Scholarly article on topic 'Tuberculose doença – Casuística de um serviço de pediatria no século XXI'

Tuberculose doença – Casuística de um serviço de pediatria no século XXI Academic research paper on "Health sciences"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"Tuberculose doença" / criança / casuística / " Mycobacterium tuberculosis " / "Tuberculosis disease" / children / casuistic / " Mycobacterium tuberculosis "}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Ana Luísa Leite, Isabel Carvalho, Elvira Tavares, António Vilarinho

Abstract Introduction: Tuberculosis is a leading cause of world-wide mortality and morbidity. A reduced rate of tuberculosis in people aged less than 15 years has been seen in Portugal over the last decade of the twentieth century. Material and methods: Retrospective analysis of tuberculosis cases in children admitted to the Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia January 1 2000 to December 31 2007. The individual epidemiological, clinical, radiological, microbiological and treatment information was analysed. Results: We found 23 cases of tuberculosis disease (78% pulmonary tuberculosis and 22% extra-pulmonary tuberculosis). Children’s ages varied from 6 months to 16 years, with the male gender predo-minant. All patients had previously been vaccinated with BCG and there was a prior contact with TB in 57%. 2007 was the year with the highest number of cases. The Mantoux test was positive in 91% cases and M. tuberculosis isolation was possible in 61%. Gastric fluid analysis allowed isolation in 1/3 of cases and bronchoscopy contributed to M. tuberculosis isolation in 43% cases with negative gastric fluid analysis. Every patient underwent at least 6 months of tuberculostatic treatment, without any documented resistances. Conclusion: Tuberculosis remains a real problem, with the diagnosis, the search for contacts and adequate treatment (including prophylaxis) the main challenge. Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 771-782

Academic research paper on topic "Tuberculose doença – Casuística de um serviço de pediatria no século XXI"

Artigo Original Original Article

Ana Luísa Leite1 Isabel Carvalho2 Elvira Tavares3 Antonio Vilarinho3

Tuberculose doença - Casuística de um serviço de pediatría no século XXI

Tuberculosis disease - Statistics of a paediatric department in the 21st century

Recebido para publicaçâo/rece/Ved for publication: 08.12.29 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 09.03.05

Resumo

Introduçâo: A tuberculose (TB) é uma importante causa de mortalidade e morbilidade mundial. Em Portugal, na última década do século xx, assistiu-se a uma diminuiçâo da incidencia de TB no grupo etário com menos de 15 anos.

Material e métodos: Análise retrospectiva dos casos de TB doença em crianças internadas no Centro Hos-pitalar de Vila Nova de Gaia entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2007. Analisaram-se os respectivos dados epidemiológicos, clínicos, radiológicos, microbiológicos e terapéuticos.

Abstract

Introduction: Tuberculosis is a leading cause of world-wide mortality and morbidity. A reduced rate of tuberculosis in people aged less than 15 years has been seen in Portugal over the last decade of the twentieth century.

Material and methods: Retrospective analysis of tuberculosis cases in children admitted to the Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia January 1 2000 to December 31 2007. The individual epidemiological, clinical, radiological, microbiological and treatment information was analysed.

1 Interna Complementar de Pediatria/Resident, Paediatrics

2 Assistente Hospitalar de Pediatria/Consultant, Paediatrics

3 Chefe de Servigo/Deparfment Head

Instituigaol institution:

Servigo de Pediatria

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho, EPE

CorrespondéncialCorrespondence to:

Ana Luísa Leite Servigo de Pediatria

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia - Unidade 2 Rua Dr. Francisco Sá Carneiro 4400 - Vila Nova de Gaia E-mail: ana.luisa20@gmail.com

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Resultados: No período estudado registaram-se 23 casos de tuberculose doen^a (78% TB pulmonar e 22% TB extrapulmonar). A faixa etária variou dos 6 meses aos 16 anos, predominando o sexo masculino. Todos os doentes tinham sido previamente vacinados com BCG e existia historia de contacto prévio com TB em 57%. O ano de 2007 foi aquele em que ocor-reu um maior número de casos. A prova de Mantoux foi positiva em 91% dos casos e o isolamento de M. tuberculosis foi possível em 61%. A colheita de suco gástrico permitiu o isolamento em 1/3 dos casos e a broncoscopia contribuiu para o isolamento do M. tuberculosis em 43% dos casos com suco gástrico negativo. Todos os doentes efectuaram, no mínimo, 6 meses de tratamento com antibacilares, nao sendo documentadas resistencias. Após internamento, identificaram--se 43% (n=10) casos intrafamiliares de TB. Conclusáo: A tuberculose mantém-se um problema actual, sendo o diagnóstico, o rastreio dos contactos e o cumprimento terapéutico (inclusive profiláctico) um desafio fulcral na sua contengo.

Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 771-782

Palavras-chave: Tuberculose doen^a, crianza, casuística, Mycobacterium tuberculosis.

Results: We found 23 cases of tuberculosis disease (78% pulmonary tuberculosis and 22% extra-pulmonary tuberculosis). Children's ages varied from 6 months to 16 years, with the male gender predominant. All patients had previously been vaccinated with BCG and there was a prior contact with TB in 57%. 2007 was the year with the highest number of cases. The Mantoux test was positive in 91% cases and M. tuberculosis isolation was possible in 61%. Gastric fluid analysis allowed isolation in 1/3 of cases and bronchoscopy contributed to M. tuberculosis isolation in 43% cases with negative gastric fluid analysis. Every patient underwent at least 6 months of tu-berculostatic treatment, without any documented resistances.

Conclusion: Tuberculosis remains a real problem, with the diagnosis, the search for contacts and adequate treatment (including prophylaxis) the main challenge.

Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 771-782

Key-words: Tuberculosis disease, children, casuistic,

Mycobacterium tuberculosis.

Introdujo

Estima-se, actualmente, que um ter^o da populado mundial esteja infectado por Mycobacterium tuberculosis e que, a cada ano que passa, cerca de 9 milhoes de pessoas desenvol-vam tuberculose (TB). Destas pessoas, cerca de um milhao (11%) tem idade inferior a 15 anos. A incidencia da doen^a a nível mundial, na infancia, é variável, compreendendo percentagens desde os 3% a mais de 25%1.

Introduction

It is currently estimated that a third of the world's population is infected with Mycobacterium tuberculosis and that each year sees around 9 million people developing tuberculosis (TB). Around 1 million of these (11%) are aged less than 15 years old. The world-wide childhood TB rate varies from 3% to over 25%1. A reduced rate of TB in people aged less than 15 years has been seen in Portugal over

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Em Portugal, na última década do século xx, verificou-se uma diminuiçao progressiva da incidência de TB no grupo etário inferior a 15 anos2. Em 2001 registaram-se taxas de incidência de TB na ordem dos 8,3/100 000 na faixa etária 0-4 anos e de 5,6 /100 000 na faixa etária dos 5-14 anos3. A TB atinge as crianças através do contágio a partir de doentes bacilíferos, considerando-se, deste modo, um excelente indicador sentinela para afe-rir o nível de TB na comunidade e a eficácia de medidas de controlo epidemiológico adoptadas. De facto, a infecçao na infancia é sempre indicativa de uma transmissao recente do M. tuberculosis, traduzindo uma falência do sistema de saúde pública para conter a doença3,4. A tuberculose na idade pediátrica apresenta características próprias, nomeadamente por ser paucibacilar e pela elevada variabilidade clínica. Tal condiciona aspectos particulares no diagnóstico, bem como na profilaxia e tratamento, que devem ser correctamente entendidos por todos os que tem responsa-bilidade no tratamento, nao só de crianças, como também dos adultos5,6.

Objectivo

O objectivo deste estudo foi analisar retrospectivamente os casos de TB doença internados no serviço de pediatria do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, nos pri-meiros 7 anos do século xxi.

Material e métodos

Realizou-se um estudo longitudinal retrospectivo, descritivo, com base na revisao dos processos clínicos de crianças internadas por TB doença entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2007.

the last decade of the twentieth century2. In 2001 the rate fell around 8.3/100 000 in the 0-4 year old group and 5.6 /100 000 in the 5-14 year old group3. Children are infected with TB via contact with infected patients and are thus considered an excellent marker for gauging the level of TB in the community and the efficacy of epidemiological control measures adopted. Childhood infection is always indicative of a recent M. tuberculosis transmission, meaning a public health system failure in controlling the disease3,4. TB in paediatric age children has its own characteristics, particularly its paucibacil-lary nature and great clinical variability. This impacts on diagnostic aspects such as prophylaxis and treatment, and must be correctly understood by everyone with responsibility in the treatment. This is not restricted to children; it also includes adults5,6.

This is a retrospective analysis of TB cases in children admitted to the Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia 2000-2007.

Material and methods

This is a retrospective longitudinal, descriptive analysis of TB cases in children admitted to the Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia from January 1 2000 to December 31 2007. We analysed age, gender, provenance, annual patient distribution, vaccinations, known source of infection, clinical form of presentation, anatomo-clinical form, ancillary diagnostic methods used and isolation of M. tuberculosis in several

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Foram analisados os seguintes parámetros: grupo etário, sexo, proveniencia, distribuido anual dos doentes, estado vacinal, prova tuberculínica, fonte de contágio conhecida, clínica de apresenta^áo, formas anatomo-clínicas, meios complementares de diagnóstico utilizados e isolamento do Mycobacterium tuberculosis nos diversos fluidos orgánicos, tratamento e evolu^áo clínica. Considerou-se tuberculose doen^a as formas de tuberculose com tradu^áo clínica, laboratorial e/ou radiológica. Subdividiu-se a tuberculose doen^a na forma confirmada e provável, de acordo com a existencia de isolamento cultural do agente1.

Resultados

No período do estudo foram registados 23 casos de tuberculose doen^a, com uma faixa etária compreendida entre os 6 meses e os 16 anos (média: 7,76 +/- 5,19 anos). O sexo masculino foi o mais frequentemente atingido (70%, n=16). A maioria destas crianzas provinha de famílias nível V (Sen-suses and Surveys) e, em mais de um ter^o dos casos (34%, n=8), pelo menos um dos membros do agregado familiar encontra-se desempregado7.

Do total de doentes, 13 (58%) foram admitidos através do servido de urgencia. Vinte e uma crianza (92%) residiam no concelho de Vila Nova de Gaia, sendo todas de naturali-dade portuguesa.

Tal como previsto no Plano Nacional de Va-cina^áo (PNV) em vigor, todas as crianzas tinham sido previamente vacinadas com BCG. Existia história de contacto com TB em 57%, correspondendo na sua maioria a familiares em primeiro grau (46%, n=5). De entre este grupo de crianzas, apenas duas

bodily fluids, treatment, and clinical progress.

Forms of TB detected clinically, in the laboratory or via radiology were all considered. We subdivided TB into confirmed and possible TB, depending on if there was isolation of the agent in culture1. Results

We found 23 cases of TB in children whose ages ranged from 6 months to 16 years (mean: 7.76+/-5.19 years). The male gender predominated (70%, n=16). The majority of these children were from level V families ("Censuses and Surveys") and in over a third of cases (34%, n=8), at least one member of the household was unemployed7. Thirteen (58%) of these patients were admitted to hospital via Emergency Room. Twenty-one (92%) lived in the Vila Nova de Gaia area; all were Portuguese. The current National Vaccination Programme (PNV) provides for all children to have a BCG vaccination. There was a history of TB contact in 57%, usually with first-degree family members (46%, n=5). Only 2 children of this group had undergone latent TB treatment.

2007 saw the highest number of hospital admission for TB (39% of admissions, n=9), associated with a greater number of children being referred by the Vila Nova de Gaia Pul-monology Diagnosis Centre (CDP). This is the only such Portuguese institution with a paediatrics section (Fig. 1). The leading symptoms were fever with or without respiratory symptoms, particularly cough (61%), and also difficulty breathing. Excessive sweating, asthenia and haemoptysis were rare and seen only in children aged over 11 years of age. 26% of children had a normal physical examination.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

<D Ifí

s o s a

Fig. 1

El Outro hospital/Other hospital □ Consulta externa pediatria/External Paediatrics appt. ■ SU Pediatria/Paediatrics ER H CDP/CDP

2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano de internamento/Year of admission

■ Distribuiçao do número de casos e sua proveniência por ano de internamento

Fig. 1 - Distribution of the no. of cases and their provenance per year of admission

tinham efectuado tratamento de tuberculose latente.

O ano de 2007 foi aquele em que ocorreu um maior número de internamentos por TB doença (39% dos internamentos, n=9), associando-se a um maior número de crian-ças referenciadas pelo Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) de Vila Nova de Gaia (o único a nível nacional que tem um pediatra na sua constituiçâo) (Fig. 1). A sintomatologia predominante foi a febre, associada ou nâo a sintomatologia respiratória, nomeadamente a tosse (61%), mas também a dificuldade respiratória. Hipersudorese, astenia e hemoptises foram pouco frequentes e constataram-se apenas em crianças com idade superior aos 11 anos. Em 26% das crianças, o exame físico à admissâo foi normal. A radiografía pulmonar foi efectuada em 96% dos casos, sendo as alteraçôes mais frequentes a presença de adenopatias/infiltra-do peri-hilar e a presença de condensaçâo. A radiografía foi considerada normal em apenas um dos casos.

Lung X ray was performed in 96% of the cases, with the most frequently found abnormalities adenopathies/perihilar infiltrate and condensation. The X ray was considered normal in only 1 case. The Mantoux test was performed in all cases and was positive in 91% (n=21), and equal to or over 15mm in 61% (n=l4). Only two cases were Mantoux anergic, which corresponded to a severe form of TB (disseminated TB) in 1 case with the other a 4 year old with recent TB in whom isolation of M. tuberculosis was confirmed in gastric fluid and bronchoalveolar lavage (BAL). Different ancillary diagnostic exams were performed, depending on clinical suspicion. Detecting M. tuberculosis in gastric fluid was the technique used most often (Fig. 2). Isolation of M. tuberculosis was possible in 61% of cases (n=14), allowing confirmation of TB. The remaining 9 children, however, in whom the agent could not be isolated, were diagnosed as having suspected TB (39%). Taking gastric fluid samples led to

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

□ Suco gástrico/Gastric fluid

H Broncoscopia/Bronchoscopy

□ TC torácico/Chest CT

n Líquido pleural/Pleural liquid

H LCR/LCR

□ Expectoraçâo directa/Direct sputum Sä Biópsia, histologia/Biopsy, histology ■ Outros/Others

Fig. 2 - Exames complementares de diagnóstico utilizados Fig. 2 - Ancillary diagnostic exams used

A prova de Mantoux foi efectuada em todos os casos, com positividade de 91% (n=21), sendo igual ou superior a 15mm em 61% dos casos (n=l4). Apenas dois casos apresen-taram anergia com a prova de Mantoux, cor-respondendo um a uma forma grave de doença (TB miliar) e o outro referente a uma criança de 4 anos com TB doença recente e isolamento de M. tuberculosis confirmado no suco gástrico e lavado broncoalveolar (LBA). Foram efectuados diferentes exames complementares de diagnóstico, de acordo com a suspeiçâo clínica. A pesquisa de Mycobacterium tuberculosis no suco gástrico foi a técnica mais vezes utilizada (Fig. 2). O isolamento cultural de M. tuberculosis foi possível em 61% dos casos (n=l4), permi-tindo a confirmaçâo de tuberculose doença. Pelo contrário, nas restantes nove crianças em que nâo foi obtido isolamento do agente, considerou-se o diagnóstico de tuberculose doença como provável (39%). A colheita de suco gástrico permitiu o isolamento em apenas 1/3 dos casos (33%) e a broncoscopia contribuiu para o isolamento do M. tuberculosis em 43% dos casos com suco gástrico negativo (Quadro I, Fig. 3). A realizaçâo de TC torácico permitiu o diagnóstico de TB

isolation of the agent in only one-third of cases (33%) and bronchoscopy allowed isolation of M. tuberculosis in 43% where gastric fluid analysis was negative (Table I, Fig. 3). Chest CT scan allowed diagnosis of pulmonary TB in 93% of cases; cavitary pulmonary TB, endobronchial TB and with pleural effusion.

The most frequent clinical-radiological finding was pulmonary TB disease (78%, n=18), particularly the simple mediastinal--pulmonary form. 22% (n=5) presented extra-pulmonary tuberculosis, making the distribution stable over the years of admission (Table II).

No case in which isolate of the culture was possible or case with posterior M. tuberculosis sensitivity test were antibiotic-resistant. Triple therapy (Isoniazid - INH, Rifampicin - RMP, and Pyrazinamid - PZA) was prescribed for two months in the majority of pulmonary TB cases. This was followed by four months with two anti-bacillary drugs (I+R). An initial association of four anti-bacillary agents (INH + RMP + PZA + Streptomycin — SM) was only used in the more severe forms (disseminated TB and in some complex mediastinal- pulmonary

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Quadro I - Contributo dos vários exames auxiliares diagnóstico utilizados para o isolamento de M. tuberculosis

Exame efectuado N.° total de casos Isolamento de BK (%)

Suco gástrico 21 7 (33%)

Broncoscopia e LBA 15 9 (64,3%)

Líquido pleural 3 2 (66,7%)

LCR_2_1 (50%)

Table I - Contribution of the various diagnostic exams used in the isolation of M. tuberculosis

Exam Total n.er Isolation

of cases of BK (%)

Gastric fluid 21 7 (33%)

Bronchoscopy and BAL 15 9 (64.3%)

Pleural liquid 3 2 (66.7%)

LCR 2 1 (50%)

pulmonar complicada em 93% dos casos, tratando-se de casos de TB pulmonar cavitá-ria, endobrônquica e com derrame pleural. Relativamente ao diagnóstico clínico-radiológico, a doença pulmonar foi encontrada com maior frequéncia (78%, n=18), nomea-damente sob a forma mediastinopulmonar simples. As formas extrapulmonares ocorre-ram em 22% (n=5) dos casos, constatando-se uma distribuiçâo estável ao longo dos anos de internamento (Quadro II). Em nenhum dos casos em que o isolamento cultural foi possível, bem como a posterior realizaçâo do teste de sensibilidades do Mycobacterium tuberculosis, foram documentadas resistencias aos antibacilares. Na maioria dos casos de TB pulmonar foi utilizada terapéutica tripla (isoniazida — INH, rifampici-na - RMP, e pirazinamida - PZA) durante dois meses, seguida de quatro meses com dois antibacilares (I+R). A associaçâo inicial

forms). The length of treatment depended on clinical-radiological progress. It ranged from a minimum of 6 to a maximum of 12 months. The clinical forms of pleural effusion, mediastinal-pulmonary with bronchial compression and dissemination, underwent corticosteroid treatment with oral prednisolone for a period of never less than two months (18%, n=5). All children were cured, with no significant sequelae. Once TB was diagnosed, all of the children's contact were searched for, with the Mantoux test positive in 43% (n=10) of cases.

Discussion

Our case reviews show that, unlike the national trend of a decade ago, the number of cases of childhood TB has not increased. We further stress the increased number of

Quadro II - Formas clínico-radiológicas diagnosticadas Table II - Clinical-radiological forms diagnosed

TB pulmonar Pulmonary TB

Mediastinopulmonar simples 7 Simple mediastinal-pulmonary 7

Derrame pleural 4 Pleural effusion 4

Doenga endobronquica 3 Endobronchial disease 3

Doenga cavitária 4 Cavitary disease 4

TB extrapulmonar Extra-pulmonary TB

Miliar 2 Disseminated 2

Ganglionar 1 Ganglion 1

Articular 1 Articular 1

Eritema nodoso 1 Erythema nodosa 1

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

14 12 10

Positivo/Positive Negativo/Negative

Fig. 3 - Comparaçao entre o suco gástrico e LBA

■ alt. LBA/alt. BAL □ alt. suco gástrico/alt. gastric fluid

Fig. 3 - Comparison between gastric fluid and BAL

com quatro antibacilares (INH + RMP + PZA + estreptomicina - SM) foi utilizada apenas nas formas mais graves (TB miliar e em algumas formas mediastino-pulmonares complicadas). A dura^áo total do tratamento dependeu da evolu^áo clínico-radiológica, tendo variado entre um período mínimo de 6 meses e um máximo de 12 meses. As formas clínicas de derrame pleural, mediastino-pulmonares com compressáo bronquica e miliares, efectuaram corticoterapia com prednisolona oral, com dura^áo nunca superior a dois meses (18%, n=5). A evolu^áo para a cura foi constatada em todas as crianzas, sem sequelas significativas. Após o diagnóstico de TB doen^a, foi efectuado rastreio dos contactos da crianza, tendo a prova de Mantoux sido positiva em 43% (n=10) dos casos.

Discussao

Na revisáo casuística efectuada, ao contrário do que parece ser a tendencia nacional na década anterior, o número de casos de TB doen-9a na crianza mantém uma tendéncia estável.

paediatrics service hospital admission for TB in 2007 with no concomitant increase in the total number of admissions. A possible explanation could be that more effective screening was performed, given the number of patients referred by the CDP, or a possible increase in number of TB cases as a whole3.

Unlike what was seen in adults, the apparent increase in number of admissions for childhood TB did not equal an increase in severe or treatment-resistant forms2,8. Indeed, the rate of severe and disseminated forms was stable, even when compared to the rates seen in similar case series reviews undertaken in other hospitals9. We saw 100% neonatal BCG immunisation in our review, in line with national vaccination programme plans. This in up on 1991-1996, a period during which a similar study was performed in this hospital, and which saw only a 63% rate of BCG vaccination in TB patients5. We underline that all five extra- pulmonary TB cases had received a BCG vaccination, something which gives pause for thought on the real protection

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

É, contudo, de realçar o aumento isolado do número de internamentos por tuberculose no ano de 2007 no serviço de pediatria sem aumento concomitante do número total de in-ternamentos/ano, sendo uma das explicaçôes possíveis para este facto a realizaçao de um rastreio de doença mais eficaz, dado o aumento significativo de doentes provenientes do CDP, ou mesmo um aumento do número dos casos de doença em absoluto3. Comparativamente ao verificado nos adultos, o aparente aumento do número de internamentos por tuberculose em idade pediátrica nao significou um aumento das formas graves ou resistentes à terapéutica2,8. Pelo contrário, verificou-se que as formas graves e disseminadas tém uma frequéncia estável, mesmo quando comparadas com as frequéncias obtidas em casuísticas seme-lhantes relativas a outros hospitais9. Relativamente à imunizaçao neonatal com BCG, esta foi de 100% na nossa casuística, o que está de acordo com o previsto no plano nacional de vacinaçao. Este valor significa uma melhoria relativamente aos anos de 1991-1996, altura em que foi realizado um estudo semelhante neste hospital, que descre-ve uma percentagem de vacinaçao com BCG de apenas 63% em doentes com TB5. É pertinente, contudo, salientar que todos os cinco casos com formas extrapulmonares de TB se encontravam vacinados com BCG. Este facto obriga, mais uma vez, a reflectir sobre a real protecçao dada pela BCG, que varia de 31 a 90%, de acordo com os vários autores10. Ao contrário de casuísticas semelhantes, neste estudo, a faixa etária média de doentes com TB foi mais tardia, centrando-se nos 7,7 anos5,9,11. Importa também salientar que, desde 2003, a idade de internamento na pediatria foi prolongada até aos 16 anos, tendo esse facto contribuí-

conferred by the BCG, which ranges from 31 - 90%, depending on the author10. Unlike other case reviews, we found a mean later age group of TB patients, around 7.7 years of age5,9,11. We stress that the age of Paediatric admission has been extended to 16 years of age since 2003, and this may have contributed to the increased percentage of adolescents seen in our review; almost a third of all cases. The clinical picture is non- specific in the paediatric population, with fever and cough the most frequently found symptoms, as we saw. This implies a high index of suspicion is needed to diagnose TB in children12. Sources of infection were identified in over half of the cases, with the majority close family. The majority of children were taken by their family to ER once the TB had onset. This is worrying as it could be related to a possible flaw in the search for contacts in the case in question and in prophylactic treatment for it4.

The isolating of M. tuberculosis continues to be a weighty part of diagnosis, and was possible in 61% the cases we reviewed. This is higher than that seen in a earlier case series review undertaken at our Unit and in other published series5,13-15. The high yields of a series of exams led to this high percentage. Gastric fluid analysis was the most frequently used, then bronchoscopy. Bron-choscopy contributed to the isolation of M. tuberculosis in 43% of cases in which the gastric fluid analysis was negative, meaning BAL analysis should be seen as a useful tool in confirming diagnosis when gastric fluid analysis is negative. A positive BAL exam can always be counted positive, whereas a positive gastric fluid analysis may be positive due to non-TB mycobacteria.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

do para a elevada percentagem de adolescentes observada na nossa casuística, que representa próximo de um ter^o dos casos. Na populado infantil, a clínica é inespecífica, sendo a febre e a tosse os sintomas mais fre-quentemente encontrados, tal como foi constatado na presente série. Tal implica, conse-quentemente, um maior índice de suspei^áo para o diagnóstico de TB na crianza12. Foram identificadas fontes de contágio em mais de metade dos casos, sendo na sua maio-ria familiares directos. Por outro lado, a maio-ria das crianzas foi levada, por iniciativa dos familiares, ao servido de urgéncia, já em fase de tuberculose doen^a. Esta constatado revela-se preocupante, dado poder relacionar--se com eventual falha no rastreio de contactos do caso-índice ou na sua profilaxia4. O isolamento do Mycobacterium tuberculosis continua a ser um aspecto preponderante no diagnóstico, tendo sido possível em 61% dos casos. Este valor contém uma positividade superior a obtida na casuística anterior deste servido e de outras séries publicadas5,13-15. Para esta percentagem contribuiu a rentabilidade obtida pela conjugado de vários exames, em que o mais utilizado foi o suco gástrico, seguido da broncoscopia. De facto, constatou-se que a broncoscopia contribuiu para o isolamento do M. tuberculosis em 43% dos casos com suco gástrico negativo, daí que a análise do LBA deva ser encarada como um recurso útil na confirmado diagnóstica de doen^a quando a pesquisa no suco gástrico é negativa. Pertinente é também o facto de, relativamente ao LBA, ser sempre de valorizar um exame directo positivo, enquanto, no suco gástrico, o exame directo positivo pode ser justificado também pela pre-sen^a de micobactérias náo tuberculosas. Os esquemas de tratamento de curta durado foram os mais utilizados. Optou-se pela

Short duration treatment schemes were those most used. The choice was corticos-teroid association in the initial stage of the complex mediastinal-pulmonary and disseminated TB cases, with favourable progress in all cases.

Despite the global emergence of multi-resistant or drug-resistant TB strains, particularly after the appearance of HIV infection, we did not see this in our sample2,6. After TB was diagnoses in the children, screening of their families and those close to them allowed new cases of TB to be flagged up, confirming the concept of childhood TB acting as an 'alert'3.

Conclusion

Tuberculosis remains a real problem. We saw a stable number of childhood TB cases in our study, unlike the decrease seen in Portugal a decade earlier. Monitoring over the next years is necessary to see if this trend persists. However, and considering childhood TB as a social barometer, it is vital that concerted and multidisciplinary strategies for effective TB control are adopted on a national level. These strategies imply the construction of an effective diagnosis and contacts screening network and the capacity to monitor suitable treatment, in addition to a global improvement of socio-economic, cultural and sanitary conditions of populations.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

associa^áo com corticoterapia na fase inicial em casos de TB mediastino-pulmonar complicada e TB miliar, tendo havido evolu^áo favorável em todos os casos. Apesar da emergencia mundial de estirpes com resistencia múltipla ou isolada aos antibacilares, nomeadamente após o apareci-mento da infec^áo pelo VIH, tal náo foi verificado na nossa amostra2,6. Após o diagnóstico de tuberculose na crian-9a, o rastreio dos familiares e conviventes permitiu a sinaliza^áo de novos casos de doen^a, o que confirma o conceito-sentinela da tuberculose infantil3.

Conclusao

A tuberculose mantém-se um problema actual. Neste estudo, o número de casos de TB doen^a na infancia mantém-se estável, o que náo corrobora a tendencia nacional de-crescente verificada na década anterior. Para aferir se esta tendencia será persistente, impóe-se a necessidade de acompanhar a evolu^áo nos próximos anos. Por outro lado, e admitindo a tuberculose infantil como um barómetro social, torna-se imperativa a adop^áo de estratégias concertadas e multidisciplinares para o controlo efectivo da doen^a a nível nacional. Estas estratégias passam necessariamente pela estrutura^áo de uma rede de diagnóstico e rastreio de contactos mais eficaz e com capacidade de acompanha-mento terapeutico adequado, além da melho-ria global das condi^óes socioeconómicas, culturais e sanitárias das populares.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

Bibliografia/Bibliography

1. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Geneve, Wold Health Organization 2006 (WHO/HTM/TB/2006.371).

2. Antunes A. Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose. Ponto de situaçâo epidemiológica e de desempen-ho, Ano 2003. Programa Nacional de Controlo da Tuberculose. Sistema de Vigilância (SVIG-TB) 2003.

3. Duarte R, Amado J, Lucas H, Sapage J. Tratamento da tuberculose latente: Revisâo das normas, 2006. Rev Port Pneumol 2007; XIII(3):397-418.

4. Antunes F, André M. Tratamento da tuberculose. Li-nhas orientadoras para programas nacionais. Lisboa, Direcçâo-Geral de Saúde 2006: 62-67.

5. Pinto R, Quintas C, Ferreira G, Milheiro MJ, Rodrigues FC. Tuberculose infantil— casuística de 6 anos (1991-96). Acta Pediatr Port 1998; 23:243-248.

6. Shingadia D, Baumer J. Tuberculosis: diagnosis, management and prevention. Arch Dis Educ Pract Ed 2007; 97:27-29.

7. Classification of Occupations. Office of population Censuses and surveys. London: her Majesty's stationery office; 1980.

8. Carapau J. Tuberculose Infantil em Portugal. Acta Pediatr Port 1996; 27:585-587.

9. Fernandes A, Macieira L, Coelho A, Barroso A. Doença tuberculosa: Experiencia dos últimos 8 anos no Hospital Pediátrico de Coimbra. Saúde Infantil 1997; 19:1:5-13.

10. Carapau J. Tuberculose infantil e vacinaçâo com o BCG. Acta Pediatr Port 1996; 27: 773-775.

11. Santos F, Guimarâes P, Guedes M. Tuberculose infantil. Revisâo casuística. Saúde Infantil 2000; 22/1: 69-76.

12. Martinez-Roig A. Enfermedades infecciosas: Tuberculosis. An Pediatr Contin 2005;3(3):152-163.

13. Rodríguez J. El laboratorio de microbiología en el diagnóstico de latuberculosis infantil. 56.° Congreso de la AEPED 2007.

14. Vale A, Silva F. Tuberculose infantil. Saúde infantil 2002 24; 3: 5-15.

15. Bernardo J. Diagnosis of pulmonary tuberculosis. UpTodate 15.1.

REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA