Scholarly article on topic 'Análise comparativa entre tuberculides e tuberculose extrapulmonar – Uma outra face do Mycobacterium tuberculosis'

Análise comparativa entre tuberculides e tuberculose extrapulmonar – Uma outra face do Mycobacterium tuberculosis Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{Tuberculides / "tuberculose extrapulmonar" / diferenças / patogénese / "quadro clínico" / diagnóstico / Tuberculids / "extrapulmonary tuberculosis" / differences / pathogenesis / "clinical manifestations" / diagnosis}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — João Cláudio Barroso Pereira

Abstract The author proposes a comparison of tuberculids and extrapulmonary tuberculosis, highlighting the differences in definition, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment, proving that they are different expressions of Mycobacterium tuberculosis. The article further discusses updated information on tuberculids pathogenesis and diagnosis. A review of different presentations of extrapulmonary tuberculosis is also presented. Rev Port Pneumol 2008; XIV (3): 391-407

Academic research paper on topic "Análise comparativa entre tuberculides e tuberculose extrapulmonar – Uma outra face do Mycobacterium tuberculosis"

Artigo de Revisao Revision Article

joao Claudio Barroso Pereira^ Análise comparativa entre tuberculides e tuberculose

extrapulmonar - Uma outra face do Mycobacterium tuberculosis

Comparative analyses between tuberculids and extrapulmonary tuberculosis - Another face for Mycobacterium tuberculosis

Recebido para publicagäo/rece/ved for publication: 07.06.05 Aceite para publicagäo/accepted for publication: 08.01.07

Resumo

O autor propôe uma comparaçao entre tuberculides e tuberculose extrapulmonar ressaltando diferenças, quan-to ao conceito, patogénese, quadro clínico, diagnóstico e tratamento e provando de uma maneira definitiva que sao situaçôes distintas do Mycobacterium tuberculosis. In-formaçôes actualizadas sobre etiopatogenia e diagnóstico das tuberculides serao discutidas. É também feita uma revisao sobre as diferentes apresentaçôes da tuberculose extrapulmonar.

Rev Port Pneumol 2008; XIV (3): 391-407

Palavras-chave: Tuberculides, tuberculose extrapul-monar, diferenças, patogénese, quadro clínico, diagnóstico.

Abstract

The author proposes a comparison of tuberculids and extrapulmonary tuberculosis, highlighting the differences in definition, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment, proving that they are different expressions of Mycobacterium tuberculosis. The article further discusses updated information on tuberculids pathogenesis and diagnosis. A review of different presentations of extrapulmonary tuberculosis is also presented.

Rev Port Pneumol 2008; XIV (3): 391-407

Key-words: Tuberculids, extrapulmonary tuberculosis, differences, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis.

1 Médico do CRA-DIP do Hospital Municipal Nelson de Sá Earp e do Programa de Controle da Tuberculose da SMS-Petrópolis e do Serviço de Atendimento Especializado da SMS-Belford Roxo - Rio de Janeiro-Brasil

Agradecimentos especiais e dedicatória aos Professores Marcus B. Conde e Gilvan R. Muzy de Souza, Professores Adjuntos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro pelo apoio à ideia.

Trabalho apresentado sob forma de comunicaçao oral no XXII Congresso de Pneumologia e IV Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia, no Estoril, Dezembro de 2006.

Hospital Municipal Nelson de Sá Earp (HMNSE) Director: Dr Roberto Silveira Filho

Rua Paulino Afonso, 455 - Bairro Bingen - Petrópolis-Rio de Janeiro - Brasil

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Para um caso táo estranho deve ser também rara a medicina.

William Shakespeare - Muito barulhopor nada

No entanto, uma palavra deve sempre conter uma ideia.

Johann Wolfgang Goethe - Fausto

Acrónimos e abreviaturas

BK - Bacilo de Koch; TB - Tuberculose; BCG - Bacilo de Calmette e Guérin; HSP - Proteínas de choque térmico; Kda - Kilodaltons; HLA - Antígeno de histocompatibilidade; SNC - Sistema nervoso central; VHS - Velocidade de hemossedimentaçao; VIH - Vírus da imunodeficiência adquirida; MTB - Mycobacterium tuberculosis;AAN - Amplificaçao de ácidos nucleicos; PCR - Reacçao em cadeia de polimerase; TC - Tomografia computadorizada; LCR - Líquido cerebrorraquiano; ADA - Adenosina deaminase; R - Rifampicina, I - Isoniazida, Z - Pirazinamida; E - Etambutol, S - Estreptomicina; Et - Etionamida.

Introdujo

A abordagem das tuberculides gera sempre discussáo e polémica. O seu estudo é pre-judicado em virtude: da raridade do número de casos, mesmo em área endémica de tuberculose; da escassez da referencia bibliográfica sobre o tema, sendo encontrados na maioria das vezes apenas relatos isolados de casos, considerados e tratados como se fossem tuberculose extrapulmo-nar; da regressáo espontánea de alguns quadros, principalmente dermatológicos, como eritema indurado de Bazin e tuberculides papulonecró ticas; da falta de co-nhecimento e da credibilidade dos profis-sionais médicos sobre o assunto. Actualmente, no Brasil, mais especificamente no Rio de Janeiro, há duas correntes de pensamento sobre tuberculides: uma que corresponde á maioria dos autores, cre que as tuberculides nada mais sáo do que outras formas de apresenta^áo da tuberculose ex-

trapulmonar, com tratamento feito exclusivamente com tuberculostáticos.1 Outra, no caso representada pelo Grupo de Trabalho da Policlínica Geral do Rio de Janeiro, defende a teoria de que as tuberculides sáo manifestares distintas das formas extrapulmonares, sendo necessário que o doente em alguma época da sua vida seja sensibilizado após contacto com Mycobacterium tuberculosis, sem apresentar doen^a, porém libertando tuberculina na circulado e provocando sintomas reumatológicos, dermatológicos e principalmente oculares também prejudiciais ao doente. Este mesmo grupo preconiza o uso da dessensibiliza^áo tuberculínica associada aos tuberculostáti-cos e ás vezes ao corticóide tópico ou sisté-mico, como tratamento das mais diversas formas de tuberculides.2 Um meio eficiente e prático para esclarecer definitivamente o tema é comparar a alergia

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ao bacilo com a doen^a extrapulmonar provocada pelo próprio bacilo.

Objectivo

Os objectivos deste artigo de revisáo sao:

1) Caracterizar e diferenciar as tuberculides, das formas extrapulmonares da tuberculose, principalmente no que concerne a definido, imunopatogenia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.

2) O autor revisa de modo sistemático e se-quencial as diferentes formas de tuberculose extrapulmonar.

Discussáo

Seráo analisados e comparados os seguintes aspectos: definido, imunopatogenia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.

Defini^áo

Conceito de tuberculides

Alergia tuberculínica com sintomatologia bem definida e reconhecidamente associada a sensibilizado prévia pelo bacilo de Koch, sendo na maioria das vezes, nesta situado, o bacilo indetectável pelos métodos diagnósticos usuais e, inclusive, pelos métodos mais avanzados, como amplificado de ácidos nucleicos. Entidade rara mesmo em países endémicos para tuberculose, como no Brasil. As tuberculides acometem menos de 1% dos doentes infectados, que náo desenvol-vem doen^a1,2.

Conceitua^áo de tuberculose extrapulmonar: Doen^a infectocontagiosa crónica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que acomete órgáos, como pleura, linfonodos, SNC, os-

sos, entre outros. A transmissâo da tuberculose ocorre por via inalatória e, no caso da tuberculose extrapulmonar, é necessário dis-seminaçao hematogénica da doença. Em 80 a 90% dos individuos infectados, a doença consegue ser contida e apenas 10 a 20% vem a desenvolver tanto a doença pulmonar quan-to extrapulmonar. A tuberculose extrapul-monar corresponde a menos de 10% a 15% de todos os casos de tuberculose3,4,5.

Imunopatogenia

Visto que tanto a tuberculose extrapulmonar e as tuberculides estao relacionadas com o bacilo de Koch, a patogenia é a mesma, com a ressalva de que nas tuberculides nao sao encontrados granulomas, tubérculos ou qualquer vestigio da bactéria. Teorias adicionais, como mimetismo molecular e proteinas de choque térmico, referentes a artropatia de Poncet e quadros dermatológicos nas tuberculides, serao também abordadas3,6,7,8.

Imunopatogenia das tuberculides

Em relaçao às tuberculides, observa-se que os doentes infectados pelo Mycobacterium tuberculosis desenvolvem sensibilidade a tubérculo- proteina do bacilo. Visto que a hipersensibilidade tuberculinica nao depende da base humoral, a sensibilidade torna-se intransferivel por anticorpos e nao se conse-gue dessensibilizaçao prévia. A resposta imunológica aplicada às tuberculides é tam-bém a do tipo celular mediado por linfóci-tos T2,3,8.

Sanches, Tazi e Ueta observam que popu-laçôes de linfócitos T CD4 fenótipo Th1 e populaçao de linfócitos T y/ô se encon-tram aumentadas no sangue periférico de doentes contactantes de tuberculose, com

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prova tuberculínica forte reactora, porém assintomáticos. Pode-se inclusive, por analogia, considerar a participado destas células efectoras no mecanismo das tubercu-lides, porém estudos complementares futuros sao necessários para corroborar tal asserssáo7.

A interac^áo entre os antígenos do agente infeccioso e tecido do hospedeiro denomi-na-se mimetismo molecular e tenta esclarecer a hipótese auto-imune das doen^as in-duzida pelos microrganismos, no caso pelo bacilo de Koch9. Alguns argumentos com-provados conseguem esclarecer esta teoria:

1) Modelo de "artrite" adjuvante de Pearson, descrita em 1963, na qual uma simples inoculado intradérmica do adjuvante de Freünd induziria ao surgimento de artrite no cobaio9.

2) Tipo de artrite caracterizada pela inflamado sinovial, forma^áo de Panus e ero-sáo óssea, considerada como modelo experimental de artrite reumatóide9.

3) Forma^áo de granulomas ósseos e lesóes articulares, após terapia de cancro da be-xiga, com instilado intravesical de BCG. Foi descrito também surgimento de artri-te oligoarticular ou poliarticular em 3% dos doentes tratados 1 a 3 meses após terapia com BCG9.

As proteínas de choque térmico (heat shock proteins) representam um grupo de proteínas produzidas por todas as espécies, em res-posta a vários estímulos como calor, radia-^áo ultravioleta, infec^áo viral, citocinas. Participam no funcionamento das células, tanto no momento de stress, quanto no momento de repouso basal. Possuem as seguin-tes fun^óes9,10:

a) no regulamento da célula: através da sín-tese de protéinas, transmissáo de sinais e prolifera^áo celular;

b) no estado basal: através da expressáo constitutiva da célula, mantendo integri-dade celular;

c) na defesa celular: mesmo quando diante de stress, através da ativa^áo linfocitária, e apresenta^áo antigénica10.

Numerosos patógenos, dentre os quais as micobactérias, possuem antígenos homólogos as HSP, sugerindo mecanismo patogénico para desenvolvimento da auto--imunidade6910. As HSP do bacilo de Koch que participam neste processo sáo HSP 65 KDa e HSP 70 KDa6,9,10. As HSP sáo reconhecidas por diferentes populares de linfócitos T, inclusive linfócitos y/5. Experiencias isolando linfócitos T de cobaios portadores de artrite adjuvante de-monstram que o antígeno do M. tuberculosis contém um epitoto representando uma reac-^áo cruzada auto-antígeno da cartilagem6,9,10. O antígeno alvo da cartilagem geralmente é uma proteína HSP 65KDa, da qual o epitoto dominante faz parte de uma sequencia de 9 aminoácidos presentes de modo similar na proteína de choque térmico do bacilo (posi-?áo 180-188)69,10.

Na artropatia de Poncet, antígenos bacilares dividem sequencias de aminoácidos com proteoglicanos das cartilagens, produzindo reac^áo cruzada mediada por linfócitos T e lesáo celular no hospedeiro. Há algum tipo de predisposi^áo genética, uma vez que ge-nótipos HLA DR3, HLADR4 mostram resposta exacerbada mediada pelos linfóci-tos T e aos antígenos micobacterianos, po-dendo representar expressáo de resposta imunogénica comum a tuberculina6,9.

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As HSP sao eventualmente implicadas em várias doen^as como: lupus eritematoso sisté-mico, artrite reumatóide, doen^a de Behcet, doen^a de Crohn e tuberculides (Poncet e em alguns casos dermatológicos, sendo questio-nável nas tuberculides oculares)6,10.

Imunopatogenia da tuberculose extrapulmonar

Os bacilos penetram no organismo através da via inalatória. Após vencer defesas naturais do tracto respiratório, alguns bacilos atingem alvéolos, e cometa infec^áo local2,3,8,9. Posteriormente, os bacilos podem deslocar-se para os linfonodos através dos linfáticos, caracterizando o complexo pulmonar primário de Ghon8,11,12,13. Durante ou até alguns meses após a formado do complexo primário, os bacilos podem dirigir-se intermitentemente para a corrente sanguínea, alojando-se ou alcanzando qualquer parte do corpo. Se as células do sistema retículo-endotelial náo conseguem controlar a doen^a, a dissemina^áo hematogénica ocorre, ou como lesáo localizada, ou como lesoes múltiplas no caso da tuberculose miliar. Na tuberculose, há predominio da imu-nidade celular mediada por linfócitos T, re-ac^áo de hipersensibilidade tardia tipo IV, pela classifica^áo de Gell Coombs11,12,13,14.

Quadro clínico

Quadro clínico das tuberculides

Ao contrário do que ocorre na tuberculose extrapulmonar, em que sáo descritas várias formas de acometimento pelo BK, as tuberculides manifestam-se apenas por tres formas conhecidas: oculares, dermatológicas e reu-

matológicas2,15,16,17. Nao sao descritos sintomas constitucionais concomitantes nem sinais da presença do bacilo, como nódulos, tubérculos, granuloma e lesao destrutiva com necrose associada15. No Serviço de Pneumologia da Policlínica Geral do Rio de Janeiro foram observados em uma análise de dados secundários, nao oficiais, monoinstitucional, monosetorial, abrangendo o período de Janeiro de 1965 até Dezembro de 2000 e, de um total de 326 prontuários estudados, 287(88%) casos de tuberculides oculares, seguidos de 24(7%) casos de artropatia de Poncet e somente 9(3%) casos de tuberculides dermatológicas. As lesoes oculares na tuberculide podem acometer qualquer parte do olho, sendo o tracto uveal o mais atingido. A sintomatolo-gia depende do local afectado e, no caso das uveítes, sao descritas combinaçoes diferentes de queixas clínicas, como: sensaçao de corpo estranho intraocular, hiperemia de conjuntiva, fotossenbilidade, embaçamento da visao, reacçao inflamatória circunscrita, edema de córnea e, inclusive, progressao para perda visual15,17,18,19. A apresentaçao clínica do reumatismo de Poncet nao é exclusividade de doentes tuberculosos durante tratamento com tuber-culostácticos. Pode surgir muito tempo após tratamento, ou após contacto domiciliar com donte bacilífero2,6,15,20. A dor articular é de carácter agudo ou suba-gudo, com intensidade variável, distribuiçao irregular, sem sinais de processo inflamató-rio, assim como ausencia de dor e rigidez matinal, porém associada a limitaçao álgica. É mais frequente o acometimento oligoarti-cular, atingindo principalmente maos, pu-nhos, joelhos, pés e tornozelos. É menos comum atingir ombros, cotovelos e articu-

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la0es coxo-femurais e, excepcionalmente, articulares temporomandibulares. Os casos monoarticulares acometem preferencial-mente os joelhos2,15,20.

No caso das tuberculides cutáneas, a forma papulonecrótica destaca-se como uma das principais apresenta^óes. Sáo lesóes eritema-tosas, doloridas, que evoluem para pápulas crostosas sanguinolentas, com ulcerares centrais. Estáo localizadas, preferencialmen-te, em superfícies extensoras dos membros inferiores. Outros achados descritos sáo: le-sóes liquenóides, descamativas, indolores e recorrentes, como no caso do líquen escrofuloso e apresenta^áo nodular, associada a úlcera crónica recidivante, localizada nas pernas e correspondendo ao eritema indurado de Bazin15,17,21,22.

Actualmente, há a tendencia de se desconsiderar o eritema nodoso como uma das apre-senta^óes das tuberculides cutáneas, pois o mesmo está relacionado com uma série de estímulos antigénicos, entre os quais os an-tígenos do Mycobacterium tuberculosis. Sáo citados na literatura raros casos associa-dos de tuberculides dermatológicas e de cera-toconjuntivite, coexistindo com TB ganglio-nar, assim como associa^óes entre tuberculides oculares e artropatia de Poncet.15,17,20

Quadro clínico da tuberculose extrapulmonar

Os locais extrapulmonares mais acometidos pela tuberculose em doentes imunocompe-tentes sáo: pleura, ou por contiguidade, ou a partir de focos primários pulmonares, e gán-glio após entrada do bacilo no alvéolo. Outros sítios extrapulmonares dependentes de maior aporte de sangue e oxigénio sáo: córtex cerebral, córtex renal, ossos vértebras, adrenais.11

A evolu^áo dos quadros extrapulmonares é muito mais lenta do que na pulmonar, com sintomatologia específica dependendo do órgáo ou sintoma afectado, determinado por fenómenos obstrutivos ou inflamató-rios. Queixas constitucionais, como astenia, emagrecimento, anorexia e febre podem estar presentes, porém menos frequentes do que na tuberculose pulmonar11. Na tuberculose pleural sáo observados dor pleurítica, emagrecimento, anorexia, febre e tosse improdutiva. O derrame pleural é na maioria das vezes unilateral, de volume moderado ou grande. O empiema tuberculoso é muito menos comum do que a TB pleural e apresenta-se com hipertermia, queda do estado geral e anemia8,11,23,24. A localizado mais frequente da TB ganglionar é a cadeia cervical anterior e posterior. Geralmente apresenta-se indolor, com crescimento insidioso, aumento de volume e coalescencia dos gánglios, podendo mesmo fistulizar. Há

relato de febre associada8,11,23,24,25.

A tuberculose miliar atinge doentes com baixa imunidade, extremos de faixa etária, como recém-natos, idosos e portadores de imunodeficiencia. A forma mais comum de TB miliar é a aguda, que se apresenta como quadro inespecífico associada a toxemia, taquipneia, febre, hepatomegalia e lin-fonodomegalia8.

Sáo também descritas outras formas de tuberculose miliar: a forma náo reactiva e a obscura. A apresenta^áo náo reactiva é considerada a mais grave de todas, sendo bastante incomum. Kritski et cols relataram re-centemente dois casos desta forma no Rio de Janeiro diagnosticados em institui^óes de renome, como o Instituto Nacional do Cáncer (INCA) e o Hospital Universitário Cle-mentino Fraga Filho da UFRJ. Esta forma

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manifesta-se como um quadro de síndroma inflamatoria e falencia múltipla de órgaos.8 A forma obscura da TB miliar atinge principalmente os doentes idosos e apresenta-se com evoluçao arrastada e febre baixa como sintoma mais frequente. Na maioria das ve-zes, o seu diagnóstico é reconhecido apenas em necrópsia8.

Na tuberculose osteoarticular, observa-se uma osteomielite que acomete vértebras e epífises de ossos longos, havendo inclusive evoluçao para artrite. Atinge mais frequente-mente a coluna vertebral torácica baixa T11--T12 e a lombar (mal de Pott)26. Sâo observados dor e aumento do volume articular como achados mais comuns. Sintomas sisté-micos nâo sâo muito frequentes. No acome-timento da coluna vertebral, o bacilo de Koch aloja-se inicialmente na parte anterior do corpo vertebral, destruindo-a e fazendo com que a vértebra adquira forma de cunha, caracterizando o mal de Pott e adquirindo posiçâo de cifose. Sao também descritos queixas de dor, associada eventualmente a parestesia e gibosidade posterior. Sao observados sintomas neurológicos, como hiperre-flexia, paraplegia, tetraplegia, alteraçôes de esfíncteres e menos comummente morte de-vido a luxaçâo de coluna cervical8,26. Na tuberculose do joelho e quadril, sao co-mummente descritos dor durante a marcha, claudicaçao e rigidez no joelho. Pode coexistir edema articular, com rubor e calor local26. Nos indivíduos imunocompetentes, a tuberculose do sistema nervoso central corresponde a uma pequena porcentagem de casos, em virtude da vacinaçâo com BCG, e apresenta-se sob forma de meningoencefali-te e tuberculoma. Na meningite causada pelo bacilo de Koch, o quadro é geralmente insidioso, com sintomas gerais de febre,

anorexia e adinamia. Os sintomas específicos relacionam-se com o comprometimento funcional das meninges, como cefaleia, crise convulsiva, vómitos, alterares do nível de consciencia e confusáo mental. Pode haver comprometimento dos nervos pares crania-nos, VI, III, IV e VII8,11,24,25. A apresenta?áo do tuberculoma cerebral é similar á da lesáo expansiva, com sinais e sintomas dependentes da localizado da massa8,11,24,25. A tuberculose renal é a forma de TB extra-pulmonar com maior período de latencia, podendo o tempo entre priminfec^áo e manifestares atingir cerca de 20 anos. As quei-xas mais frequentes sáo: dor lombar, disúria, polaciúria e sintomas gerais muito frequen-tes8,11,25.

A tuberculose ocular pode afectar qualquer local do globo ocular, sendo o tracto uveal o mais acometido. Pode apresentar sintomas constitucionais, sendo a febre o mais referido. Geralmente, náo ocorre simultaneamente com o quadro pulmonar em actividade, salvo excep^áo de tubérculos de coróide asso-ciado a TB miliar; concomitáncia de TB pulmonar e palpebral e entre linfonodomegalia e acometimento da conjuntiva e órbita5,8,11,18. Segundo Fernando Oréfice, na tuberculose ocular é fundamental a experiencia do examinador que sugere o seu diagnóstico, tendo o conhecimento da correlato entre quadro clínico que observa e quadros clínicos análogos, dos quais possam evidenciar bacilo, des-crevendo as lesóes18. Sáo confirmados sinais da presenta do bacilo através de nódulos na esclera, ou no corpo ciliar ou coróide, tubérculos na coróide e granuloma no tracto uveal anterior18. Queixas oculares dependem da regiáo afectada. Sáo descritos hiperemia de conjuntiva, edema de córnea, ceratite intersticial e perda visual, inclusive5,8,11,18.

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Outras formas de tuberculose extrapulmonar descritas sao: TB pericárdica, sendo a quarta causa de pericardite. Possui apresentaçao clínica subaguda de dor torácica, febre, tosse seca, ortopneia e dispneia. Sintomas inespecí-ficos sao referidos, podendo estar relacionados com dor no hipocondrio direito, hepatome-galia e ascite27.

A tuberculose mamária é incomum e atinge mulheres com menos de 40 anos. Geralmente, é secundária ao acometimento da pleura, pulmao ou parede torácica. TB de mama apresenta-se como lesao tumoral, única ou múltipla, geralmente unilateral, podendo ou nao ulcerar, normalmente apresenta dor, rubor e calor. Pode haver lin-fonodomegalia axilar associada ou mastite difusa28,29.

Tuberculose de tracto genital acomete com mais frequência trompa, endométrio, epi-dídimo, testículo. Sintomas gerais podem ocorrer associados a sintomatologia específica, como alteraçôes menstruais, massa anexial, testículos com volumes aumentados, dolorosos, e linfonodomegalia inguinal dolorida e endurecida. Nas mulheres pode causar infertilidade em até 70% dos casos30.

Na tuberculose de pele, as lesoes variam como: úlceras crostosas, dolorosas; nodulos flutuantes que supuram, fistulizam, ul-ceram e confluem; abscessos indolores; le-sao tuberosa com centro atrófico; erupçao cutánea eritematosamaculo papulovesicu-losa, sendo esta última associada a sintomas gerais e hepatoesplenomegalia, reac-çao leucemóide ou anemia aplásica, no caso de TB cutánea miliar aguda. Pode haver linfonodomegalia satélite associada e acometer qualquer localizaçao, sendo geralmente descritas na face, tronco e mem-

bros inferiores, principalmente. Todas as formas de TB cutánea atingem as diversas faixas etárias, sendo que a tuberculose ori-ficial se manifesta em pessoas de meia ida-de e idosos. No lúpus vulgar, a tuberculose pulmonar, óssea ou orificial, pode ser commumente referida, e na tuberculose orificial pode haver concomitáncia com TB pulmonar e genitourinária8. TB de laringe causa dor, disfonia progres-siva e disfagia. Nem sempre sao observados sintomas sistémicos, e ocorre mais frequentemente associada a tuberculose pulmonar e ou paracoccidiodomicose da laringe. A tuberculose endobrônquica deve ser sempre suspeitada nos doentes com quadro clínico sugestivo de TB pulmonar, com apresentaçao radiológica normal8.

A tuberculose intestinal é bastante incomum, atingindo áreas onde há maior predo-mínio de tecido linfóide, como a regiao ileo-cecal e ou regiao jejunoileal. Observam-se diarreia crónica intensa, emagrecimento, dor abdominal, desnutriçao e desidrataçao. Pode eventualmente haver perfuraçao do duodeno e oclusao em topografia de regiao ileocecal31. A tuberculose hepatobiliar possui apresentaçao clínica de dor em hipocondrio direito, icterícia e hepatomegalia asso-ciada a sintomas constitucionais. TB peritoneal é incomum isoladamente, geralmente pertence a quadro de tuberculose abdominal, como TB intestinal ou hepatobi-liar. É descrito aumento de volume abdominal e ascite8.

Em relaçao à tuberculose de glándulas en-dócrinas, as suprarrenais sao as mais acometidas, provocando fraqueza, grande astenia e insuficiencia crónica do córtex da suprar-renal8.

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Diagnóstico

e diagnóstico diferencial

Diagnóstico das tuberculides

É mister ressaltar que o seu diagnóstico é difícil e de exclusáo, sendo necessário bom sen-so e interac^áo entre oftalmologia, reumato-logia, dermatologia e pneumologia, a fim de que se possa distinguir adequadamente as outras doen^as que causam manifestares clínicas similares as das tuberculides, conseguindo uma conclusáo diagnóstica sobre os casos15. Portanto, para fins práticos e didácticos considera-se o diagnóstico das tuberculides como sugestivo e de exclusáo. Diagnóstico sugestivo baseado na:

1) Anamnese revelando história de passado de tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar e ou contacto familiar com caso bacilífero;

2) Manifestares clínicas já bem discutidas;

3) Prova tuberculínica ou teste tuberculíni-co forte reactor;

4) Teste tuberculínico como prova terapeutica mostrando uma resposta favorável ao tratamento das tuberculides2,3,4,15,32.

Já o diagnóstico de exclusáo fundamenta-se em:

1) Exames complementares inalterados;

2) Ausencia de qualquer tipo de indício do bacilo de Koch, ou de outras doen^as que provoquem alterares significativas no valor do teste tuberculínico2,3,4,15,32.

a) Estudo da imagem nas tuberculides: O diagnóstico radiológico das tuberculides é praticamente inexistente. Náo sáo descritas lesóes em actividade, no máximo algu-mas lesóes cicatriciais, fibróticas no tórax, e

a radiologia osteoarticular náo descreve ne-nhuma lesáo, podendo surgir, quando mui-to, sinais de tumefacto de partes moles4,15. b) Diagnóstico laboratorial das tuberculides: Os exames empregados rotineiramente ser-vem para descartar outras situares clínicas vivenciadas principalmente pela oftalmologia e reumatologia. Sáo solicitados marcadores de doen^a reumática, como fator reumatói-de, células LE, factor antinuclear, Walen Rose e VHS, sendo que todos possuem resultados dentro dos valores considerados para norma-lidade. Sáo confirmadas sorologias negativas para sífilis, VIH, toxoplasmose, rubéola, ci-tomegalovírus e sarcoidose2,4,15.

b.1) Prova tuberculínica ou teste tuber-culínico:

O teste tuberculínico é o melhor método para diagnóstico de infec^áo tuberculosa, apesar de em países com baixa prevalencia de tuberculose náo se justificar o seu emprego no diagnóstico da doen^a, já que sáo descritas limitares para detec^áo da doen^a33,34. Por outro lado, no que diz respeito as tubercu-lides, a prova tuberculínica é uma ferramenta essencial para corroborar o seu diagnóstico. Na maioria das referencias bibliográficas, um resultado forte positivo com indura^áo de 15mm ou mais, associado ou náo a reac^áo flictenular, quase que concluiu o diagnóstico, sendo necessários outros critérios já previamente discutidos4,15.

b.2)Técnicas de biologia molecular nas tuberculides: A amplificado de ácidos nucleicos usa como alvo sequencias específicas do MTB, a fim de amplificá-lo ou de replicar o seu ADN, sem obviamente desenvolver o bacilo. Tais técnicas podem ser aplicadas nos mais variadas amostras clínicas, sendo dis-poníveis: reac^áo em cadeia da polimerase

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(PCR), reac^ao em cadeia de ligase, amplificado mediada por transcribo e pelo des-locamento de fita. Apesar de vários estudos envolvendo estes métodos no diagnóstico das formas paucibacilares de tuberculose, os resultados ainda nao foram validados e considerados fiáveis. Sao descritos pouquís-simos relatos do uso da técnica de PCR para diagnóstico das tuberculides8. Segundo David Barnette, apesar de a cultura das lesóes cutáneas serem uniformente negativas, estudos com PCR em tuberculides papu-lonecróticas encontraram sequencias de ADN da micobactéria presente em aproximadamente 50% das biópsias cutáneas35. Monroy Ramos e colaboradores relatam caso de doente jovem com eritema indurado de Bazin e lesóes cutáneas similares a tuber-culide papulonecrótica e com resultado positivo do PCR á presenta do Mycobacterium tuberculosis36.

É importante ressaltar que, uma vez confirmada a presenta de componentes do bacilo de Koch pelo método de AAN, descaracteriza completamente o conceito e descarta o diagnóstico de tuberculide nesta situado. Sao propostas distintas linhas de pesquisa in-vestigativas e futuros estudos com PCR nas lesóes cutáneas das tuberculides, no intento de esclarecer inclusive a sua etiopatogenia1,36.

b.3) Histopatologia das lesóes cutáneas: Para se questionar e mesmo corroborar um possível diagnóstico de tuberculides cutáneas, náo devem ser encontrados granulomas, tubérculos e necrose de caseificado no espé-cime estudado2,15.

Diagnóstico diferencial das tuberculides

O diagnóstico diferencial das tuberculides oculares é feito com toxoplasmose ocular,

sífilis, citomegalovírus, sarcoidose e tuberculose ocular2'3,5,15,18.

Em relado a artropatia de Poncet, o diagnóstico diferencial é feito com reumatismos em geral, artrite reumatóide, artrite infecciosa, osteoartrose e tuberculose articular2,3,4,15. As tuberculides cutáneas fazem diagnóstico diferencial com outras formas de vasculites e líquenes, poliarterite nodosa, eritema indurado e outras formas de tuberculose cutá-nea2,3,8,15.

Diagnóstico da tuberculose extra-pulmonar

Diagnóstico das diversas formas fundamen-ta-se na:

1) Apresenta^áo clínica, associada a exames complementares, como a prova tubercu-línica, entre outros;

2) Confirmado através de baciloscopias e cultura positivas para Mycobacterium e histopatologia conclusiva do espécime estudado11,25,34,37.

a) Estudos de imagem:

Os estudos de imagem na TB extrapulmonar trazem informales adicionais ao diagnóstico, uma vez que náo existem padróes radiológicos patognomónicos das doen^as11. Sáo descritas imagens radiológicas de derrame pleural, visualizada pela incidencia em PA e perfil, confirmada pela incidencia em Hjelm Laurell81125.

Os achados de linfonodomegalia hilar, para-traqueal e mediastinais sáo mais frequentes na tuberculose pulmonar de crianzas8,11. A TB miliar mostra um padráo micronodu-lar difuso, com infiltrado intersticial na telerradiografía do tórax. Podem também ser vi-

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sualizados granuloma calcificado, derrame pleural, linfadenopatia hilar unilateral e in-comummente cavita^áo. A tomografia com-putadorizada de alta resolu^áo possui sensi-bilidade maior do que a telerradiografía de tórax para detectar o infiltrado miliar e linfadenopatia hilar8,11,25.

A tuberculose de coluna vertebral apresenta--se como lesáo osteolítica na por^áo anterior do corpo vertebral, com osteoporose e redu-^áo do espado intervertebral. Com a pro-gressáo da doen^a, há destruido do corpo e total desaparecimento do espado intervertebral e lesáo do disco. Pode haver abscesso paravertebral associado. Nos demais ossos pode ocorrer osteoporose, estreitamento dos espatos articulares, osteólise, destruido de ossos e cartilagens8,26.

A TC de cranio para diagnóstico de meningite tuberculosa náo é importante, porém mos-tra-se muito útil no acompanhamento das complicares, como hipertensáo intracrania-na e défices neurológicos focais. A imagem na meningoencefalite por TB mostra hidrocefalia, lesáo subcortical, nódulos miliares e espessamento meníngeo. A ressonancia nuclear magnética é mais sensível do que a TC na demonstrado de granulomas, espessa-mento e captado de contraste pelas meninges7. O tuberculoma intracerebral é mostrado pela TC de cranio como uma massa, com lo-caliza^áo e relado com outras estruturas, sendo impreciso o seu diagnóstico8,25. Em nível renal, a urografia excretora varia desde normal até anormalidade, com pre-sen^a de cavidades e calcificares no paren-quima renal, diminuido e altera^óes da dis-tensibilidade da bexiga, estenose e dilatado dos ureteres. Na ultrassonografia de rins e vias urinárias pode haver altera^óes de eco-genicidade e hidronefrose8,11,25.

Na tuberculose pericárdica, a telerradiografía do tórax mostra aumento de área cardíaca, com imagem de "garrafa d'água" ou "corado em moringa". Pode até haver derrame pleural associado. O ecocardiograma analisa volume do líquido pericárdico, presenta de septa^óes e ou espessamentos8,27. Sáo descritas tres formas de apresenta^áo mamográfica da TB da mama: forma nodular, que mostra sombra densa arredondada ou ovalada, com contornos embalados; a difusa, que revela espessamento difuso cutáneo e borramento da gordura da pele; e a forma esclerosante, na qual há aumento da densidade, homogeneidade da glándula ma-mária e assimetria mamária. Sáo também observados outros achados pela mamografia e ultrassom, como envolvimento do ducto, calcificado e linfadenopatia28,29. Na tuberculose do tracto genital, as anormalidades radiológicas mais sugestivas sáo: cavidades em parenquima, estenose ureteral (ureter em rosário) e de infundíbulo. A his-terossalpingografia revela trompas rígidas e tubulares, com espessamentos no istmo da trompa e dilatado e estenose da ampola. Pode haver linfonodos calcificados e sine-quias uterinas, úlceras e fístulas30. A tuberculose de laringe isolada náo mostra nenhum tipo de alterado em raio X de tórax, a náo ser que esteja associada a TB pulmonar de reactivado ou de disseminado hematogénica. A tuberculose endobronqui-ca pode manifestar-se sem altera^óes radiológicas, ou como atelectasia lobar, ou como pneumonia. É mister confirmado pela fi-brobroncoscopia8,11.

Na tuberculose intestinal, o clister opaco revela hipermotilidade intestinal, irregularidades na mucosa, estenoses, úlceras, calcificares ganglionares e identificado do cólon

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ascendente pelo contraste e ausencia de vi-sualiza^áo do ceco. US abdominal e TC mostram alterares de volume e densidade de linfonodos mesentéricos e retroperitone-ais, colec^óes líquidas, fístulas a abscessos viscerais. A ultrassonografia abdominal pode mostrar calcificares hepáticas difusas na TB hepatobiliar e serve também como método diagnóstico inicial na tuberculose peritoneal, ao revelar presenta de ascite31. Na TB de glándulas endócrinas, sáo visualizadas calcificares em topografía das adre-nais. A TC abdominal revela aumento de adrenais, sugerindo doen^a granulomatosa8. b) Diagnóstico labomtorial da tuberculose ex-trapulmonar:

É mais complicado e difícil o diagnóstico da TB extrapulmonar, comparado ao da TB pulmonar. Os factores importantes que contribuem para esta dificuldade sáo11,25:

— Sítios acometidos, que dificultam acesso aos espécimes clínicos, sendo necessário in-terven^áo cirúrgica8;

— Menor rendimento destes exames, em re-la^áo a tuberculose pulmonar8.

A maioria das formas de TB extrapulmonares ocorre em condi^óes desfavoráveis ao desen-volvimento do bacilo, portanto as secre^óes sáo paucibacilares, com baciloscopias geralmente negativas11.

b.1) Cultura e TB extrapulmonar: Os espécimes clínicos mais frequentemente investigados pela cultura sáo: líquido cere-brorraquidiano, pleural, pericárdico, peritoneal, articular, urina, lavado gástrico e fragmentos de tecidos e aspirado de medula óssea. Sáo descritos vários meios de cultura para MTB, sendo que no nosso país o mais empregado é o meio de detec^áo directa de Lowenstein-Jensen(LJ), meio sólido á base de proteína de ovo. Permite a detec^áo e identi-

fica^áo morfológica do MTB no período de tres semanas a oito semanas. O método de detec^áo indireta com BACTEC 460TB em meio líquido de Middlebrook permite detecto mais rápida, no tempo de uma a tres semanas, porém náo consegue realizar a identi-fica^áo morfológica do bacilo8,11.

b.2) Análise dos derrames de serosas e do líquido cerebrorraquidiano(LCR): De um modo geral, o aspecto dos derrames tende a ser amarelo-citrino e, eventualmen-te, hemorrágico. O LCR mostra-se límpido, cristalino, eventualmente xantocrómico e hipertenso. A celularidade encontra-se aumentada (mais do que 1000 células no líquido pleural e mais do que 300 células no LCR e no líquido paritoneal), havendo pre-domínio linfocitário11. Há predomínio de exsudato nos líquidos pleurais e peritoneais. A análise do líquor na TB meníngea mostra proteína aumentada e glicose inferior a 40mg/dl11. Em países de alta prevalencia de tuberculose, a dosagem de adenosina deaminase iso-forma 2 (ADA2) acima de 40U/L possui sensibilidade e especificidade, respectivamente, de 95% e 90% para diagnóstico de serosite tuberculosa. Segundo Kritski e cols, a dosagem de ADA é indicada para uso clínico apenas para diagnóstico de tuberculose pleural, e, segundo alguns autores, para a forma peritoneal, e náo se encontra validado para meningite tuberculosa8,11,25. Na pericardite, a cultura para TB e a ampli-fica^áo de ácidos nucléicos do fragmento obtido possuem rendimento superior ao líquido pericárdico8,11.

b.3) Teste tuberculínico e tuberculose extrapulmonar: Em países com alta prevalencia de tuberculose, como o Brasil, um resultado de prova

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tuberculínica fortemente positiva, com in-duraçâo superior a 10mm, além de diagnosticar infecçâo tuberculosa, serve rotineira-mente como método complementar que auxilia a definiçâo diagnóstica dos quadros extra-pulmonares11,25.

b.4) Técnicas de biologia molecular: As técnicas da amplificaçâo de ácidos nucleicos no diagnóstico das formas extra-pulmonares ainda requerem pesquisas futuras para validaçâo, principalmente em material paucibacilar, portanto ainda nao se recomenda que o PCR seja utilizado na rotina diagnóstica de TB extrapulmonar e que nem substitua a cultura8,11,25.

b.5) Diagnóstico histopatológico: O aspecto clássico é a presença de granuloma associado ou nao a necrose de caseifica-çao e infiltrado histiocitário de células mul-tinucleadas.

Diagnóstico diferencial da tuberculose extrapulmonar

A TB pleural diferencia-se de outras causas, como neoplasias, derrames parapneumóni-cos, micoses e colagenoses, estas últimas em doentes jovens do sexo feminino8,11. A TB ganglionar deve ser afastada de outras situaçôes que provocam adenomegalias, como rubéola, mononucleose, adenoviroses, para-coccidiodomicose, histoplasmose, toxoplas-mose, linfomas, carcinomas e sarcoidose8,11. Algumas doenças podem mimetizar a tuberculose de disseminaçao hematogénica ou miliar. Destacam-se sarcoidose, paracocci-diodomicose, histoplasmose, doença renal, edema urémico, silicose, asbestose, antraco-se, linfangite carcinomatosa8. No caso da tuberculose de coluna vertebral e óssea, as artrites piogénicas, osteomielites,

artrites crónicas reumáticas, micoses, artrites por sífilis, doen^a articular degenerativa e neoplasia sáo consideradas para diagnóstico diferencial8,26.

Outros tipos de meningoencefalites virais, bacterianas e fúngicas, como no caso da criptococcose, devem ser diferenciadas da tuberculose meníngea8. Devem ser consideradas para diagnóstico diferencial de tuberculose renal e do sistema urinário a cistite bacteriana, intersticial, sín-droma uretral, a hematúria inexplicada, urolitíase, pielonefrite crónica e xantogra-nulomatosa, a necrose de papila e o carcinoma renal8,25,30.

Em se tratando da tuberculose oftálmica, os principais diagnósticos sáo sífilis ocular, to-xoplasmose, citomegalovirose, sarcoidose e tuberculide ocular5,8,11,18. Os principais diagnósticos diferenciais da TB pericárdica sáo: pericardites agudas e crónicas secundárias a vírus, infec^óes bacterianas, traumatismos, radia^óes, histoplas-mose e neoplasias8,27.

A tuberculose mamária faz diagnóstico diferencial com abscesso piogénico, neoplasia de mama, ectasia de ducto e sarcoidose29. O diagnóstico diferencial de TB cutánea pode ser feito com outras micobacterioses, micoses, como esporotricose e tuberculides cutáneas, entre outras8. A tuberculose de laringe tem o seu diagnóstico diferencial realizado com paracoccidio-domicose e carcinoma bronquico. A TB en-dobronquica deve ser excluída de outras causas de atelectasias, como pneumonia, presenta de corpo estranho e neoplasia obs-trutiva8.

A TB gastrintestinal possui como diagnóstico diferencial distúrbios nutricionais, parasi-toses, micoses sistémicas, hepatopatias, in-

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cluindo cancro hepático, doen^a inflamatoria intestinal e neoplasias de intestino delgado e implante peritoneal. De todas as enfermida-des que se assemelham a TB gastrintestinal, as doen^as inflamatorias granulomatosas, como a doen^a de Crohn ou ileíte regional, sáo as que mais sobressaem31. O diagnóstico diferencial da TB de suprar-renais é feito exclusivamente com doen^a granulomatosa e neoplasias8.

Tratamento

Tratamento das tuberculides

Para se tratar tuberculides, sáo consideradas tres regras básicas:

— Tuberculostáticos e ou isoniazida para combater e esterelizar os possíveis focos bacilares que possam existir;

— Diante da alergia tuberculínica, emprega-se dessensibiliza^áo como uma das principais terapias, minimizando os sintomas2,3,15;

— Corticoterapia tópica usada para eventual processo inflamatorio associado2,3,15.

Os tuberculostáticos sáo indicados, principalmente, na tuberculide ocular e dermato-

lógica. As doses e intervalos empregados res-peitam os mesmos critérios da tuberculose. Sáo sempre usados antes da dessensibilizado. A monoterapia com isoniazida é apenas empregada quando houver necessidade de quimioprofilaxia nos contactantes2,3. Os corticóides tópicos sob formas de colirio, cremes ou pomadas para apresenta^óes oculares e dermatológicas podem também ser utilizados2,9.

A dessensibilizado tuberculínica actua abo-lindo a reac^áo de hiperergia e consequente-mente melhora o quadro clínico associado. Indicada com seguranza para todas as formas de apresenta^áo das tuberculides (Quadro I), sendo que na artropatia de Poncet era rotina do Servido de Pneumologia da Policlínica do Rio de Janeiro utilizá-la so-mente como monoterapia, contrastando com a opiniáo dos artigos sobre Poncet, onde o principal tratamento descrito preconiza tuberculostáticos2,3,4,15,37,38,39. As vacinas para dessensibilizado tuberculínica sáo preparadas usando tuberculina bruta diluída (Quadro II). A dessensibilizado é feita sob forma de ataque e de manuten^áo, com ajuste individual das doses, partindo do título inicial da soludo a qual houve resposta. Há desde dimi-

Quadro I - Indicares para emprego da dessensibilizagäo tuberculínica na prática clínica

Estados clínicos associados a hiperergia tuberculínica Tuberculides oculares: uveíte anterior, irite ou iridociclite, ceratoconjuntivite flictenular, corioretinite Acometimento reumatológico: osteoartropatia de Poncet Formas dermatológicas: tuberculides papulonecróticas, liquen escrofuloso, eritema indurado de Bazin, eritema nodoso

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Quadro II - Preparo de vacinas de dessensibilizagäo

Solugao (PPD bruto ou diluido + diluente) Diluente corresponde a água destilada Solugao 1:10 (TBK1) = 0,5ml PPD-RT 23-2UT (tuberculina bruta) + 4,5ml de diluente (água destilada) Solugao 1:100 (TBK2) = 0,5 ml sol.1:10 + 4,5 ml de diluente (água destilada) Solugao 1:1000 (TBK3) = 0,5 ml sol.1:100 + 4,5 ml de diluente (água destilada) Solugao 1:10 000 (TBK4) = 0,5 ml sol 1:1000 + 4,5 ml de diluente (água destilada) Solugao 1:100 000 (TBK5) = 0,5 ml sol. 1:10 000 + 4,5 ml de diluente (água destilada) Solugao 1:1 000 000 (TBK6) = 0,5 ml sol. 1:100 000 + 4,5 ml de diluente (água destilada) Solugao1:10 000 000 (TBK7) = 0,5 ml sol. 1:1 000 000 + 4,5 ml de diluente (água destilada)

nui^áo da intensidade dos síntomas até re-gressáo completa e pode haver, inclusive, recidiva destes, em prazo variável, sendo nestes casos necessário reiniciar tratamento

com dessensibiliza^áo15,37,38,39.

Tratamento da tuberculose extrapulmonar

O tratamento de tuberculose baseia-se em esquemas padronizados, pelo Ministério da Saúde. Há também tres directrizes básicas que devem ser seguidas no tratamento da tuberculose11:

— Associa^áo de pelo menos tres drogas diferentes que actuam ao mesmo tempo sobre diferentes locais de lesáo e fases do metabolismo do bacilo;

— Tempo prolongado do tratamento, com fase de ataque de dois meses e tratamento completo de no mínimo de seis meses,

atingindo o Mycobacterium durante o seu crescimento lento e intermitente;

— Regularidade na tomada da medica^áo, preferindo tomada diária, uma única vez, a fim de manter concentrates necessá-rias sobre a popula^áo bacilar11.

Os fármacos empregados sáo rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (Z), etam-butol (E), estreptomicina (S) injectável, por via intramuscular, etionamida (Et), e os esquemas descritos sáo:

— Esquema I, usados dois meses de RHZ, seguidos de quatro meses de RH, indicado para doentes que nunca tiveram tuberculose antes ou fizeram tratamento por menos de 30 dias8,11,34.

— Esquema IR, composto por dois meses de RHZE, seguido de quatro meses de RHE,

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sendo empregado diante de casos de abandono de tratamento ou recidiva da tuberculose, mesmo após obten^áo de cura8,11,34.

— Esquema II, composto por dois meses de RHZ, seguido de sete meses de RH, ten-do como indica^áo a meningite tuberculosa, associada ou náo a outras formas de tuberculose8.

— Esquema III, sendo usados 3 meses de SZEEt, seguido de nove meses de EEt, indicado para tratamento de falencia, tanto dos esquemas I como IR8,11,34.

A falencia do tratamento pode ocorrer quan-do houver manutengo da positividade no exame de escarro, ainda no final do uso dos tuberculostáticos. Náo seráo discutidos tratamento em situa^óes especiais, TB multi-droga resistente e efeitos colaterais das drogas8,11,34.

Os corticóides sáo recomendados no trata-mento da tuberculose extrapulmonar nos casos de meningite, pericardite, tuberculose oftálmica e de suprarrenal8.

Conclusao

O estudo das tuberculides nao deve ser motivo de constrangimento para quem o pesquisa e muito menos ser desconsiderado pelos profissionais que vivenciam o combate a tuberculose. Cabe ressaltar que metaforicamente tuberculide nao é tuberculose, mas uma face distinta do bacilo de Koch, que causa na maioria das vezes a doen^a com manifestares já bem conhecidas e provoca também uma reac^áo de hipersensibili-dade táo prejudicial quanto a tuberculose.

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