Scholarly article on topic 'Tuberculides**Trabalho apresentado sob forma de comunicação oral no XVIII Congresso de Pneumologia e II Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia-Vila da Feira, Novembro de 2002.'

Tuberculides**Trabalho apresentado sob forma de comunicação oral no XVIII Congresso de Pneumologia e II Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia-Vila da Feira, Novembro de 2002. Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{Tuberculides / "hipersensibilidade a tuberculose" / "terapia de dessensibilização tuberculínica" / Tuberculids / "hypersensitivity to tuberculosis" / "tuberculin desensitizing therapy"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — João Cláudio Barroso Pereira

ABSTRACT Tuberculids represent a form of hypersensitivity reaction to tuberculosis antigens released from a distant focus of infection.Most patients are characterized by displaying a markedly positive Mantoux skin test and evidence of past tuberculosis infection or contacts of patients with tuber culosis. The treatment is based on tuberculin desensitizing therapy,antituberculosis drugs and corticosteroids. REV PORT PNEUMOL 2004; X (1): 97-105

Academic research paper on topic "Tuberculides**Trabalho apresentado sob forma de comunicação oral no XVIII Congresso de Pneumologia e II Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia-Vila da Feira, Novembro de 2002."

ARTIGO DE REVISÄO/REVISION ARTICLE

Tuberculides*

Tuberculids

JOÄO CLÁUDIO BARROSO PEREIRA

* Trabalho apresentado sob forma de comunicaçâo oral no XVIII Congresso de Pneumologia e II Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia-Vila da Feira, Novembro de 2002.

RESUMO

Tuberculides representam uma forma de reaçâo de hipersensibilidade a antigénios bacterianos, libertados de um foco de infecçâo distante. A maioria dos pacientes sao caracterizados por apresentarem PPD forte reactor e evidência de passado de tuberculose ou

ABSTRACT

Tuberculids represent a form of hypersensitivity reaction to tuberculosis antigens released from a distant focus of infection.Most patients are characterized by displaying a markedly positive Mantoux skin test and evidence of past tuberculosis infection or contacts of patients with tuber-

Médico do Sector CRA - Dip. do Hospital Municipal Nelson de Sá EARP - Prefeitura Municipal de Petrópolis - Rio de Janeiro-Brasil. Médico tisiologista do Centro de Saúde Santa Maria - Prefeitura Municipal de Belford Roxo - Rio de Janeiro - Brasil.

Director do Hospital Municipal Nelson de Sá EARP - Dr. Sandro Tadeu Macedo.

Hospital Municipal Nelson de Sá EARP - Rua Paulino Afonso, 455 - Bairro Bingen - Petrópolis - Rio de Janeiro - Brasil. Director Médico do Centro de Saúde Santa Maria - Dr. Sardinha.

Centro de Saúde Santa Maria - Avenida Estrela Branca 117, Bairro de Santa Maria - Belford Roxo - Rio de Janeiro - Brasil.

Recebido para publicaçâo/Received for publication: 03.03.18 Aceite para publicaçâo/Accepted for publication: 03.10.11

contactante. O tratamento é baseado na terapia de dessensibilizaçâo com tuberculina, drogas antituberculosas e corticosteróides.

REV PORT PNEUMOL 2004; X (1): 97-105

Palavras-chave: Tuberculides, hipersensibilidade a tuberculose, terapia de dessensibilizaçâo tuber-culínica.

culosis. The treatment is based on tuberculin desensitizing therapy,antituberculosis drugs and corticosteroids.

REV PORT PNEUMOL 2004; X (1): 97-105

Keys-word: Tuberculids, hypersensitivity to tuberculosis, tuberculin desensitizing therapy

Este trabalho é dedicado aos amigos e Professores Drs. Afonso B Tarantino e Eduardo Bethlem, da UNIRIO que muito me auxiliaram e estimularam.

A hiperergia tuberculínica, ou tuberculide, resulta de uma reacçâo alérgica à tuberculina, tipo hipersensibilidade tardia, à distância de um provável foco tuberculoso, com quantidade muito reduzida de bacilos, incapaz de provocar doença, porém podendo libertar tuberculina na cir-culaçâo.1,2 As tuberculides sâo doenças raras que ocorrem em menos de 5% dos casos activos de tuberculose, inclusive em populaçôes com alta prevalência de casos de tuberculose.3 Jorge Lima Hetzel, da UFRGS, observou tuberculides em apenas 0,3% dos casos inscritos na Unidade de Tuberculose 3 da Santa Casa de Misericordia do Rio Grande do Sul, entre Setembro de 1985 a Abril de 1987.2

IMUNOPATOLOGIA

A sua imunopatologia ainda é tema de contro-vérsia.3 Sabe-se que os organismos infectados pelo Micobacterium tuberculosis tornam-se sensíveis a tuberculina, adquirindo hipersensibilidade ás tubérculo-proteínas, apresentando

uma varia?ao de reac?óes, desde pápulas induradas até lesóes inflamatorias necróticas. Tuberculina nao é antigénio, mas hapteno, e produz somente reac?óes na derme, diante de infec?ao pelo bacilo de Koch ou contacto prévio com o bacilo.1

A reac?ao tuberculínica é do tipo hipersen-sibilidade tardia, mediada por linfócitos T, que desempenham um importante papel de co-efector de respostas do hospedeiro ao Micobacterium.4 Os linfócitos T CD4 sao os principais efectores na imunidade celular, nos processos relacionados com a tuberculose. Estas células auxiliam na amplifica?ao da resposta imunológica do hospedeiro pela activa?ao de células efectoras e pelo recrutamento adicional de células imunes até ao local da doen?a.4 Os linfócitos T CD4 helper podem ser separados em pelo menos duas classes fenotípicas4,5:

Linfócitos CD4 Th1: possuem capacidade de produzir certas citocinas, IFN-y e IL2, sendo capazes de actuar em outras células infla-matórias e fagocíticas (macrófagos e monó-

citos), inibindo o crescimento patogénico da bactéria. A classe fenotípica Th1 caracteriza uma imunidade protectora e relaciona-se com a hipersensibilidade tuberculínica. Sanchez et ais., no seu estudo de 45 pacientes com tuberculose pulmonar e 16 pacientes-controlos com PPD forte reactor, concluiu que na amos-tragem dos pacientes com tuberculose havia predominio de uma resposta tipo Th2 no sangue periférico, enquanto nos pacientes com tuberculina positiva predominava a resposta tipo Th1.4

Linfócitos CD4 Th2: relacionam-se com a capacidade de produzir IL4, IL5, IL10. Esta classe fenotípica está envolvida na produçâo de IgE e recrutamento de eosinófilos, e a reacçâo dessa classe fenotípica geralmente representa uma imunidade prejudicial, como por exemplo na lepra lepromatosa.4 Os linfócitos T CD8 podem estar envolvidos na lise das células infectadas e induçâo da apoptose destas células alvo, possuindo um importante papel na imunidade protectora.4,5 Há evidências correlacionando os linfócitos T CD8 com a secreçâo de certas citocinas, tais como IFN-y e IL4 que têm importante papel no equilíbrio dos linfócitos CD4 Th1 e Th2 nos pulmôes dos pacientes portadores de tuberculose.4,5

Já os linfócitos T y/ó desempenham uma fun-çâo na resposta imune inicial ao Micobacterium, sendo encontrados no sangue periférico de pacientes com PPD forte reactor e contactantes frequentes de casos activos.4 Ueta e cols. estu-daram os contactantes saudáveis e compararam-nos aos que nao tiveram contacto com pacientes com tuberculose e observaram que os contactantes saudáveis com PPD forte reactor tinham maior percentagem de linfócitos y/ó no sangue periférico do que os que nao tiveram contacto constante com casos activos.4 Tazi e cols. mostraram que pacientes com tuberculose activa nao apresen-taram aumentos de linfócitos T y/ó, como per-centagem dos linfócitos totais circulantes, quando

comparado com o grupo-controlo de pacientes com PPD nao reactivo. Estes linfócitos podem ser capazes de estabelecer uma imunidade protectora nos pacientes com infec?ao latente.4 Uma vez instalada a sensibilidade tuberculínica, esta pode persistir ou oscilar quando estiver diante de um novo contacto. A alergia é mantida pela repeti?ao de reinfec?óes exógenas. Caso nao haja novos contactos e casos, a sensibilidade tuberculínica pode atenuar-se com o passar do tempo, ou seja, pela esteriliza?ao bacteriológica dos focos residuais, ou simplesmente porque os linfócitos T sensibilizados se tenham comparti-mentado por falta de novos estímulos antigénicos, nao estando disponíveis em número suficiente na circula?ao para acorrer ao ponto da introdu?ao do PPD. Neste caso, a reac?ao dérmica só é conseguida com o corpo bacilar integral, avirulento, morto, que é a BCG, a fim de manter fixa a dose antigénica. Isto denomina-se «estado de hipossen-sibilidade» ou alergia infratuberculínica, descrita por Arlindo de Assis. A hipoalergia ou hipossen-sibilidade tuberculínica é um tipo de reac?ao que se manifesta abaixo do limiar incitante da tuberculina, demonstrado apenas com antigénio bacteriano completo.

Alguns factores podem alterar a sensibilidade tuberculínica, fazendo com que a mesma varie de um espectro de hipossensibilidade ou hipoa-lergia até hipersensibilidade tuberculínica, objecto de estudo deste trabalho.

Espectro de varia?ao da sensibilidade tuberculínica:

Hipossensibilidade o Nao reactor oReactor OHipersensibilidade

Os factores que diminuem a sensibilidade tu-berculínica sao:

Formas graves de tuberculose como a miliar e a broncopulmonar caseosa na fase terminal, sarampo, coqueluche, escarlatina, linfoma de

Hodgkin, SIDA, lepra lepromatosa, uso de corticóides, imunossupressores, desnutri?ao, caquexia, gravidez.1,2,6

Os factores que aumentam a sensibilidade tu-berculínica sao :

Novos contactos e reactiva?ao de focos pulmonares latentes1,6

Condi?óes nas quais a sensibilidade tuber-culínica se encontra exacerbada:

Uveíte tuberculosa, conjuntivite flictenular, corioretinite, eritema nodoso, eritema indurado de Bazin, tuberculide papulonecrótica, reumatismo de Poncet, febre a esclarecer.1,2,7

É importante lembrar que as atenua?óes e dessensibiliza?óes tuberculínicas sao conseguidas através de:

- Tuberculina injectada em pequenas quanti-dades, doses crescentes e sucessivas com intervalos semanais;

- BCG por via oral;

- PPD oferecido por outras vias, inclusive via endovenosa (em cobaias).1 No nosso meio, o método mais empregado para se conseguir dessensibilizar pacientes com tuberculides é a dessensibiliza?ao tuberculínica que obtém excelente resposta, como será discutido posteriormente.1,2,7,8

Rich observou, no seu postulado, que a alergia e imunidade sao processos independentes, disso-ciáveis e simultáneos, sendo a alergia mais prejudicial do que benéfica. Podem ser desencadeadas simultaneamente, pois o corpo bacilar possui na sua estrutura as frac?óes antigénicas que as produzem.1 A hipersensibilidade nao implica imunidade específica e a imunidade estabelece-se sem concomitante desenvolvimento da hiper-

sensibilidade. A resistência ou imunidade adquirida permanece intacta, mesmo depois de abolida a hipersensibilidade pela dessensibilizaçâo. Quando houver resistência ou imunidade adquirida baixa, mesmo mantendo-se a alergia inalterada, haverá maiores hipóteses de se desenvolver tuberculose doença.1

Postulado de Rich aplicado à tuberculose:

O estabelecimento da lesâo L depende de factores desfavoráveis que estáo no numerador: N (número de bacilos) mais V (viru-lência) mais H (hipersensibilidade). Já os factores favoráveis se encontram no denominador R (resistência) vezes a soma de n (resis-tência natural) mais a a (resistência adquirida). O risco de surgir tuberculose doença está na razáo directa do número e virulência dos germes associados à hipersensibilidade e na razáo indirecta da resistência natural orgánica e imunidade adquirida.1

Postulado de Rich:

D N V + H L ^-

0 R (n+a)

L representa a tuberculose. No numerador, as condiçôes desfavoráveis N (número de bacilos que se encontra aumentado), V(virulência também aumentada), H (hipersensibilidade inalterada). No denominador os factores favoráveis R(n+a) (re-sistência e resistência natural e adquirida) estáo comprometidos, levando a TB doença.1,2 Numa representaçâo hipotética da fórmula de Rich para tuberculides, pode considerar-se:

-ON +^V H

R (n+a)

L representa tuberculide. No numerador, os factores desfavoráveis: N (número de bacilos diminuidos ou até mesmo ausentes, carga bacilar diminuida ou nula) mais V (virulência também diminuida) mais H (hipersensibilidade exacerbada caracterizando a hipersensibilidade tuber-culinica). No denominador, os factores favoráveis Resistência e resistência natural e adquirida inalteradas.

APRESENTAÇÂO CLÍNICA DAS TUBERCULIDES

As manifestaçôes clínicas mais comuns das sindromas de hiperergia tuberculinica sao:

Oftalmológicas: uveite; ceratoconjuntivite flictenular; corioretinite;1,2,8,9 Dermatológicas: eritema indurado de Bazin; eritema nodoso; tuberculides papulonecró-ticas; liquen escrofuloso;1,2,3,9 Articulares: reumatismo alergobacteriano de Poncet; 2,8 Sistémicas: febre.2 8

O acompanhamento clinico de casos permitiu observar alguns pontos comuns para diagnóstico de tuberculides:

- Passado de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, ou contactante domiciliar, na grande maioria dos casos;

- PPD forte reactor com ou sem reaçao flicte-nular;

- Hipossensibilizaçao ou dessensibilizaçao como forma de diagnóstico e tratamento;

- No diagnóstico diferencial sempre pensar em tuberculose extrapulmonar;

Tuberculides oftalmológicas: foram as ocor-rências mais comuns de tuberculides observadas no Serviço de Pneumologia da Policlinica do Rio

de Janeiro1 e no Serviço de Pneumologia da Santa Casa de Misericordia do Rio Grande do Sul, Unidade de Tuberculose 32. A tuberculide oftálmica pode ser aguda ou subaguda. A forma aguda apre-senta-se como conjuntivite flictenular dolorosa e a subaguda pode acometer qualquer parte do tracto uveal, sendo mais frequente a uveíte anterior810.

O seu diagnóstico baseia-se na evidência clínica: queixa de diminuiçâo da acuidade visual, fotofobia, dor e sensaçâo de corpo estranho intraocular; presença ou näo de lesäo granulomatosa ocular; relato de passado de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar; história de contactante domiciliar de tuberculose; PPD reactor forte acima de 15 mm, tendo ou näo reacçâo flictenular; telerradiografias de tórax em incidências póstero--anterior e perfil normais; baciloscopias de escarro e culturas com teste de sensibilidade do escarro negativas; sorologias negativas para sífilis, toxo-plasmose, citomegalovirose e sarcoidose em pacientes imunocompetentes, ou seja, afastando pos-síveis causas de doenças granulomatosas oftalmológicas, além de tuberculose pulmonar e, ou extrapulmonar. Trata-se, portanto, de um diagnóstico de exclusäo.7,8,10

Os principais diagnósticos diferenciais da tu-berculide oftálmica säo: toxoplasmose e sífilis.1,2,8,10

De um modo geral, para o seu tratamento em-pregam-se: dessensibilizaçâo tuberculínica, tu-berculostáticos e corticóides.1,2,7

Tuberculides cutâneas: as formas cutáneas de tuberculide obedecem a classificaçâo de Wolff--Tappeiner:11

Tuberculides verdadeiras säo aquelas nas quais M. tuberculosis ou M. bovis parecem desempe-nhar um papel importante na sua génese. Fazem parte deste grupo: tuberculides papulonecróticas, líquen escrofuloso.11

Tuberculides facultativas relacionam-se com as condiçoes nas quais M. tuberculosis ou M. bovis podem ser um dos muitos causadores.

Fazem parte deste grupo: eritema indurado de Bazin, eritema nodoso.11

Tuberculides verdadeiras

Tuberculide papulonecrótica: Apresenta-se como lesôes iniciais eritematosas e papulosas que podem tornar-se pustulosas e sofrer ulceraçao central, formando pápulas crostosas hemorrá-gicas. Localizam-se, preferencialmente, nas superfícies extensoras dos membros inferiores, principalmente joelhos, cotovelos, nádegas e porçao inferior do tronco. As lesôes cutâneas podem estar associadas as reacçôes de hipersen-sibilidade tuberculínica, como ceratoconjuntivite flictenular3,11. O seu diagnóstico é baseado na queixa clínica dermatológica, sugerindo ao exame presença ou nao de granulomas nas lesôes, asso-ciado a PPD fortemente positivo (PPD>15mm), flictenular ou nao.

O seu diagnóstico diferencial é feito com outras formas de vasculites, ptiríase liquenóide aguda e poliarterite nodosa.

Há melhoria do quadro clínico e da hipersensi-bilidade após tratamento com dessensibilizaçao tuberculínica e quimioterápicos.11

O líquen escrofuloso é uma forma rara que pode estar usualmente associado a tuberculose ganglionar, óssea e articular. Manifesta-se como erupçao assintomática, recorrente de pápulas pequenas, foliculares ou parafoliculares, erite-matosas, acastanhadas, liquenóides, descama-tivas. Geralmente localiza-se ao redor dos folículos pilosos e ductos sudoríparos.11 Hadida descreveu uma forma de líquen erosivo no lábio

inferior que melhorou após terapia tuberculí-

nica.12

O seu diagnóstico é feito com base na apresen-taçao das lesôes, no achado de granuloma tuberculóide e no PPD reactor, podendo ou nao estar associados a tuberculose activa em outros

órgaos.11

Já o seu diagnóstico diferencial deve ser feito com líquen plano, líquen nítido e outras erup?óes liquenóides.11.

A resposta ao tratamento quimioterápico é específica e rápida, podendo ocorrer em sema-

Tuberculides facultativas

O eritema nodoso resulta de diversos estímulos antigénicos, entre os quais os antigénios do bacilo de Koch. É uma reac?ao cutánea inflamatória caracterizada por lesóes nodulares nas áreas extensoras das pernas, mas pode acometer com menos frequencia nas regióes da coxa e do antebra?o13. O seu aparecimento pode ser geralmente acompanhado de febre, calafrios, mal-estar e leucocitose. Pode acometer crian?as infectadas pelo bacilo, concomitante ao surgi-mento da alergia tuberculínica ou durante evo-lu?ao da tuberculose primária.11 A importáncia do eritema nodoso nao é a lesao propriamente dita, mas a rela?ao desta com outras doen?as, como infec?óes de vias aéreas e mesmo linfoma.13 Diagnóstico suspeitado na presen?a do quadro dermatológico e no teste tuberculínico positivo. Presen?a de serologias negativas, excluindo: sífilis, sarcoidose e estreptococcias Se houver granuloma tuberculóide, pensar em casos de longa evolu?ao.11,13

Diagnóstico diferencial feito com eritema indurado e vasculite nodular.13

O tratamento do eritema nodoso depende do seu factor causal, e ao tratar-se de provável tuber-culide há uma boa resposta a quimioterápicos, des-sensibiliza?ao com PPD e corticóides tópicos.11,13 O eritema indurado de Bazin é uma lesao nodular, ulcerativa, crónica recorrente localizada nas pernas, cujo diagnóstico se baseia na cons-tata?ao da lesao, PPD forte reactor e no exame histológico pode haver presen?a de granuloma tuberculóide.11

Diagnóstico diferencial com eritema nodoso e outras formas cutáneas de tuberculose.11

Respondem bem aos tuberculostáticos e a dessensibilizaçao tuberculinica.11

Tuberculide articular ou reumatismo alergobacteriano de Poncet

Segundo o Prof. Hilton Seda, trata-se de um «reumatismo inflamatório crónico produzido por mecanismos alérgicos que dá provas de si, diagnosticamente, pelas reacçôes tuberculinicas positivas e terapeuticamente, pelo seu desapareci-mento mediante dessensibilizaçao especifica.»14

Apresenta-se como quadro de artropatias com distribuiçao irregular, assimétrica, oligoarticular, porém às vezes poliarticular. Acomete mais frequentemente e em ordem decrescente: maos, pulsos, joelhos, pés e tornozelos, ombros, coto-velos e coxofemurais. Há relato na literatura de tuberculide em articulaçao temporomandibular. O principal sintoma é dor, que provoca limitaçao de movimentos. Os sinais de inflamaçao nao sao exuberantes, podendo haver rubor acentuado. O derrame articular é pouco comum, geralmente de pequena monta.14 Diagnóstico suspeitado pelo relato de passado de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar ou contactante na anamnese, quadro clinico monoarticular ou poliarticular, raios X das articulaçôes praticamente normais, com alguns sinais de tumefaçao das partes moles,

hipersensibilidade tuberculinica (PPD>15mm) com rea?ao flictenular ou nao, sorologias negativas, excluindo: artrites infecciosas e desapareci-mento dos sintomas em alguns casos após tra-tamento com dessensibiliza?ao tuberculinica14, provando que a dessensibiliza?ao serve tanto como meio de diagnóstico como de terapia.

Diagnóstico diferencial: artrites infecciosas e reumatismo inflamatório.

Tratamento do reumatismo alergobacteriano de Poncet: A dessensibiliza?ao com PPD foi o principal arsenal terapéutico, segundo a experién-cia do grupo da Policlínica Geral do Rio de Janeiro, Servi?o de Pneumologia do Prof. Tarantino e Reumatologia do Prof. H. Seda.

TRATAMENTO DAS TUBERCULIDES

De um modo geral, no seu tratamento em-pregam-se: dessensibiliza?ao tuberculinica, tuberculostáticos e corticóides.1,2,7 Podemos, por analogia, comparar o tratamento das tuberculides a um triángulo equilátero, no qual no seu interior se encontra a patologia, no caso a tuberculide, e em cada ponta do triángulo as suas terapias preconizadas, destacando-se no vértice deste triángulo a dessensibiliza?ao com PPD; e nas bases o uso de tuberculostáticos e ou monoterapia com isoniazida e a corticoterapia.

DESSENSIBILIZAÇÂO COM PPD

TUBERCULOSTATICOS ---1CORTICOSTERÛIDES

E OU MONOTERAPIA COM ISONIAZIDA

Os tuberculostáticos sáo empregados quando houver indicios de tuberculose em actividade, associada as manifestaçôes de hiperergia tuber-culinica. A monoterapia com isoniazida é indicada, quando houver necessidade de quimioprofilaxia, principalmente de contactantes. Preconiza-se que em algum momento da vida dos pacientes portadores de tuberculides tenha sido utilizado esquema com tuberculostáticos ou monoterapia com isoniazida, a fim de esterilizar os possiveis focos bacilíferos.1

Corticoterapia sistémica é utilizada na fase aguda dos sintomas.

A corticoterapia tópica sob forma de colirios pode ser empregada nas manifestaçôes oculares. 1,2,8,10 Porém, tem sido observado que a terapia tópica apenas náo foi possivel para controlar a sintomatologia.

A dessensibilizaçâo ou hipossensibilizaçao tuberculínica consiste em administrar, por via subcutánea, injeçôes semanais de tuberculina bruta diluida. Esta terapia é empregada visando minimizar ou abolir a reacçào de hipersensi-bilidade e os sintomas associados.1,2,12,14,15,16

No Serviço de Pneumologia da Policlinica Geral do Rio de Janeiro, o Dr. Fernando Carneiro estudou, aperfeiçou e difundiu o método e o Dr. Júlio Guimaráes manteve um serviço de dessensi-bilizaçâo. Iniciava-se, geralmente, 20 sessôes de tuberculinoterapia com dose de ataque de 0,10ml de tuberculina bruta diluida a 1:1000, aumentan-do-se de modo gradual 0,10ml a 0,20ml, até atingir o volume máximo de 1,0ml. Tomava-se como ponto de partida o titulo da soluçâo a que o paciente reagia. Prosseguia-se com tratamento de manutençâo, aplicando soluçôes de 1:100 ou 1:10, com ajuste individual das doses. O número das doses de manutençâo dependia das respostas individuais dos casos.1

Os critérios de observaçâo da evoluçâo do tratamento variavam desde a melhoria clínica sintomática até quase ao desaparecimento dos sintomas e à diminuiçào da intensidade do PPD.

Em relaçâo aos efeitos colaterais observados, alguns doentes apresentaram prurido no local de aplicaçâo da tuberculina. Houve também queixas de cefaleias durante o tratamento.1

A tuberculinoterapia é contra-indicada na tuberculose em actividade.1,2,14,16 Apesar da polémica sobre o método, é a principal terapia para tuberculides em geral, inclusive nas formas oculares, fazendo geralmente diminuir ou desaparecer os sintomas. Pode haver recidivas em prazos variáveis, necessitando reiniciar a dessensibili-zaçâo. Em alguns casos, a sintomatologia regride completamente, nâo retornando mais.1,14

CONCLUSÔES

As tuberculides, apesar de raras, podem em casos dramáticos levar a perda da visâo ou deformidades articulares. Sâo na maioria dos casos relacionadas ao passado de TB, ou contactante domiciliar, e o seu principal tratamento baseia-se na dessensibilizaçâo ou hipossensibi-lizaçâo com tuberculina bruta diluida.

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