Scholarly article on topic 'Um caso de acromegalia: ver para além do óbvio'

Um caso de acromegalia: ver para além do óbvio Academic research paper on "Economics and business"

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Keywords
{Acromegalia / Hipófise / "Hormona do crescimento" / "Insulina tipo 1" / Prolactina / Acromegaly / Hypophysis / "Growth hormone" / "Insulin growth factor‐1" / Prolactin}

Abstract of research paper on Economics and business, author of scientific article — Carolina Faria, Ana Wessling, Sílvia Guerra, José Maria Aragüés, Mário Mascarenhas

Resumo A acromegalia é uma doença crónica rara, causada pela hipersecreção de hormona do crescimento (GH) e do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF‐1). O diagnóstico da doença o mais precocemente possível é essencial para prevenir as suas complicações e morbilidade. Apresentamos o caso de uma mulher, enviada à nossa consulta de endocrinologia por obesidade, com escassas características acromegaloides, mas com várias comorbilidades desta patologia. Apesar do tempo de evolução até ao diagnóstico, do tamanho do tumor e de se tratar de um tumor misto, a doente está, neste momento, curada. Abstract Acromegaly is a rare chronic disorder due to growth hormone (GH) hypersecretion and elevated levels of insulin growth factor‐1 (IGF‐1). An early diagnosis is crucial to prevent the complications and morbidity of the disease. We present a case of a female, sent to our outpatient department due to obesity, with few acromegalic features, but with several co‐morbidities of the disease. Despite of the delay in the diagnosis, the size of the tumor and the mixed cell immunocytochemistry, she was successfully treated.

Academic research paper on topic "Um caso de acromegalia: ver para além do óbvio"

G Model

RPEDM-107; No.ofPages4

ARTICLE IN PRESS

Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

láSlfL

ELSEVIER www.elsevier.pt/rpedm

Caso clínico

Um caso de acromegalia: ver para além do óbvio

Carolina Faria *, Ana Wessling, Silvia Guerra, José Maria Aragüés e Mário Mascarenhas

Servifo de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Lisboa, Portugal

INFORMADO SOBRE O ARTIGO RESUMO

A acromegalia é uma doenca crónica rara, causada pela hipersecrecao de hormona do crescimento (GH) e do fator de crescimento semelhante a insulina tipo 1 (IGF-1). O diagnóstico da doenca o mais preco-cemente possível é essencial para prevenir as suas complicacoes e morbilidade. Apresentamos o caso de uma mulher, enviada a nossa consulta de endocrinologia por obesidade, com escassas características acromegaloides, mas com várias comorbilidades desta patologia. Apesar do tempo de evolucao até ao diagnóstico, do tamanho do tumor e de se tratar de um tumor misto, a doente está, neste momento, curada.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

A case of acromegaly: Seeing beyond the obvious

ABSTRACT

Acromegaly is a rare chronic disorder due to growth hormone (GH) hypersecretion and elevated levels of insulin growth factor-1 (IGF-1). An early diagnosis is crucial to prevent the complications and morbidity of the disease. We present a case of a female, sent to our outpatient department due to obesity, with few acromegalic features, but with several co-morbidities of the disease. Despite of the delay in the diagnosis, the size of the tumor and the mixed cell immunocytochemistry, she was successfully treated.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Historial do artigo: Recebido a 7 de outubro de 2015 Aceite a 8 de janeiro de 2016 On-line a xxx

Palavras-chave:

Acromegalia

Hipófise

Hormona do crescimento Insulina tipo 1 Prolactina

Keywords: Acromegaly Hypophysis Growth hormone Insulin growth factor-1 Prolactin

Introdufao

A acromegalia é uma doenca crónica rara, causada pelo excesso de producao de hormona do crescimento (GH), geralmente porum adenoma hipofisário. Muitas das manifestares clínicas da doenca sao comuns a outras patologias mais frequentes, o que faz com que o diagnóstico da acromegalia seja muitas vezes tardio, podendo a doenca estar ativa sem ser reconhecida durante vários anos (1015 anos, segundo alguns autores)1. A acromegalia tem uma incidencia, aproximada, de 5 casos/milhao/ano e uma prevalencia de 60 casos por milhao de pessoas2. Em Portugal, a incidencia da doenca rondará os 50 novos casos por ano. Os adenomas da hipófise corres-pondem a 15% de todos os tumores intracranianos, sendo que 90%

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: esfmlfs@gmail.com (C. Faria).

dos doentes com acromegalia terao um adenoma hipofisário pro-dutor de GH, um macroadenoma em 70% dos casos3. Estes tumores podem produzir apenas GH isoladamente ou em associacao a outras hormonas, sendo a mais frequente a prolactina (PRL). A doenca acomete igualmente ambos os sexos, com maior incidencia entre a 3.a e 4.a décadas de vida4.

As manifestacoes clínicas da acromegalia sao muito variadas, dependem dos níveis de GH e fator de crescimento semelhante a insulina tipo 1 (IGF-1), da idade do doente, do tamanho do tumor e do tempo decorrido entre o início da doenca e o seu diagnóstico. Incluem sinais e sintomas associados ao efeito de massa do tumor hipofisário e efeitos sistémicos do excesso de GH e IGF-1, nomeadamente doenca cardiovascular, alteracoes metabólicas, manifestacoes respiratórias, ósseas e articulares, manifestacoes gastrointestinais, bem como outras manifestacoes endócrinas (bócio, hipercalciúria, diminuicao da líbido, irregularidades menstruais)5.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2016.01.001

1646-3439/© 2016 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Figura 1. Imuno-histoquímica positiva para GH e PRL.

As alteracoes somáticas e da aparencia física sao muito sugestivas da doenca, contudo, podem ter um desenvolvimento muito indolente e insidioso, por vezes ao longo de anos, nao sendo, nestes casos, imediatamente percetíveis. Em alguns doentes, estas alteracoes fenotípicas sao tao subtis que nao sao percebidas pelo próprio nem pelos seus familiares, sendo também de difícil valorizacao para o clínico. Mesmo na ausencia de características físicas sugestivas da doenca, a acromegalia deve ser considerada um diagnóstico diferencial quando coexistem diversas patologias que podem ser explicadas por esta doenca.

A acromegalia está associada a um aumento da mortalidade, de cerca de 2-3 vezes, em relacao a populacao geral, sendo esta, sobre-tudo, secundária a doenca cardiovascular (60%), respiratória (25%) ou neoplásica (15%)6.

Caso clínico

Mulher de 40 anos, natural de Santa Maria da Feira, referenciada a consulta de endocrinologia do nosso hospital por obesidade de grau III (IMC 40,4 Kg/m2). Tinha ainda os diagnósticos de dislipide-mia e diabetes mellitus tipo 2, estando medicada com sinvastatina e metformina. Nos antecedentes pessoais, destacava-se uma amig-dalectomia por hipertrofia amigdalina há 4 anos e síndrome do canal cárpico a direita, tendo sido submetida a cirurgia de descom-pressao. Quatro anos antes da primeira consulta no nosso hospital, no contexto de queixas de cefaleias intensas, foi efetuada uma tomografia axial computorizada cranioencefálica (TAC-CE) que terá mostrado um macroadenoma hipofisário. Foi estudada na consulta de endocrinologia de outra unidade hospitalar, estudo esse a que nao tivemos acesso, e teve alta com o diagnóstico de adenoma hipo-fisário nao funcionante. A doente manteve queixas de cefaleias, entretanto mais intensas e frequentes, com várias vindas ao servicio de urgencia hospitalar para analgesia endovenosa (EV), e artral-gias. Referia ainda oligomenorreia, sendo que nao estava a fazer qualquer terapeutica hormonal. Negava necessidade de aumentar o número dos sapatos, bem como necessidade de alargar os anéis que usava habitualmente. Á observacao, apresentava apenas discreto aumento do volume dos lábios e alargamento do nariz, embora a doente negasse alteracao dos mesmos.

Apresentava-se normotensa (122/70 mmHg) e destacava-se uma obesidade de grau III (IMC 40,4Kg/m2).

Apesar de a doente nao apresentar alteracoes físicas sugestivas de acromegalia, perante a coexistencia de diabetes mellitus, obe-sidade, dislipidemia, história de hipertofia amigdalina, síndrome do túnel cárpico, cefaleias e informacao prévia de macroadenoma hipofisário, esta hipótese foi considerada. Foi pedida uma avaliacao laboratorial completa do eixo hipofisário, que mostrou aumento de GH e IGF-1 (3,81 ng/ml e 898 ng/mL respetivamente) e PRL também elevada (73,1 ng/mL) (tabela 1).

Foi efetuada uma ressonancia magnética cranioencefálica (RM-CE), que mostrou um macroadenoma hipofisário (13,9 mm x 8,5 mm x 12,1 mm) com necrose do núcleo central, sem evidencia

de invasao ou compressao das estruturas vizinhas. Procedeu-se ao doseamento de GH após a prova de tolerancia à glucose oral (PTGO), que confirmou o diagnóstico de acromegalia. O ecocardio-grama transtorácico nao mostrou alteracoes, nem a colonoscopia. Foi observada em consulta de neuro-oftalmologia, nao se tendo verificado alteracoes, nomeadamente no que concerne aos campos visuais.

Foi iniciada terapéutica com octreotido 20 mg, uma vez por mês, e a doente foi proposta para cirurgia. Ainda antes desta, e após 3 administracoes de octreotido, verificou-se uma importante diminuicao do valor de IGF-1 (378 ng/ml) e normalizacao do valor de PRL. A doente foi submetida a excisao do adenoma hipo-fisário por via transesfenoidal, complicada pelo aparecimento de diabetes insípida transitória. O exame anatomopatológico da peca operatória mostrou um adenoma hipofisário sólido, com um índice proliferativo < 3% e sem mitoses. A imuno-histoquímica foi positiva para GH e PRL(fig. 1).

Doze semanas após a cirurgia, estava bioquimicamente controlada (IGF-1 263 ng/mL, GH 1,32), verificando-se resolucao total das cefaleias. Foi realizada RM-CE de controlo, que nao mostrou tecido tumoral, sendo que, 18 meses após a cirurgia, mantém níveis normais de IGF-1 (270 ng/mL) e PRL e PTGO com critérios de remissao cirúrgica da doenca (GH< 1,0 ng/mL) (tabela 2). Além da remissao total das cefaleias e das artralgias, verificou-se normalizacao do metabolismo da glucose e lipídico, bem como regularizacao dos ciclos menstruais.

Discussao

O diagnóstico da acromegalia pode ser um desafio clínico. Embora óbvio quando sao exuberantes as alteracoes fenotípicas

Tabela 1

Avaliacao analítica hormonal efetuada na primeira consulta, mostrando aumento de IGF-1 e PRL

Hormona Resultado Intervalo de referencia

TSH (ixg/mL) 0,74 0,55-4,78

T4 livre (ng/dL) 0,93 0,80-1,76

ACTH (pg/mL) 14,4 0-46,0

Cortisol (|xg/dL) 10,9 4,3-23,0

FSH (U/L) 3,9 Fase luteínica

LH (U/L) 1,36 Fase luteínica

Estradiol (pg/mL) 80,9 Fase luteínica

Prolactina (ng/mL) 73,1 1,8-20,0

GH (ng/mL) 3,81 <8,0

IGF-1 (ng/mL) 898 101-267,0

Tabela 2

PTGO compatível com remissao bioquímica da doenca

Parámetro 0 ' 30 ' 90 ' 120 '

Glucose (mg/dL) 86 103 114 119

GH (ng/mL) 1,12 0,98 0,86 0,89

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características da doenca, pode ser difícil e tardio quando tal nao se verifica. Esta doente nao tinha, de facto, a aparencia característica da acromegalia, mas apresentava uma panóplia de manifestares da doenca, nomeadamente cefaleias, diabetes, dislipidemia, obe-sidade, oligomenorreia e síndrome do canal cárpico. Acresce que muitas das queixas e patologias acima descritas sao comuns e estao frequentemente associadas a obesidade, o que constitui um fator de confusao adicional. Além da história clínica detalhada, a informacao do diagnóstico prévio de macroadenoma hipofisário, classificado como nao funcionante, foi essencial para a suspeita diagnóstica, pois, de outra forma e na ausencia do fenótipo característico de acromegalia, todas as queixas e diagnósticos da doente poderiam ser interpretados no contexto de uma obesidade de grau III.

As cefaleias eram a queixa principal e mais incapacitante da doente, sendo que cerca de 70% dos doentes com acromegalia referem queixas de cefaleias. A relacao entre cefaleias e tumores hipofisários permanece discutível, sendo que ao longo do tempo tem sido propostos vários mecanismos para explicar esta associacao (mecanismos mecánicos, bioquímicos, vasculares e biopsicossociais)7. Os mecanismos mecánicos relacionam-se dire-tamente com a dimensao tumor e, embora esta doente tivesse um macroadenoma, nao havia compressao ou invasao de estruturas vizinhas. Especula-se que a própria GH, quando em excesso, possa induzir cefaleias. A suportar esta teoria está o facto de as cefa-leias melhorarem significativamente após a cirurgia e serem um dos primeiros sintomas quando há recidiva da doenca8. Paralelamente, alguns estudos mostram que criancas com défice de GH, sob terapéutica de substituicao com esta hormona, referem fre-quentemente queixas de cefaleias coincidentes com o início da terapeutica9. Adicionalmente, os análogos da somatostatina tem demonstrado grande eficácia na melhoria deste sintoma10. No caso clínico em questao, a cefaleia foi o primeiro sintoma da doenca, tendo melhorado enormemente após o início de terapeutica com análogo da somatostatina e resolvido completamente após a cirur-gia, quer pela dimensao da massa tumoral quer pela diminuicao da GH.

O tratamento de primeira linha na acromegalia é a cirurgia11. A terapeutica médica deve ser utilizada como adjuvante nos doentes com evidencia de doenca residual após a cirurgia e pode constituir a terapeutica inicial nos doentes que nao sao candidatos a cirurgia, quer por razoes médicas quer por razoes diretamente relacionadas com as características do tumor (adenomas com extensao extras-selar, nomeadamente invasao do seio cavernoso)11-13. Esta doente foi, logo após o diagnóstico e antes da cirurgia, medicada com octre-otido. De facto, alguns estudos sugerem que a terapeutica com análogos da somatostatina antes da cirurgia diminui o risco cirúr-gico e aumenta a probabilidade de controlo bioquímico da doenca após a cirurgia14,15.

Tal como verificado neste caso clínico, muitos doentes com acromegalia tem adenomas produtores, nao só de GH, mas também de PRL (15-30%). Este facto nao é negligenciável, já que, quando comparados com doentes com adenomas secretores apenas de GH, estes doentes tem a doenca numa idade mais precoce, menos características acromegaloides, valores mais baixos de GH, mas tumores hipofisários de maiores dimensoes. Alguns estudos sugerem ainda que doentes com adenomas secretores de GH e PRL tem uma menor probabilidade de cura e uma maior probabilidade de recidiva da doenca, relativamente aos adenomas que produzem apenas GH16,17.

De forma a confirmar a remissao cirúrgica da doenca, recomenda-se a medicao da IGF-1 aproximadamente 12 semanas após a cirurgia, bem como nova RM-CE e PTGO. Caso se confirme a remissao, o doseamento de IGF-1 e a PTGO devem ser efetua-dos anualmente. Um valor de GH <2ng/mL no primeiro dia de pós-operatório, assim como valores de GH <0,4ng/mL na PTGO, correlacionam-se com uma maior probabilidade de remissao a

longo prazo11, sendo, contudo, a remissao bioquímica da doenca comprovada por valores de GH < 1 ng/mL na PTGO.

Apesar de este caso reportar um macroadenoma produtor de GH e PRL e, por isso, com maior probabilidade de persistencia de doenca ou recidiva da mesma, 18 meses após a cirurgia e sem qualquer terapeutica adjuvante, a doente apresenta um valor de IGF-1 normal, bem como uma PTGO compatível com remissao cirúrgica da doenca. A PRL é normal. Também as repercussoes metabólicas da doenca regrediram.

Conclusäo

O diagnóstico de acromegalia nem sempre é óbvio e pode ser desafiante, sobretudo quando as alteracoes fenotípicas características da doenca nao sao evidentes. Muitos dos sintomas e comorbilidades da acromegalia sao comuns a outras patologias, nomeadamente a obesidade. Tal facto, como se verificou neste caso, pode atrasar o diagnóstico da doenca, com as consequencias que daí advem. A colheita de uma história clínica completa e cuidada, e um elevado nível de suspeicao sao essenciais para o atempado e ade-quado diagnóstico da acromegalia e subsequente tratamento, com reducao da morbilidade e mortalidade associadas a doenca.

Responsabilidades éticas

Protecäo de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacao nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicacao dos dados de pacientes.

Direito ä privacidade e consentimento escrito. Os autores decla-ram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondencia deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Este caso clínico foi apresentado no ENEA 2014, em Sofia, com o apoio de uma bolsa atribuída pela SPEDM, que muito agradecemos.

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