Scholarly article on topic 'Tratamento de adenoma pleomórfico em palato: relato de 2 casos e revisão de literatura'

Tratamento de adenoma pleomórfico em palato: relato de 2 casos e revisão de literatura Academic research paper on "Health sciences"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Keywords
{"Neoplasia benigna" / "Adenoma pleomórfico" / Cirurgia / "Benign neoplasm" / "Pleomorphic adenoma" / Surgery}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Leandro Junqueira Oliveira, Hércules Henrique Onibene Castro, Priscila Laiza Rubim Leão, Rosana Maria Leal, Martinho Campolina Rebello Horta, et al.

Resumo O adenoma pleomórfico é a neoplasia mais comum das glândulas salivares. Esse tumor benigno acomete principalmente glândulas salivares maiores, com predileção pela parótida. Lesões intraorais são menos comuns e ocorrem preferencialmente no palato. O objetivo desse trabalho é relatar 2 casos clínicos de adenoma pleomórfico no palato e rever a literatura pertinente. No primeiro caso, um paciente do género masculino, de 68 anos, apresentou lesão nodular, medindo aproximadamente 2cm, localizada no palato duro direito. No segundo caso, uma paciente do género feminino, de 31 anos, grávida, apresentou aumento de volume bem delimitado no palato duro direito, medindo aproximadamente 2,5cm. Em ambos os casos o diagnóstico foi realizado por meio de biópsia incisional e as lesões foram tratadas com exérese cirúrgica. Os 2 pacientes foram acompanhados pelo período de 2 anos, sem sinais de recidiva. Os casos relatados contribuem para o conhecimento das características dessa importante neoplasia. Abstract Pleomorphic adenoma is the most common salivary gland neoplasm. This benign tumor mainly affects the major salivary glands, mostly the parotid. Intraoral lesions are less common and occur preferentially in the palate. The aim of this study is to report two cases of pleomorphic adenoma in palate and review the pertinent literature. In the first case, a 68 years old male patient presented a nodular lesion, measuring approximately 2cm, and located in the right hard palate. In the second case, a 31 years old female patient, pregnant, presented a well‐defined swelling in the right hard palate, measuring nearly 2.5cm. In both cases, the diagnosis was made by incisional biopsy and the lesions were treated by surgical excision. The two patients were followed for a two years period with no signs of recurrence. The reported cases contribute to the knowledge about the features of this important tumor.

Academic research paper on topic "Tratamento de adenoma pleomórfico em palato: relato de 2 casos e revisão de literatura"

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

www.elsevier.pt/spemd

Revista Portuguesa de Estomatología, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial

Caso clínico

Tratamento de adenoma pleomórfico em palato: relato de 2 casos e revisao de literatura

CrossMark

Leandro Junqueira Oliveiraa, Hércules Henrique Onibene Castroa, Priscila Laiza Rubim Leaoa, Rosana Maria Lealb,

Martinho Campolina Rebello Hortaa,b e Paulo Eduardo Alencar Souzaa'b'*

a Programa de Pós-graduagao em Odontología, Departamento de Odontología, Pontificia Universidade Católica de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil

b Servigo de Estomatologia, Departamento de Odontologia, Pontificia Universidade Católica de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil

informaqao sobre o artigo

resumo

Historial do artigo:

Recebido a 18 de setembro de 2015 Aceite a 23 de dezembro de 2015 On-line a 26 de fevereiro de 2016

Palavras-chave: Neoplasia benigna Adenoma pleomórfico Cirurgia

O adenoma pleomórfico é a neoplasia mais comum das glándulas salivares. Esse tumor benigno acomete principalmente glándulas salivares maiores, com predilecáo pela parótida. Lesoes intraorais sáo menos comuns e ocorrempreferencialmente no palato. O objetivo desse trabalho é relatar 2 casos clínicos de adenoma pleomórfico no palato e rever a literatura pertinente. No primeiro caso, um paciente do género masculino, de 68 anos, apresen-tou lesáo nodular, medindo aproximadamente 2 cm, localizada no palato duro direito. No segundo caso, uma paciente do género feminino, de 31 anos, grávida, apresentou aumento de volume bem delimitado no palato duro direito, medindo aproximadamente 2,5 cm. Em ambos os casos o diagnóstico foi realizado por meio de biópsia incisional e as lesoes foram tratadas com exérese cirúrgica. Os 2 pacientes foram acompanhados pelo período de 2 anos, sem sinais de recidiva. Os casos relatados contribuem para o conhecimento das características dessa importante neoplasia.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Treatment of pleomorphic adenoma of the palate: Report of two cases and review of the literature

abstract

Keywords: Benign neoplasm Pleomorphic adenoma Surgery

Pleomorphic adenoma is the most common salivary gland neoplasm. This benign tumor mainly affects the major salivary glands, mostly the parotid. Intraoral lesions are less common and occur preferentially in the palate. The aim of this study is to report two cases of pleomorphic adenoma in palate and review the pertinent literature. In the first case, a 68 years old male patient presented a nodular lesion, measuring approximately 2 cm, and

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: pauloalencar@pucminas.br (P.E. Alencar Souza). http://dx.doi.Org/10.1016/j.rpemd.2015.12.005

1646-2890/© 2016 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licenga de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

located in the right hard palate. In the second case, a 31 years old female patient, pregnant, presented a well-defined swelling in the right hard palate, measuring nearly 2.5 cm. In both cases, the diagnosis was made by incisional biopsy and the lesions were treated by surgical excision. The two patients were followed for a two years period with no signs of recurrence. The reported cases contribute to the knowledge about the features of this important tumor.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introdugáo

O adenoma pleomórfico é a neoplasia de glándulas salivares mais comum, sendo responsável por 40-70% de todos os tumores que acometem essas estruturas1. Ocorre com maior frequencia em glándulas salivares maiores (62,1%) do que em glándulas salivares menores (37,9%), sendo a glándula parótida a mais comumente afetada2. Lesoes intraorais ocor-rem preferencialmente no palato seguido pelo lábio superior e mucosa jugal1,2. Pode acometer individuos em qualquer faixa etária, principalmente na terceira e quarta décadas de vida, com predomináncia pelo género feminino (aproximadamente 60%)2. Geralmente apresenta-se como uma tumefacao de consistencia firme, crescimento lento, indolor, recoberta por mucosa integra e de coloracao normal1-3. Em alguns casos pode exibir crescimento rápido, ulceracao e grande extensao2.

Lesoes no palato podem afetar o osso subjacente, cor-respondendo a área radiotransparente bem delimitada em exames radiográficos. Ocasionalmente, podem estender-se para o seio maxilar4. Para lesoes nas glándulas salivares maiores a tomografia computadorizada, ultrassonografia e ressonáncia magnética podem ser indicadas como exames complementares no diagnóstico e para acompanhamento dos pacientes5.

O exame histopatológico apresenta neoplasia geralmente bem delimitada por cápsula de tecido conjuntivo fibroso, com parenquima constituido por células epiteliais ductais e células mioepiteliais. Essas células frequentemente exibem diferentes morfologias gerando arquiteturas teciduais distintas dentro do mesmo tumor, motivo pelo qual foi denominado pleomórfico2,3. Podem ser encontradas áreas ductiformes, sólidas, mixoides, hialinas, plasmocitoides, osteoides e con-droides, além de metaplasia escamosa6,7.

O tratamento para o adenoma pleomórfico de glándulas salivares menores consiste na enucleacao conservadora. Essa modalidade de tratamento apresenta excelente prognóstico quando realizada a remocao cirúrgica adequada, com baixas taxas de recidiva e rara transformacao maligna3,8.

O objetivo deste estudo é relatar 2 casos clinicos de adenoma pleomórfico no palato, descrevendo as caracteristicas clínicas, hipóteses de diagnóstico, conduta para obtencao do diagnóstico, características histopatológicas e tratamento.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, leucoderma, procurou a Clínica de Estomatologia do Departamento de

Odontologia da Pontificia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC Minas) queixando-se de aumento de volume no palato, com tempo de evolucao de 2 anos e discreta sin-tomatologia dolorosa. A anamnese nao revelou alteracoes sistémicas. Ao exame clínico extraoral nao foram observadas alteracoes. O exame clínico intraoral mostrou lesao nodular, pediculada, de consistencia firme, localizada no palato duro do lado direito, entre os pré-molares superiores e a rafe palatina, medindo aproximadamente 2 cm na sua maior extensao. Foi realizada uma radiografia oclusal de maxila que nao mostrou alteracoes ósseas. As hipóteses diagnósticas de neoplasia de glándula salivar e neoplasia mesenquimal benigna foram consideradas. Foi realizada biópsia incisional com diagnóstico anatomopatológico de adenoma pleomórfico. O tratamento proposto para a lesao foi a remocao cirúrgica conservadora. Paciente retornou após 4 semanas exibindo, ao exame intraoral, ulceracoes na mucosa que recobria a lesao (fig. 1). Inicialmente, foi realizada anestesia local por meio da técnica supraperiosteal para bloqueio de ramos do nervo palatino maior, com cloridrato de lidocaina 2% e epinefrina 1:100.000 (ALPHACAINE 100®, DFL, Rio de Janeiro, Brasil). Em seguida, foi realizada incisao na base da lesao com bisturi lámina 15 (Solidor, Sao Paulo, Brasil) e, após o descolamento do retalho mucoso palatino, a lesao foi exposta e removida (fig. 2). Foi realizada limpeza da ferida cirúrgica e sutura com fio seda Ethicon™ 4.0 (Johnson & Johnson, Sao Paulo, Brasil) (fig. 3). A lesao excisada (fig. 4) foi fixada em solucao de formaldeido a 10% e enviada para exame anatomopatológico no Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas.

Figura 1 - Exame físico intraoral, mostrando lesao nodular pediculada, recoberta por mucosa exibindo áreas de ulceracao, no palato duro.

Figura 2 - Excisäo cirúrgica da lesäo que se encontrava aderida à mucosa.

Figura 3 - Loca cirúrgica e sutura após excisäo cirúrgica.

Figura 4 - Peca cirúrgica.

Os cortes histológicos, corados em hematoxilina e eosina, mostraram neoplasia de glándula salivar benigna, constituida por células epiteliais e mioepiteliais, parcialmente envolvida por fina cápsula de tecido conjuntivo fibroso (fig. 5). As células epiteliais encontravam-se formando lencóis ou estruturas ductiformes, enquanto as células mioepiteliais for-mavam áreas mixoides, hialinas (fig. 6) ou exibiam aspecto

Figura 5 - Exame histopatológico, mostrando neoplasia de glándula salivar em contato íntimo com mucosa suprajacente (HE, 40 X).

Figura 6 - Características histopatológicas da lesao mostrando células epiteliais neoplásicas ductais formando lencóis e estruturas ductiformes e células mioepiteliais associadas a áreas hialinas e mixoides (HE, 200 X).

plasmocitoide (fig. 7). O diagnóstico de adenoma pleomórfico foi confirmado. Paciente queixou-se de desconforto no palato quando se alimentava, durante as 2 primeiras semanas após cirurgia. O paciente está sendo acompanhado clinicamente e, 2 anos após a cirurgia, nao apresenta sinais de recidiva da lesao (fig. S).

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade, leucoderma, foi encaminhada pelo cirurgiao-dentista à Clínica de Estomatologia do Departamento de Odontologia da PUC Minas para avaliacao de lesao nodular no palato duro com diagnóstico histopatológico de adenoma pleomórfico, obtido por meio de biópsia incisional. Durante a anamnese, a paciente relatou a evolucao da lesao há 4 anos com característica assintomática. Relatou estar no sexto mes de gestacao e nao apresentava outras alterac6es sistémicas. O exame extraoral mostrou ausencia de alterac6es. Ao exame intraoral, observou-se um aumento de volume bem delimitado

Figura 7 - Características histopatológicas da lesâo, mostrando células mioepitelioides com aspeto plasmocitoide (HE, 400 X).

Figura 8 - Exame físico intraoral, mostrando ausencia de sinais de recidiva da lesáo 2 anos após remocáo cirúrgica.

Figura 9 - Exame físico intraoral, mostrando aumento de volume no palato duro, com área de ulceracao.

no palato duro do lado direito, de consistencia firme e coloracao semelhante a da mucosa normal, medindo aproximadamente 2,5 cm, exibindo pequena área de ulceracao no local da realizacao da biópsia incisional (fig. 9). O exame

Figura 10 - Imagem transcirúrgica, mostrando exérese de lesáo bem delimitada, que foi facilmente destacada da mucosa adjacente.

Figura 11 - Sutura da mucosa adjacente à lesâo.

radiográfico nao mostrou alteraçôes. O tratamento proposto foi a remocao cirúrgica conservadora e confeccao de placa palatina em acrílico com grampos retentores para minimizar o desconforto pós-operatório. Foi realizada anestesia local com lidocaína 2% e epinefrina 1:100.000 (ALPHACAINE 100®, DFL, Rio de Janeiro, Brasil), seguida de incisao semilunar com bisturi lámina 15 (Solidor, Sao Paulo, Brasil) e rebatimento do retalho mucoso. Como a lesao se apresentava encapsulada, foi possível destacá-la da mucosa suprajacente com facilidade (fig. 10). O retalho foi reposicionado por meio de pontos isola-dos (fig. 11) e a lesao (fig. 12) foi fixada em formaldeído a 10% para realizacao de exame anatomopatológico no Laboratório de Patologia Bucal da PUC Minas. Em seguida, foi colocada a placa de acrílico (fig. 13) para protecao da regiao operada e controlo da sintomatologia dolorosa.

Os cortes histológicos mostraram neoplasia benigna de glándula salivar, envolvida por cápsula de tecido conjuntivo fibroso (fig. 14). O parênquima neoplásico é constituído por células epiteliais dispostas em lencóis e estruturas ductifor-mes, além de células mioepiteliais formando áreas mixoides e hialinas (fig. 15) ou apresentando-se com morfologia plas-mocitoide (fig. 16). O diagnóstico de adenoma pleomórfico foi confirmado. A paciente relatou ausência de dor no

Figura 13 - Imagem do dispositivo de acrílico colocado imediatamente após realizaçao da sutura, para proteçao da área submetida à cirurgia.

Figura 14 - Exame histopatológico, mostrando neoplasia delimitada por cápsula de tecido conjuntivo fibroso (HE, 40 X).

pós-operatório e manteve utilizagao da placa de acrílico por 4 semanas. A paciente encontra-se em acompanhamento e o exame clínico após 2 anos da remocao cirúrgica mostrou ade-quada cicatrizacao e ausencia de sinais de recidiva da lesao (fig. 17).

Discussao e conclusses

O adenoma pleomórfico é a neoplasia mais comum das glândulas salivares e acomete principalmente as glândulas salivares maiores, principalmente a parótida3. Embora menos frequente em glândulas salivares menores, um estudo mul-ticêntrico, avaliando 174 casos da doenca em localizacбes intrabucais, mostrou que o palato foi o sítio mais acometido

(54%), seguido pelo lábio superior (18%), mucosa bucal (11%), vestíbulo maxilar (10%) e outros sitios como lábio inferior, língua e outros (7%)1. No presente artigo, ambos os casos relatados ocorreram na localizacao intrabucal mais frequente: a regiao posterior de palato duro.

Estudos mostram que o adenoma pleomórfico apresenta discreta predilecao pelo género feminino, com proporçôes de prevalência de 1:1,19, 1:1,42,10 e 1:1,711, homens para mulhe-res. Quanto à incidência por idade, um estudo de 229 pacientes realizado na Franca mostrou maior incidência entre a 4.a e 6.a décadas de vida10, enquanto noutro estudo com 206 pacientes, no Zimbabué, a incidência ficou entre a 3.a e 4.a décadas de vida2. Embora mais frequente nas décadas relatadas nos artigos citados anteriormente, o adenoma pleomórfico pode acometer indivíduos em várias idades12, como o paciente

Figura 1S - Características histopatológicas da lesäo mostrando células epiteliais ductais formando lencóis e estruturas ductiformes e células mioepiteliais associadas a áreas hialinas e mixoides (HE, 200 X).

Figura 1б - Células mioepitelioides com características plasmocitoides (HE, 400 X).

Figura 17 - Exame físico intraoral, mostrando ausencia de sinais de recidiva da lesâo 2 anos após remocao cirúrgica.

relatado no primeiro caso clínico do presente artigo, no final da 7.a década de vida.

As lesoes sáo geralmente assintomáticas e de crescimento lento, o que pode levar a um grande intervalo de tempo entre

o surgimento e o diagnóstico, com relatos de 15 anos e média de diagnóstico de 25 meses de evolucáo13. Em ambos os casos relatados no presente artigo, os pacientes procuraram atendi-mento especializado para diagnóstico e tratamento das lesoes após 2 ou 4 anos do surgimento de sinais perceptíveis pelos mesmos.

Diagnósticos diferenciais em lesoes no palato incluem outros tumores de glándulas salivares menores, particularmente carcinoma mucoepidermoide, assim como neoplasias mesenquimais13. As neoplasias glandulares benignas e malignas em fases iniciais podem apresentar características clínicas intraorais semelhantes, como as apresentadas nos 2 casos relatados nesse artigo.

A excisáo cirúrgica conservadora é o tratamento de escolha para o adenoma pleomórfico de glándulas salivares menores e as recidivas sáo incomuns diante da adequada remocáo2. Essa foi a modalidade terapéutica realizada nos 2 casos relatados. A inadequada resseccáo do tumor pode levar a recidiva, que ocorre principalmente de 7-10 anos após a excisáo3,8,14. Recidivas sucessivas e maior tempo de evolucáo da lesáo aumentam a possibilidade de transformacáo maligna3,8,15. Aproximadamente 3-4% dos adenomas pleomórficos podem tornar-se carcinoma ex-adenoma pleomórfico, uma neoplasia maligna agressiva capaz de gerar metástase e óbito15,16.

No primeiro caso relatado, devido a remocáo da lesáo com toda a mucosa sobrejacente, a cicatrizacáo ocorreu por segunda intencáo e a sintomatologia dolorosa foi controlada com utilizacáo de anti-inflamatório e analgésico. No segundo caso, durante a exposicáo da lesáo, foi verificada que a mesma se apresentava encapsulada, o que permitiu sua enucleacáo com preservacáo da mucosa e consequente cicatrizacáo por primeira intencáo. Como a lesáo era extensa, previamente a cirurgia foi confeccionada a placa de acrí-lico que contribuiu para a auséncia de dor pós-operatória, aliada ao uso de medicacáo analgésica. Devido a impossi-bilidade de se determinar antes da cirurgia a relacáo da lesáo com a mucosa sobrejacente e a possível necessidade de remocáo desta mucosa, consideramos que a protecáo do palato com um dispositivo de acrílico seja uma excelente opcáo para protecáo e controle da dor pós-operatória. O palato é uma área de contato direto com alimentos e, com a própria língua e a utilizacáo de dispositivo móvel de protecáo, pode contribuir também para o processo de cicatrizacáo.

Concluindo, o presente artigo apresentou 2 casos de adenoma pleomórfico no palato com características clínicas e evolucáo, compatíveis com os dados da literatura. O tratamento por meio de excisáo cirúrgica é o mais indicado e a utilizacáo de dispositivos, como a placa de acrílico para protecáo da ferida cirúrgica, pode ser uma conduta terapéutica eficaz para a reducáo da sintomatologia dolo-rosa.

Responsabilidades éticas

Protegao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacáo náo se realizaram experiéncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicacao dos dados de pacientes.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondencia deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Agradecimentos

Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de Nivel Superior (Capes), Brasil; Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil; Fundacao de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), Brasil.

bibliografía

1. Waldron CA, El-Mofty SK, Gnepp DR. Tumors of the intraoral minor salivary glands: A demographic and histologic study of 426 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;66:323-33.

2. Chidzonga MM, Lopez Perez VM, Portilla Alvarez AL. Pleomorphic adenoma of the salivary glands. Clinicopathologic study of 206 cases in Zimbabwe. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79:747-9.

3. Erdem MA, Cankaya AB, Guven G, Olgag VKasapoglu C. Pleomorphic adenoma of the palate. J Craniofac Surg. 2011;22:1131-4.

4. Debnath SC, Saika AK, Debnath A. Pleomorphic adenoma of the palate. J Maxillofac Oral Surg. 2010;9:420-3.

5. Ishii J, Nagasawa H, Wadamori T, Yamashiro M, Ishikawa H, Yamada T, et al. Ultrasonography in the diagnosis of palatal tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999;87:39-43.

6. Lourenco SV, Kapas S, Williams DM, Leite K, Araüjo VC. Expression patterns of integrins on pleomorphic adenoma and adenoid cystic carcinoma: Study on specimens and

in vitro investigation of the effects of extracellular matrix on the expression of these adhesion molecules J Oral Pathol Med. 2004;33:574-80.

7. Mendenhall WM, Mendenhall CM, Werning JW, Malyapa RS, Mendenhall NP. Salivary gland pleomorphic adenoma. Am J Clin Oncol. 2008;31:95-9.

8. Clauser L, Mandrioli S, Dallera V Sarti E, Galie M, Cavazzini L. Pleomorphic adenoma of the palate. J Craniofac Surg. 2004;15:1026-9.

9. Thomas KM, Hutt MSR, Borgstein J. Salivary gland tumors in Malawi. Cancer. 1980;46:2328-34.

10. Laccourreye H1, Laccourreye O, Cauchois R, Jouffre V,Menard M, Brasnu D. Total conservative parotidectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid gland: A 25-year experience with 229 patients. Laryngoscope. 1994;104:1487-94.

11. O'Brien CJ. Current management of benign parotid tumors -the role of limited superficial parotidectomy. Head Neck. 2003;25:946-52.

12. McGregor AD, Burgoyne M, Tan KC. Recurrent pleomorphic salivary adenoma - the relevance of age at first presentation. Br J Plast Surg. 1988;41:177-81.

13. Jorge J, Pires FR, Alves FA, Perez DE, Kowalski LP, Lopes MA, et al. Juvenile intraoral pleomorphic adenoma: Report of five cases and review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002;31:273-5.

14. Laskawi R, Schott T, Schröder M. Recurrent pleomorphic adenomas of the parotid gland: Clinical evaluation and long-term follow-up. Br J Oral Maxillofac Surg. 1998;36:48-51.

15. Ohtake S, Cheng J, Ida H, Suzuki M, Ohshiro K, Zhang W,et al. Precancerous foci in pleomorphic adenoma of the salivary gland: Recognition of focal carcinoma and atypical tumor cells by P53 immunohistochemistry. J Oral Pathol Med. 2002;3:590-7.

16. Ethunandan M, Witton R, Hoffman G, Spedding A, Brennan PA. Atypical features in pleomorphic adenoma - a clinicopathologic study and implications for management. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35:608-12.