ventilatório

Nos doentes com DPOC, a alteragao do padrao ventilatório e o aparecimento em alguns destes doentes de hipercapnia, quer em repouso, quer durante o exercício, foram durante muitos anos, interpretados como consequencia de uma redugao do estímulo ventilatório que parte dos centros respiratórios (drive) para os músculos respira-tórios91. Sabe-se hoje que, quando comparados com indivíduos saudáveis, para o mesmo nível de esforgo, os doentes com DPOC apresentam uma drive ventilatória aumentada4191. Esta pode ser avaliada pela pressao de oclusao (P01) — pressao medida ao nível da boca nos primeiros 100 milissegundos após a oclusao do circuito respiratório; a resposta do comando ventilatório á oclusao do circuito respiratório ocorre antes que esta oclusao seja percebida pelo indivíduo, nao sendo, por isso, possível modificá-la voluntariamente.

Outra forma de avaliar a drive ventilatória é através da variagao da ventilagao ( V E) ou do débito inspiratório médio (VT/Ti). Contudo, a ventilagao só reproduz de forma fiel a drive neurológica se a mecánica ventilatória for normal. Nas limitagoes graves do débito aéreo, a ventilagao deixa de reflectir de forma correcta a drive central, devido ás alteragoes funcionais dos efectores6.

De facto, De Troyer e colaboradores de-monstraram através do estudo electromiográfico do diafragma realizado em doentes com DPOC grave, durante a respiragao de repouso, um aumento da drive ventilatória nao só para os músculos inspiratórios da parede costal, como também para o diafragma. Concluíram que, durante a inspiragao, a menor expansao do abdómen em relagao á parede torácica nao é devida á

redugao da drive ventilatória, mas a factores mecánicos que tendem a desfavorecer particularmente o diafragma. Devido á hiperinsuflagao pulmonar, o diafragma fica aplanado e em posigao mais baixa, o que limita a sua mobilidade, inde-pendentemente do estímulo ventilatório que

receber22.

Van Meerhaeghe e Sergysels91 estudaram o padrao ventilatório e a drive ventilatória durante o exercício com carga crescente em cicloer-gómetro em doentes com DPOC e verificaram, em todos os doentes, um aumento da drive inspiratória para a carga metabólica, avaliada pela razao P01/,C'CO2.

Gorini et al32 confirmaram estes dados, acrescentando que a drive ventilatória para os músculos respiratórios, avaliada pelo electromio-grama do diafragma e dos músculos intercostais, era superior nos doentes em relagao aos controlos saudáveis e, no grupo de doentes, era superior nos hipercápnicos relativamente aos normocá-pnicos. Encontraram ainda valores de PaO2 significativamente inferiores nos doentes hipercápnicos. Estes achados sugerem que o aumento da drive ventilatória se deve, por um lado, ao estímulo proveniente dos aferentes mecánicos pulmonares e/ou da parede torácica (encurtamento das fibras musculares com desvantagem mecánica) e, por outro lado, aos aferentes químicos estimulados pela hipóxia crónica32.

Até este ponto, a drive central é apresentada com um comportamento aparentemente normal, elevando-se em resposta aos estímulos químicos e mecánicos. Mas há autores, como Marin et al51, que defendem que o comando central pode ter um papel activo na génese da dispneia de esforgo.

Assim, estes autores avaliaram em 26 doentes com DPOC (FEV1< 50% teórico) e em 22 indivíduos saudáveis a resposta ventilatória e da pressao de oclusao (P01) ao estímulo hipercápnico progressivo. Avaliaram também a dispneia em repouso e durante uma prova de esforgo em cicloergómetro. Verificaram que a P0.1 era supe-

rior no grupo de doentes com DPOC comparativamente ao grupo-controlo (2,35 + 1,24 vs 1,32+0,45, p<0,001), enquanto a resposta da P01 á hipercapnia progressiva (AP01/APETCO2) nao foi diferente nos dois grupos.

A análise de regressao múltipla que incluiu todos os parámetros avaliados em repouso e durante o exercício como variáveis independentes, revelou que 47% da varia?ao da dispneia entre o repouso e o exercício máximo era explicado pela intensidade da dispneia em repouso e pela resposta individual do comando central ao estímulo da hipercapnia (A P01/A PETCO2).

Estes dados suportam o conceito de que a dispneia de esfor?o nao se relaciona apenas com a carga dos músculos respiratorios ou com a impedáncia mecánica, mas também com o comando central neuromotor de cada indivíduo para o seu sistema respiratorio51. Existem dife-ren?as interindividuais na resposta do comando ventilatório ao estímulo hipercápnico e estas diferen?as sao atribuidas, segundo Kawakami e colaboradores, a factores hereditários42.

A redu?ao da dispneia que se obtém com a administra?ao de oxigénio, em doentes com DPOC e hipoxemia ligeira, pode ser atribuida a modula?ao do comando ventilatório51,63. O mesmo mecanismo pode justificar a diminui?ao da dispneia no esfor?o máximo com a adminis-tra?ao de opiáceos39,51. Uma área de explora?ao potencialmente interessante será questionar se os doentes com aumento da drive ventilatória e da dispneia poderao ser candidatos á modula?ao do comando ventilatório, independentemente do grau de obstru?ao das vias aéreas que possuam51.

volume corrente atinge um limite a 50-60% da capacidade vital e a elevagao da ventilagao, faz-se, a partir daqui, á custa do aumento da frequéncia respiratória. Nos doentes com DPOC, para um dado nível de ventilagao, o volume corrente tende a ser mais baixo e a frequéncia respiratória tende a ser mais elevada do que em indivíduos saudáveis1.

Tal como nos indivíduos saudáveis, nos doentes com DPOC ligeira/moderada o aumento da frequéncia respiratória com o exercício faz-se á custa de uma redugao dos tempos inspiratório (TI) e expiratório (TE), com uma redugao mais pronunciada da expiragao, o que eleva a relagao entre o tempo inspiratório e o tempo total do ciclo respiratório (TI /Ttot) de 35-40% no repouso para 50-55% durante o exercício. Nos doentes com DPOC grave, existe pouco ou nenhum aumento da TI /TTOT com o exercício, privilegiando o tempo expiratório, o que procura minorar a hiperin-suflagao dinámica1,40.

Dissociaçâo neuroventilatória

O conceito de coupling neuroventilatório

tem sido relevado nos últimos anos. Ele reflecte a relaçao entre a força dos músculos inspira-tórios (expressa pela pressao esofágica inspira-tória/pressao máxima inspiratória) e a variaçâo instantánea do volume pulmonar (razao entre o volume corrente e a capacidade pulmonar total):

PesT /PT

Ins. Tmax.

VT/TLC

Padrao ventilatório

Nos individuos saudáveis, a ventilaçâo-minuto aumenta durante o exercício, à custa da elevaçâo do volume corrente (VT) e da frequência respiratoria (RR). Para exercicios mais intensos, o

A hiperinsuflagao pulmonar tem sido apre-sentada como um factor que determina disso-ciagao neuroventilatória. Se, por um lado, impoe aos músculos respiratórios um maior esforgo para que se possa manter um nível ventilatório ade-quado, por outro lado, a hiperinsuflagao reduz a

contractilidade máxima dos músculos. Esta sensaçao de maior esforço que nao se traduz em variaçôes proporcionais de débitos e volumes, constitui a dissociaçâo neuromecânica ou neuroventilatória e tem como consequência a

dispneia73.

Belman et aP verificaram que a administraçao de salbutamol inalado reduziu a hiperinsuflaçao dinámica durante o exercício em doentes com DPOC e melhorou a força dos músculos respira-tórios. Estes efeitos permitiram restaurar o equilíbrio entre o maior esforço exigido durante o exercício e a resposta mais adequada dos músculos respiratórios e pode constituir um contributo importante para a reduçao da dispneia de esforço nestes doentes. A reduçao da dispneia com a administraçao de broncodilatadores em doentes com DPOC pode ser atribuída à reduçao da hiperinsuflaçao pulmonar e à melhoria da coupling neuroventilatória, já que nestes doentes nao existe habitualmente um aumento importante dos débitos expiratórios8,73. Na maioria dos casos, o aumento do FEV1 com a broncodilataçao nao ultrapassa os 12%.

Dispneia

A dispneia é o termo usado para caracterizar a experiência subjectiva de desconforto no acto de respirar e consiste num conjunto de sensaçôes qualitativamente distintas e que podem variar em intensidade. Deriva da interacçao entre múltiplos factores: fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais e, por sua vez, pode induzir diversas respostas fisiológicas e comportamentais2.

A dispneia é o sintoma que mais frequente-mente condiciona o exercício nos doentes com limitaçao crónica dos débitos aéreos. O'Donnell et al64 analisaram a forma como os doentes descrevem a sensaçao de dispneia imediatamente após suspenderem o exercício e encontraram, de uma forma consistente, a referência a «esforço

inspiratório nao correspondido» (i. é, «nao conseguir que o ar entre»), «dificuldade inspiratória» e «respiraçao superficial». Esta forma de descrever a dispneia durante o exercício distin-guia-se da que é mais frequentemente encontrada em indivíduos saudáveis: «esforço respiratório», «trabalho respiratório» e «respiraçao pesada», apontando como factor determinante da dispneia nos doentes com obstruçao crónica das vias aéreas o desempenho dos músculos respiratórios.

Hamilton et al36 haviam já encontrado uma relaçao entre a intensidade da dispneia de esforço e a força dos músculos inspiratórios, quer em indivíduos saudáveis, quer em doentes com patologia cardiorrespiratória. Segundo Leblanc et al46, a intensidade do esforço necessária para produzir uma dada pressao dos músculos respiratórios aumenta quando os músculos estao fracos, quando aumenta a velocidade de con-tracçao ou quando há encurtamento dos músculos.

Alguns trabalhos têm apontado a hiperinsu-flaçao dinámica que ocorre durante o exercício como um factor que contribui para a dispneia64,72. Por consequência, qualquer intervençao tera-pêutica que reduza a insuflaçao pulmonar poderá contribuir para a melhoria da dispneia. A melhoria da dispneia após a administraçao de broncodi-latadores, apesar de nao se acompanhar de aumento significativo do FEV1 nos doentes com DPOC, é explicada em parte pela reduçao da

hiperinsuflaçao pulmonar8,52,66.

A melhoria da dispneia após a cirurgia de reduçao de volume pulmonar correlaciona-se fortemente com a reduçao da hiperinsuflaçao dinámica e com a melhoria do desempenho dos músculos ventilatórios2,71. A aplicaçao da venti-laçao por pressao positiva contínua das vias aéreas (CPAP)69,70, da ventilaçao assistida proporcional (PAV)25 ou da pressao de suporte inspiratória (PSV)80, associadas ao exercício físico nos doentes com DPOC grave, têm sido acompanhados pela diminuiçao significativa da

dispneia de esforgo, ao contrabalangar os efeitos da carga limiar (threshold) da hiperinsuflagao sobre os músculos inspiratórios e ao reduzir a dissociagao neuromecánica da bomba ventila-tória.

A dispneia relaciona-se ainda com o aumento da impedáncia ventilatória que, no caso da DPOC, resulta do estreitamento das vias aéreas e do aumento da resistencia ao débito aéreo2.

O aumento das exigencias ventilatórias que ocorre á medida que se intensifica o exercício físico, associa-se ao aumento da ventilagao e da sensagao de esforgo respiratório.

Nos indivíduos sedentários ou fisicamente descondicionados, o exercício físico determina um aumento precoce e acelerado dos níveis de lactato sérico; a produgao de ácido láctico pelos músculos em contracgao impoe um estímulo respiratório adicional, com hiperventilagao2.

No doente com DPOC, para além dos mecanismos descritos, a hiperventilagao pode resultar de uma tentativa de compensagao da elevagao do espago morto, aumentando desta forma a dispneia.

As alteragoes dos gases do sangue podem contribuir para a dispneia. Através da estimulagao dos quimiorreceptores centrais (medulares) e periféricos (corpos carotídeos e aórticos), a hipo-xemia aumenta a resposta do comando ventila-tório, o que tem como consequencia a hiperven-tilagao.

Pensa-se que a hipóxia possa ter igualmente um efeito directo na indugao da dispneia, já que a administragao de oxigénio suplementar reduz a dispneia de esforgo em doentes com patologia respiratória, sem alteragao concomitante da ventilagao. Outros mecanismos sao apontados para justificar este fenómeno: o oxigénio pode contrariar o aumento da pressao arterial pulmonar associada ao exercício, reduzindo a estimulagao aferente para os centros respiratórios; por outro lado, o oxigénio pode melhorar a fungao dos músculos respiratórios, por forma a que, para o

mesmo nível de ventila?ao, seja necessário um menor estímulo eferente dos centros respiratorios2.

De forma similar, a dispneia produzida pela hipercápnia, resulta em grande parte do aumento da resposta ventilatória, por estimula?ao da drive central. Para além deste efeito indirecto, Chonan e colaboradores16 sugerem a existencia de um efeito directo da pressäo parcial de dióxido de carbono na intensidade da dispneia.

Alteragao das trocas gasosas

Segundo Agustí et al1, a resposta típica dos gases no sangue durante o exercício físico no doente com DPOC consiste num aumento da PaCO2 com pequena redugao da PaO2.

Contudo, a PaO2 nem sempre se reduz com o exercício, podendo até elevar-se em alguns indivíduos. Por exemplo, nos doentes com predo-mínio de bronquite crónica, a reduzida ventilagao de zonas pulmonares bem perfundidas pode ter como consequencia uma elevada diferenga alveoloarterial de oxigénio em repouso. Com o exercício, o aumento do volume corrente conduz a uma melhoria da ventilagao destas zonas do pulmao, resultando numa menor diferenga alveoloarterial de oxigénio. Em contrapartida, nos doentes com predomínio de enfisema pulmonar, as trocas gasosas nao melhoram com o exercício e a diferenga alveoloarterial do oxigénio elevase ainda mais40.

Em doentes com obstrugao grave das vias aéreas, encontra-se um aumento do espago morto fisiológico (VD/VT) em repouso, indicando alteragao da relagao entre a ventilagao e a per-fusao. Durante o exercício, ao contrário do que ocorre no indívíduo saudável, em que o valor de VD/VT se reduz a menos de 20%, nestes doentes pode manter-se acima de 28%.

A elevagao concomitante da ventilagao pulmonar (V E) nao deve ser interpretada sempre

como uma resposta normal, pois pode corresponder nestes doentes á combinagao de uma elevada ventilagao do espago morto (V D) com uma ventilagao alveolar (VA) relativamente reduzida, sendo VVe = VVd + VA93.

Dantzker et al21, ao utilizarem técnicas de eliminagao de gases inertes em doentes com DPOC, demonstraram durante o exercício submáximo nao haver alteragoes da relagao entre a ventilagao e a perfusao, o aparecimento de shunt ou limitagao da difusao, quando se com-pararam estes parámetros com os que foram obtidos em repouso. Contudo, estes autores verificaram que, ao estimularem o doente com DPOC a realizar um esforgo máximo, surgia hipoxemia e hipercapnia imediatamente antes de o doente suspender a prova21.

Hadeli et al34 estudaram uma populagao de 8000 doentes, dos quais 74% apresentavam DPOC, e encontraram uma relagao entre o valor da capacidade de transferéncia alveolocapilar (DLCO) em repouso e a dessaturagao arterial do oxigénio com o exercício (odds ratio=18) quando a DLCO era inferior a 62% do previsto.

Pineda et al77 admitem que as maiores exigéncias metabólicas do exercício, a aceleragao do débito sanguíneo e a consequente redugao do tempo de tránsito capilar pulmonar irao reduzir as trocas gasosas mesmo em doentes com uma perturbagao de difusao ligeira ou moderada em repouso.

Limitagao do débito expiratório

A principal característica funcional da DPOC é a limitagao dos débitos expiratórios45. Pineda et al77 avaliaram os parámetros funcionais respi-ratórios em repouso e a sua relagao, através da análise de regressao linear, com o desempenho no exercício, em termos de consumo máximo de oxigénio e carga suportada, em 11 indivíduos saudáveis, 9 doentes com DPOC ligeira a

moderada e 10 doentes com DPOC grave. Os parámetros funcionais respiratórios obtidos em repouso que melhor se correlacionaram com o desempenho ao exercício foram o volume expira-tório máximo no primeiro segundo (FEV1) e o débito expiratório entre 25 e 75% da capacidade vital (FEF25-75), contribuindo com 56% da variagao observada no consumo máximo de oxigénio e com 60% da variagao observada na

carga77.

A limitagao dos débitos expiratórios pode ser agravada pela compressáo dinámica das vias aéreas. Esta ocorre quando a pressao transpul-monar excede a pressao crítica das vias aéreas necessária á produgao de um débito máximo. Durante o exercício realizado por doentes com DPOC, a compressao dinámica das vias aéreas e a alteragao do padrao ventilatório podem contribuir de forma importante para o aparecimento da dispneia de esforgo68. Em oposigao a este fenómeno, é frequente constatar que alguns doentes com limitagao crónica dos débitos aéreos adoptam espontaneamente a respiragao com os lábios semicerrados, por forma a evitar o colapso expiratório precoce das vias aéreas, com redugao da dispneia. Em condigoes de medigao em laboratório, nao é permitido ao doente adoptar esta estratégia, pela presenga do bucal, tornando--se mais evidente a compressao dinámica das vias aéreas.

Hiperinsuflaçâo

A definiçao mais frequente de hiperinsuflaçâo pulmonar encontrada na literatura é a elevaçao da posiçao média respiratória, ou seja, um aumento da capacidade residual funcional61. A hiperinsuflaçâo pulmonar passiva ou estática resulta da perda da força de retracçao elástica do parênquima pulmonar e pode contribuir com um aumento de volume de gás intra-torácico de cerca de 500 ml, em condiçôes de repouso56.

Nos doentes com DPOC, existe limitagao dos débitos expiratórios, mesmo durante a respiragao em repouso. Quando a limitagao destes débitos coexiste com um aumento das exigencias venti-latórias, como ocorre durante o exercício físico ou durante a hiperventilagao, o intervalo entre ciclos respiratórios sucessivos é insuficiente para restabelecer o ponto de equilibrio do sistema respiratório. Este é ditado pelo balango entre a pressao de retracgao elástica do pulmao e a da parede torácica73. Como consequencia, antes que a expiragao termine, os músculos inspiratórios comegam a contrair-se, iniciando a inspiragao seguinte. Desta forma, o volume pulmonar no final da expiragao (EELV) aumenta, traduzindo o fenómeno de hiperinsufla^áo pulmonar dinámica2.

Durante o exercício físico, alguns doentes com DPOC adoptam um padrao ventilatório que tem como consequencia a hiperinsuflagao dinámica.

DPOC moderada Idade = 70 V02Max = 24 ml/kg/min

Ve pico = 64 L/min

J\5 1 f ■ i i t —\- / 4 3 2 1

. 4 tEILV relativamente á TLC ^ EELV

VOLUME (L)

Fig. 7 — Evolugao do volume pulmonar no final da expiragao (EELV) e dos débitos expiratórios ao longo do exercício num doente com DPOC moderada, quando comparados com a curva débito-volume máxima realizada em repouso. Adaptado de Johnson et al 38.

A elevagao progressiva da capacidade residual funcional (FRC) com elevagao da posigao média respiratória vai permitir evitar o colapso precoce das vias aéreas. Como se pode verificar na curva débito-volume representada na Fig. 7, á medida que se eleva o volume pulmonar no final da expiragao (EELV), os débitos expiratórios também aumentam.

Desta forma, os débitos expiratórios produ-zidos permitem ao doente manter o exercício durante mais algum tempo. Contudo, o volume corrente passa a oscilar na porgao mais rígida da relagao pressao-volume do sistema toraco-pulmonar, o que aumenta a carga elástica dos músculos respiratórios. Este mecanismo de adaptagao, embora inicialmente benéfico, acaba por acentuar ainda mais a hiperinsuflagao pulmonar.

A hiperinsuflagao dinámica tem outras con-sequencias adversas para a mecánica ventilatória. Em primeiro lugar, a expansao do volume cor-rente com o exercício (aumento do volume pulmonar no final da inspiragao - EILV - e redugao do volume pulmonar no final da expiragao - EELV) está limitada acima, pela capacidade pulmonar total, e abaixo, pela eleva-gao do EELV72.

Vários estudos explicam o mecanismo de ligagao possível entre a hiperinsuflagao dinámica, a «restrigao« dos volumes pulmonares e a intolerancia ao exercício no doente com DPOC64,67,72. Quanto maior é o incremento de volume pulmonar dinámico durante o exercício, tanto maior serao as cargas elástica e de limiar (threshold) que terao de suportar os músculos respiratórios já sobrecarregados com maior carga resistiva.

A hiperinsuflagao pulmonar dinámica torna os músculos inspiratórios progressivamente mais fracos. A horizontalizagao do diafragma e o desaparecimento da zona de aposigao diafrag-mática colocam os músculos inspiratórios em desvantagem mecánica, pela alteragao da sua relagao comprimento-tensao8. A combinagao de

'u cu co

maior carga e menor força significa que os músculos inspiratórios estao a operar numa fracçao elevada da capacidade máxima de gerar força durante a respiraçao em volume corrente.

A limitaçao da expansao do volume corrente ao longo do exercício tem como consequência um aumento da frequência respiratória procurando aumentar a ventilaçao, o que cria um ciclo vicioso que acentua ainda mais a hiperinsuflaçao dinámica. A «restriçao volumétrica» em face de um esforço inspiratório aumentado durante o exercício reflecte a dissociaçao neuroventilatória da bomba respiratória, que contribui, por sua vez, para a qualidade e intensidade da dispneia de esforço nos doentes com DPOC67.

O papel da hiperinsuflaçao dinámica na limitaçao ao exercício do doente com DPOC tem sido estudada nos últimos anos, em particular por O'Donnell e colaboradores64,67,72. Num estudo recentemente publicado por estes autores67, realizado em 105 doentes com DPOC, em que se pesquisou a relaçao entre os volumes pulmonares em repouso, a hiperinsuflaçao dinámica durante o exercício e o consumo máximo de oxigénio atingido com cargas crescentes em cicloergó-metro, 80% dos doentes evidenciaram hiperinsuflaçao dinámica considerada como significativa.

A capacidade inspiratória diminuiu 0,37 + + 0,3 9L ou 14 + 15% do previsto durante o exercício, embora com valores muito variáveis. A variaçao da capacidade inspiratória correla-cionou-se com a capacidade inspiratória medida em repouso (ambas expressas como % do valor teórico previsto) (r=-0,50, p<0,0005). O consumo máximo de oxigénio correlacionou-se melhor com o volume corrente no pico do exercício (r=0,68, p<0,0005). Por seu lado, foi observada uma forte correlaçao entre o volume corrente no exercício máximo e a capacidade inspiratória quer em repouso (r=0,75, p<0,0005), quer no exercício máximo (r=0,79, p<0,0005).

Desta forma, a hiperinsuflaçao dinámica res-

tringe a expansao do volume corrente durante o exercício. Segundo O'Donnell et al61, esta incapacidade para expandir o volume corrente perante maiores exigéncias metabólicas contribui de forma importante para a intoleráncia ao exercício no doente com DPOC.

A elevagao da FRC associa-se a uma redugao da capacidade inspiratória (IC), dado que a capacidade pulmonar total (TLC) se mantém

constante durante o exercício58,87.

TLC = FRC + IC

Desta forma, a redugao da capacidade inspira-tória ao longo do exercício traduz o fenómeno de hiperinsuflagao dinámica. O método de ava-liagao da hiperinsuflagao dinámica pela determi-nagao da capacidade inspiratória durante o exercício físico foi validado por O'Donnell et al72. Estes autores consideram hiperinsuflagao significativa quando a variagao da capacidade inspira-tória entre o repouso e o exercício máximo ultrapassa 150 ml ou 10% do valor teórico, que sao os limites máximos aceites para a reprodu-tibilidade na medigao deste parámetro67.

Para testar a reprodutibilidade da medigao da capacidade inspiratória durante o exercício físico, outros autores, como Newell et al62, demonstraram que o diafragma pode ser activado de forma máxima durante um esforgo voluntário máximo mesmo em doentes dispneicos com limitagao crónica do débito das vias aéreas. Medigoes da pressao inspiratória máxima realizadas em 12 doentes antes do exercício (41 + 4 cm H2O) e imediatamente após o exercício (39 + 4 cm H2O) nao foram significativamente diferentes, indicando que o esforgo inspiratório máximo pode ser mantido durante o exercício, apesar do aumento da dispneia72.

O'Donnell et al12 testaram 13 doentes em 3 trés ocasioes diferentes e encontraram valores de capacidade inspiratória reprodutíveis nao só em repouso como também no exercício com a carga

mais intensa, sendo a variaçao da capacidade inspiratória equivalente nas várias mediçôes.

Murariu et al51 pesquisaram a relaçao entre os parámetros de funçao respiratória determinados em repouso e a capacidade para o exercício físico (Wmax), avaliado numa prova máxima limitada por sintomas, com cargas crescentes em cicloergó-metro, em doentes com asma e DPOC. Verifi-caram que a capacidade inspiratória foi o parámetro que isoladamente mais contribuiu para a capacidade para o exercício neste grupo de doentes (r2= 0,66; p< 0,001).

Como vimos, a hiperinsuflaçao dinámica que ocorre durante o exercício contribui para a alteraçao do padrao ventilatório, para o apareci-mento de dispneia de esforço e para a reduçao da força dos músculos respiratórios. A hiperin-suflaçao pulmonar dinámica pode ainda causar diminuiçao do retorno venoso ao coraçao, com reduçao do débito cardíaco e consequente reduçao do desempenho dos músculos periféricos durante o exercício. Todas estas consequências da hiperinsuflaçao dinámica contribuem, segundo alguns autores, para a reduçao da toleráncia ao

exercício físico no doente com DPOC67.

Apresentam-se nos Quadros II e III, os principais factores que contribuem para a limitagao do desempenho no exercício no doente com DPOC, á luz da revisao da literatura efectuada. Na Fig. 8 apresenta-se a inter-relagao da hiperin-suflagao dinámica com alguns dos factores descritos, na limitagao do desempenho no exer-cício físico em doentes com DPOC.

A revisao da literatura efectuada aponta a hiperinsuflagao dinámica como um dos factores que maior limitagao impoe no desempenho do exercício em doentes com DPOC, quer de uma forma directa, quer pela influéncia que exerce sobre outros condicionantes do exercício.

HIPOTESES DE TRABALHO E OBJECTIVOS

O objectivo geral deste estudo foi identificar os principais factores que contribuíram para a limitagao ao exercício num grupo de doentes com DPOC moderada a grave (classificado segundo

QUADRO II

Factores nao relacionados com o aparelho respiratorio, que contribuem para a limitajao do desempenho no exercício em doentes com DPOC.

Limitado cardiovascular

Hipertensao pulmonar

Cor pulmonale

Hipertensao arterial com disfunjao diastólica Desnutrido

Limitado da fUn^ao dos músculos esqueléticos dos membros

Sedentarismo

Descondicionamento muscular Tabagismo

Factores de ordem psicológica

Ansiedade Depressao

QUADRO III

Factores relacionados com o aparelho respiratorio, que contribuem para a limitajao do desempenho no exercício em doentes com DPOC.

Obstruyo bronquica Hiperinsufla^ao pulmonar Fraqueza dos músculos respiratórios Fadiga dos músculos respiratórios Dispneia

Alterado do controlo ventilatório Alterado do padrao ventilatório Limitado das trocas gasosas

os critérios do Projecto Mundial para a DPOC — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ou GOLD60 - Quadro IV).

O desempenho no exercício foi avaliado pelo consumo máximo de oxigénio (em L/min e em ml/kg/min), pela carga máxima suportada (em watt) e pela dura?áo da prova até á exaustáo (em minutos), sendo estes parámetros determinados durante a prova de exercício cardiopulmonar em cicloergómetro, com carga incremental progressiva.

Como objectivos adicionais, pretendeu-se avaliar neste grupo de doentes a dispneia, o padráo ventilatório e a drive ventilatória, a hipe-rinsufla?áo pulmonar dinámica, as trocas gasosas e o desempenho cardiovascular durante o exer-cício.

Fig. 8 — Inter-relagao da hiperinsuflagao dinámica com outros factores que contribuem para a limitagao do desempenho no exercício físico em doentes com DPOC.

QUADRO IV

Classificagäo da gravidade da DPOC segundo os critérios do GOLD60 Insuficiencia respiratoria: pressäo arterial de O2 inferior a 60 mmHg com ou sem pressäo arterial do CO2 superior a 50 mmHg, com o doente a respirar ar ambiente.

Estadio Caracteríiticas

0: Em risco Espirometría normal Síntomas crónicos (tosse, expectoragao)

I: DPOC ligeira FEVi/FVC < 70% FEVi > 80% previsto Com ou sem sintomas crónicos (tosse, expectoragao)

II: DPOC moderada FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 80% previsto (IIA: 50% < FEV1 < 80% previsto IIB: 30% < FEV1 < 50% previsto) Com ou sem sintomas crónicos (tosse, expectoragao, dispneia)

III: DPOC grave FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% do previsto ou < 50% do previsto mais insuficiencia respiratoria ou sinais clínicos de insuficiencia cardíaca direita

MATERIAIS E MÉTODOS Populado

Para este estudo foi utilizada uma amostra de 24 doentes com DPOC moderada a grave60 (Quadro IV), com FEV1 inferior a 70% do valor teórico e FEV1/FVC% inferior a 70%, da populagao de doentes seguidos na Consulta de Pneumologia do Hospital de Egas Moniz no ano 2000.

Critérios de inclusao

Doentes com DPOC clinicamente estável nos tres meses que antecederam o estudo, ou seja, sem agravamento da dispneia, da tosse ou da quantidade e/ou purulencia da expectoragao (segundo os critérios de Anthonisen4), nao tendo a terapéutica para a doenga pulmonar sofrido alteragoes neste período.

Critérios de exclusao

Evidéncia de outras doengas pulmonares, ex.: asma, bronquiectasias, ou outras condigoes que possam causar dispneia ou afectar o desempenho no exercício físico, de que sao exemplo doengas cardiovasculares descompensadas, doengas musculoesqueléticas, do foro psiquiátrico ou doengas sistémicas.

A prova de exercício cardiorrespiratório é um procedimento nao isento de riscos. A realizagao deste protocolo pautou-se pelas normas de seguranga internacionalmente aceites30, tendo sido excluídos deste protocolo todos os doentes que apresentavam contra-indicagoes para o mesmo.

Procedimentos

O estudo realizou-se no Laboratório de Estudo da Fungao Respiratória do Servigo de Pneu-mologia do Hospital de Egas Moniz (Directora: Dra. Margarida Cancela de Abreu) e no Labo-ratório de Ergometria do Servigo de Cardiologia do Hospital de Egas Moniz (Director: Professor Doutor José Carmona), após aprovagao pela Comissao de Ética do Hospital de Egas Moniz e após o consentimento informado dado pelo doente.

O desenho do estudo incluiu a avaliagao funcional respiratória realizada em repouso, a avaliagao da dispneia através do índice de dispneia basal de Mahler, e a prova de esforgo cardiorrespiratória. A avaliagao da hiperinsu-flagao pulmonar durante o exercício foi realizada pela medigao da capacidade inspiratória obtida a partir do registo das curvas de débito-volume.

Estudo funcional respiratorio em repouso

O protocolo iniciou-se com o estudo funcional respiratório determinado em repouso que incluíu a espirometria com curvas débito-volume, a determinagao dos volumes pulmonares estáticos e da resistencia das vias aéreas, através do método pletismográfico, a transferencia alveo-locapilar do monóxido de carbono pelo método single-breath, as pressoes máximas respira-tórias e a pressao de oclusao (P01). O equipa-mento utilizado para estas determinagoes foi o pletismógrafo da Sensor Medics, modelo AutoBox Vmax 62 (Yorba Linda, CA, USA).

A espirometria foi realizada segundo os critérios da ATS (American Thoracic Society)3. A escolha dos melhores testes espirométricos fez-se a partir dos valores mais elevados do volume expiratório máximo no 1.° segundo (FEV1) e da capacidade vital forgada (FVC) obtidos a partir de trés manobras tecnicamente aceitáveis em que

pelo menos duas das manobras têm de ser repro-dutíveis3.

A mediçao dos volumes pulmonares por pletismografia foi igualmente realizada de acordo com métodos padronizados19, utilizando manobras de panting lento (1 a 1,5 ciclos por segundo) após o encerramento da válvula bucal. A capaci-dade pulmonar total (TLC) foi determinada com a mediçao da capacidade residual funcional (FRC), à qual se adicionou a capacidade inspira-tória (IC) medida logo após a determinaçao da FRC. O volume residual (RV) foi determinado subtraindo ao TLC o maior valor de capacidade vital obtido.

A mediçao da resistência das vias aéreas (Raw) foi realizada pelo método pletismográfico através da manobra de panting rápido (1,5 a 2,5 ciclos por segundo), com a colocaçao das maos do doente sobre a face, para impedir variaçôes erróneas da pressao medida na boca85.

A determinaçao da transferência alveolo-capilar do monóxido de carbono foi realizada pelo método single-breath e o controlo de qualidade seguiu critérios padronizados20,85.

A pressao expiratória máxima (PEmax) foi determinada a partir da capacidade pulmonar total e a pressao inspiratória máxima (PImax) a partir do volume residual. Foram realizadas pelo menos

cinco manobras para a P e para a P O reEmax Imax.

gisto das pressôes evidenciou um esforço sustido entre um e três segundos. Os resultados dos dois melhores testes nao deviam mostrar uma variaçao superior ou igual a 5% ou 10 cmH2O84.

A pressao de oclusao medida ao nível da boca foi determinada com o doente a respirar em volume corrente e corresponde à pressao medida nos primeiros 100 milissegundos da inspiraçao, logo após a oclusao do circuito ventilatório pelo encerramento da válvula.

Todas as avaliaçôes funcionais foram realizadas com o doente sentado, após colocaçao de pinça nasal e acoplando o bucal ao sensor de fluxo de massa.

O sensor de fluxo de massa (mass flow sensor), que utiliza dois filamentos de ago previamente aquecidos, permite a medigao dos débitos dos gases. Estes filamentos aquecidos perdem calor quando sao expostos a uma corrente de gás laminar (gás que o doente inspira e expira). A perda de calor relaciona-se de forma directa com o débito do gás que passa através dos filamentos, ou seja, a quantidade de calor que é extraído dos filamentos é proporcional á massa das moléculas do gás. O programa do computador integra de forma electrónica estes sinais de débito, para obter as medigoes de volume.

O equipamento foi calibrado diariamente, para os volumes e para as pressoes.

Os valores de referéncia para os parámetros da espirometria - FVC, FEV1, FEV1/FVC(%) e FEF 25-75 - para os volumes pulmonares - TLC, FRC, RV, RV/TLC - para a resisténcia e condu-táncia específica - Raw e sGaw - e para a transferéncia alveolocapilar do CO - DLCO e DLCO/VA - provém da Comunidade Europeia do Carvao e do Ago (CECA)82. Os valores de referéncia para as pressoes máximas respiratórias sao de Black e Hyatt10.

Nao existem ainda valores de referéncia para a pressao de oclusao, pelo que estes foram apre-sentados em valor absoluto (cmH2O). Os valores de referéncia para a capacidade inspiratória foram calculados subtraindo ao valor de referéncia da capacidade pulmonar total o valor de referéncia da capacidade residual funcional.

Para prevenir a transmissao de infecgao entre doentes, através do equipamento, foi utilizado sistematicamente um filtro bacteriano de baixa impedáncia, interposto entre o sensor e o bucal. O filtro tem 50 ml de volume de espago morto. O valor do espago morto foi introduzido no programa de software por forma a corrigir os volumes medidos no doente.

A gasometria arterial foi determinada em repouso e no final da prova de esforgo, através de pungao da artéria radial. Utilizámos seringas

heparinizadas Sims Portex, da Smith Industry Medical Systems (Keeme, NH, USA) e o analisador de pH e gases da Elnor Nova Biomedical modelo Stat Profile Plus 9 (Waltham, MA, USA).

Índice de dispneia basal de Mahler

Após a realizagao destes estudos, cada doente respondeu a um questionário com o objectivo de avaliar o grau de dispneia durante as actividades da vida diária - o índice de dispneia basal modificado de Mahler4890 (Anexo 1).

A escala de Mahler avalia o grau de dispneia em tres dimensoes: 1) incapacidade funcional, 2) incapacidade na magnitude da tarefa e 3) inca-pacidade na magnitude do esforgo. As pontuagoes em cada uma das dimensoes sao somadas e a pontuagao final avalia o grau de dispneia. A pontuagao oscila entre zero, que corresponde á maior graduagao de dispneia, e 12 que representa ausencia de dispneia (Anexo 2).

Prova de exercício cardiorrespiratória

A prova de exercício cardiorrespiratória (CPX) foi realizada no mesmo dia após um período de pelo menos uma hora de repouso ou num dia diferente da avaliagao funcional respiratória determinada em repouso, mas nao separada daquela mais do que uma semana. Nao se regis-taram alteragoes da terapeutica ou exacerbagao da DPOC4 entre as duas avaliagoes. Os doentes foram instruídos para nao administrarem bronco-dilatadores inalados nas 6 horas que antecederam a prova, evitarem ingestao de cafeína, álcool ou refeigoes pesadas 2 horas antes da prova e evitar esforgos físicos intensos no dia da prova.

A CPX foi realizada em cicloergómetro da Sensor Medics modelo Vmax series 225 (Yorba Linda, CA, USA), com um protocolo de rampa,

sendo o incremento da carga em cada minuto calculado com base na fórmula de Wasserman92.

Incremento (W) = VV O2 . - VVO

v y 2 pico

2 repouso

em que:

W O2 pico = [Altura (cm) - Idade (anos)] x 20

W O2 repouso = 150 + [6 x peso (kg)]

Foram avaliados em repouso a frequencia cardíaca, a pressao arterial, o tragado electrocar-diográfico de 12 derivagoes e a capacidade inspiratória através da curva débito-volume. A avaliagao da percepgao da dispneia, da toracalgia e do desconforto dos membros inferiores foi feita pela escala de Borg modificada12 (Anexo 3). O protocolo realizado encontra-se esquematizado na Fig. 9.

Após o período de aquecimento em que o doente iniciou o exercício a pedalar sem carga durante 3 minutos, a carga foi elevada progressi-vamente segundo o incremento avaliado pela fórmula de Wasserman descrita, até o exercício ser interrompido pelo doente por ocorrencia de sintomas, ou pelo médico por ocorrencia de desvio significativo dos parámetros em avaliagao (exemplo: dessaturagao ou hipertensao arterial graves e arritmias).

Durante o período de exercício, os doentes pedalaram a uma velocidade sempre próxima de 60 rotagoes por minuto.

Depois do período de recuperagao, a pedalar sem carga durante cerca de 3 minutos, o doente ficou em repouso até á estabilizagao dos parámetros hemodinámicos e metabólicos.

Durante a prova, foram avaliadas em simultáneo a resposta cardiovascular (frequencia cardíaca, pulso de oxigénio, a reserva de fre-quencia cardíaca, a pressao arterial e o registo electrocardiográfico), a resposta metabólica (consumo de oxigénio, produgao de dióxido de carbono, o quociente respiratório, a carga, o limiar

Montaxnacio Continua:......

Fig. 9 — Protocolo realizado. EBM- avaliajao da intensidade da dispneia, da toracalgia e da dor ou desconforto dos membros inferiores pela escala de Borg modificada; IC- capacidade inspiratória; HR- frequencia cardíaca; TA- pressao arterial; ECG- electrocardiograma;'V O2- consumo de oxigénio;' CO2- produjao de dióxido de carbono; W- carga; Sat. O2- saturajao arterial de oxigénio; IC*- a medijao da capacidade inspiratória foi realizada de 3 em 3 minutos, desde o inicio da prova até á exaustao do doente e na fase de repouso pós exercício, até á plena estabilizajao dos parámetros hemodinámicos.

anaeróbico), a resposta ventilatória (frequencia respiratória, padrao ventilatório, reserva ventilatória, ventilajao-minuto, volume corrente), a res-posta das trocas gasosas (diferenja alveoloar-terial do oxigénio, equivalentes ventilatórios do oxigénio e do dióxido de carbono, ventilajao do espajo morto, saturajao arterial por oximetria digital e a pressao arterial do oxigénio e do dióxido de carbono por gasometria arterial) e a curva débito-volume para avaliajao da capacidade inspiratória. A escala de Borg modificada foi repetida ao nivel do exercício máximo, para avaliajao da dispneia, da dor torácica e do desconforto ao nível dos membros inferiores.

Para avaliar o comportamento da drive venti-latória no exercício, no grupo de doentes estu-dado, e na impossibilidade de utilizar a medijao da pressao de oclusao enquanto decorria a prova de esforjo, utilizámos a medijao do débito expiratório médio (VT/Ti).

No final da prova, o doente reportou o motivo que o fez suspender o exercício.

As concentrajoes de oxigénio e de dióxido de carbono no ar expirado foram analisadas breath

by breath por um analisador rápido de gases, para calcular o consumo de oxigénio e a produjao de dióxido de carbono. O analisador do oxigénio consiste num halter de vidro diamagnético suspenso num campo magnético, que se movimenta (rotajao) na proporjao da pressao parcial do oxigénio que o rodeia. O analisador do dióxido de carbono utiliza um feixe de luz infra-vermelho que, ao atravessar o gás a analisar, é absorvido na mesma proporjao da quantidade deste gás.

A partir do sinal do ECG foi obtida a fre-quencia cardíaca e o cálculo do pulso de oxigénio (Pulso de oxigénio = Consumo de oxigénio/Fre-quencia cardíaca). A frequencia cardíaca máxima prevista92 foi obtida a partir da fórmula: FC =

r r max

= 210 - (idade x 0,65). A ventilajao máxima voluntária (MVV) foi obtida a partir da fórmula MVV = FEV1 x 37,5, sendo o FEV1 medido no doente imediatamente antes do início da prova de esforjo14. A MVV foi expressa em L/min.

Para a visualizajao dos valores dos parámetros (frequencia cardiaca, frequencia respiratória, Ve, VO2 , VCO2, R, PETO2, PETCO2 e pulso de oxigénio) o software fez a média dos valores

medidos breath by breath nos últimos 20 segundos.

A manobra da capacidade inspiratória foi usada para avaliar o volume pulmonar no final da expiragao (EELV) e o volume de reserva inspiratório (IRV) em repouso e ao longo do exercício. Assumindo que a capacidade pulmonar total nao se altera significativamente durante o exercício87, estes parámetros foram calculados pelas fórmulas:

EELV = TLC - IC IRV = IC - VT

Em que EELV é o volume pulmonar no final da expiragao, correspondendo á capacidade residual funcional avaliada em repouso. Como a capacidade pulmonar total nao se altera, a diminuigao da capacidade inspiratória corresponde ao aumento da EELV ao longo do exer-cício, o que traduz o fenómeno de hiperinsuflagao dinámica. TLC = Capacidade pulmonar total. IC = Capacidade inspiratória. IRV = Volume de reserva inspiratório. VT = Volume corrente.

A manobra da capacidade inspiratória foi explicada previamente ao doente. Com o doente a respirar em repouso, observaram-se as curvas débito-volume. Após algumas manobras com padrao respiratório estável, o doente foi incentivado a realizar uma manobra de inspiragao máxima. Se a manobra parecia submáxima ou a inspiragao se iniciava precoce ou tardiamente em relagao ao nível da capacidade residual funcional, nao era considerada, sendo entao repetida72.

A medigao da capacidade inspiratória foi realizada em repouso e depois de 3 em 3 minutos até ao final da prova. No período de recuperagao do exercício, a capacidade inspiratória foi igualmente determinada de 3 em 3 minutos, para avaliar em quanto tempo a hiperinsuflagao dinámica regressava aos valores basais. Como o equipamento nao permitia a determinagao dos valores numéricos durante a prova, optou-se por

prolongar este período até cerca de 9 minutos após a suspensao da fase de exercício.

Os valores de referencia adoptados para o consumo máximo de oxigénio, carga máxima, ventilagao-minuto, volume corrente, frequencia cardíaca e pulso de oxigénio foram obtidos a partir das equagoes de Jones et al41.

O equipamento foi calibrado antes da realizagao de cada prova de esforgo. A calibragao dos volumes foi realizada para a medigao da curva débito-volume e a calibragao dos gases (oxigénio e dióxido de carbono) para a medigao do consumo de oxigénio —VV O2 — e da produgao de dióxido de carbono —VVCO.

Metodologia estatística

Na análise estatística destes dados foram utilizados os seguintes testes estatísticos: Teste T de Student para comparagáo entre dois grupos; coeficiente de correlagáo de Pearson para o estudo da associagáo linear entre variáveis contínuas, Rho de Spearman para o estudo da associagáo linear entre variáveis categóricas e o teste do qui-quadrado para comparagáo de frequencias entre dois grupos; Teste de Shapiro-Wilk para verificar se as amostras tinham uma distribuigáo normal.

Todos os testes estatísticos foram construídos com duas caudas (bilaterais), considerando-se um nível de significáncia a = 0.05. Procedeu-se ainda a análises de regressáo múltipla (stepwise), a fim de estimar a contribuigáo dos vários parámetros para a hiperinsuflagáo dinámica com o exercício e para os parámetros consumo de oxigénio, carga e duragáo da prova. O programa utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences - SPSS 10.0 para o Windows 1999.

RESULTADOS

Caracterizado da amostra populacional

Estudaram-se 24 doentes do sexo masculino, com idades compreendidas entre os 46 e os 83 anos (Quadro V).

Vinte e tres doentes eram fumadores activos ou ex-fumadores, com uma carga tabágica média de 64,17 + 32,90 UMA. Um dos doentes foi fumador passivo, tendo trabalhado vários anos em bar com elevado teor de poluigao interior pelo fumo de tabaco. Apresentava enfisema centrolo-bular em tomografia axial computorizada e um nível sérico normal de alfa-1-antitripsina. Refe-riam exposigao profissional a pneumopoluentes oito doentes (33%).

Quanto aos graus de gravidade do GOLD, catorze doentes (58,3%) pertenciam ao grau IIA, oito doentes (33,3 %) ao grau IIB e dois doentes (8,3%) ao grau III (Quadro IV e Fig. 10).

Seis doentes referiam como co-morbilidades, hipertensao arterial, 3 doentes referiam cardiopatia isquémica (dois doentes referiam angor estável e um doente referia antecedentes de enfarte do miocárdio há 6 anos, sem angor pós-enfarte). Dois doentes tinham diabetes mellitus e 1 doente tinha síndroma de apneia obstrutiva do aono. Na altura da avaliagao, os doentes apresentavam estabilidade clínica relativamente ás doengas associadas.

Fig. 10 — Classificagao do grupo de doentes estudado pelos critérios do GOLD60.

Avaliagao nutricional

A avaliagao nutricional foi determinada pelo índice de massa corporal definido pela razao entre o peso e o quadrado da altura31: IMC = Peso (kg)/ Altura (m)2. Os doentes apresentaram um IMC médio de 27,62 + 5,52 (Quadro V e Fig. 11). Com base neste parámetro, seis doentes (25%) apresentaram um estado de nutrigao normal (IMC entre 20 e 24 kg/m2), dois doentes (8%) apresentavam desnutrigao (valores inferiores a 20 kg/m2), seis doentes (25%) apresentaram excesso de peso (valores acima de 25 kg/m2) e dez doentes (42%) apresentaram obesidade (IMC superior a 30 kg/m2).

QUADRO V

Caracterizagao da amostra: dados antropométricos e clínicos.

Média Desvio padrao Mediana Mínimo Máximo

Idade (anos) 64,13 8,46 64,00 46 83

IMC (kg/m2) 27,62 5,52 27,93 18,17 37,65

Carga tabágica (UMA) 64,17 32,90 58,00 18 160

Fig. 11 — Índice de massa corporal no grupo de doentes estudado.

Resultados da avalia^ao funcional respiratória em repouso

Os doentes apresentaram obstrujao moderada a muito grave, com valores de FEV1 basal que variaram entre 22 e 69% do valor teórico previsto (Quadro VI).

QUADRO VI

Valores espirométricos na populajao estudada. FVC: capacidade vital forjada; FEV1: volume expiratório máximo no 1.° segundo; FEV1/FVC(%): razao entre o FEV1 e a capacidade vital forjada; FEF 25-75: débito expiratório máximo médio. Valores sao apresentados como percentagem dos valores teóricos de referencia segundo a CECA82.

Média Desvio--padrao

FVC (% teórico) 78,13 16,53

FEVj (% teórico) 46,96 12,99

FEVj/FVC (%) 47,33 10,33

FEV 25-75 (% teórico) 15,13 6,76

Apresentaram uma capacidade pulmonar total média de 111% do valor teórico e uma capacidade residual funcional (FRC) média de 145%. Catorze doentes (58%) apresentaram hiperinsuflajao pulmonar em repouso (FRC superior a 130%) (Quadro VII).

QUADRO VII

Valores pletismográficos na populajao estudada. Valores sao apresentados como percentagem dos valores teóricos de referencia segundo a CECA82.

Média Desvio--padrao

TLC (% teórico) 110,67 15,85

RV (% teórico) 168,21 38,83

RV/TLC (%) 57,33 7,23

FRC (% teórico) 144,71 26,86

IC (% teórico) 72,13 13,72

Raw (cmH2O/L/seg) 4,59 1,67

sGaw (cmH2O_1*L*seg_1) 2,28 0,94

Très doentes apresentaram insuficiência respiratoria parcial em repouso e très doentes apresentaram insuficiência respiratoria global em repouso.

Apresentaram diminuiçâo moderada da capacidade de transferencia alveolocapilar do monóxido de carbono (DLCO) com valores médios da DLCO de 69,88% do valor teórico. A DLCO aferida para o volume alveolar (DLCO/ VA) foi 67,54% do valor teórico (Quadro VIII).

A avaliaçâo da força dos músculos respiratorios foi realizada pela mediçâo das pressées máximas respiratorias. Os doentes apresentaram uma diminuiçâo ligeira da força dos músculos inspiratórios, com valores da pressâo inspiratória máxima de 69,67 cmH2O (65,63% do teórico) e uma reduçâo moderada da força dos músculos expiratórios, com valores médios da pressâo expiratória máxima de 124,8 cmH2O (63,08% do valor teórico).

A pressâo de oclusâo medida ao nível da boca (P01) teve como valor médio 1,04 cmH2O.

QUADRO VIII

Valores da transferencia alveolocapilar, dos gases no sangue, das pressoes máximas respiratórias e da pressâo de oclusâo na populaçâo estudada.

DISPNEIA (Kahler)

Média Desvio--padrâo

DLCO (% teórico) 69,88 16,49

DLCO/VA (% teórico) 67,54 16,32

PaO2 (mmHg) 78,25 7,82

PaCO2 (mmHg) 40,78 4,28

Plmax (CmH2O) 69,67 28,15

PEmax (CmH2O) 124,83 48,61

Po.1 (cmH2O) 1,04 0,63

■ G ra»1« ■ Moderada G ugelra

Fig. 12 — Avaliaçâo do grau de dispneia pelo Índice de Dispneia Basal de Mahler.

Av alia^ao da dispneia

A dispneia avaliada pelo índice de dispneia basal de Mahler foi classificada como ligeira em 12 doentes (50%); moderada em 9 (37%) e grave em 3 doentes (13%) (Fig. 12).

Quando se compararam os valores antropométricos e da fungao respiratória em repouso entre o subgrupo de doentes que apresentava hiperin-suflagao pulmonar e o subgrupo nao hiperinsu-flado, encontrámos diferengas significativas no índice de massa corporal que foi superior nos doentes nao hiperinsuflados, no FEV1 (% do teórico), na razao FEV1/FVC% e na DLCO/VA (% do teórico), que sao significativamente inferiores nos doentes hiperinsuflados e, finalmente, na avaliagao da dispneia pelo índice de dispneia basal de Mahler, em que os doentes nao hiperin-suflados referiam maior intensidade de dispneia (Quadros IX e X).

Resultados da prova de esforço cardiorrespiratória

Os doentes apresentaram uma reduçâo moderada do desempenho geral para o exercício,

QUADRO IX

Características antropométricas e clínicas dos dois subgrupos de doentes: hiperinsuflados e nao hiperinsuflados em repouso. IMC: índice de massa corporal; IDB Mahler: índice de dispneia basal modificado de Mahler. Os valores sao apresentados como a média e o desvio-padrao.

Parámetro Hiperinsuflados em repouso (n = 14) Nao hiperinsuflados em repouso (n = 10) Valor de p

IMC (kg/m2) 25,5 ± 4,9 30,6 ± 5,1 0,03

IDB Mahler 8,7 ± 1,1 6,9 ± 2,2 0,038

tendo suportado em média 64,79% da carga prevista (90,96 watt), 71,92% do VO2max previsto (17,58 ml/kg/min) e 61,25% do VoJ™ previsto (1,31 L/min). A duraçao média da prova foi de 9,59 minutos (Quadro XI).

No exercício máximo, a ventilaçao-minuto atingida foi 41,93 L/min.

A apreciaçao do registo da curva débito-vo-lume ao longo do exercício, de acordo com os critérios propostos por Johnson et al38, permitiu detectar limitaçâo ventilatória em todos os doentes, já que em 4 doentes o ramo expiratório da curva realizada ao longo do exercício sobrepôs-se à curva débito volume máxima realizada em repouso e nos restantes doentes, a curva realizada em repouso ultrapassou os limites da curva débito-volume máxima. O equipamento utilizado nao permitiu, contudo, a quantificaçao precisa da limitaçao ventilatória através da curva débito-volume.

Pelos critérios clássicos descritos por Wasserman et al 92, 16 dos 24 doentes (66,7%) tiveram limitaçâo ventilatória (reserva venti-latória inferior a 20%), dos quais 8 doentes apre-sentavam limitaçâo cardiocirculatória concomitante. Três doentes (12,5%) tiveram limitaçâo cardiocirculatória isolada (reserva da frequência cardíaca inferior a 15 batimentos por minuto) e 5 doentes (20,8%) demonstraram um esforço submáximo (reserva respiratória e reserva da frequência cardíaca elevadas).

Quanto aos parámetros que avaliam as trocas gasosas durante o exercício, verificou-se em 6 doentes (25%) dessatura?áo arterial de oxigénio (redu?áo superior ou igual a 4% na Sat. O2). No total de doentes estudado, a pressáo arterial de oxigénio aumentou em média 0,75 mmHg, traduzindo uma varia?áo normal com o exercício (Quadro XII). Contudo, apenas 3 doentes mantiveram os valores de dióxido de carbono que apresentavam em repouso. Em vinte doentes verificou-se reten?áo de CO2 durante o exercício (aumento de PaCO2 superior ou igual a 2 mmHg em rela?áo ao valor de base). Em média, a PaCO2 elevou-se 5,01 mmHg com o exercício.

O valor médio do volume de espa?o morto medido no exercício máximo (VD/VTmax) de 28% corresponde ao limite superior da nor-malidade. O valor da diferen?a entre a pressáo arterial do dióxido de carbono e a pressáo deste gás no ar expirado (Pa-ETCO2 max) é positiva ao nível do exercício máximo (+ 0,671 mmHg), traduzindo compromisso da rela?áo entre a ventila?áo e a perfusáo. A diferen?a alveoloar-terial de oxigénio (PA-aO2max) apresenta valores normais no exercício máximo (14,59 mmHg).

Observou-se alguma variabilidade na altera?áo das trocas gasosas no grupo estudado. Como se poderá verificar adiante, o grupo de doentes que apresentavam hiperinsufla5áo em repouso foi o que apresentou maior grau de hipoxemia e de hipercapnia com o exercício.

QUADROX

Características funcionais respiratórias dos dois subgrupos de doentes: hiperinsuflados e nao hiperinsuflados em repouso. FEV1: volume expiratório máximo no 1.° segundo; FEF 25-75: débito expiratório máximo médio; TLC: capacidade pulmonar total; RV: volume residual; sGaw: condutáncia específica das vias aéreas; DLCO/VA: capacidade de transferencia alveolocapilar do CO aferido ao volume alveolar; % teórico: % do valor teórico de referencia segundo a Comunidade Europeia do Carvao e do Ago82. Os valores sao apresentados como a média e o desvio-padrao.

Parámetro Hiperinsuflados em repouso (n = 14) Nao hiperinsuflados em repouso (n = 10) Valor de p

FEV1 (% teórico) 41,5 ± 12,2 54,6 ± 10,2 0,016

FEVj/FVC (%) 41,9 ± 8,0 55,0 ± 8,3 0,002

FEF 25-75 (% teórico) 12,1 ± 4,8 19,4 ± 7,0 0,006

TLC (% teórico) 120,5 ± 12,2 96,9 ± 8,2 <0,001

RV (% teórico) 195,4 ± 25,0 130,1 ± 13,7 <0,001

RV/TLC (%) 59,6 ± 7,7 54,1 ± 5,2 0,019

sGaw (L/seg/KPa/L) 1,8 ± 0,8 2,9 ± 0,7 0,002

DLCO/VA (% teór.) 61,6 ± 14,0 75,8 ± 16,2 0,028

QUADRO XI

Parámetros que •avaliam o desempenho no exercício físico: VO - Consumo máximo de

oxigénio; Wmax- Carga máxima suportada; duragao da prova até á exaustao.

Média Desvio--Padrao

V O2max (L/min) 1,31 0,27

V O2max (% teórico) 61,25 11,61

V O2max (ml/kg/min) 17,58 3,44

V O2max (% teórico) 71,92 12,13

Wmax (watt) 90,96 23,42

Wmax (% teórico) 64,79 17,96

Duragao prova (min) 9,59 2,14

QUADRO XII

Parámetros que avaliam as trocas gasosas durante o exercício: Sat. O2- saturagao arterial de oxigénio; PaO2-pressao arterial de oxigénio; PaCO2- pressao arterial de dióxido de carbono; VD/VT- ventilagao de espago morto; Pa-ET CO2- diferenga entre a pressao alveolar do CO2 e a pressao arterial deste gás; PA-aO2- diferenga entre a pressao alveolar e a pressao arterial do oxigénio; max- valores obtidos ao nível do exercício máximo; * -diferenga entre os valores obtidos em repouso e os valores obtidos no exercício máximo.

Média Desvio--padrao

Sat. O2 max (%) 92,13 5,46

A Sat. O2 * (%) -2,75 4,87

PaO2 max (mmHg) 79,11 14,16

A PaO2 * (mmHg) 0,75 15,51

PaCO2 max (mmHg) 45,54 6,66

A PaCO2 * (mmHg) 5,01 4,75

VD/VT max (%) 0,28 0,04

Pa-ET CO2 max (mmHg) 0,671 1,690

PA-aO2max (mmHg) 14,59 8,65

A saturagao arterial de oxigénio avaliada no exercício máximo correlacionou-se com a capacidade de transferencia alveolocapilar do monóxido de carbono (DLCO) (r= 0,477, p= 0,019). Para avaliar o contributo da transferencia alveolocapilar para a variáncia da saturagao de oxigénio ao nível do exercício máximo, efectuámos a análise de regressao linear. Esta permitiu-nos obter a seguinte equagao de regressao:

0,158DLCO + 81,091.

Esta equa?ao prediz 22,7% da variäncia da satura?ao de oxigénio no exercício máximo, com elevado significado estatístico (p= 0,019).

Avalia^ao do desempenho cardiovascular no exercício

A frequencia cardíaca no exercício máximo foi em média 127 ciclos/minuto ou 82% do valor máximo previsto. No exercício máximo, o pulso de oxigénio foi 10,5 ml/batimento cardíaco ou 84% do valor teórico previsto. Em 10 doentes verificou-se resposta hipertensiva ao exercício (TA sistólica > 220 mmHg e/ou TA diastólica > 105 mmHg); em 8 doentes observaram-se, durante a prova de esforgo, extrassístoles ventri-culares e em 4 doentes, extrassístoles supraven-triculares. Estas alteragoes nao condicionaram a interrupgao da prova.

Os principais sintomas que motivaram a

interrupjao do exercício foram a dispneia em 12 doentes (50%) e dor ou fadiga dos membros inferiores em 8 doentes (33%). É de salientar que em 5 doentes (21%) a dor ou fadiga dos membros inferiores ocorreu associada ao principal sintoma que fez suspender a prova, o que a torna o sintoma mais frequente (ocorreu num total de 54% dos doentes). Um doente suspendeu a prova por odontalgia e xerostomia.

Em tres casos, a prova foi interrompida por indicajao médica: em dois casos por resposta hipertensiva grave (Pressao arterial superior a 250/120 mmHg) e em um por dessaturajao importante (SpO2 inferior a 80%). Nao houve ocorrencia de precordialgia durante o esforjo e, nomeadamente, os doentes com antecedentes de cardiopatia isquémica nao evidenciaram alterajoes electrocardiográficas compatíveis com isquémia aguda do miocárdio.

Avalia^ao da dispneia durante o exercício

A escala de Borg para a percepjao da dispneia em repouso apresentou valores médios de 1,13 e no esforjo máximo 3,81. Doze doentes (50% do total) suspenderam a prova por dispneia de esforjo. O valor da dispneia máxima, avaliado pela escala de Borg, correlacionou-se com o valor da dispneia em repouso (Rho de Spearman= =0,557, p=0,005). A intensidade da dispneia avaliada pelo índice de dispneia basal de Mahler relacionou-se com a intensidade da dispneia avaliada no exercício máximo pela escala de Borg, embora esta correlajao nao tenha atingido significado estatístico (rho de Spearman= -0,368, p= 0,077).

Os parámetros que apresentaram correlajao significativa com a intensidade da dispneia avaliada no exercício máximo foram a intensi-dade da dispneia avaliada em repouso (Borg), a variajao entre o repouso e o exercício máximo do equivalente ventilatório do dióxido de carbono

e da relajáo entre o volume corrente e a capa-cidade inspiratória (Quadro XIII).

Padrao ventilatório e drive ventilatória

A frequencia respiratória em repouso (valor da média + desvio padrao) foi 19,99 + 4,93cpm e no exercício máximo 31,46 + 5,22cpm. O volume corrente em repouso foi 0,71 + 0,16L e no exercício máximo 1,27 + 0,26L. A ventilajao minuto elevou-se de 13,17 + 2,19L em repouso para 41,93 + 7,64L. O valor médio de Ti/Ttot elevou-se de 37,17 + 5,63% em repouso para 40,79 + 3,93% no máximo esforjo, comporta-mento que se encontra com maior frequencia em doentes com DPOC ligeira a moderada.

A avaliajao do comportamento da drive ventilatória no grupo de doentes estudado revelou um aumento significativo da drive ventilatória ao longo do exercício com um aumento do débito inspiratório médio (VT/Ti) de 0,62 + 0,14L/s no repouso para 1,61 + 0,30L/s no exercício máximo. O aumento médio foi de 0,99 + 0,29 L/s e a sua variajao obteve significado estatístico (p< 0,0001).

Quando comparámos os parámetros obtidos durante a prova de exercício entre os grupos de

QUADRO XIII

Parámetros que se correlacionam de forma significativa com a intensidade da dispneia avaliada ao nível do exercício máximo. VE/ VCO2: equivalente ventilatório do dióxido de carbono; VT/IC: razáo entre o volume corrente e a capacidade inspiratória; A: diferenja entre o valor da variável avaliada em repouso e o seu valor no exercício máximo.

Parámetros Coeficiente de correlajao de Pearson Valor de p

A VE/V CO2 0,559 0,004

A VT/IC 0,449 0,028

Dispneia repouso (Borg) 0,571 0,004

QUADRO XIV

Parámetros obtidos durante a prova de exercício nos dois grupos de doentes: hiperinsuflados e nao hiperinsuflados em repouso. * diferenga dos valores obtidos em repouso e no máximo esforgo.

Parámetros Hiperinsuflados em repouso (n=14) Nao hiperinsuflados em repouso (n=10) p

A PaO2 (mmHg)* -6,3 ± 15,8 9,9 ± 9,5 0,02

A PaCO2 (mmHg)* 6,8 ± 5,4 2,7 ± 2,5 0,014

doentes hiperinsuflados e nao hiperinsuflados em repouso, verificámos que os doentes hiperinsuflados em repouso apresentaram redugao significativa da PaO2 ao longo do exercício e aumento da PaCO2, enquanto os doentes nao hiperinsuflados em repouso apresentaram uma melhoria da PaO2 com o exercício e um aumento menos pronunciado da PaCO2 (Quando XIV). Nao se verificaram diferengas significativas entre os dois grupos quanto ao desempenho no exercício (VO2, carga, duragao da prova) ou a outros parámetros ventilatórios ou metabólicos avaliados durante o exercício.

Hiperinsuflaçâo pulmonar durante o exercício

Durante a prova de exercício cardiorres-piratória, apresentaram hiperinsuflaçâo pulmonar dinámica (reduçâo da capacidade inspiratória superior a 150 ml) quinze doentes (63%). A hiperinsuflaçâo dinámica (HD) durante o exercício apresentou um valor médio de 440 + +190 ml, ou 13 + 14% do previsto.

Após a suspensâo do exercício, 13 dos 15 doentes que apresentaram HD demoraram em média 3,09 minutos a recuperar os valores da capacidade inspiratória que apresentavam em repouso (com uma variaçâo nâo superior a 5% do valor inicial). Quanto maior foi a reduçâo da capacidade inspiratória no exercício máximo (ou

seja, quanto maior a hiperinsuflagao pulmonar dinámica), tanto mais tempo demorou a recuperar os valores de repouso da capacidade inspiratória (r=0,468, p=0,021).

Nos restantes 2 doentes que apresentaram hiperinsuflagao durante o esforgo, esta manteve--se, nao se tendo verificado recuperagao dos valores da capacidade inspiratória no final da prova. Em 9 doentes (37,5%) nao se verificou hiperinsuflagao dinámica durante o exercício, mantendo-se a capacidade inspiratória próxima dos valores basais, ou elevando-se até 200ml acima do valor basal, traduzindo nestes doentes um comportamento normal da mecánica ventilatória ao exercício físico.

Pesquisámos a presenga de correlagoes entre a hiperinsuflagao pulmonar dinámica durante o exercício e os parámetros antropométricos, clínicos e funcionais respiratórios determinados em repouso. Encontrámos correlagao estatisti-camente significativa entre a hiperinsuflagao dinámica e a capacidade inspiratória em repouso (r= 0,430, p= 0,036), ou seja, um valor mais elevado de capacidade inspiratória que traduz menor hiperinsuflagao em repouso associa-se a maior hiperinsuflagao dinámica durante o exercício.

Com o objectivo de avaliar se a capacidade inspiratória em repouso pode ser um factor preditivo da hiperinsuflagao dinámica, utilizámos a análise de regressao linear. Verificámos que este

parámetro nao contribuiu para a variáncia encontrada na hiperinsuflagao pulmonar no exercício.

Quanto aos parámetros avaliados durante o exercício, apresentam-se no Quadro XV, as cor-relagoes encontradas para a hiperinsuflagao dinámica.

A hiperinsuflagao pulmonar dinámica asso-ciou-se a uma PaO2 mais baixa no exercício máximo, a uma maior descida da PaO2 relativamente ao valor do repouso, a uma maior diferenga alveoloarterial de oxigénio, a uma maior diferenga do valor da ventilagao do espago morto entre o repouso e o exercício, a um menor volume de reserva inspiratório no exercício máximo e á elevagao dos parámetros que traduzem um aumento da carga elástica do sistema respiratório (razao EILV /TLC e razao VT/IC no exercício

máximo).

A fim de testar a contribuigao de cada uma das variáveis para a explicagao da variáncia da hiperinsuflagao pulmonar dinámica durante o exercício, procedemos a uma análise de regressao linear múltipla, onde entrou como variável dependente a hiperinsuflagao pulmonar dinámica em litros e em % do valor teórico, e como variáveis independentes aquelas cuja correlagao tinha sido significativa, na análise de correlagao de Pearson (Quadro XV).

Encontrámos as seguintes equagoes de re-gressao:

AIC (L) = 9,279x10-3 . APaü2 - 2,43x10-2 IRV

v ' 7 2 7 max

(%TLC) + 0,455

Estas duas variáveis explicaram 53% da variáncia da hiperinsuflagao pulmonar (em litros) (p= 0,001).

QUADRO XV

Parämetros que se correlacionam com a hiperinsuflagao dinämica ("IC em L e em % do valor teórico). ": diferenga entre o valor em repouso e no exercício máximo; max: valor da variável ao nível do exercício máximo; PA aO2: diferenga alvéolo-arterial do oxigénio; VD/VT: volume de espago morto; IRV: volume de reserva inspiratório; EILV: volume pulmonar no final da inspiragao; TLC: capacidade pulmonar total, VT/IC: razao entre o volume corrente e a capacidade inspiratória.

Parámetros IC (L) r (p) IC (%T) r (p)

PaO2max (mmHg) -0,461 (0,027) -0,452 (0,03)

A da PaO2 (mmHg) 0,623 (0,002) 0,625 (0,001)

PA-aO2 (mmHg) 0,591 (0,003) 0,601 (0,002)

A do VD/VT (%) 0,462 (0,023) 0,438 (0,032)

IRVmax (L) -0,471 (0,02) -0,463 (0,023)

IRVmax (%TLC) -0,489 (0,015) -0,472 (0,02)

EILVmax/TLC (%) 0,526 (0,008) 0,509 (0,011)

VT/IC 0,487 (0,016) 0,438 (0,032)

A IC (% teórico) = 0,362 . A PaO2 - 13,677 IRVmax (L) + 16,360

Estas duas variáveis explicaram 52,1% da variáncia da hiperinsuflajao pulmonar (em % do valor teórico previsto) (p= 0,01).

No grupo de doentes estudado, a redujao da PaO2 com o exercício e o menor volume de reserva inspiratório ao nível do exercício máximo foram preditivos da hiperinsuflajao dinámica com o exercício.

A fim de pesquisar eventuais diferenjas nos parámetros antropométricos e da funjao respi-ratória em repouso e durante o exercício entre os doentes que suspenderam a prova por dispneia e os doentes que pararam por dor ou desconforto dos membros inferiores, fomos comparar os dois grupos de doentes. Encontraram-se algumas dife-renjas estatisticamente significativas, que se apresentam no Quadro XVI.

O grupo de 12 doentes que suspendeu a prova por dispneia tinha um IMC significativamente superior (29,02 versus 23,59, p= 0,021) ao grupo que parou por fadiga ou dor dos membros inferiores; apresentava uma maior variajao do volume do espajo morto entre o repouso e o exer-cício máximo (AVD/VT) e uma maior diferenja

entre a pressao arterial do CO2 e a pressao deste gás no ar expirado (Pa-ETCO2).

Para avaliar a influencia de todos os parámetros estudados (antropométricos, funcionais respiratórios em repouso e no esforjo) sobre os parámetros que avaliam o desempenho no exer-cício (consumo máximo de oxigénio, carga suportada e durajao da prova), utilizámos a correlajao de Pearson.

Os parámetros que se correlacionaram com o desempenho no exercício, na populajao estudada, sao apresentados nas Quadros XVII a XX.

Correla^öes significativas com o consumo máximo de oxigénio (L/min)

Apresentam-se no Quadro XVII os parámetros que se correlacionaram significativamente com o consumo máximo de oxigénio.

A fim de avaliar o contributo de cada uma das variáveis estudadas, para a variáncia do consumo máximo de oxigénio, procedemos a uma análise de regressáo múltipla e obtivemos a seguinte equajáo de regressáo:

V O2 (L/m): 0,308DLCO - 0,160 Epred/ Emax+ 0,788IMC + +41,483

QUADRO XVI

Parámetros que diferiram significativamente entre os doentes que suspenderam a prova por dispneia e os doentes que suspenderam a prova por dor ou fadiga dos membros inferiores: IMC: Índice de massa corporal; "VD/VT: Diferenja entre o valor da ventilajao do espajo morto em repouso e o valor no exercício máximo; PaETCO2: diferenja entre a pressao arterial do CO2 e a pressao deste gás no ar expirado.

Parámetro STOP Dispneia n=12 STOP Membros n=8 Valor de p

IMC (kg/m2) 29,02 ± 5,07 23,59 ± 5,37 0,021

VD/VT (%) 0,09 ± 0,02 0,05 ± 0,04 0,033

Pa.EiCO2 (mmHg) 1,15 ± 2,27 0,06 ± 0,30 0,013

QUADRO XVII

Parámetros que se correlacionaram de forma significativa com o consumo máximo de oxigénio ( VO2max, L/min): max: valor da variável medida ao nível do exercício máximo; IMC: Índice de massa corporal; DLCO: capacidade de transferencia alveolocapilar; DLCO/VA: DLCO aferida ao volume alveolar; EELV: volume pulmonar no final da expiragao;vEpred/ /VE : razao entre o ventilagao-minuto prevista e o seu valor no exercício

máximo; VT max (% VCpred): volume corrente máximo (em % da capacidade vital prevista); VE/ VO2: equivalente ventilatório do oxigénio; VE/VCO2: equivalente ventilatório do dióxido de carbono.

Parámetros Coeficiente de correlato de Pearson Valor de p

IMC (kg/m2) 0,655 <0,001

DLCO (% teórico) 0,699 <0,001

DLCO/ V A (% teórico) 0,571 0,004

EELVmax (L) -0,411 0,046

• • V Epred/V Emax -0,440 0,031

Vt max (% VCpred) 0,501 0,013

V E/ VO2max -0,527 0,008

V E/V CO2max 0,479 0,018

Esta equagao prediz 70,8% da variáncia do consumo máximo de oxigénio (L/min), com um elevado significado estatístico (p < 0,0001).

A capacidade de transferencia alveolocapilar do monóxido de carbono é o parámetro que contribui de forma mais significativa para a variáncia do consumo máximo de oxigénio (L/min). Quando considerado isoladamente, contribui com 48,8% da variáncia observada no consumo máximo de oxigénio, com um elevado nível de significado estatístico (p< 0,0001).

V O2 (L/min) = 0,492DLCü(%) + 26,866

Correla^öes significativas com o consumo máximo de oxigénio (ml/kg/min)

Apresentam-se no Quadro XVIII os pa-rämetros que se correlacionam significativamente com o consumo máximo de oxigénio.

A análise de regressao múltipla permitiu che-gar á seguinte equagao:

VO2 (ml/kg/min): 105,944 - 1,261Ti/Ttotmax + 0,269Carga

Esta equagao prediz 35,9% da variäncia do consumo máximo de oxigénio (ml/kg/min) (p= 0,009)

QUADRO XVIII

Parámetros que se correlacionam de forma significativa com o consumo máximo de oxigénio ( V O2max). max: parámetro medido ao nível do exercício máximo; IRV: volume de reserva inspiratório; EILV/TLC: razao entre o volume pulmonar no final da inspirajao e a capacidade pulmonar total; Tj/Ttot: razao entre o tempo inspiratório e o tempo total do ciclo respiratório; Carga: carga máxima suportada.

Parámetros Coeficiente de correlajäo de Pearson Valor de p

IRVmax (L) -0,448 0,028

IRVmax (%TLC) -0,418 0,042

EILV/TLC (%) 0,406 0,049

Ti/TTOT max -0,450 0,027

Carga (watt) 0,440 0,031

Correla^öes significativas com a carga máxima suportada (watts)

Apresentam-se no Quadro XIX os parámetros que se correlacionaram significativamente com a carga máxima suportada.

A análise de regressáo linear múltipla permitiu chegar á equajáo:

W: 80,621 - 1,8 VE/ VCO2max + 27,405A VT/Ti + + 0,306DLCO(%)

Esta equajáo explica 76% da variáncia da carga, com elevado significado estatístico (p< 0,0001).

Correla^öes com a dura^äo da prova

Apresentam-se no Quadro XX os parámetros que se correlacionaram significativamente com a durajáo da prova.

A análise de regressao linear múltipla con-duziu á equajao:

Durado da prova = 5,769V E / V E d + 170,711

~ r 1 max pred '

Esta equajao prediz 45,2% da variáncia da durajao da prova, com elevado significado estatístico (p<0,0001).

DISCUSSAO

O trabalho que apresentamos permitiu identificar no grupo de doentes estudado os factores que contribuíram para a limitajao do exercício.

Pesquisámos a influencia da alterado das trocas gasosas na limitajao deste grupo de doentes ao exercício físico e verificámos que a transferencia alveolocapilar do monóxido de carbono (DLCO) foi um dos factores que mais contribuiu, nao só para o consumo máximo de oxigénio, mas igualmente para a carga máxima suportada.

QUADRü XIX

Parámetros que se correlacionam de forma significativa com a carga suportada: max: parámetro medido ao nível do exercício máximo; D: diferenga entre o valor da variável medido em repouso e o valor no exercício máximo; DLCO: capacidade de transferencia alvéolo-capilar do monóxido de carbono; DLCO/VA: DLCO aferido ao volume alveolar; VT: volume corrente; VD/VT: ventilagao de espago morto; VE: ventilagao-minuto; V E J V E : razao entre a

pred max

ventilagao minuto prevista e a ventilagao minuto •no exercício máximo; VT/TI: débito inspiratório médio; V E/ / VO2: equivalente ventilatório do oxigénio; V E/ VCO2: equivalente ventilatório do dióxido de carbono; pulso de O2: pulso de oxigénio.

Parámetros Coeficiente de correlato de Pearson Valor de p

DLCO (% teórico) 0,562 0,004

DLCO/VA (% teórico) 0,436 0,033

VTmax (L) 0,432 0,035

VTmax (% teórico) 0,579 0,003

A VT (L) 0,494 0,014

VD/VTmax (%) -0,414 0,044

V Emax (L) 0,433 0,034

A E (L) 0,566 0,004

V Epred/ A Emax -0,450 0,027

VT/TImax (L/seg) 0,499 0,013

A VT/TI (L/seg) 0,649 0,001

V E/ V O2max -0,431 0,035

DifV E/ V O2 0,455 0,026

V E/ V CO2max -0,669 0,0001

Pulso de O2 (L/min/bpm) 0,581 0,003

QUADRO XX

Parámetros que se correlacionam de forma significativa com a durajao da prova. max: parámetro medido ao nível do exercício máximo; D: diferenja entre o valor da variável medido em repouso e o valor no exercício máximo; BR: reserva ventilatória;V E / VE .: razao

' ' max pred

entre a ventilajao minuto no exercício máximo e a ventilajao minuto prevista;VE / VE : razao entre a

pred max

ventilajao minuto prevista e a ventilajao minuto no exercício máximo; VT/TI: débito inspiratório médio; V E/ VCO2: equivalente ventilatório do dióxido de carbono; VT/IC: razao entre o volume corrente e a capacidade inspiratória.

Parámetros Coeficiente de correlato de Pearson Valor de p

BR (%) -0,636 0,001

VEmax/ VEpred 0,672 <0,0001

VEpred/ VEmax -0,661 <0,0001

VT/Timax (L/seg) 0,430 0,036

AV e/Vco2 0,476 0,019

VT/IC max 0,468 0,021

A VT/IC 0,469 0,021

Autores como Mahler, Carlson e Killian também reportaram a alterajao das trocas gasosas representada pela capacidade de transferencia alveolocapilar do monóxido de carbono como um dos principais factores que contribuíram para o desempenho no exercício físico em doentes com doenja obstrutiva das vias aéreas13,43,47.

Na análise de regressao linear, encontrámos outros factores que de forma significativa, contribuíram para a variáncia dos parámetros de desempenho no exercício: a ventila^ao-minuto máxima (% do valor teórico) contribuiu de forma significativa para o consumo máximo de oxigénio e para a durajao da prova. Blackie et al11 também encontraram uma elevada correlajao entre a

VEmax e a VO2max em indivíduos saudáveis

(r= 0,86). Dillard et al24 num estudo realizado em 20 doentes do sexo masculino com obstrujao crónica das vias aéreas (FEVj médio: 1,72 + 0,21 L) encontraram uma correlajao significativa entre o consumo máximo de oxigénio e a ventilajao minuto no exercício máximo (r= 0,858).

Num estudo realizado em doentes com DPOC grave, Montes de Oca et al54 destacaram a ventilajao minuto máxima como um dos principais factores determinantes da toleráncia global ao exercício incremental em cicloergó-metro e, num estudo mais recente, Montes de Oca et al54 demonstraram que a limitajao que ocorre no exercício em doentes com DPOC grave, quer

sejam normo ou hipercápnicos, é devida à incapa-cidade do pulmâo em aumentar a ventilaçâo e nâo à disfunçâo dos músculos respiratorios como anteriornmente se pensava.

Se a elevaçâo da ventilaçâo pode permitir um melhor desempenho no exercício, já uma alte-raçâo do padrâo ventilatório pode condicionar a tolerância ao exercício.

Assim, contribuíram para a limitaçâo do exercício neste grupo de doentes (vide equaçôes de regressâo linear):

• O aumento da razâo Ti/Ttot, que tem

como consequência uma maior carga sobre os músculos inspiratórios, previamente mais sobrecarregados nestes doentes;

• A elevaçâo do equivalente ventilatório do dióxido de carbono (V E/ V CO2) ao nível do exercício máximo, denotando maior ineficácia ventilatória, ou seja, uma ventilaçâo excessiva para a realizaçâo das trocas gasosas.

O índice de massa corporal foi um dos parâ-metros que contribuiu para a variância do consumo de oxigénio. O estado de nutriçâo foi importante no desempenho ao exercício, ou seja, doentes mais desnutridos apresentaram maior limitaçâo ao esforço.

Procurámos diferenças nos parâmetros funcionais em repouso e no exercício entre os doentes que suspenderam a prova por dispneia e os doentes que suspenderam a prova por fadiga ou dor nos membros inferiores. Os doentes que suspenderam a prova por desconforto nos membros inferiores tinham um índice de massa corporal significativamente inferior aos doentes que pararam por dispneia (23,59 + 5,37 versus 29,02 + 5,07, p= 0,021) denotando, prova-velmente, menor massa muscular e/ou menor força muscular, em oposiçâo ao grupo de doentes que parou por dispneia, que apresentava excesso de peso.

Por seu lado, os doentes que suspenderam o exercício por dispneia apresentaram maior diferenga entre a pressao arterial de dióxido de carbono e a pressao de CO2 no ar expirado (Pa-ETCO2) (1,15 + 2,27 versus 0,06 + 0,30, p= =0,013) e uma maior variagao da ventilagao de espago morto entre o repouso e o exercício máximo (AVD/VT), traduzindo neste grupo de doentes maior perturbagao da relagao entre a ventilagao e a perfusao.

O facto de nao existirem outras diferengas significativas entre estes dois grupos de doentes nao é inesperado, já que, mesmo em doentes com patologia respiratória predominante, um dos motivos que mais frequentemente faz suspender o exercício é a limitagao do desempenho dos músculos esqueléticos dos membros. No grupo de doentes estudado, a dor ou fadiga dos membros ocorreu em 54% dos casos.

Verificou-se haver relagao entre a intensidade da dispneia avaliada em repouso pelo índice de dispneia basal de Mahler e a intensidade da dispneia avaliada durante o exercício pela escala de Borg. Contudo, esta relagao nao atingiu significado estatístico (p= 0,077). Hajiro et al 35 também nao encontraram correlagao entre a escala de Borg e o índice de Mahler na avaliagao da dispneia e justificam este facto por serem duas formas diferentes de avaliar a dispneia: o índice de dispneia basal de Mahler reporta a dispneia que ocorre com as actividades da vida diária, enquanto a escala de Borg reporta a dispneia que ocorre durante o exercício realizado no cicloer-gómetro. A intensidade do exercício nao é a mesma, já que os doentes tendem a evitar exer-cícios intensos no seu dia-a-dia, logo que comegam a sentir a dispneia.

O exercício incremental pode igualmente desencadear outros factores limitativos, de que é exemplo a fadiga ou dor dos membros inferiores antes que ocorra dispneia e, assim, alterar a resposta do doente á escala da dispneia. Por último, a escala de Borg reflecte a avaliagao que

é feita no momento, enquanto o índice de Mahler reporta a dispneia de forma mais indirecta, segundo a memória do doente35.

Por outro lado, a intensidade da dispneia no exercício máximo apresentou correlajao significativa com a intensidade da dispneia avaliada em repouso pela escala de Borg modificada (r= 0,571, p= 0,004), com o aumento do equivalente ventilatório para o CO2 (V E/ VCO2) com o exercício (r= 0,559, p= 0,004) e com o aumento da razao volume corrente/capacidade inspiratória (VT/IC) com o exercício (r= 0,449, p= 0,028). O aumento do equivalente ventilatório para o CO2 traduz ineficacia da ventilado, ou seja, elevada ventilajao para a eliminajao do dióxido de carbono e o aumento da razao VT/IC traduz um aumento da carga elástica do sistema respiratório. É compreensível que um esforjo ventilatório excessivo e o aumento da carga elástica se acompanhem de maior dispneia.

Embora a dispneia tenha constituído, em 50% dos casos, motivo para a suspensao do exercício, a dispneia avaliada no esforjo máximo, pela escala de Borg, nao apresentou correlajao com os parámetros que avaliam o desempenho no exercício.

Estudámos a influencia da hiperinsufla^ao pulmonar determinada quer em repouso (estática), quer de forma dinámica, no desempenho do exercício. Verificámos que a hiperinsuflajao pulmonar ocorre frequentemente nos doentes com DPOC (58% e 63% do grupo de doentes estudado, para a hiperinsuflajao pulmonar estática e dinámica, respectivamente).

Verificámos também que a hiperinsuflajao pulmonar avaliada de forma estática em repouso nao se correlacionou com os parámetros que traduzem o desempenho no exercício (consumo máximo de oxigénio, carga suportada e durajao da prova).

Quanto á hiperinsuflajao dinámica

determinada ao longo do exercício, embora nao apresente correlajao directa com o desempenho

no exercício, apresenta-a de forma indirecta, já que se verificou uma correlajao significativa entre a carga máxima atingida e o volume corrente no exercício máximo (r=0,432, p< 0,05). Este, por sua vez, correlacionou-se significativamente com a capacidade inspiratória no exercício máximo (r=0,485, p<0,001). Estes resultados sao semelhantes aos encontrados por O'Donnell et al61.

De facto, com o exercício, á medida que se acentua a hiperinsuflajao pulmonar, verifica-se restrijao progressiva á expansao do volume corrente. Esta incapacidade para expandir o volume corrente perante maiores exigencias meta-bólicas, contribui de forma importante para a intoleráncia ao exercício no doente com DPOC67.

O consumo máximo de oxigénio (L/min) também apresenta correlajao significativa com o volume corrente no exercício máximo (VTmax) (r=0,501, p=0,01) e com o volume pulmonar no final da expirajao no exercício máximo (EELVmax), ou seja, quanto maior a hiperin-suflajao pulmonar, menor o consumo máximo de oxigénio (r=-0,411, p< 0,05).

De todos os parámetros funcionais determinados em repouso, a capacidade inspiratória foi o único parámetro que apresentou correlajao significativa com a hiperinsuflajao pulmonar no exer-cício (r= 0,430, p= 0,036). Contudo, estes parámetros nao se relacionaram de forma significativa na análise de regressao linear, ou seja, a capaci-dade inspiratória determinada em repouso nao contribuiu para a variáncia encontrada na hiperinsufla^ao pulmonar com o exercício.

Desta forma, o comportamento dos volumes pulmonares dinámicos durante o exercício nao pode ser previsto pelos parámetros avaliados em repouso no grupo de doentes estudado.

Quando se comparam os resultados deste estudo com o estudo realizado por O'Donnell67, verificamos que uma menor percentagem do nosso grupo de doentes apresentou hiperinsu-flajao dinámica com o exercício (63% versus 80% no estudo de O'Donnell).

A diferenga encontrada nos resultados poderá ser devida a diferentes características funcionais dos doentes estudados. O nosso grupo de doentes apresentava em repouso um menor grau de obstrugao (FEV1: 47 + 13% versus 37 + 13%), de hiperinsuflagao em repouso (FRC: 145 + 27% versus 174 + 43%) e uma capacidade de transferencia alveolocapilar de monóxido de carbono mais elevada (69 + 17% versus 57 + + 21%) (valores medidos em % do valor teórico).

Como se pode observar na Fig. 10, apenas 2 doentes (8,3% do total) se classificaram no grau III do GOLD e 8 doentes (33,3%) no grau II-B, sendo mais de metade dos doentes classificados no grau II-A. A Fig. 12, que contém a classi-ficagao da intensidade da dispneia basal de Mahler, permite-nos verificar que 50% dos doentes tinham dispneia ligeira e 37% dispneia moderada. Apenas 3 doentes (13%) avaliaram a sua dispneia basal como grave.

As diferentes características funcionais dos nossos doentes, quando comparadas com outros estudos, levantam a hipótese de a hiperinsuflagao pulmonar dinámica ocorrer preferencialmente em doentes mais obstruídos e com maior grau de hiperinsuflagao pulmonar em repouso. Deve ainda considerar-se a possibilidade do pequeno número de doentes deste estudo (24 doentes) quando comparado com o estudo de O'Donnell (105 doentes) ter, como consequencia, resultados estatisticamente menos significativos.

Dos factores que contribuíram para a hiperin-suflagao dinámica no exercício, salienta-se a redugao da pressao arterial de oxigénio.

O mecanismo pelo qual a hipoxemia pode acentuar a hiperinsuflagao dinámica é evidenciado na Fig. 8. A hipoxemia provoca uma estimulagao do comando ventilatório através dos quimiorreceptores periféricos, com aumento da resposta ventilatória6. A hiperventilagao faz-se sobretudo á custa do aumento da frequencia respiratória, já que a expansao do volume corrente está limitada ao longo do exercício nos doentes

com DPOC. O aumento da frequencia respiratória acentua, de forma dinámica, a hiperinsuflagao pulmonar, criando assim um ciclo vicioso.

Após a suspensao da fase de exercício, nos doentes que apresentaram hiperinsuflagao dinámica, os volumes pulmonares regressaram aos seus valores basais, em média após 3,54 minutos. Esta recuperagao rápida da hiperinsu-flagao pulmonar foi também encontrada por Polkey et a!19 num estudo realizado em 6 doentes com DPOC grave, em que os valores da capa-cidade residual funcional regressaram aos valores do repouso 2 a 4 minutos após a suspensao do exercício.

De salientar ainda a limitado cardiocir-

culatória detectada em 11 doentes estudados, sendo na sua maioria (em 10 doentes) conse-quencia de uma resposta hipertensiva ao exer-cício. De notar que em 5 destes doentes a hipertensao arterial nao era conhecida.

Estes achados permitem delinear algumas das estratégias terapeuticas que se podem eventual-mente aplicar a este grupo de doentes: melhorar as trocas gasosas durante o exercício através da administragao de oxigénio65; a prescrigao de um programa de treino ao exercício com redugao progressiva da hiperventilagao e da dispneia; a utilizagao eventual de suplementos dietéticos e/ /ou a administragao de anabolizantes para melhorar o estado nutricional e, em consequencia, a toleráncia ao exercício, no subgrupo de doentes desnutridos.

Por seu lado, a hiperinsuflagao pulmonar dinámica poderá ser minimizada através da terapeutica broncodilatadora ou da adopgao de um padráo ventilatório que privilegie o tempo expiratório.

CONCLUSOES

Este estudo permitiu-nos verificar a coexistencia de uma grande variedade de factores que

podem limitar o exercício nos doentes com DPOC.

Estes achados salientam a importáncia das provas de exercício cardiorrespiratória para a detecjao dos factores que limitam o exercício em cada doente.

No grupo de doentes estudado, os factores que contribuíram de forma mais significativa para a limitajao do desempenho no exercício foram a alterajao das trocas gasosas, a limitajao ventila-tória e um menor índice de massa corporal na avaliajao nutricional. Estes resultados estao de acordo com outros estudos já referenciados na revisao da literatura.

Embora nao constitua o principal contributo, a hiperinsuflajao pulmonar dinámica contribuiu de forma indirecta para a intoleráncia ao exer-cício, ao impedir a expansao do volume corrente necessária para fazer face ao aumento das exigencias metabólicas do exercício.

A identificajao dos factores limitativos do desempenho no exercício poderá contribuir significativamente para a definijao da estratégia terapeutica a aplicar a cada caso.

Sugere-se como linha de investigajao em estudos subsequentes, o estudo dos factores de limitajao do exercício como factores preditivos do sucesso de intervenjoes terapéuticas de que é exemplo o treino ao exercício.

Este estudo pretendeu ser um contributo para a compreensao dos mecanismos que condicionam a intoleráncia dos doentes com DPOC ao exercício físico, tendo em vista a aplicajao de medidas terapeuticas mais eficazes, na medida em que poderao ser dirigidas á correcjao desses mecanismos.

AGRADECIMENTOS

Á Dra. Margarida Cancela de Abreu pelo incentivo permanente durante a realizajao deste estudo e pelo apoio

constante que muito contribuiu para a minha formajao como pneumologista.

Ao Professor Doutor Ramiro Ávila, á Professora Dou-tora Cristina Bárbara, ao Dr. Pontes da Mata e á Dra. Manuela Zamith, pela preciosa ajuda na revisao crítica deste estudo e pelo seu incentivo e amizade.

Ao Professor Doutor José Carmona pela pronta disponibilizajao do laboratório de Ergometria, onde se realizaram as provas de exercício cardiorrespiratório.

Ás técnicas de cardiopneumologia Cristina Canhao e Rita Ferreira, que se disponibilizaram para realizar os estudos funcionais respiratórios em repouso e as ergo-metrias aos doentes do estudo.

Aos doentes que concordaram em participar neste estudo, pela sua disponibilidade e desejo de colaborajao.

Á Astra Zeneca, pelo apoio no pagamento de horas extraordinárias á técnica Cristina Canhao.

Á Glaxo Smith Kline, pelo valioso contributo na disponibilizajao de inúmera bibliografia que serviu de apoio a este estudo.

Ao Paulo Abreu, pelo contributo na apresentajao gráfica deste estudo e apoio estatístico.

Á Sara e ao André, meus tesouros, responsáveis pela felicidade desta mae por vezes menos disponível e pelo meu crescimento e aprendizagem convosco.

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ANEXOS

ANEXO 1

ÍNDICE DE DISPNEIA BASAL MODIFICADO (MAHLER)

Este questionário ajuda-nos a compreender melhor a sua dificuldade respiratoria e o modo como ela afecta a sua vida.

Por favor RESPONDA cuidadosamente às perguntas:

EM CADA UM DOS ITENS I, Ia, II, III, IDENTIFIQUE O GRAU A QUE PERTENCE (APENAS UM GRAU EM CADA ITEM)

MARQUE UM X NO RESPECTIVO □ EM CASO AFIRMATIVO

Se tiver dúvidas, esclareça-as.

Nome...........................................................................................................

Data......./......./........

N° Processo Hospitalar....................................

I - AVALIAÇÂO DA INCAPACIDADE FUNCIONAL NO TRABALHO

GRAU4 □

Consegue efectuar as actividades habituais no seu emprego sem sentir falta de ar.

GRAU3 □

A falta de ar obrigou-o(a) a alterar algumas actividades no emprego, sem abandonar completamente as responsabilidades profissionais.

GRAU2 □

Foi obrigado(a) a reduzir o horário de trabalho ou a mudar ou reduzir as actividades ou até mesmo a mudar de emprego devido à falta de ar que desenvolvia.

GRAU1 □

Já nao trabalha porque se reformou antecipadamente ou foi obrigado(a) a deixar o emprego devido às dificuldades respiratorias (falta de ar, cansaço a respirar).

Ia - AVALIACAO DA INCAPACIDADE FUNCIONAL EM CASA

GRAU4 □

Nao diminuiu nem o número nem a velocidade de realizajao das actividades em casa. Nao desenvolve falta de ar nessas actividades.

GRAU3 □

Desenvolve alguma falta de ar, de modo que pelo menos uma actividade é efectuada mais lentamente ou com menor frequencia devido á dificuldade em respirar. Por ex: aspirar a casa, jardinagem, etc.

GRAU2 □

Abandonou completamente uma série de actividades devido á falta de ar. A maioria de todas as outras actividades sao efectuadas muito mais lentamente. Por ex. faz carpintaria em casa, mas menos vezes e mais lentamente ou engoma a roupa menos vezes e leva mais tempo.

GRAU1 □

A falta de ar levou-o(a) a abandonar a maioria ou todas as actividades. Por ex. nao sai á rua sem ajuda ou depende de outra pessoa para as compras.

Ii - AVALIACAO DA INCAPACIDADE NO GRAU DA TAREFA

GRAU4 □

Só desenvolve falta de ar com tarefas muito pesadas como por exemplo:

- Carregar com coisas pesadas em terreno plano.

- Carregar com coisas leves em plano inclinado ou subindo escadas.

- Quando corre.

GRAU3 □

Desenvolve dificuldade a respirar quando:

- Sobe planos muito inclinados (encostas).

- Sobe dois ou mais lances de escadas.

- Carrega pesos em terreno plano.

GRAU2 □

Fica com falta de ar quando:

- Sobe um lance de degraus.

- Sobe um piso pouco inclinado.

- Caminha a passo apressado em terreno plano.

- Carrega um peso ligeiro em terreno plano.

GRAU 1 □

Desenvolve falta de ar com actividades ligeiras como:

- Andar em terreno plano com pessoas da mesma idade.

- Ir á casa de banho em sua casa.

- Tomar banho, vestir-se ou fazer a barba.

GRAU0 □

Tem falta de ar mesmo sem realizar tarefas:

- Deitado, sentado ou em pé.

III - AVALIACAO DA INCAPACIDADE NO ESFORCO

Executa as tarefas mais enérgicas durante pelo menos 5 minutos da seguinte maneira:

GRAU4 □

Rapidamente e sem pausas. GRAU3 □

Lentamente mas sem pausas. GRAU2 □

Lentamente e com pausas para descansar e retomar ou até mesmo desistir.

GRAU1 □

Muito lentamente com muitas paragens e por vezes abandona a tarefa.

GRAU0 □

Tem falta de ar em repouso ou sentado ou deitado.

ANEXO 2

Instruyes para a atribuido do score final no Índice de dispneia basal modificado de Mahler

0 score final do índice de dispneia basal resulta da soma das pontuagoes nas secgoes I, Ia, II e III.

As pontuagoes de cada secgao sao iguais ao grau da resposta que o doente assinalou. Em cada secgao apenas se pode assinalar uma e só uma resposta. Para as secgoes

1 e Ia é atribuido apenas um score composto que é igual á pontuagao mais baixa de qualquer uma das secgoes. Por exemplo, se a pontuagao na secgao I for 2 e na secgao Ia for 1, o score composto será de 1.

Assim, a pontuagao final será a seguinte:

Score final = Score composto das secgoes I e Ia + score da secgao II + score da secgao III.

O score máximo possível é 12 e o mínimo de 0. Quanto menor o score final, mais grave será a dispneia e, como tal, a incapacidade.

De acordo com o score final, poder-se-á graduar a incapacidade em:

SCORE INCAPACIDADE

0 a 2 Muito Grave

3 a 5 Grave

6 a 8 Moderada

9 a 11 Ligeira

12 Sem Incapacidade

ANEXO 3

ESCALA DE BORG MODIFICADA

(dispneia)

- 0 ABSOLUTAMENTE NADA

- 0,5 POUQUÍSSIMA, QUASE NADA

_ 1 MUITO POUCA

- 2 POUCA

- 3 MÉDIA, REGULAR

- 4 UM POUCOFORTE

- 5 FORTE

- 7 MUITO FORTE

- 9 FORTÍSSIMA