Scholarly article on topic 'Pneumonia eosinofílica crónica idiopática – A propósito de um caso clínico'

Pneumonia eosinofílica crónica idiopática – A propósito de um caso clínico Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"Pneumonia eosinofílica crónica idiopática" / corticoterapia / "Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia" / "corticosteroid therapy"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Carla Valente, Sónia André, Alexandra Catarino, Mário Loureiro, M. Fontes Baganha

Abstract The eosinophilic pneumonias are a heterogeneous group of pulmonary disorders, which may compromise only the air ways, the pulmonary parenchyma, or both, characterised by alveolar eosinophils and infiltration of pulmonary tissue, with or without peripheral blood eosinophilia1. Idiopathic Chronic Eosinophilic Pneumonia (ICEP), detailed description was by Carrington5 in 1969, is a rare eosinophilic lung disease, of unknown aetiology, characterised by peripheral blood eosinophilia, chest radiograph infiltrates and prompt response to corticosteroid therapy. ICEP most commonly affects women of middle age and usual symptoms are cough, dyspnea, fever and weight loss2. The authors present a case of ICEP in a young woman, 21 years old, non-smoker and previously healthy. Rev Port Pneumol 2008; XIV (4): 551-559

Academic research paper on topic "Pneumonia eosinofílica crónica idiopática – A propósito de um caso clínico"

Caso Clínico Clinical Case

Carla Valente1 Sónia Andréi Alexandra Catarino2 Mário Loureiro3 M Fontes Baganha4

Pneumonia eosinofílica crónica idiopática - A propósito de um caso clínico

Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia - A clinical case report

Recebido para publicaçâo/rece/verf for publication: 07.12.11 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 08.02.15

Resumo

As pneumonías eosinofílicas constituem um grupo heterogéneo de quadros clínicos que podem comprometer unicamente as vias aéreas, o parenquima pulmonar, ou ambos, caracterizado pela presenta de eo-sinofilia alveolar e infiltrados pulmonares, com ou sem evidencia de eosinofilia no sangue periférico1. A pneumonia eosinofílica crónica idiopática (PECI), descrita por Carrington5 em 1969, é uma doen^a pulmonar eosinofílica rara, de etiologia desconhecida, caracterizada por eosinofilia periférica, infiltrados pulmonares na telerradiografía torácica e excelente resposta a corticoterapia.

A PECI afecta geralmente mulheres de meia idade, sendo os sintomas mais comuns a tosse, a dispneia, a febre e a perda de peso2.

Abstract

The eosinophilic pneumonias are a heterogeneous group of pulmonary disorders, which may compromise only the air ways, the pulmonary parenchyma, or both, characterised by alveolar eosinophils and infiltration of pulmonary tissue, with or without peripheral blood eosinophilia1.

Idiopathic Chronic Eosinophilic Pneumonia (ICEP), detailed description was by Carrington5 in 1969, is a rare eosinophilic lung disease, of unknown aetiology, characterised by peripheral blood eosinophilia, chest radiograph infiltrates and prompt response to corti-costeroid therapy.

ICEP most commonly affects women of middle age and usual symptoms are cough, dyspnea, fever and weight loss2.

1 Interna Complementar de Pneumologia

2 Assistente Hospitalar de Pneumologia

3 Director do Servigo de Pneumologia dos HUC

4 Director do Departamento de Ciencias Pneumológicas e Alergológicas dos HUC

Departamento de Ciencias Pneumológicas e Alergológicas dos Hospitais da Universidade de Coimbra Av. Bissaya Barreto e Praceta Prof. Mota Pinto, 3000-075 Coimbra

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Os autores apresentam um caso de PECI numa mulher jovem, de 21 anos, ra^a caucasiana, nao fumadora e sem antecedentes patológicos relevantes.

Rev Port Pneumol 2008; XIV (4): 551-559

Palavras-chave: Pneumonia eosinofílica crónica idio-pática, corticoterapia.

The authors present a case of ICEP in a young woman, 21 years old, non-smoker and previously healthy.

Rev Port Pneumol 2008; XIV (4): 551-559

Key-words: Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia, corticosteroid therapy.

As pneumonias eosinofílicas sao classificadas em primarias (idiopáticas ou intrínsecas) e secundárias (extrínsecas)

Introdujo

As pneumonias eosinofílicas (PE) represen-tam um grupo heterogéneo de doen^as pulmonares caracterizado por eosinofilia alveolar (>25%) e infiltrados pulmonares, com ou sem evidencia de eosinofilia no sangue periférico.3

Sao classificadas em primárias (idiopáticas ou intrínsecas) e secundárias (extrínsecas), segundo a identificado do contexto etioló-gico específico e os distintos padróes clíni-co-imagiológicos.

A pneumonia eosinofílica crónica idiopática (PECI) é uma entidade clínica rara, caracterizada por infiltrado alveolar e intersticial de eosinófilos, de etiologia desconhecida, podendo ocorrer em qualquer idade, embo-ra seja mais frequente entre a 4.a e a 5.a décadas de vida, no sexo feminino (2:1) e na ra^a caucasiana. Manifesta-se de forma su-baguda, em algumas semanas, traduzindo--se no estabelecimento progressivo de sintomas respiratórios e sistémicos, sendo o intervalo médio, entre o seu início e o diagnóstico, de cerca de 4 meses. Os sintomas mais comuns sáo: tosse (90%), dispneia (57%) e toracalgia de tipo pleurítico, associados a febrícula (87%), sudorese nocturna, astenia e perda ponderal moderada (57%).

O exame objectivo é habitualmente inespe-cífico, evidenciando, em cerca de 1/3 dos doentes, sibiláncia ou crepitares a auscultado pulmonar.

Cerca de 90% dos doentes apresenta eosi-nofilia no sangue periférico (> 6%), sendo a eosinofilia alveolar um elemento universal na PECI, frequentemente superior a 40%. Além disso, pode verificar-se uma percenta-gem elevada de neutrófilos, linfócitos e/ou mastócitos.

Do ponto de vista funcional, define-se por uma síndroma restritiva moderada a grave, podendo cerca de 1/3 dos doentes manter normal a sua fundo pulmonar. Imagiologicamente, caracteriza-se pela pre-sen^a de opacidades alveolares periféricas, de limites mal definidos, com uma densida-de que varia do vidro despolido a consolida-^áo com broncograma aéreo, constatando--se que em 1/4 dos doentes existem infiltrados migratórios. Habitualmente, evidencia um padráo radiológico descrito como o negativo fotográfico do edema pulmonar — distribuido bilateral simétrica e periférica. O diagnóstico de PECI assenta nos dados clínicos, laboratoriais (nomeadamente o LLBA), imagiológicos e, sobretudo, na ex-clusáo de outras entidades patológicas que

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também cursem com eosinofilia pulmonar. Embora o prognóstico dos doentes com PECI tratados seja excelente, a maioria ne-cessitará de terapeutica continuada com bai-xas doses de corticóide oral, a fim de prevenir recidivas3.

A propósito desta entidade clínica, os autores descrevem o caso de uma jovem, sem antecedentes patológicos relevantes, discutindo--se a etiologia, o diagnóstico diferencial e as particularidades desta situado.

Caso clínico

Doente do sexo feminino, 21 anos, ra^a caucasiana, náo fumadora, natural e residente na Lousá, que recorre ao servido de urgencia dos HUC por tosse produtiva com expectorado mucosa, por vezes mucopuru-lenta, e dispneia sibilante com cerca de 2 meses de evolu^áo, que se acompanhava de toracalgia direita e perda ponderal náo quantificada. Negava hipertermia. Sem referencia a antecedentes pessoais ou familiares relevantes.

Referia que o início dos sintomas coincidiu com o uso de produtos de limpeza no local de trabalho (espado mal ventilado). Ao exame objectivo a doente apresentava-se consciente, orientada, colaborante, eupnei-ca, apirética e normotensa. A auscultado pulmonar apresentava um murmurio vesicular simetricamente audível, acompanhado de roncos dispersos no hemi-tórax esquerdo e a auscultado cardíaca era rítmica e sem sopros audíveis. Analiticamente apresentava uma PCR de 0,4 mg/dl, uma Hb de 14,8 g/dl e uma leu-cocitose de 13100/pl.

A gasometria arterial (FiO2 21%) mantinha-

A radiografía do tórax (PA) evidenciou um foco de consolidado no campo pulmonar di-reito com cerca de 3 cm de diámetro (Fig. 1). Foi medicada com amoxicilina e ácido cla-vulánico e pedida a realizado de TAC de alta resoludo (TAC-AR) do tórax, em am-bulatório, tendo sido orientada para a consulta externa de pneumologia. A data da consulta, a doente referia ligeira melhoria dos sintomas, coincidente com a mudanza do local de trabalho, apresentando--se eupneica e com sibiláncia expiratória discreta á auscultado pulmonar. A TAC torácica inicial náo demonstrou alterares relevantes.

Foram solicitados vários exames complementares de diagnóstico, dos quais se desta-cam os seguintes:

-se em

valores

normáis.

Fig. 1 - Radiografía do tórax (PA) mostrando foco de consolidado no pulmao direito

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Eosinofilia do sangue periférico de

4900/pl (37,4%).

Testes cutáneos de alergia standard negativos e prova de provoca9ao com me-tacolina positiva a 4.a dilui9ao. Estudo funcional ventilatório mostrando uma síndroma restritiva ligeira (CVF

- 76,7%, VEMS - 74,4%, VEMS/CVF

- 84,4, CPT - 75,9%) e a avalia$ao da capacidade de difusao alveolo-capilar pelo monóxido de carbono encontrava--se ligeiramente diminuida (DLCO SB

- 62,3%).

Fig. 2 - Radiografía do tórax (PA) evidenciando vários focos de consolidagäo

Realizou nova radiografía do tórax (PA) que revelou a presera de focos de consolida9ao, bilaterais, o mais extenso a esquerda (Fig. 2). O estudo radiográfico dos seios perinasais nao apresentou altera9oes relevantes. Atendendo as altera9oes presentes nos exames complementares de diagnóstico, a doente foi internada para estudo. Dos exames realizados durante o interna-mento, salientam-se as seguintes altera9oes:

— Leucocitose de 12600/pl, com eosinofilia de 32,4%, PCR de 0,8 mg/dl e VS de 18 mm na 1.a hora.

— Os imunocomplexos circulantes esta-vam elevados (18,3 pg/ml). Os autoan-ticorpos foram negativos e os valores das imunoglobulinas A, D, G, E, normais.

— O exame parasitológico das fezes foi negativo.

— A TAC-AR do tórax revelou a presera de bronquios de paredes espessadas e de bronquiectasias sediadas nos lobos inferiores, áreas de vidro despolido nas regioes pulmonares superiores, de predominio periférico, assumindo o aspecto de conso-lida9ao em algumas áreas, adenopatias na loca de Barety, subcarinais e hilares bilaterais, sem derrame pleural (Fig. 3).

— A broncofibroscopia nao evidenciou al-tera9oes endobronquicas. O aspirado bronquico era bacteriologicamente negativo e a sua citologia em esfrega9o composta por células bronquicas ciliadas reaccionais e células inflamatórias. Nao existiam células neoplásicas.

O liquido da lavagem broncoalveolar (LLBA) mostrou uma alveolite eosinofílica (n.° total de células — 350/mm3, com 43% de eosinó-filos e uma rela9ao CD4/CD8 de 0,6).

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Fig. 3 - TAC-AR do tórax que revela: bronquios de paredes espessadas e bronqulectaslas nos lobos Inferiores; áreas de vldro despolldo nos lobos superiores e de predominio periférico, assumlndo o aspecto de consolidado em algumas áreas; adenopatlas na loca de Barety, subcarinais e hilares bilaterais

A histologia da pe^a de biópsia transbronqui-ca (lobo inferior direito) revelou um retalho de tecido conjuntivo laxo, com células epite-liais dispersas, náo permitindo o seu reconhe-cimento diagnóstico através deste exame. Estabelecido assim o diagnóstico de PECI, a doente foi medicada com prednisolona 1mg/kg/dia, tendo - se verificado, náo só a resolu^áo sintomática completa, como a normalizado da eosinofilia periférica e a recuperado das alterares funcionais ventila-tórias e imagiológicas (Figs. 4 e 5).

Discussao

A PECI é uma entidade clínica rara, caracterizada por infiltrado alveolar e intersticial eosinofílica de etiologia desconhecida, po-

dendo ocorrer em qualquer idade, embora seja mais frequente entre a 4.a e a 5.a décadas de vida, no sexo feminino (2:1) e na populado caucasiana3.

Os doentes iniciam a sintomatologia alguns meses antes do diagnóstico, com dispneia progressiva, tosse, febrícula, fadiga, sudore-se nocturna e moderada perda ponderal. A tosse, que é geralmente seca no inicio, po-dendo ser produtiva, mucóide, com a evolu-do da doen^a, é um sintoma habitualmente presente. A dispneia é geralmente ligeira ou moderada. As hemoptises e os sintomas ex-trapulmonares nao sao comuns. Cerca de dois tercos dos doentes referem antecedentes de atopia4.

As manifestares extrapulmonares (artral-gias, nódulos subcutáneos ou sinais de vas-

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Fig. 4 (A e B) - Radiografía do tórax (PA e perfil esquerdo) de aspecto normal

culite, anomalías electrocardiográficas ST-T, pericardite aguda, alterado das provas hepáticas, mononevrite multiplex e sintomas abdominais devidos a enterite eosinofílica)5,6 sáo pouco frequentes, embora em alguns casos possa preceder ou sobrepor-se a síndro-ma de Churg-Strauss.

Historia prévia de asma está presente em 52% dos casos na série de Marchand6. A insuficiencia respiratoria aguda necessitando de ventilado mecánica é muito rara na PEC7.

Alguns doentes relatam antecedentes de "pneumonia" recorrente resistente a anti-bioterapia8.

O exame objectivo é geralmente inespecífi-co, expressando - se em cerca de 1/3 dos

doentes por sibiláncia ou crepitares a auscultado pulmonar8,9.

A eosinofilia na expectorado e no LLBA é frequente, porém a eosinofilia periférica e uma IgE sérica elevada náo estáo presentes em todos os casos10. Eosinofilia sanguínea (>6%) é demonstrada em 60% a 90% dos doentes, enquanto a do LLBA (>40%) ocor-re geralmente em todos os casos11. Analiticamente, há elevado da VS (> 60 mm/1.ah) e da PCR12. Os níveis séricos de IgE encontram-se elevados em 50 a 60% dos doentes (até 1000 UI/ /ml), traduzindo a grande percentagem de casos com fundo atópico13. A radiografía de tórax evidencia como característica principal a presenta de consoli-

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Fig. 5 - TAC-AR do tórax com resolugao completa das alteragoes

da^óes homogéneas, geralmente bilaterais, na periferia do pulmáo10, sendo este padráo descrito por muitos autores como o negativo da imagem do edema pulmonar14. Os infiltrados pulmonares migratórios estáo presentes em cerca de 25% dos casos. No entanto, a cavita^áo, a atelectasia e o derrame pleural sáo raros6.

A TAC-AR do tórax é útil nos casos em que há forte suspeita do diagnóstico, mas nos quais a radiografia do tórax náo apre-senta altera^óes sugestivas. Revela, habi-tualmente, áreas em vidro despolido e es-pessamento linear dos septos, apresentando adenopatias mediastínicas em cerca de 50% dos doentes15.

Pelo que diz respeito ao estudo funcional, a PECI caracteriza-se por um distúrbio ventila-

tório restritivo, moderado a grave, podendo ocorrer obstru^áo, sugerindo bronquiolite as-sociada ou mesmo síndroma de Churg--Strauss10. Existe distúrbio da difusáo dos gases através da membrana alveolocapilar, evidenciado por uma PaO2 inferior a 60 mmHg em cerca de 2/3 dos doentes, associa-da geralmente a hipocapnia e redu^áo da DLCO em 50% dos doentes913. Contudo, cerca de 1/3 dos doentes pode manter uma fun^áo pulmonar normal6. O diagnóstico de PECI baseia-se nos dados clínicos, laboratoriais (particularmente o estudo do LLBA), imagiológicos e na exclusáo de outras patologias que se associam á eosinofilia pulmonar. Na maioria dos casos, a biópsia pulmonar raramente é necessária para estabelecer o diagnóstico.

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O diagnóstico diferencial da PEC inclui infectes (especialmente tuberculose e doen-^as fúngicas, como a criptococose), sarcoi-dose, síndroma de Löeffler, pneumonia intersticial descamativa, bronquiolite obliterante com pneumonia em organizado, pneumonia de hipersensibilidade crónica e granulomatose de Wegener16. A remissáo espontanea desta afec^áo raramente ocorre, podendo até evoluir para um padráo de fibrose pulmonar6,17. Os corticosteróides constituem a base do tratamento, com excelente resposta e total recuperado clínica, funcional e imagiológi-ca, como sucedeu no presente caso clínico. A maioria dos autores recomenda doses iniciais de prednisolona entre 0,5-1 mg/kg/dia, com redu^áo progressiva da dose e durado total do tratamento de 6 a 12 meses. A aborda-gem terapéutica com 40-60 mg/dia de prednisolona proporciona a defervescéncia em 6 horas, regressáo dos sintomas (80% casos) e da eosinofilia periférica em 24 a 48h, desa-parecimento da hipoxemia em 2 a 3 dias e melhoria imagiológica (70% casos) em 8 a 15 dias. A auséncia total de sintomas dá-se em 2 a 3 semanas e a normalizado imagio-lógica completa ocorre em 2 meses6,15. O prognóstico é favorável, mas as remissoes espontaneas raramente ocorrem em doentes náo tratados (< 10%), pelo que o inicio da terapéutica está indicado logo que se fa^a a exclusáo de outras etiologias de eosinofilia pulmonar. A tendéncia actual é de suspender a corticoterapia após seis meses nos pacientes sem asma grave, já que esquemas terapéuticos mais prolongados náo tém demonstrado a diminuido do número de recidivas após a sua suspensáo. Contudo, num estudo recente, a corticoterapia prolongada foi necessária na maioria dos casos,

já que 69% dos doentes seguidos por mais de um ano ainda continuavam sob tratamento devido a recidivas frequentes ou á presenta de asma grave6. Entretanto, foi sugerido que a preven^áo das recidivas poderia ser controlada com su-cesso através do uso de corticosteróides inalados (fluticasona 880pg duas vezes por dia18), introduzidos antes da descontinuado da corticoterapia sistémica. No entanto, a sua eficácia náo está completamente demonstrada, pelo que a sua instituido ainda se mantém controversa.

Conclusöes

Com base neste caso, tecem-se algumas considerales no que diz respeito ao diagnóstico de PECI, a qual exige um elevado grau de suspei^áo, baseando-se num quadro clínico e imagiológico compativel, associado á demonstrado de eosinofilia alveolar e/ou sanguínea.

Refor^a-se a importáncia da corticoterapia na PECI após exclusáo de outras causas de eosi-nofilia periférica, bem como a sua eficácia clínica, analítica, funcional e imagiológica.

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