Sensibilidade e especificidade dos instrumentos de avaliação da qualidade de vida na artrite reumatoide Academic research paper on "Educational sciences"

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rev bras reumatol. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

Artigo original

Sensibilidade e especificidade dos instrumentos de avaliacäo da qualidade de vida na artrite reumatoide

Silvana Almeida Ribasa, Sélena Dubois Mendesa, Laís Bittencourt Piresa, Rafaela Brito Viegasa, Israel Souzab, Mauricio Barretoa, Martha Castroa, Abrahao Fontes Baptistac e Katia Nunes Sáa'*

a Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil

b Instituto Federal de Educacao, Ciencia e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil c Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil

informaçoes sobre o artigo

resumo

Histórico do artigo: Recebido em 28 de julho de 2015 Aceito em 6 de fevereiro de 2016 On-line em xxx

Palavras-chave: Artrite reumatoide Acurácia Questionários Qualidade de vida Avaliacäo

Objetiuo:Verificar a sensibilidade e a especificidade dos instrumentos de avaliaçao da qualidade de vida em pacientes com artrite reumatoide (AR).

MetodoIogia:Estudo de acurácia em uma amostra de pacientes com diagnóstico confirmado de AR. Aplicaram-se os questionários de QV SF-36 (padrao ouro), HAQ e NHP. Usaram-se o coeficiente de correlacao de Pearson, a curva ROC, a ASC e o índice de Youden (J) para analisar os dados.

ResuItados:Este estudo envolveu 97 individuos com AR. A capacidade funcional estimada pelo SF-36 esteve correlacionada com a pontuacao total do HAQ (r= -0,666; p< 0,001; J = 0,579), enquanto o aspecto emocional do SF-36 esteve correlacionado com o dominio reacao emocional do NHP (r= -0,316; p = 0,005; J = 0,341). O dominio vitalidade do SF-36 esteve correlacionado com o nivel de energia do NHP (r= -0,362; p = 0,001; J = 0,302). Para a avaliacao da capacidade funcional (ASC = 0,839; p< 0,001) e aspecto físico (ASC = 0,755; p< 0,001), o instrumento mais preciso foi o HAQ. Para a avaliacao do impacto da vitalidade, do sono (ASC = 0,679; p = 0,007), da reacao emocional (ASC = 0,674; p = 0,009) e do nivel de energia na QV, o NHP (ASC = 0,633; p = 0,045) foi o instrumento mais especifico e sensi-vel. Na avaliacao do dominio aspecto emocional, o instrumento mais preciso foi o NHP no dominio reacao emocional (ASC = 0,699; p = 0,003). A avaliacao da dor foi limitada nos três instrumentos e o SF-36 foi o único a avaliar os dominios aspecto social e estado geral de Saúde.

ConcIusao:Para a avaliacao do aspecto físico em pacientes com AR, o HAQ é o instrumento mais preciso. Para a avaliacao do aspecto emocional, o NHP é o mais indicado, embora o SF-36 seja o único a avaliar dominios gerais. © 2016 Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

* Autor para correspondencia. E-mail: katia.sa@gmail.com (K.N. Sá). http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbr.2016.02.003

0482-5004/© 2016 Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.Org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Sensitivity and specificity of assesment instruments of quality of life in rheumatoid arthritis

abstract

Keywords: Objective: To check sensitivity and specificity of assessment instruments of QoL in patients

Rheumatoid Arthritis with Rheumatoid Arthritis (RA).

Accuracy Methodology: Accuracy study in a sample consisting of patients with confirmed diagnosis of

Questionnaires RA. QoL questionnaires QV SF-36 (Gold Standard), HAQand NHP were applied. The Pearson

Quality of Life Correlation Coefficient, ROC curve, AUC and Youden Index (J) were used to analyze the data.

Evaluation Results:This study enrolled 97 individuals with RA. The functional capacity estimated by

SF-36 was correlated with the total score of HAQ (r= -0.666; p< 0.001; J = 0.579), while the emotional aspects of SF-36 were correlated with the emotional reactions domain of NHP (r= -0.316;p = 0.005; J = 0.341). The vitality domain of SF-36 was correlated with the level of energy of NHP (r= -0.362; p = 0.001; J = 0.302). For the evaluation of functional capacity (AUC = 0.839; p< 0.001) and physical aspect (AUC = 0.755; p<0.001) the most accurate instrument was the HAQ. For evaluation of the impact of vitality, sleep (AUC = 0.679;p = 0.007), emotional reactions (AUC = 0.674; p = 0.009) and level of energy in QoL, the NHP (AUC = 0.633; p = 0.045) was the most specific and sensitive. In the evaluation of the emotional aspect domain, the most accurate instrument was the NHP in the «emotional reaction» score (AUC = 0.699; p = 0.003). The evaluation of pain was limited in the three instruments and SF-36 was the only one in assess of the domains of social aspects and general health status. Conclusion: For evaluation of the physical aspects in patients with RA, the HAQ is the most accurate. For evaluation of emotional aspects the NHP is the most indicated, although the SF-36 was the only one in the evaluation of general domains.

© 2016 Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdugáo

Artrite reumatoide é uma doenca autoimune de etiología des-conhecida, caracterizada por poliartrite periférica simétrica. Isso leva a deformidade e destruido articular e resultante erosao do osso e da cartilagem1,2 e quase sempre leva a com-prometimento funcional das estruturas envolvidas.3,4 Estudos epidemiológicos citam que a prevalencia de AR é de 1% na populacao adulta, entre 0,4 e 1,9% em todo o mundo e de 0,5 a 1,0% no Brasil.5,6 A AR afeta tres vezes mais mulheres do que homens, com maior incidencia entre 30 e 50 anos.7,8

A maior parte dos pacientes terá a sua independencia afetada em graus variáveis e adoece em idade produtiva, o que causa limitacoes nas atividades sociais, de lazer e profissionais.1,9-11 Os principais sintomas dos pacientes com AR sao dor intensa e limitacao funcional, com impacto significativo na qualidade de vida (QV).12-14 Os principais objetivos no tratamento de pacientes com AR sao evitar ou controlar lesoes articulares, prevenir a perda de funcao e diminuir a dor, em um esforco para melhorar a qualidade de vida.2

Como essa é uma doenca crónica, o desfecho esperado nao deve ser avaliado somente por medidas epidemiológicas tradicionais; portanto, foi adotado o impacto da doenca na qualidade de vida para melhorar a avaliacao dos desfechos.15,16 O uso de ferramentas específicas para esse fim é mais válido17; foram propostos instrumentos a fim de detectar alteracoes no estado de saúde ao longo do tempo, além de avaliar o prognóstico, os riscos e os beneficios de uma determinada intervencao terapéutica.5 Entre os instrumentos mais

usados para fazer essa avaliaçao, o Medical Outcomes Study, 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36), o Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ) e o Nottingham Health Profile (NHP) sao os mais relevantes. No entanto, nao está claro qual desses é o mais recomendado para avaliar os diferentes aspectos da qualidade de vida de pacientes com problemas crónicos resultantes da AR.

O SF-36 é um questionário genérico multidimensional que mostrou adaptar-se às condicóes socioeconómicas e culturais da populacao brasileira em pacientes com AR.18 Como é o instrumento mais adotado em estudos em todo o mundo por recomendacao da Organizacao Mundial de Saúde (OMS), é considerado o padrao-ouro na avaliacao da qualidade de vida.19 O NHP é um instrumento genérico para a avaliacao da qualidade de vida de pessoas com diferentes doencas crónicas, mas tem sido amplamente usado em pacientes com AR.20 O HAQé um questionário específico para a AR, que tem a fina-lidade de quantificar o impacto da doenca sobre as funcóes diárias dos individuos.21,22 Ele mede o nível de dificuldade que o paciente apresenta nas atividades, bem como a necessidade de assistência.4,12,23

O uso desses questionários possibilita compreender o impacto da doenca na vida do individuo a partir de sua percepcao, e nao apenas de acordo com marcadores estru-turais e funcionais. Apesar de os instrumentos conterem questóes fechadas, essas foram desenvolvidas a partir de dados relevantes fornecidos por pessoas que apresentam a doenca. Todos os instrumentos produzem escores que foram validados e sao determinantes na avaliacao da qualidade de vida.15,21 No entanto, cada instrumento avalia diferentes

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Tabela 1 - Características sociodemográficas dos pacientes com artrite reumatoide

aspectos da qualidade de vida; a escolha para a aplicacao na prática clínica e em estudos observacionais; e para avaliar as diferencas na resposta a tratamentos as vezes é feita aleatoriamente. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar a sensibilidade e a especificidade dos instrumentos usados na avaliacao da qualidade de vida de pacientes com AR.

Material e métodos

O presente estudo de acurácia foi feito em individuos com AR diagnosticados de acordo com os critérios do American College of Rheumatology5; os pacientes vieram de um ambulatorio de referencia no tratamento de colagenoses do municipio de Salvador, Bahia, Brasil. Foram incluidos no estudo individuos com diagnóstico confirmado de AR, com um nivel moderado ou alto de atividade da doenca, de ambos os sexos e idade igual ou superior a 18 anos. Os pacientes foram excluidos se apresentassem limitacao na compreensao dos instrumentos de pesquisa, bem como outra doenca crónica, degenerativa, neurológica, ortopédica, pneumológica e cardiológica associada, com o potencial de representar um elemento de confusao.

Os pacientes foram contatados por telefone, e foram usados dados obtidos dos prontuários de saúde. A coleta de dados foi baseada em dados primários e foi feita em tres etapas: 1) exame de sangue; 2) exame radiográfico e 3) aplicacao dos questionários. Os participantes foram encaminhados para uma sala privada, onde os objetivos do estudo e os proce-dimentos adotados foram explicados de modo padronizado. As duas primeiras fases constituem a etapa de inclusao dos voluntários, a fim de determinar o nivel de atividade da doenca. A terceira fase envolveu a aplicacao de instrumentos especificos. Os dados foram coletados entre outubro de 2011 e julho de 2012.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, sob protocolo n° 002/2011, e foi feito em conformidade com todos os principios definidos pelo Decreto-Lei 196/96 do Conselho Nacional de Saúde em relacao a pesquisa em seres humanos. Os individuos que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para estimar o tamanho da amostra necessária para responder a pergunta do estudo foram adotados os seguintes parámetros: desvio-padrao de 10 para as tres curvas (HAQ, SF-36 e NHP), erro da estimativa de 2 (considerando a pro-ximidade minima para os valores de área sob a curva) e alfa de 5%. Com a calculadora LEE on-line da USP (disponivel em http://www.lee.dante.br/cgi-bin/uncgi/calculo_amostra), concluiu-se que seriam necessários 96 individuos para o estudo. Se fosse considerada a aplicacao em 10 individuos de cada dominio do SF-36, que foi considerado o padrao-ouro, a amostra estimada seria de 80 participantes. Assim, a amostra final foi estimada em 88 individuos (média aritmética de 96 e 80). Ao calcular uma perda de 9 (10%), a amostra foi aumentada para 97. A partir da base de dados de prontuários de saúde do servico, que continha 456 pacientes inscritos, foram selecionados aleatoriamente 97 participantes, com uma tabela de números aleatórios. Quando o individuo nao estava disponivel ao ser contatado, ou nao desejava

Variáveis n %

n = 97 Média DP

Genero

Feminino 90 92,8

Idade 52,5 11,0

Branca 11 11,3

Vermelha 03 03,1

Negra 37 38,1

Mulata 46 47,4

Classe social (Abep)

A1 03 03,1

A2 02 02,1

B1 03 03,1

B2 17 17,5

C1 24 24,7

C2 38 39,2

D 10 10,3

Escolaridade

Analfabeto (até terceiro 14 14,4

Até 4° ano do ensino 20 20,6

fundamental

Ensino fundamental 19 19,6

completo

Ensino médio complete 34 35,1

Ensino superior complete 10 10,3

Níuel de atividade da doenca

Remissao 00 00,0

Baixo 00 00,0

Moderado 31 32,3

Alto 65 67,7

participar, o próximo número na tabela era incluido na lista de participantes até que o tamanho estimado foi alcancado.

As caracteristicas sociodemográficas de cada individuo foram avaliadas por meio de um questionário composto pelas seguintes informacoes: sexo, idade, escolaridade, tabagismo, consumo de álcool, indice de massa corporal (IMC), estado civil e classe socioeconómica, analisada pelos critérios de 2008 da Abep (Associacao Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado) - um instituto brasileiro de pesquisa de mercado que categoriza as condicoes socioeconómicas em oito classes, de A1 a E, no qual a Classe A1 representa o nivel socioeconómico mais elevado (melhor qualificacao de habitacao e padrao de consumo) e o pior.

Coletou-se sangue para testar a procura dos seguintes fatores: fator reumatoide (RF), proteina C-reativa (PCR), veloci-dade de hemossedimentacao (VHS) e fator antinuclear (FAN). A seguir foi feito exame radiológico, que incluiu radiografias dos punhos e maos para a confirmacao do diagnóstico e identificacao do nivel de atividade da doenca. Foram incluidos apenas os pacientes com um nivel moderado a elevado de atividade da doenca, a qual foi avaliada por meio do protocolo DAS 28.24

Usaram-se os questionários SF-36 (versao 2.0), NHP e HAQ para avaliar a qualidade de vida. Todos os instrumentos foram aplicados de maneira uniforme, pelos mesmos pesquisado-res, e foram adotadas todas as recomendares dos autores

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dos instrumentos.18'20,21 Inicialmente, as dimensôes de quali-dade de vida medida pelo SF-36 foram dicotomizadas, com a mediana como ponto de corte. A hipótese inicial deste estudo foi a de que se encontrariam correlacôes positivas entre os seguintes dominios do SF-36 e NHP: aspecto físico (SF-36) e capacidade física (NHP); vitalidade (SF-36) e nivel de energia (NHP); aspecto emocional (SF-36) e reacao emocional (NHP); e aspecto social (SF-36) e interacao social (NHP). Considerou--se também que a pontuacao total do HAQse correlacionaria positivamente com todos os dominios do SF-36 e NHP.

Fizeram-se análises de correlacao por meio do teste de correlacao linear de Pearson e curva Receiver Operating Characteristic (ROC), área sob a curva (ASC) e índice de Youden, que foram usados para identificar quais instrumentos seriam mais específicos e sensiveis para a avaliacao da qualidade de vida em pacientes com AR. No índice de Youden (J), o melhor ponto de corte foi considerado aquele em que foi obtido o menor número de diagnósticos incorretos (falso negativo mais falso positivo). Os valores mais próximos de J = +1 foram considerados os melhores métodos para a avaliacao da qualidade de vida. Se o teste nao tivesse um valor diagnóstico, o índice era considerado igual a zero (J = 0). Se os valores estivessem entre 0 e -1, considerava-se que o teste estava negativamente associado ao diagnóstico verdadeiro.25 Os dados foram analisados com o pacote estatístico SPSS, versao 21.0, adotou-se um valor de alfa de 5% como significativo, com um poder do estudo de 80%.

Resultados

Participaram da pesquisa 97 indivíduos, com predomínio do sexo feminino (92,8%) e média de 52,5 ± 11,07 anos. A etnia autodeclarada predominante foi a mulata (47,4%); a classe social mais comumente citada foi C2 (39,2%) e o nível de esco-laridade mais frequente foi o ensino médio completo (35,1%) (tabela 1). As correlacôes entre os domínios do SF-36 e do NHP e a pontuacao total do HAQestao destacadas na tabela 2. A fim de detectar qual dos questionários apresentou melhor sensibi-lidade e especificidade, foram construídas curvas ROC (fig. 1). Os dados para descrever a área sob a curva de cada domínio NHP e a pontuacao total do HAQem comparacao aos domínios do SF-36 sao apresentados na tabela 3.

A dimensao teóricamente relacionada com a capacidade funcional do SF-36 (fig. 1A) foi a pontuacao total do HAQ que apresentou correlacao negativa na amostra estudada (r= -0,666; p<0,001) (tabela 2). A dimensao teoricamente relacionada com o aspecto físico (fig. 1B) do SF-36 foi o dominio capacidade física do NHP, que também apresentou correlacao negativa na amostra estudada (r = -0,240; p = 0,033). A dimensao teoricamente relacionada com o dominio dor (fig. 1C) do SF-36 foi o dominio dor do NHP, que nao apresentou correlacao estatisticamente significativa com o SF-36 na amostra estudada (r= 0,210; p = 0,063) (tabela 2). Conforme observado nos testes de correlacao, nenhuma das variáveis apresentou uma área sob a curva significativa. Nao foram encontradas dimensöes do HAQou NHP que estivessem teoricamente relacionadas com o estado geral de saúde (fig. 1D) do SF-36. Do mesmo modo, na amostra estudada, nenhum dos domínios dessas escalas apresentou correlacao com esse domínio do SF-36. A dimensao teoricamente relacionada com a vitalidade do SF-36 foi o nivel de energia da NHP, que apresentou correlacao negativa na amostra estudada (r = -0,362; p = 0,001) (tabela 2). A dimensao teoricamente relacionada com o aspecto social do SF-36 foi o domínio de interacao social do NHP, que apresentou correlacao positiva na amostra estudada (r = 0,305; p = 0,006), porém em sentido oposto ao esperado. A dimensao teoricamente relacionada com o aspecto emocional do SF-36 foi o dominio reacao emocional do NHP, que apresentou correlacao negativa na amostra estudada (r= -0,316; p = 0,005). Nao existem dimensöes do HAQou NHP teoricamente relacionadas com o dominio saúde mental do SF-36. No entanto, todas as escalas do NHP e a pontuacao total do HAQ também apresentaram correlacao com a saúde mental do SF-36 na amostra estudada (tabela 2).

Discussâo

Este estudo objetivou verificar a sensibilidade e especificidade de três das ferramentas mais usadas na avaliacao da quali-dade de vida de pacientes com artrite reumatoide. Com o uso do SF-36 como padrao-ouro, cada um de seus domínios foi comparado com a pontuacao total do HAQe com as diferentes dimensôes do NHP. Os resultados mostraram que as relacôes esperadas e confirmadas nas análises foram as seguintes:

Tabela 2 - Correlaçâo entre os domínios do NHP e HAQ em relaçâo ao SF-36

Dominios do SF-36 Domínios do NHP Dor Reacao Sono Interacao Capacidade Pontuacao

Nível de energia emocional social física do HAQ

r P r P r P r P r P r P r P

Capacidade funcional -0,58 <0,01 -0,59 < 0,01 0 31 < 0,01 -0,20 0 ,07 -0,19 0,08 -0,63 < 0,01 -0,66 < 0,01

Aspecto físico -0,40 <0,01 -,031 < 0,01 -0 24 0,02 -0,07 0 ,53 -0,19 0,08 -0,24 < 0,01 -0,43 < 0,01

Dor 0,07 0,49 0,21 0,06 0 15 0,17 0,02 0 ,81 0,07 0,52 -0,05 < 0,60 0,02 < 0,80

Estado geral de saúde -0,06 0,57 -0,09 0,42 -0 14 0,20 0,22 0 ,05 0,05 0,65 -0,05 < 0,61 -0,14 < 0,20

Vitalidade -0,36 < 0,01 -0,29 < 0,01 -0 39 < 0,01 -0,28 0 ,01 -0,16 0,15 -0,24 < 0,03 -0,26 < 0,01

Aspecto social 0,03 0,78 -0,19 0,08 0 12 0,28 -0,15 0 ,17 0,30 < 0,01 0,02 < 0,85 -0,05 < 0,62

Aspecto emocional -0,16 0,15 -0,04 0,68 -0 31 < 0,01 -0,03 0 ,79 -0,36 < 0,01 -0,16 < 0,14 -0,18 < 0,09

Saúde mental -0,30 < 0,01 -0,32 < 0,01 -0 63 < 0,01 -0,23 0 ,04 -0,43 < 0,01 -0,22 < 0,04 -0,34 < 0,01

NHP, Nottingham Health Profile; HAQ, Stanford Health Assessment Questionnaire; SF-36, Short Form-36 item.

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Curva ROC

Origem da curva Nível de energia Dor

Reagao emocional Suno

Interagao social Capacidade física Escore do HAQ Linha de referencia

0,4 0,6

i - especificidade

Sensibilidade: 0,865 Especificidade: 0,7i4 J = 0,579 ASC: 0,839 p < 0,001

Curva ROC

/ X Origem da

Nível de energia

L^/ Reagao emocional

/1 / Interagao social

! I i ¿г Capacidade física

/ / / / Escore do HAQ

< Jy / Linha de referencia

Y j/ y i

0,2 0,4 0,6 0,£

i - especificidade

Sensibilidade: 0,778 Especificidade: 0,692 J = 0,470 ASC: 0,755 p < 0,00i

■s 0,6 -

Curva ROC

Origem da

//—/J^S curva

/ / Jy Nível de energia

¡y Jf Dor

sK S/Tf Reagao emocional

1 /^yv / Suno

r¡/// / Interagao social

\ / / / / Capacidade física

11/ // j Escore do HAQ

Jf / / / Linha de referencia

Curva ROC

Origem da

y- curva

Уулу/ ^^/У/у //vy// Nível de energia Dor

Reagao emocional Suno

Interagao social

Capacidade física

Escore do HAQ Linha de referencia

/ / Jf

/// /// Ш /Г/

0,2 0,4 0,6 0,£

i - especificidade

Sensibilidade: 0,704 Especificidade: 0,519 J = 0,223 ASC: 0,584 p = 0,223

0,4 0,6 0,8

i - especificidade

Sensibilidade: 0,515 Especificidade: 0,826 J = 0,341 ASC: 0,699 p = 0,003

Figura 1 - Curvas ROC para medidas de sensibilidade e especificidade dos instrumentos para avaliar a qualidade de vida em individuos com artrite reumatoide. A, Dominio Capacidade Funcional; B, Dominio Aspecto Fisico; C, Dominio Estado Geral de Saúde; D, Dominio Aspecto Emocional.

capacidade funcional com pontuacao total do HAQ; aspecto emocional com relaçбes emocionais do NHP; e vitalidade com nível de energia do NHP.

Instrumentos genéricos e especificos sao importantes para o estudo dos aspectos relacionados com a saúde da qualidade de vida na artrite reumatoide. Instrumentos genéricos, como o SF-36 e o NHP, possibilitam a comparacao com outros grupos de individuos; no entanto, eles podem ter uma baixa sensi-bilidade à mudança nos estudos de seguimento.20 Contudo, considerando que instrumentos especificos como o HAQ sao mais sensíveis a alteraçбes no estado de saúde, seus resultados nao podem ser comparados com os resultados de outros grupos.26

A maior parte da amostra deste estudo foi constituida por mulheres (9:1), o que é semelhante aos achados de vários estudos que envolveram pessoas com AR nos paises latino-americanos4,27 Contudo, difere dos achados de estudos americanos, que revelaram uma proporcao de 3:1,1,9'28,29 e europeus, de 2:1.17 As características demográficas podem ter influenciado esses resultados, já que os estudos na populacao brasileira ainda sao escassos.10,30 Os paises latino-americanos apresentam aspectos demográficos muito complexos, com uma populacao altamente miscigenada e uma elevada diver-sidade de expressao genética.1,27 As mulheres também tem menos propensao a alcancar a remissao após o tratamento.10 A idade média dos pacientes foi semelhante a encontrada em

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Tabela 3 - Área sob a curva ROC nos dominios do SF-36 em comparacao com os aspectos do NHP e pontuacao

Variáveis Área p

Capacidade funcional Nível de energia 0,786 < 0,001

Dor 0,767 < 0,001

Reaçao emocional 0,671 0,009

Sono 0,621 0,064

Interacao social 0,604 0,111

Capacidade física 0,771 < 0,001

Pontuacao do HAQ 0,839 < 0,001

Aspecto físico Nível de energia 0,751 < 0,001

Dor 0,699 0,004

Reacao emocional 0,625 0,069

Sono 0,536 0,598

Interacao social 0,575 0,273

Capacidade física 0,618 0,087

Pontuacao do HAQ 0,755 < 0,001

Dor Nível de energia 0,493 0,922

Dor 0,365 0,051

Reacao emocional 0,411 0,196

Sono 0,446 0,435

Interacao social 0,402 0,154

Capacidade física 0,479 0,764

Pontuacao do HAQ 0,476 0,733

Vitalidade Nível de energia 0,633 0,045

Dor 0,612 0,091

Reacao emocional 0,674 0,009

Sono 0,679 0,007

Interacao social 0,498 0,980

Capacidade física 0,566 0,323

Pontuacao do HAQ 0,583 0,210

Aspecto social Nível de energia 0,477 0,770

Dor 0,576 0,332

Reacao emocional 0,467 0,670

Sono 0,571 0,359

Interacao social 0,416 0,282

Capacidade física 0,471 0,713

Pontuacao do HAQ 0,531 0,687

Aspecto emocional Nível de energia 0,631 0,048

Dor 0,605 0,113

Reacao emocional 0,699 0,003

Sono 0,518 0,788

Interacao social 0,675 0,008

Capacidade física 0,628 0,053

Pontuacao do HAQ 0,671 0,010

Saúde mental Nível de energia 0,647 0,025

Dor 0,637 0,037

Reacao emocional 0,770 0,001

Sono 0,631 0,047

Interacao social 0,653 0,020

Capacidade física 0,604 0,113

Pontuacao do HAQ 0,615 0,080

HAQ, Stanford Health Assessment Questionnaire; NHP, Nottingham Health Profile; ROC, Receiver Operating Characteristic Curve; SF-36, Short Form-36 item.

outros estudos em populares com AR.8,14,15,31 A maior parte dos pacientes do presente estudo apresentou um nivel socioeconómico e educacional baixo, que sao dados compativeis com os dos estudos de Corbacho14 e Costa.4 A semelhanca com populares de outros estudos aponta para a possibilidade de extrapolado dos resultados para outras amostras.

Neste estudo, foi possivel observar que para avaliar a capacidade funcional o melhor instrumento foi a pontuacao total do HAQ, que apresentou a maior área sob a curva ROC, com elevada sensibilidade e especificidade. Esse resultado era esperado, uma vez que os itens da escala que medem a capacidade funcional do HAQestao relacionados com a dependencia e incapacidade funcional e esses pacientes apresentavam importantes danos articulares com perda na funcao.18,20 No estudo da Ciconelli,18 observaram-se correlates significativas entre o aspecto funcional do SF-36 e os aspectos relativos á mobilidade e dor do NHP. No estudo de Garip,8 o questionário Quality of Life in Rheumatoid Arthritis (RAQol) foi comparado com outras escalas e observou-se que o RAQol apresentou alta correlacao com o HAQ. O HAQ é uma ferramenta capaz de refletir a condicao evolutiva da doenca, avalia objetivamente o estado funcional dos pacientes e pode, por fim, ser útil para acompanhar a resposta funcional ao tratamento.21,32

Em relacao ao dominio aspecto fisico do SF-36, tanto a capacidade fisica do NHP quanto a pontuacao total do HAQ se mostraram eficientes na determinacao do impacto das limitacöes fisicas causadas pela AR, possibilita que seja usado qualquer um dos tres instrumentos. No entanto, o HAQ apre-sentou a maior área sob a curva e é, por conseguinte, o instrumento mais indicado para essa avaliacao. Em um estudo de acurácia com o Cedars-Sinai Health-Related Quality of Life for Rheumatoid Arthritis Instrument (CSHQ-RA), o SF-36 e o HAQ mostraram que os itens relativos a incapacidade fisica estiveram mais fortemente correlacionados com o HAQ e o componente aspecto fisico do SF-36.33 Os achados do presente estudo estao de acordo com os resultados do estudo de Garip,8 no qual todos os subgrupos do NHP apresentaram alta correlacao com o HAQ.

Enquanto isso, na avaliacao da dor, que tem dominios especificos tanto no SF-36 quanto no NHP, nao foi possivel verificar qualquer correlacao na amostra deste estudo. A subjetividade dos múltiplos fatores envolvidos na percepcao da dor em uma morbidade crónica como a AR pode eventualmente ser um fator limitante para o uso desses instrumentos na avaliacao desse parámetro. Esse resultado também pode estar relacionado com o uso frequente de fármacos modificadores da doenca, analgésicos e um controle rigoroso da atividade inflamatoria nesses pacientes durante o curso da doenca, fatores que podem influenciar esse dominio.20

Também nao foi possivel encontrar qualquer base teórica para a comparacao do estado geral de saúde do SF-36 com qualquer escala do NHP ou pontuacao total do HAQ. Esse fato ressalta a necessidade de elaboracao e desenvolvimento de instrumentos para avaliar esse dominio em populacöes com AR. Esse achado também sugere que se deve tomar cuidado ao usar a pontuacao total dos instrumentos, uma vez que dominios como esses podem influenciar o resultado final.

No que diz respeito ao aspecto vitalidade do SF-36, houve uma alta correlacao com item sono do NHP, seguido pelos dominios reacao emocional e nivel de energia. Esse achado pode estar relacionado com o fato de que nas doencas crónicas com características incapacitantes, altamente ligadas á depressao e á ansiedade, é comum encontrar associacao a distúrbios do sono.20 Os pacientes consideram que as dimen-söes de energia/vitalidade e sono sao importantes no impacto

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sobre a qualidade de vida e desenvolvimento da doenc;a, e isso é uma vantagem em relacao ao uso dos instrumentos NHP e SF-36.26

Na dimensao aspecto social, verificou-se uma correlaçao inversa com a escala de interac;ao social do NHP, o que pode ter sido influenciado por aspectos semánticos que merecem estudos mais aprofundados. No estudo de validaçao do SF-36 para o idioma português em pacientes com AR, foram encontrados valores médios mais elevados para os componentes aspecto social e saúde mental.18 O dominio que avalia questбes soci-ais tem limitaçбes em relacao à validade da aplicaçao clinica em ambos os instrumentos.20

Em relaçao ao aspecto emocional do SF-36, foi encontrada correlac;ao com a escala reac;ao emocional do NHP e esse apresentou uma maior área sob a curva. Esse resultado é consistente com a tendência a apresentar depressao e ansiedade.1 Lillegraven e Kvien26 revelaram que os dominios aspecto emocional e reaçao emocional eram dimensбes semelhantes. Também foi observada correlaçao negativa com a Social Interaction Scale (NHP) e a segunda maior área sob a curva, o que pode ser claramente justificado, porque o estado emocional do paciente pode ter uma influência sobre suas relaçбes sociais e possibilitar que ele tenha uma tendência a isolar-se.20 Os três instrumentos apresentaram boas condi^es para avaliar esse aspecto; no entanto, o NHP foi o mais adequado.

Com relac;ao à saúde mental, a variável que apresentou a maior área sob a curva foi a reacao emocional (NHP) e esse achado corrobora o estudo de Ciconelli,18 que demonstrou uma boa correlacao entre o NHP e o SF-36 nesse dominio.

Os resultados do presente estudo indicam que muitos estudos ainda devem ser desenvolvidos antes que seja feito o uso indiscriminado dos instrumentos para avaliar o impacto sobre a qualidade de vida de pessoas que sofrem danos à saúde. As pessoas que apresentam doenc;as crónicas, como no caso da AR, precisam ser constantemente acompanhadas, nao só em relacao à evolucao em parámetros clinicos objetivos, mas principalmente no que diz respeito à percepc;ao do individuo, que envolve aspectos biopsicossociais do processo de saúde--doenc;a.

Uma limitaçao importante deste estudo foi a ausência de uma reavaliac;ao prospectiva dos participantes para estimar a sensibilidade à mudanc;a na qualidade de vida. Essa limitac;ao foi consequente à falta de adesao por parte dos participantes, que nao quiseram voltar para uma segunda avaliac;ao com os mesmos instrumentos.

A principal conclusao deste estudo é que os três instrumentos mais usados na avaliac;ao do impacto da morbidade sobre a qualidade de vida na AR, validados e disponiveis no idioma português do Brasil - SF-36, HAQe NHP - sao úteis e devem ser aplicados em ensaios clinicos e pesquisas cientificas. Todos esses instrumentos demonstraram boa sensibilidade e espe-cificidade na maior parte dos dominios avaliados. No entanto, também é possivel concluir que para a avaliac;ao dos aspectos fisicos e subjetivos, as diferenças de acurácia entre eles podem indicar escolhas diferenciadas para a sua aplicac;ao. Para a avaliac;ao dos aspectos fisicos em pacientes com AR, o HAQ é o mais preciso. Para a avaliac;ao dos aspectos emocionais, o NHP é o mais indicado. O SF-36, o HAQe o NHP sao fáceis de entender, autoaplicáveis e rápidos de preencher (menos de 10 minutos cada) e podem ser usados em ambientes clinicos

e de pesquisa. No entanto, o impacto da dor sobre a QV nao foi bem avaliado por qualquer dos instrumentos testados.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.

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