Scholarly article on topic 'Tratamento cirúrgico do impacto femoroacetabular pós‐ epifisiólise pelo método da luxação controlada do quadril'

Tratamento cirúrgico do impacto femoroacetabular pós‐ epifisiólise pelo método da luxação controlada do quadril Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Tratamento cirúrgico do impacto femoroacetabular pós‐ epifisiólise pelo método da luxação controlada do quadril"

ARTICLE IN PRESS

rev bras ortop. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

ELSEVIER

REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

www.rbo.org.br

Artigo original

Tratamento cirúrgico do impacto femoroacetabular pós- epifisiólise pelo método da luxacao controlada do quadril^

Weverley Rubele Valenza *, Jamil Faissal Soni, Christiano Saliba Uliana, Fernando Ferraz Faria, Gisele Cristine Schelle e Daniel Sakamoto Sugisawa

Universidade Federal do Paraná, Hospital do Trabalhador, Curitiba, PR, Brasil

informaqoes sobre o artigo

resumo

Histórico do artigo: Recebido em 21 de margo de 2015 Aceito em 5 de outubro de 2015 On-line em xxx

Palavras-chave: Impacto femoroacetabular Osteocondroplastia Luxacao do quadril Articulacao do quadril

Objetiuo:Relatar nossa experiencia e os resultados preliminares com a luxacao cirúrgica controlada do quadril no tratamento do impacto femoroacetabular (IFA) tipo CAM em adolescentes e adultos jovens com sequela de epifisiólise femoral proximal. Métodos:Análise retrospectiva de 15 pacientes tratados em hospital terciário, onde foram selecionados prontuários de pacientes que fizeram o procedimento de 2011 até 2013. Os dados coletados para análise foram: dados demográficos, descricao do procedimento cirúrgico, avaliacao da mobilidade articular, impressao subjetiva do paciente no que se refere á melhoria clínica e se optariam por fazer a cirurgia novamente, cirurgias anteriores no quadril e complicares. Foram excluidos pacientes com seguimento menor do que seis meses, portadores de outras doencas do quadril, submetidos a osteotomias do femur proximal no mesmo momento da osteocondroplastia e cujo prontuário estivesse incompleto quanto ás informacoes necessárias para o presente estudo.

ResuItados:Foram avaliados 15 pacientes e 17 quadris submetidos a osteocondroplastia para o tratamento do IFA, nove pacientes eram do sexo feminino, média de 18 anos e seguimento mínimo de dois anos. Quanto á lateralidade, oito pacientes foram operados do lado esquerdo e cinco do lado direito, além de dois pacientes nos quais a osteocondroplastia foi feita de forma bilateral. Em 14 casos, abaixamento do trocánter maior (alongamento relativo do colo) foi associado á osteocondroplastia. Treze pacientes tinham como cirúrgia prévia a fixacao da epifisiólise, em seis (oito quadris) foi feita osteotomia flexora prévia e um fez uma artroscopia do quadril. Em 14 pacientes houve melhoria da mobilidade e da dor no quadril, quando comparada com o pré-operatório. Esses 14 pacientes relataram que fariam a cirurgia novamente. Foram observadas duas complicacoes, uma soltura da fixacao do trocánter maior e uma ossificacao heterotópica.

* Trabalho realizado na Universidade Federal do Paraná, Hospital do Trabalhador, Curitiba, PR, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: weverleyvalenza@yahoo.com (W.R. Valenza). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.10.003

0102-3616/© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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Conclusdes: Os resultados preliminares deste estudo sugerem que a osteocondroplastia pela técnica da luxacao cirúrgica controlada do quadril é uma boa opcao no tratamento do impacto femoroacetabular. Poresse método os pacientes relataram melhoria da mobilidade articular e dor no quadril e tiveram poucas complicares.

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Ltda. Todos os direitos reservados.

Surgical treatment of femoroacetabular impingement using controlled hip dislocation after occurrence of slipped capital femoral epiphysis

abstract

Keywords: Objective: To present our experience and preliminary results from using controlled hip dis-

Femoroacetabular impingement location to treat cam-like femoroacetabular impingement, in teenagers and young adults

Osteochondroplasty with sequelae of slipped capital femoral epiphysis.

Hip dislocation Methods:This was a retrospective analysis on 15 patients who were treated in a tertiary-

Hip joint -level hospital between 2011 and 2013. The following data were collected for analysis from

these patients' files: demographic data, surgical procedure reports, joint mobility evaluations, patients' perceptions regarding clinical improvement and whether they would choose to undergo the operation again, previous hip surgery and complications. The exclusion criteria were: follow-up shorter than six months, the presence of any other hip disease, osteotomy of the proximal femur performed at the same time as the osteochondroplasty and incomplete medical files with regard to the information needed for the present study. Results:Fifteen patients (17 hips) who underwent osteochondroplasty to treat femoroacetabular impingement were evaluated. Nine of them were women, the mean age was 18 years old and the minimum follow-up was two years. Two patients underwent osteochondroplasty bilaterally; eight patients were operated on the left side and five on the right side. In 14 cases, the greater trochanter was lowered (relative lengthening of the neck) in association with the osteochondroplasty. For 13 patients, their previous surgery consisted of fixation of an occurrence of slipped capital femoral epiphysis; for six patients (eight hips), flexor osteotomy was performed previously; and for one patient, hip arthroscopy was performed previously. Fourteen patients presented improvement of mobility and hip pain relief, in comparison with before the operation, and they said that they would undergo the operation again. Two complications were observed: one of loosening of the fixation of the greater trochanter and one of heterotopic ossification.

ConcIusion:The preliminary results from this study suggest that osteochondroplasty through controlled surgical hip dislocation is a good option for treating femoroacetabular impingement. Through this method, the patients reported achieving improvement of joint mobility and hip pain, with few complications.

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Ltda. All rights reserved.

Introduçâo

O escorregamento da epífise proximal do fémur (epifisiólise) é uma doenca que acomete pré-adolescentes e adolescentes sem uma causa definida. Essa patologia acarreta, principalmente nos casos moderados e graves, alterares do formato da epífise e do colo femoral, pode predispor ao impacto femoroacetabular (IFA). Dessa forma, o impacto predispôe a alterares biomecánicas, dor e deterioracao da cartilagem articular acetabular. Por sua vez, esses fatores podem aumentar o risco de artrose precoce do quadril.

Recentemente, a luxacao cirúrgica controlada do quadril tem se demonstrado um método apropriado no tratamento

do IFA e proporcionado melhoria da dor e da mobilidade do quadril e prevencao de artrose.1,2 Essa técnica, inicial-mente descrita por Ganz et al.,3 baseia-se no conhecimento anatómico da preservacao do trajeto da artéria circunflexa femoral medial4 e permite uma excelente visualizacao da epífise femoral e do acetábulo. Minimiza, dessa maneira, o risco de necrose avascular. Também permite, quando necessário, a correcao do impacto extra-articular, pela osteotomias do fémur e transferencia distal do trocánter maior.5

Nosso objetivo é relatar os resultados preliminares da luxacao cirúrgica controlada do quadril no tratamento do IFA, tipo CAM, secundários a epifisiolise em adolescentes e adultos jovens.

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Material e métodos

Avaliamos, retrospectivamente, os pacientes com IFA por sequela de epifisiólise, nos quais foi feita a osteocondroplas-tia pelo método da luxacao controlada do quadril para seu tratamento.

Os dados foram coletados pela análise de prontuários.

Foram incluidos pacientes com seguimento mínimo de seis meses com diagnóstico prévio de epifisiólise, submetidos a essa técnica.

Foram excluidos pacientes com seguimento inferior a seis meses, diagnóstico de IFA por outras patologias do quadril, pacientes submetidos a osteotomias do fémur proximal no mesmo momento da osteocondroplastia, pacientes com artrose do quadril (Tonnis 0), pois a artrose do quadril é uma contraindicacao relativa para o procedimento, pacientes cujo prontuário estava incompleto e aqueles que perderam segui-mento.

As cirurgias foram feitas todas pelo mesmo cirurgiao e a técnica compreendia: acesso posterolateral, osteotomia do trocánter maior, preservacao dos músculos rotadores e tendao do obturador interno, capsulotomia anterior em T (essa uma alteracao da técnica descrita por Ganz,3 que fez a capsuloto-mia em Z, que nao interfere na exposicao do colo do fémur, labrum e acetábulo), luxacao anterior do quadril, exposicao completa da epifise e colo femoral, osteocondroplastia, retirada do impacto, inspecao do acetábulo para avaliacao da lesao condral e lesao do labrum acetabular. Após a osteocon-droplastia foram testadas a amplitude articular do quadril e foi feito o controle com intensificador de imagem para conferir a auséncia do impacto.

Posteriormente, eram feitas a sutura da cápsula e a fixacao do trocánter maior, com dois ou trés parafusos corticais de 4,5 mm. Nos casos em que o trocánter maior estava ascendido e causava impacto trocantérico foi feita a transferéncia com fixacao distal do trocánter (alongamento relativo do colo femoral) (figs. 1-4).

No pós-operatório nao foi permitido apoio total do membro em média por seis semanas, que seria o tempo estimado para a consolidacao do trocánter maior. Com o objetivo de ganho de amplitude articular a fisioterapia foi iniciada desde o primeiro dia pós-operatório.

Figura 2 - Radiografia em perfil de paciente com IFA, pos-fixaçâo in situ de epifisiolise.

Os dados coletados para análise foram: sexo (género), idade no momento da cirurgia, lado acometido, data da cirurgia, descricao do procedimento cirúrgico, cirurgias anteriores no quadril, impressao subjetiva do paciente no que se refere a melhoria clínica (mobilidade e dor) e se optariam por fazer a cirurgia novamente e complicacoes relacionadas a esse pro-cedimento.

As complicacoes foram estabelecidas de acordo com a adaptacao que Sink et al.6 propuseram da classificacao de complicacoes cirúrgicas de Clavien7 e Dindo et al.,8 como descrita abaixo:

Figura 1 - Radiografia em AP de paciente com IFA, pos-fixaçâo in situ de epifisiolise.

Figura 3 - Radiografia em AP, seis meses de pós-operatório de osteocondroplastia pelo método da luxacao controlada do quadril, com alongamento do colo femoral e retirada do parafuso canulado.

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Figura 4 - Radiografia em perfil, seis meses de pós-operatório.

Classificacao de Sink et al.:6

Grau I: nao alteram a conduta pós-operatória.

Grau II: mudam o manejo pós-operatório

Grau III: necessitam de intervencao cirúrgica ou radiográfica

Grau IV: associadas a morbidade a longo prazo

Grau V: óbito.

Os dados coletados foram avaliados por meio de uma pla-nilha Excel®.

Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa de nossa instituicao sob o número: CAAE: 30485814. 4.0000.5225.

Resultados

De fevereiro de 2011 a dezembro de 2013 foram tratados 15 pacientes (17 quadris) submetidos a osteocondroplastia para o tratamento do IFA por sequela de epifisiólise. O segui-mento mínimo foi de dois anos e o máximo de quatro anos e seis meses na última avaliacao clínica e radiográfica.

Desses, nove eram do sexo feminino, em dois pacientes a osteocondroplastia foi feita bilateralmente, oito do lado esquerdo e cinco do lado direito, a idade no momento da cirur-gia variou de 14 a 26 anos com uma média de 18 anos. Em 14 quadris além da osteocondroplastia foi feita a transferencia distal do trocánter maior (alongamento relativo do colo femoral). As cirúrgias prévias para o tratamento da epifisió-lise foram: a fixacao in situ em 13 pacientes e 15 quadris, em seis pacientes e oito quadris foi feita osteotomia flexora prévia e em um paciente foi feita uma artroscopia (tabela 1).

Como impressao subjetiva percebida pelos pacientes, 14 relataram melhoria da mobilidade articular e da dor, quando comparadas com o pré-operatório. Esses mesmos 14 pacientes relataram que fariam a cirurgia novamente.

A última radiografia de controle dos 15 pacientes, com no mínimo dois anos de pós-operatório, nao mostrava sinais de coxartrose. Tivemos duas complicares: uma soltura da fixacao do trocánter maior, que nao foi tratada e evoluiu para pseudoartose, classificada como tipo III/IV pelos crité-rios de Sink et al.6 (tipo III complicacao que necessita de uma intervencao cirúrgica e tipo IV sequela em longo prazo). A outra foi uma ossificacao heterotópica, classificada como tipo I (complicacao que nao muda a conduta pós-operatória, sem releváncia clínica). Em nossa série, nao foram observados

Tabela 1 - Epidemiologia, cirurgia associada e prévia

Paciente Sexo Lado Idade na cirurgia Abaixamento do trocánter Cirurgia prévia

1-A fem. bilateral - D 19 nâo fix in situ, ost. flex

1-B fem. bilateral - E 17 sim fix in situ, ost. flex

2-A masc bilateral - D 26 sim fix in situ, ost. flex

2-B masc bilateral - E 23 nâo fix in situ, ost. flex

3 fem. esq. 14 sim fix in situ

4 fem. dir. 25 sim fix in situ, ost. flex

5 fem. esq. 17 sim fix. in situ

6 masc Esq 17 sim nâo

7 fem Esq 16 sim fix. in situ

8 masc Dir 19 sim fix in situ

9 fem Esq 17 sim fix in situ

10 masc Esq 16 sim nâo

11 masc Esq 15 sim fix in situ, ost. flex

12 masc Dir 16 sim fix in situ

13 fem Dir 20 sim fix in situ, ost. flex

14 fem Dir 22 nâo fix. in situ, artro.

15 fem Esq 17 sim fix in situ, ost. flex

Paciente 1 e 2 cirurgia foi bilateral, Fix in situ, fixaçâo in situ; ost. flex, osteotomia flexora; artro, artroscopia.

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Tabela 2 - Resultados

Paciente Melhorou a mobilidade Faria cirurgia novamente Complicaçoes

1 sim sim nao

2 sim sim nao

3 sim sim nao

4 sim sim nao

S sim sim nao

6 sim sim nao

7 sim sim nao

8 sim sim nao

9 sim sim nao

10 sim sim nao

11 sim sim nao

12 sim sim nao

13 sim sim Ossificaçao heterotópica

14 sim sim nao

1S nao nao Soltura do trocánter maior

casos de necrose avascular, fraturas do colo do fêmur e lesao do nervo ciático (tabela 2).

Discussâo

O impacto femoroacetabular (IFA) tem sido descrito como uma série de alteracбes anatómicas no quadril, que podem estar localizadas na epífise femoral (CAM), no acetábulo (PINCER) ou combinadas. Essas deformidades causam a lesao do labrum acetabular e da cartilagem acetabular e levam, dessa maneira, à degeneraçao do quadril.9,10 Com sua progressao, essas anormalidades provocam dor e diminuem a funcao do quadril. Na literatura médica, vários estudos mostram que o IFA é um dos maiores responsáveis pela osteoartrose secundária do

quadril.9-14

Os quadris com sequelas de doenças da infáncia e adoles-cência, tais como Legg-Calvé-Perthes e epifisiólise do fêmur proximal, desenvolvem deformidades graves e complexas, é díficil sua resoluçao com acessos limitados ou com a artros-copia do quadril. Nessas, a luxacao cirúrgica permite um acesso amplo à epífise femoral, à transiçao do colo com a cabeça femoral e ao acetábulo e o tratamento da lesao labral, a osteocondroplastia, as osteotomias redirecionais e a transfe-rência distal do trocánter maior (alongamento relativo do colo femoral).1S

Outra opçao nesse acesso, bastante citada, sao as osteotomias femorais intra ou extracapsulares. Todavia, estudos em longo prazo, que avaliaram a osteotomia intertrocantérica para o tratamento das sequelas de epifisiolise, sem a osteocon-droplastia do colo femoral, mostraram insucesso na tentativa de se alterar a história natural do quadril para coxartrose.1S,:16

Em nosso estudo tivemos nove pacientes do sexo feminino e a literatura mostra maior incidência de epifisiolise no sexo masculino. Isso se explica pois nosso estudo nao demonstra a incidência da epifisiolise, e sim dos pacientes em nosso ambulatório que tiveram epifisiolise e que tinham queixas de impacto femoroacetabular.

Fizemos a osteocondroplastia com a técnica da luxacao cirúrgica controlada do quadril, em pacientes com sequela de epifisiolise proximal femoral. Treze quadris haviam sido

fixados com parafuso canulado para impedir a progressao do deslizamento, em oito quadris havia sido feita osteotomia flexora e derrotadora intertrocantérica na tentativa de se melhorar a mobilidade e em um paciente foi feita uma artros-copia com objetivo de se tratar o CAM.

Esses pacientes previamente ao tratamento ciúrgico do IFA queixavam-se de limitaçâo para mobilizar o quadril, ao exame físico apresentavam teste para o impacto positivo (dor à flexao, aduçao e rotacao interna do quadril) e radiograficamente tam-bém mostravam sinais de impacto e nenhum quadril tinha sinais de coxartrose. Dessa forma, indicamos a osteocondro-plastia pela luxacao controlada, com ou sem a transferência distal do trocánter maior com o princípio de alongamento relativo do colo femoral, que melhora dessa forma o mecanismo abductor.

Obtivemos como resultados uma melhoria da dor e principalmente da mobilidade. Nas respostas subjetivas, 14 pacientes estavam satisfeitos e relataram que fariam a cirurgia novamente. Dois fizeram o procedimento do lado contralateral e somente um paciente relatou insatisfaçao com o resultado do procedimento cirúrgico e nao faria a cirurgia novamente.

Nossos resultados refletem a tendência apontada pela literatura, que mostram uma melhoria significativa da dor e da mobilidade com a osteocondroplastia pela técnica descrita no IFA 6,10,1S,17

Todavia, apesar de esses estudos mostrarem boa melho-ria em curto e médio prazo, esse procedimento cirúrgico e também a artroscopia de quadril sao relativamente recentes, necessitam, portanto, um maior tempo de seguimento para

definir se proporcionam mudança da história natural para coxartrose.S,10,17,18

As complicacбes citadas mais prevalentes nesse procedimento sao: ossificaçao heterotópica, necrose avascular da cabeça femoral, lesao do nervo ciático, pseudoartrose do trocánter maior, fraturas do colo do fêmur e doencas trombo-embólicas (TEP, TVP), a maior parte dessas descrita no estudo multicêntrico feito por Sink et al.6

Tivemos uma ossificaçao heterotópica, que nao alterou o modo como foi conduzido o pós- operatório e também o resultado final. A outra complicacao encontrada foi a soltura da fixacao do trocánter maior no primeiro mês pós-operatório,

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devido à marcha precoce nao permitida. Foi indicada uma nova fixaçao, porém os pais e a paciente optaram por nao fazer o procedimento. Essa complicacao evoluiu para pseu-doartrose e consequentemente marcha com insuficiência do glúteo médio.

Como inferência clínica é razoável estimar que um maior tempo de seguimento de nossa amostra se faz necessário, para avaliar a mudança na instalacao da artrose coxofemoral, bem como para análise dos resultados em longo prazo.

Conclusses

Os resultados preliminares deste estudo apontam a osteo-condroplastia pela técnica da luxaçao cirúrgica controlada do quadril como uma opçao no tratamento do impacto femoro-acetabular. Os pacientes relataram melhoria da mobilidade articular e dor no quadril. As poucas complicaç6es relatadas podem estar relacionadas à necessidade de uma curva de aprendizado grande com a técnica cirúrgica.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. refer ê ncias

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