Scholarly article on topic 'Técnicas de dilatação broncoscópica e aplicação tópica de mitomicina C no tratamento da estenose traqueal pós-entubação – A propósito de dois casos clínicos'

Técnicas de dilatação broncoscópica e aplicação tópica de mitomicina C no tratamento da estenose traqueal pós-entubação – A propósito de dois casos clínicos Academic research paper on "Clinical medicine"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"Mitomicina C" / "estenoses traqueais" / broncoscopia / "terapêutica com laser " / "Mitomycin C" / "tracheal stenosis" / bronchoscopy / "laser therapy"}

Abstract of research paper on Clinical medicine, author of scientific article — Susana Ferreira, Carla Nogueira, Ana Oliveira, Sofia Neves, José Almeida, et al.

Abstract Tracheal stenosis follows any injury to the airway mucosa, such as ischaemic, traumatic and other injuries. The treatment of tracheal stenosis remains a challenging problem despite all the advances in endoscopic and surgical techniques. Scar formation and reestenosis are the main causes of treatment failure. The authors present two cases of successful treatment of a tracheal stenosis after tracheal injury from pro longed oro-tracheal intubation / tracheostomy following dilatation with rigid broncoscope and laser therapy, associated with topical application of mitomycin C as an adjuvant treatment. Rev Port Pneumol 2010; XVI (1): 149-156

Academic research paper on topic "Técnicas de dilatação broncoscópica e aplicação tópica de mitomicina C no tratamento da estenose traqueal pós-entubação – A propósito de dois casos clínicos"

Caso Clínico Case Report

Susana Ferreira1 Carla Nogueirai Ana Oliveira2 Sofia Neves2 José Almeida3 Joäo Moura e Sá4

Técnicas de dilatagáo broncoscópica e aplicagáo tópica de mitomicina C no tratamento da estenose traqueal pós-entubagáo - A propósito de dois casos clínicos

Bronchoscopic dilation techniques and topical application of mitomycin-C in the treatment of tracheal stenosis post intubation - two case reports

Recebido para publicaçâo/rece/Ved for publication: 09.03.31 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 09.06.08

Resumo

A estenose traqueal surge na sequéncia de agressoes a mucosa traqueal (isquémicas, traumáticas ou outras). O tratamento das estenoses traqueais continua a representar um desafio em termos de técnicas endoscó-picas e cirurgia, apesar de todos os recentes avanzos nesta área. O processo de cicatrizado e a reestenose sao as principais causas de falencia terapéutica. Os autores apresentam dois casos clínicos de doentes com estenose traqueal como consequéncia de entuba-

Abstract

Tracheal stenosis follows any injury to the airway mucosa, such as ischaemic, traumatic and other injuries.

The treatment of tracheal stenosis remains a challenging problem despite all the advances in endoscopic and surgical techniques. Scar formation and reestenosis are the main causes of treatment failure. The authors present two cases of successful treatment of a tracheal stenosis after tracheal injury from pro-

1 Interna Complementar de Pneumologia/Pu/mono/ogy resident

2 Assistente Hospitalar de Pneumologia/Pu/mono/ogy resident

3 Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia/Specia/ist, Pu/mono/ogy consultant

4 Chefe de Servigo de Pneumologia/Head, Pu/mono/ogy unit

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho EPE - Porto Directora: Dr.a Bárbara Parente

Correspondencia:

Susana Alves Ferreira

Rua Conceiçâo Fernandes - Vilar de Andorinho 4430-502 Vila Nova de Gaia, Portugal Telefone: 00351912767155 e-mail: susalvesferreira@gmail.com

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^áo orotraqueal prolongada/traqueostomia, em que o tratamento foi bem sucedido com dilata^áo com broncoscopia rígida e laser, complementada por aplicado tópica de mitomicina C.

Rev Port Pneumol 2010; XVI (1): 149-156

Palavras-chave: Mitomicina C, estenoses traqueais, broncoscopia, terapéutica com laser.

longed oro-tracheal intubation / tracheostomy following dilatation with rigid broncoscope and laser therapy, associated with topical application of mitomycin C as an adjuvant treatment.

Rev Port Pneumol 2010; XVI (1): 149-156

Key-words: Mitomycin C, tracheal stenosis, bron-choscopy, laser therapy.

Introdu^áo

As causas benignas mais frequentes de este-nose traqueal sáo as lesóes da mucosa traqueal condicionadas maioritariamente por entuba^áo orotraqueal (EOT) prolongada e traqueostomia1-4 ou outros traumatismos e doen^as inflamatórias crónicas5. As estenoses pós-entuba^áo prolongada ocorrem em cerca de 1-4% de todos os doentes ventilados nas unidades de cuidados intensivos6,7. Estas estenoses traqueais sem tratamento apresentam uma morbilida-de e mortalidade consideráveis, uma vez que pequenas alterares no diámetro das vias aéreas principais podem condicionar alterares significativas no fluxo aéreo, com um compromisso importante da via aérea. Esta patologia representa um desafio em termos terapéuticos, com necessidade de cirur-gias de reconstruyo, quando possível, ou tratamento endoscópico com dilatares sucessivas e outras terapéuticas complementares, com destaque para o laser. A forma^áo de cicatrizes, tecido de granulado e reestenose sáo as principais causas de faléncia terapéutica. A mitomicina C é um fármaco em crescente uso como adjuvante da broncoscopia rígida

e laser no tratamento das estenoses traqueais pós-entuba^áo.

Caso clínico 1

Doente de 55 anos, doméstica, com este-nose traqueal grave, após EOT prolongada e traqueostomia durante um més, na se-quéncia de tiroidectomia total por carcinoma medular da tiróide em Junho de 2006. Evoluiu com quadro de dificuldade respi-ratória progressiva, com estridor inspirató-rio marcado.

Referenciada para broncoscopia rígida de intervengo, após a cirurgia torácica considerar náo haver condi^óes técnicas para correcto cirúrgica.

Na primeira broncoscopia rígida, realizada em Novembro de 2006, observada estenose traqueal complexa aproximadamente a 1 cm das cordas vocais, envolvendo a parede da traqueia e ocupando trés anéis traqueais, com abundante tecido de granulado. O lú-men da traqueia apresentava-se reduzido a cerca de 25% do seu calibre normal (Fig. 1). Foi realizada dilata^áo mecánica com baláo hidrostático e depois com os broncoscópios

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Fig. 1 - Broncoscopia rígida (Novembro 2006) - estenose traqueal, com marcada redugao do lumen a cerca de 25% do total, envolvendo a parede da traqueia e ocupando tres anéis traqueais, com abundante tecido de granulagao

rígidos de calibre 7,5 e 8,5 mm (Fig. 2). Após a dilatado, observa-se duplicado do calibre da zona de estenose. A doente manteve necessidade de realizado de dilata^óes frequentes (mensais) e terapéutica com laser Nd YAG nas zonas com mais tecido de granulado, face a recorrén-cia dos sintomas e reestenose. Nesta altura foi novamente proposta para cirurgia torácica, mas, perante a exuberancia do envolvi-

Fig. 2 - Broncoscopia rígida (Novembro 2006) - Estenose traqueal após dilatagao mecánica com balao hidrostático e sucessivamente com o broncoscópio rígido de 7,5 e 8,5 mm e laser na zona com maior tecido de granulagao. Após a dilatagao, estenose traqueal com cerca de 50% do lumen

mento da traqueia e a proximidade das cordas vocais, nao foi aceite, sendo decidido continuar com terapéutica endoscópica. Em face das recidivas da estenose por extensa granulagao, optou-se por efectuar terapéutica tópica com mitomicina C em Junho de 2007 (Fig. 3). Esta terapéutica foi aprovada pela comissáo de ética da instituido. Foi utilizada solu^áo tópica de mito-

Fig. 3 - Broncoscopia rígida (Junho 2007): após dilatagao com broncoscópio rígido 8,5mm e laser, franca melhoria do calibre traqueal (70% do normal). Aplicagao de mitomicina C tópica, com algodao em estilete metálico, na zona de estenose traqueal e tecido de granulagao, seguida de lavagem com algodao embebido em soro fisiológico

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Fig. 4 - Broncovideoscopia (Maio de 2008): franca melho-ria da estenose, lumen da traqueia com cerca de 60% do total, sem tecido de granulado. Franca melhoria dos sintomas, apenas com estridor ligeiro com o esforgo

micina C na concentrado de 0,4mg/ml. Efectuada aplica^áo tópica no local da estenose traqueal e tecido de granulado, com algodáo envolvido em estilete metálico longo e embebido na solu^áo de mitomici-na C. A aplica^áo é feita com controlo visual de lupa terminal e durante 2 minutos. Posteriormente, foram efectuadas lavagens com algodáo humedecido em soro fisiológico aplicado no mesmo estilete, para remover os possíveis restos do fármaco no local da aplica^áo.

A doente teve redu^áo franca do tecido de granulado e melhoria do grau de estenose traqueal, ficando com lumen da traqueia a cerca de 60% do normal e com melhoria marcada dos sintomas de dificuldade respi-ratória, nomeadamente do estridor. Constatado ainda um alargamento do tempo livre de sintomas, com necessidade de nova bron-coscopia em Novembro de 2007 (após 5

meses). Realizada nova aplicado de mito-micina C nessa data, de acordo com o protocolo descrito.

Desde essa altura, mantém-se em vigilancia, realizando broncofibroscopias de revisáo semestrais, sem novo agravamento de sintomas e mantendo o lumen da traqueia com calibre de 60%, sem tecido de granulado (Fig. 4). Sem complicares decorrentes da aplicado de mitomicina C durante todo o período de 18 meses de vigilancia.

Caso clínico 2

Doente de 81 anos, reformado de marce-neiro, com estenose traqueal grave, após entubado orotraqueal durante cerca de um mes, na sequéncia de hemicolectomia por neoplasia do cólon em Agosto de 2006, complicada no pós-operatório por peritonite. Após a alta hospitalar, no inicio de Ou-tubro de 2006, evoluiu com um quadro de dificuldade respiratória progressiva, com estridor inspiratório, tendo sido reinternado através do servido de urgencia no final desse mes.

Na primeira broncoscopia rígida, realizada em Outubro de 2006, observada marcada estenose traqueal, com lumen da traqueia reduzido a 30% do normal, localizada a 1 cm das cordas vocais, ocupando dois anéis traqueais e com abundante tecido de granulado (Fig. 5). Foi realizada dilatado mecánica com broncoscópio rígido de 6,5 mm e, posteriormente, de 7,5 e 8,5 mm. Efectuada terapéutica com laser na zona de maior granulado. Após esta terapéutica, dilatado fácil com passagem sem dificuldade do bron-coscópio rígido de 8,5 mm. Após esta técnica, franca melhoria da difi-culdade respiratória, já sem estridor.

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Fig. 5 - Broncoscopia rígida (Outubro 2006) - estenose traqueal em anel fibroso, com abundante tecido de granula-gao, com redugao do lumen a cerca de 30% do total, ocupando dois anéis traqueais

Fig. 6 - Broncoscopia rígida (Margo 2008): após dilatagao mecánica com broncoscópio rígido 8,5mm, aplicagao de mitomicina C, de acordo com a técnica descrita, na zona de estenose traqueal e tecido de granulagao

No entanto, o doente evoluiu com recorrén-cia dos sintomas e em broncoscopias subsequentes foi constatada formado de abundante tecido de granulado e reestenose, mantendo necessidade de novas dilatares. Efectuada broncoscopia rígida para nova dilatado e terapéutica com mitomicina C tópica em Mar^o de 2008 (Fig. 6), de acordo com o protocolo já descrito. Desde essa data, mantém-se em vigilancia, sem novo agravamento de sintomas e man-tendo o lúmen da traqueia com 70% do calibre normal, sem tecido de granulado (Fig. 7). Sem complicares decorrentes da aplicado de mitomicina C decorridos 10 meses.

Discussao

O tratamento cirúrgico das estenoses traqueais graves após entubado traqueal continua a ser o tratamento de elei^áo. Desde 1985, o tratamento broncoscópico das estenoses traqueais evoluiu de forma considerável, sendo frequentemente utilizado, mesmo nas estenoses severas, em substi-

tuido das cirurgias reconstrutivas, uma vez que apresenta menos complicares e menor morbilidade8. As técnicas endoscópicas per-mitem ainda, se necessário, procedimentos repetidos com uma maior tolerancia do doente. Foram descritas várias técnicas en-doscópicas, como dilatado mecánica, mi-

Fig. 7 - Broncovideoscopia (Dezembro 2008): franca me-Ihoria da estenose traqueal com calibre de 70% do lumen normal da traqueia, sem tecido de granulagäo

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crocauteriza^áo, crioterapia, laser CO2 e Nd-YAG e coloca^áo de próteses traqueais. Estas técnicas apresentam algumas limita-0es e as taxas de sucesso referidas na literatura rondam os 50%9. A necessidade de dilatares frequentes aumenta o risco de complicates e a colocado de próteses traqueais no tratamento das estenoses tmbém apresenta elevado numero de complicares. Qualquer que seja a técnica utilizada, a causa mais frequente de falencia terapéutica é a forma^áo de tecido de granulado e reestenose. Para prevenir este fenómeno, foram já testados vários agentes com capacidade de modular o processo cicatricial e inibir a for-ma^áo de cicatrizes 10-12. Recentemente, a mitomicina C despertou aten^áo devido a sua potente ac^áo como inibidora da prolifera^áo de fibroblastos e na modula^áo do processo cicatricial9,13. A mitomicina C é um antibiótico isolado de Streptomyces caespitosus que apresenta pro-priedades antineoplásicas (agente alquilante) e antiproliferativas, inibindo a prolifera-^áo dos fibroblastos, suprimindo a fibrose e a forma^áo de cicatrizes14,15. Utilizada desde a década de 60 como agente de quimioterapia nos adenocarcinomas gástricos, do páncreas e da mama, entre ou-tros16. A sua primeira utilizado como agente antiproliferativo foi na área da oftalmologia, no tratamento do pterygium11. Existem vários estudos em animais que de-monstraram os efeitos benéficos da mitomicina C no tratamento das estenoses das vias aéreas18-22. A primeira utilizado em humanos na preven^áo de cicatriz traqueal após reconstruyo da traqueia foi descrita em 199823. Actualmente já existe experiencia com a utilizado da mitomicina C no trata-mento das estenoses subglóticas, traqueais,

bronquicas e esofágicas, entre outros24,25. Existem vários relatos de casos clínicos, al-guns estudos retrospectivos e outros prospectivos, mas poucos com grupos de controlo, a demonstrar os efeitos benéficos da mitomicina C nas estenoses das vias aéreas 9,26-31. As taxas de sucesso relatado variam entre 75 e 85% no tratamento das estenoses traqueais recidivantes, sem relato de efeitos secundários significativos9,27,28,30. O mecanismo exacto através do qual a mi-tomicina C exerce a sua actividade anti-proliferativa náo está bem esclarecido, mas foi demonstrado em estudos in vivo e in vi-tro14,15.

Náo existem actualmente dados consensuais no que respeita as doses ideais, dura^áo ou frequéncia da aplicado. As doses utilizadas nas estenoses traqueais sáo equivalentes as utilizadas em oftalmologia (estudos rando-mizados em humanos), sendo muito inferiores as utilizadas em estudos animais (concentrales de 2-10 mg/ml). Relativamente a dura^áo da aplica^áo, os estudos publicados variam entre 1 a 5 minutos. Nos dois casos clínicos apresentados, a con-centra^áo utilizada (0,4mg/ml) e a dura^áo da aplica^áo (2 minutos) foram escolhidas pelos relatos prévios na literatura9,13. Esta dose foi eficaz e náo foram observados até a data efeitos secundários no seguimento dos doentes.

A maioria dos estudos náo reportou efeitos secundários significativos com a aplica^áo tópica de mitomicina C, a excep^áo de um estudo que reportou obstru^áo da via aérea principal em 4 de 85 casos32. No entanto, este estudo apresenta algumas limitares. É um estudo retrospectivo, em dois dos doen-tes com complicares foram utilizadas doses muito elevadas de mitomicina C (10mg/ml)

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e um dos outros doentes apresentava insuficiencia renal terminal, que poderia ter limitado a eliminado do fármaco e foi entubado orotraquealmente durante 2 horas após a aplicado da mitomicina C32. É necessário, no entanto, ter em considerado os efeitos a longo prazo da utilizado da mitomicina C, sendo necessários mais tra-balhos que permitam compreender melhor o mecanismo de ac^áo deste fármaco e a sua seguranza a longo prazo.

Conclusao

O tratamento cirúrgico das estenoses traqueais pós-entuba^áo continua a ser a técnica de elei^áo. Contudo, nos casos em que esta náo é possível ou é tecnicamente difícil, o recurso as técnicas de dilatado broncos-cópicas tem tido, nalguns casos, boa respos-ta. No entanto, pode por vezes induzir maior reac^áo cicatricial, formado de granulado e reestenose.

A associado as técnicas de dilatado bron-coscópica de um agente modulador do pro-cesso cicatricial, como a mitomicina C, parece ser eficaz e segura nos casos de estenoses traqueais de difícil resolu^áo.

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