Scholarly article on topic 'Comparação de bloqueio do plexo braquial por via interescalênica e administração de anestésico local intra‐articular no manejo da dor no pós‐operatório de cirurgia artroscópica do ombro'

Comparação de bloqueio do plexo braquial por via interescalênica e administração de anestésico local intra‐articular no manejo da dor no pós‐operatório de cirurgia artroscópica do ombro Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Bupivacaína / "Bloqueio do plexo braquial por via interescalênica guiado por ultrassom" / "Anestésico local intra‐articular" / "Cirurgia artroscópica do ombro" / Bupivacaine / "Ultrasound‐guided interscalene brachial plexus block" / "Intra‐articular local anesthetic" / "Arthroscopic shoulder surgery"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Recep Aksu, Cihangir Biçer, Ayşe Ülgey, Adnan Bayram, Işın Güneş, et al.

Resumo Justificativa e objetivos Comparar os efeitos na analgesia no pós‐operatório da administração de bloqueio do plexo braquial por via interescalênica guiado por ultrassom e bupivacaína intra‐articular, feito com bupivacaína. Métodos No primeiro grupo de pacientes, 20mL de bupivacaína a 0,25% e bloqueio do plexo braquial por via interescalênica guiado por ultrassom (BPBI) foram administrados, enquanto 20mL de bupivacaína a 0,25% foram administrados por via intra‐articular (IA) ao segundo grupo de pacientes após a cirurgia. Os pacientes do terceiro grupo foram considerados grupo controle e nenhum bloqueio foi feito. Analgesia controlada pelo paciente (ACP) com morfina foi usada nos três grupos para analgesia pós‐operatória. Resultados No grupo BPBI, o consumo de morfina nos períodos entre 0‐4, 6‐12 e 12‐24 horas após a cirurgia e o consumo total em 24 horas foram mais baixos do que nos outros dois grupos. O consumo de morfina no grupo IA foi menor do que no grupo controle no período de 0‐6 horas, como também foi menor o consumo total de morfina em 24 horas. Os escores EVAr no pós‐operatório do grupo BPBI foram menores do que os escores dos dois outros grupos nas primeiras duas horas e menores do que os do grupo controle nos períodos de 4 e 6 horas (p<0,05). No grupo IA, os escores EVAr e EVAm nos períodos de 2, 4 e 6 horas foram menores do que no grupo controle (p<0,05). Conclusão O bloqueio do plexo braquial por via interescalênica mostrou ser mais eficaz do que a injeção intra‐articular de anestésico local para analgesia pós‐operatória. Abstract Background and objectives In this study, the aim was to compare postoperative analgesia effects of the administration of ultrasound‐guided interscalene brachial plexus block and intra‐articular bupivacaine carried out with bupivacaine. Methods In the first group of patients 20mL 0.25% bupivacaine and ultrasound‐guided interscalene brachial plexus block (ISPB) were applied, while 20mL 0.25% bupivacaine was given via intra‐articular (IA) administration to the second group patients after surgery. Patients in the third group were considered the control group and no block was performed. Patient‐controlled analgesia (PCA) with morphine was used in all three groups for postoperative analgesia. Results In the ISPB group, morphine consumption in the periods between 0‐4, 6‐12 and 12‐24 postoperative hours and total consumption within 24h was lower than in the other two groups. Morphine consumption in the IA group was lower than in the control group in the period from 0 to 6h and the same was true for total morphine consumption in 24h. Postoperative VASr scores in the ISPB group were lower than both of the other groups in the first 2h and lower than the control group in the 4 th and 6 th hours (p<0.05). In the IA group, VASr and VASm scores in the 2 nd, 4 th and 6 th hours were lower than in the control group (p<0.05). Conclusion Interscalene brachial plexus block was found to be more effective than intra‐articular local anesthetic injection for postoperative analgesia.

Academic research paper on topic "Comparação de bloqueio do plexo braquial por via interescalênica e administração de anestésico local intra‐articular no manejo da dor no pós‐operatório de cirurgia artroscópica do ombro"

Rev Bras Anestesiol. 2015;65(3):222-229

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Publicaçâo Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología www.sba.com.br

ARTIGO CIENTIFICO

Comparado de bloqueio do plexo braquial por via interescalenica e administracao de anestésico local intra-articular no manejo da dor no pós-operatório de cirurgia artroscópica do ombro

Recep Aksua*, Cihangir Bicera, Ayse Ülgeya, Adnan Bayrama, Isin Günesa Ahmet Güneyb, Mustafa Denizhan Yildirima, Günhan Gokahmetogluc e Karamehmet Yildiza

CrossMark

a Departamento de Anestesiología, Faculdade de Medicina, Universidade Erciyes, Kayseri, Turquia b Departamento de Cirurgia Ortopédica, Faculdade de Medicna, Universidade Erciyes, Kayseri, Turquia c Clínica de Anestesiologia e Reanimacao, Departamento de Anestesiologia, Hospital de Ensino e Pesquisa Kayseri, Kayseri, Turquia

Recebido em 26 de marco de 2014; aceito em 16 de junho de 2014 Disponível na Internet em 2 de abril de 2015

PALAVRAS-CHAVE

Bupivacaína; Bloqueio do plexo braquial por via interescalenica guiado por ultrassom; Anestésico local intra-articular; Cirurgia artroscópica do ombro

Resumo

Justificativa e objetivos: Comparar os efeitos na analgesia no pós-operatório da administrado de bloqueio do plexo braquial por via interescalenica guiado por ultrassom e bupivacaína intra--articular, feito com bupivacaína.

Métodos: No primeiro grupo de pacientes, 20 mL de bupivacaína a 0,25% e bloqueio do plexo braquial por via interescalenica guiado por ultrassom (BPBI) foram administrados, enquanto 20 mL de bupivacaína a 0,25% foram administrados por via intra-articular (IA) ao segundo grupo de pacientes após a cirurgia. Os pacientes do terceiro grupo foram considerados grupo controle e nenhum bloqueio foi feito. Analgesia controlada pelo paciente (ACP) com morfina foi usada nos tres grupos para analgesia pós-operatória.

Resultados: No grupo BPBI, o consumo de morfina nos períodos entre 0-4, 6-12 e 12-24 horas após a cirurgia e o consumo total em 24 horas foram mais baixos do que nos outros dois grupos. O consumo de morfina no grupo IA foi menor do que no grupo controle no período de 0-6 horas, como também foi menor o consumo total de morfina em 24 horas. Os escores EVAr no pós--operatório do grupo BPBI foram menores do que os escores dos dois outros grupos nas primeiras duas horas e menores do que os do grupo controle nos períodos de 4 e 6 horas (p<0,05). No grupo IA, os escores EVAr e EVAm nos períodos de 2, 4 e 6 horas foram menores do que no grupo controle (p <0,05).

* Autor para correspondencia. E-mail: raksu@erciyes.edu.tr (R. Aksu).

http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2014.06.007

0034-7094/© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Conclusao: O bloqueio do plexo braquial por via interescalénica mostrou ser mais eficaz do que a injecao intra-articular de anestésico local para analgesia pós-operatória. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Comparison of interscalene brachial plexus block and intra-articular local anesthetic administration on postoperative pain management in arthroscopic shoulder surgery

Abstract

Background and objectives: In this study, the aim was to compare postoperative analgesia effects of the administration of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block and intraarticular bupivacaine carried out with bupivacaine.

Methods: In the first group of patients 20 mL 0.25% bupivacaine and ultrasound-guided interscalene brachial plexus block (ISPB) were applied, while 20 mL 0.25% bupivacaine was given via intra-articular (IA) administration to the second group patients after surgery. Patients in the third group were considered the control group and no block was performed. Patient-controlled analgesia (PCA) with morphine was used in all three groups for postoperative analgesia. Results: In the ISPB group, morphine consumption in the periods between 0-4, 6-12 and 12-24 postoperative hours and total consumption within 24 h was lower than in the other two groups. Morphine consumption in the IA group was lower than in the control group in the period from 0 to 6 h and the same was true for total morphine consumption in 24 h. Postoperative VASr scores in the ISPB group were lower than both of the other groups in the first 2h and lower than the control group in the 4th and 6th hours (p < 0.05). In the IA group, VASr and VASm scores in the 2 nd, 4th and 6 th hours were lower than in the control group (p<0.05). Conclusion: Interscalene brachial plexus block was found to be more effective than intraarticular local anesthetic injection for postoperative analgesia.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Bupivacaine; Ultrasound-guided interscalene brachial plexus block; Intra-articular local anesthetic; Arthroscopic shoulder surgery

Introdujo

No período pós-operatório, 30-70% dos pacientes submeti-dos á cirurgia do ombro relatam um processo doloroso.1 Na cirurgia artroscópica do ombro, métodos para reduzir o nível de dor, tais como anestésico local, intra-articular, opiáceos, cetamina, anti-inflamatórios nao esteroides, analgesia controlada pelo paciente (ACP), bloqueio do plexo braquial e bloqueio dos nervos supraescapular e axilar estao sendo aplicados. Embora todos esses métodos sejam até certo ponto bem-sucedidos no tratamento da dor pós--operatória, ainda nao há um consenso sobre qual deles é o mais eficaz.2-5

O bloqueio do plexo braquial por via interescalenica (BPBI) é amplamente usado para analgesia pós-operatória em cirurgia artroscópica do ombro.6 Porém, o uso dessa técnica requer experiencia. Atualmente, embora o sucesso nesse campo tenha aumentado com o uso da ultrassonogra-fia e as complicacoes tenham diminuido, a taxa de sucesso ainda nao é de 100% e a possibilidade de complicacoes graves nao foi totalmente evitada.7

Neste estudo, foi feita uma comparacao dos efeitos analgésicos da aplicacao no período pós-operatório de bupivacaína em BPBI guiado por ultrassom e bupivacaína intra-articular.

Métodos

Após obter a aprovacao do Comité de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Erciyes, foram incluidos no estudo 60 pacientes de ambos os sexos, entre 18 e 65 anos, subme-tidos á cirurgia artroscópica do ombro sob anestesia geral, entre fevereiro de 2013 e fevereiro de 2014, classificados como ASA i-ii, de acordo com a Sociedade Americana de Anes-tesiologistas (ASA). Os pacientes foram informados sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento. Foram excluidos os pacientes com peso < 50 kg ou > 100 kg; com graves problemas psiquiátricos; déficits neurológicos; diabetes mellitus; doenca pulmonar e cardíaca; coagulopatia; dependentes de drogas; em uso de analgesia para dor crónica; incapazes de cooperar; alérgicos á morfina, á bupivacaína ou ao dexcetoprofeno trometamol e que estavam sob suspeita gestacional.

Os pacientes foram randomicamente distribuidos em trés grupos, com uma tabela de números aleatórios. O bloqueio do plexo braquial guiado por ultrassom por via interesca-lénica foi feito nos pacientes do Grupo i (Grupo BPBI). Os pacientes foram levados para a sala de operacoes 45 minutos antes da cirurgia, o acesso intravenoso foi estabelecido no bracco oposto ao ombro a ser operado, receberam ini-cialmente 5mL.h"1 de NaCl a 0,9% em infusao e foram

monitorados de forma nâo invasiva com eletrocardiograma, pressâo arterial nâo invasiva e oximetria de pulso. A assep-sia da pele para o bloqueio foi feita com betadine. Sob a orientaçcâo do ultrassom, as raízes nervosas hipoecoicas em visâo de eixo curto entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio foram visualizadas em formato de favo de mel redondo/ovalado com uma sonda linear de 5-10MHz.

0 melhor ponto de visualizacâo das raízes C5/6/7 foi determinado. O local foi recoberto com gel estéril e a sonda linear revestida. A anestesia local da pele na área a ser operada foi feita com 1 mL de lidocaína a 2%. Uma agulha para bloqueio de nervo periférico de 50 mm e calibre 22 foi conectada ao estimulador de nervos e inserida em plano. A ponta da agu-lha foi direcionada para as raízes C5/6 ou túnica do tronco superior. As respostas à estimulaçcâo elétrica no músculo del-toide, músculo peitoral maior, músculo tríceps ou bíceps foram perdidas sob 1 Hz e 0.5 mA e notou-se que o paciente nâo sangrou após a aspiracâo. Em seguida, 20 mL de bupi-vacaína a 0,25% preparados pré-operatoriamente (10 mL de bupivacaína a 0,5%+10mL de NaCl a 0,9%) foram injetados e o bloqueio completado.

Todos os bloqueios aplicados por via interescalênica foram feitos pelo mesmo anestesiologista e todos os pro-cedimentos cirúrgicos foram feitos pelo mesmo cirurgiâo.

A avaliaçâo do bloqueio sensorial e motor foi feita após 30 minutos e os resultados foram registrados. O nível de blo-queio sensorial foi avaliado com o teste da picada de agulha no ombro, com uma escala de 3 pontos (0 = sensacâo normal, aguda à picada de agulha; 1 = picada sentida, mas nâo aguda; 2=sem sensacâo, picada nâo sentida).

A funçcâo motora foi avaliada pela abduçcâo do ombro (0 = abducâo normal; 1=movimento diminuído, move o ombro, mas nâo normal; 2 = incapaz de abduzir o ombro).

Como resultado da avaliaçcâo do bloqueio sensorial e motor, um escore de 1 ou superior foi aceito como um blo-queio suficiente.

A induçcâo da anestesia foi feita por via intravenosa com fentanil (1 ^g.kg"1) e tiopental (5-7mg.kg_1). Após o rela-xamento muscular obtido com 0,6mg.kg_1 de rocurónio, a intubacçâo traqueal foi feita e a ventilaçcâo foi contínua com volume controlado. A manutençcâo da anestesia foi contínua com 40% de oxigênio e 60% de óxido nitroso e sevoflurano (1-2%) inalatório.

No fim da cirurgia, antes de terem sido acordados, os pacientes do segundo grupo (Grupo IA) receberam 20 mL de bupivacaína a 0,25% (10mL de bupivacaína a 0,5% + 10mL de NaCl a 0,9%) por via intra-articular (IA) e o dreno na área cirúrgica foi mantido fechado por 30 minutos. O terceiro grupo de pacientes (Grupo C - controle) nâo foi submetido a bloqueio ou injeçâo intra-articular de medicamento. O tipo de cirurgia em cada paciente dos três grupos foi registrado.

Após a reversâo do bloqueio neuromuscular com 0,04mg.kg_1 de neostigmina e 0,02mg.kg"1 de atropina e o retorno suficiente de força muscular, os pacientes foram extubados e levados para a sala de recuperaçcâo pós--anestesia (SRPA).

A frequência cardíaca e a pressâo arterial dos pacientes na SRPA foram medidas e registradas. Todos os pacientes foram conectados a um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (ACP - sem infusâo basal, bloqueio de 10 minutos, dose iv de morfina ajustada para

1 mg, limite da dose para 4 horas, 30 mg de morfina) e

solicitados a informar aos membros da equipe caso sentis-sem desconforto.8 O consumo de morfina e a necessidade adicional de analgésico no pós-operatório dos pacientes foram verificados nos períodos de 0-2; 2-4; 4-6; 6-12 e 12-24 horas e registrados.

Os dados hemodinâmicos, escores de dor e efeitos cola-terais observados nos pacientes foram avaliados no inicio do estudo (0h) e nos tempos de 2, 4, 6, 12 e 24 horas após a cirurgia e registrados.

A avaliacäo da dor durante a mobilidade (EVAm) e o repouso (EVAr) do ombro foi feita por um anestesiologista cegado para a designacäo dos grupos, com a escala visual analógica (EVA) de 10 pontos (variacäo de 0 = sem dor a 10 = pior dor imaginável). Em seguida, morfina em bólus iv de 0,1 mg.kg"1 foi administrada aos pacientes com escore EVA > 4. Para analgesia suplementar, 50 mg de dexcetopro-feno trometamol foram administrados por via intramuscular aos pacientes com escore EVA > 4, apesar de terem recebido morfina.

Os escores de satisfacäo dos pacientes em 24 horas de pós-operatório foram avaliados com uma escala de 5 pontos (1=muito insatisfeito; 2 = um pouco insatisfeito; 3 = nem satisfeito nem insatisfeito; 4 = um pouco satisfeito; 5 = muito satisfeito).

Em casos de náusea e vómito, tropisetron (5 mg) foi administrado como antiemético. Os efeitos colaterais observados foram registrados.

Os desfechos primários do estudo foram os escores EVA em 24 horas de pós-operatório e o consumo de morfina.

Os desfechos secundários foram o número de pacientes que precisaram de analgesia adicional nas primeiras 24 horas de pós-operatório, o tempo até a primeira necessidade de analgesia adicional e os escores de satisfacäo do paciente em 24 horas.

O tamanho da amostra foi calculado de acordo com o relatado por Singelyn et al.2: eles previamente avaliaram a média da diferenca nos escores EVAr entre o grupo IA na SRPA e grupo BPBI, usaram os resultados como referência e des-cobriram que essa era de 34 com DP de 29 e 16. Com a = 0,05 e ,6 = 0,01 (poder de 99%), calculou-se que cada grupo devia ter pelo menos 18 pacientes.

Análise estatística

Foi usado o programa SPSS 15.0. As características, o consumo de morfina, os escores EVA, bem como a normalidade da distribuicäo dos escores em cada um dos três grupos, foram avaliados com o teste de Kolmogorov-Smirnov e a comparacäo de grupos com distribuicäo normal foi feita com a análise de variância simples (Anova). Os resultados considerados significativos foram comparados com a análise post hoc do teste de Tukey (HSD). O teste de Kruskal-Wallis foi usado para comparar os dados com distribuicäo näo normal e os dados näo paramétricos. As variáveis categóricas foram avaliadas com os testes do qui-quadrado e de Pearson. Um valor p < 0,05 foi aceito como estatisticamente significativo.

Resultados

Os pacientes dos grupos tinham características semelhantes em relacäo a idade, peso, altura, género, estado físico ASA, tempo e tipo de cirurgia (p > 0,05) (tabela 1).

Tabela 1 Dados demográficos dos pacientes e tipo de operacao

Grupo BPBI Grupo IA Group C p

(n = 20) (n = 20) (n = 20)

Idade (anos) 45,1 ±15,5 44,2 ±15,9 43,4 ±13,5 0,938

Peso (kg) 73,4 ± 10,7 77,7 ±10,3 78,1 ±11,7 0,333

Altura (cm) 168,5 ±10,8 168,8 ±11,3 170,0 ±7,0 0,887

Sexo (M/F) (n) 13/7 12/8 13/7 0,931

ASA (1/2) (n) 17/3 14/6 13/7 0,330

Tempo cirúrgico (min) 109,7 ±48,5 120,2 ±37,6 119,7 ±27,7 0,632

Tipo de operacao (n)

Reparo do manguito rotador e acromioplastia 12 13 15

Reparo de Bankart 5 5 2 0,658

Reparo de SLAP 1 0 0

Reparo de cartilagem articular 2 2 3

SLAP, lesao labral superior anterior posterior; BPBI, plexo braquial por via interescalénica; IA, intra-articular; C, controle.

Tabela 2 Suficiência do bloqueio por via interescalénica

Taxa de sucesso do bloqueio 100% (20/0)

(bem/malsucedido)

Grau do bloqueio motor (reducao da 15/5

abducao do ombro/incapaz de

abduzir o ombro) (n)

Grau de bloqueio sensorial 2/18

(analgesia/anestesia) (n)

Grau de analgesia do bloqueio sensorial; escore da escala de 3

pontos para o teste da picada de agulha =1.

Grau de analgesia do bloqueio sensorial; escore da escala de 3

pontos para o teste da picada de agulha = 2.

Grau de bloqueio do motor/abducao do ombro reduzida;

escore = 1.

Grau de bloqueio do motor/incapaz de abduzir o ombro;

escore = 2.

Os pacientes do grupo BPBI apresentaram bloqueio suficiente para analgesia no pós-operatório (bloqueio sensorial e motor > 1). A taxa de sucesso do bloqueio foi de 100% (tabela 2).

O consumo de morfina nas primeiras 2 horas de pós--operatório na SRPA foi estatística e significativamente menor do que no grupo BPBI, grupo controle e grupo IA (p< 0,001); e no grupo IA esse consumo foi estatística e significativamente mais baixo do que no grupo controle (p = 0,008) (tabela 3).

O consumo de morfina nas primeiras 2-4 horas de pós--operatório no grupo BPBI foi estatística e significativamente menor do que no grupo IA (p < 0,001) e os resultados do grupo IA foram estatística e significativamente mais baixos do que os do grupo controle (p< 0,001) (tabela 3).

O consumo de morfina nas primeiras 4-6 horas de pós-operatório nos grupos BPBI e IA foi estatística e significativamente menor do que no grupo controle (p< 0,001). Nao houve diferenca estatisticamente significativa entre o grupo BPBI e o grupo IA (p = 0,361) (tabela 3).

O consumo de morfina nas primeiras 6-12 horas no grupo BPBI foi menor do que nos grupos IA (p = 0,032) e controle (p < 0,001) (tabela 3). Nao houve diferenca estatística entre os grupos controle e IA (p = 0,249) (tabela 3).

O consumo de morfina nas primeiras 12-24 horas no grupo BPBI foi menor do que nos grupos IA (p = 0,027) e controle (p < 0,001) (tabela 3). Nao houve diferenca estatística entre os grupos controle e IA (p = 0,320) (tabela 3).

O consumo total de morfina no grupo BPBI foi estatística e significativamente menor do que nos grupos controle e IA (p < 0,001); e no grupo IA, esse consumo foi estatística e significativamente menor do que no grupo controle (p < 0,001) (tabela 3).

O tempo até a primeira solicitacao de analgesia suple-mentar (dexcetoprofeno trometamol) do grupo BPBI no pós-operatório foi estatística e significativamente mais longo do que em ambos os grupos controle e IA (p < 0,001) (tabela 3).

O número de pacientes do grupo BPBI que precisou de analgesia suplementar (dexcetoprofeno trometamol) no pós-operatório foi estatística e significativamente menor do que o do grupo controle (p = 0,012) (tabela 3).

Os escores EVAr do grupo BPBI nas primeiras 2 horas de pós-operatório foram estatística e significativamente menores do que os dos grupos controle e IA e em 4 e 6 horas de pós-operatório os escores do grupo BPBI foram estatística e significativamente menores do que os do grupo controle (p< 0,001) (tabela 4).

Os escores EVAm do grupo BPBI nas primeiras 4horas de pós-operatório foram estatística e significativamente menores do que os dos grupos controle e IA e em 6 horas de pós-operatório no grupo BPBI foram estatística e significativamente menores do que os do grupo controle (p < 0,001) (tabela 5).

Os escores EVAr e EVAm em 2, 4 e 6 horas de pós-operatório do grupo IA foram estatística e significativamente menores do que os do grupo controle (p < 0,001) (tabelas 4 e 5).

Enquanto no grupo BPBI os escores de satisfacao do paciente em 24 horas de pós-operatório foram significativamente maiores do que nos grupos controle e IA (p< 0,001), no grupo IA, os escores foram significativamente maiores do que os do grupo controle (p< 0,001) (tabela 4).

Os valores basais (0h) e após 60 e 120 minutos de pós-operatório da pressao arterial média (PAM) foram significativamente maiores no grupo controle do que no grupo BPBI (p<0,05) (tabela 6). Em 30 e 90 minutos de pós-operatório

Tabela 3 Consumo de morfina (mg) e necessidade de analgésico suplementar

Grupo BPBI (n = 20) Grupo IA (n = 20) Group C (n = 20) p

Pós-operatório 1,7 ±1,9b 10,5 ± 2,9a 12,9 ±2,3 < 0,001

0-120 min

Pós-operatório 1,3 ±1,6b 3,0 ±2,2a 6,5 ±2,4 < 0,001

Pós-operatório 1,8±1,9a 2,7 ±1,6a 6,5 ±2,7 < 0,001

Pós-operatório 4,9 ±3,6b 7,5 ±2,4 9,1 ±3,3 < 0,001

6-12 h

Pós-operatório 6,4 ±5,0b 9,9 ±2,5 11,8 ±4,2 0,001

12-24h

Pós-operatório 16,3 ±7,8b 33,7± 5,9a 46,9 ±9,6 < 0,001

Consumo total de morfina

Necessidade de analgésico suplementar (4/1)a (8/4) (4/9) 0,012

(uma/duas vezes)

Tempo da necessidade de analgésico suplementar 0/1/4b 7/5/0 12/1/0 < 0,001

(0-2/2-12/12-24 h)

BPBI, plexo braquial por via interescalenica; IA, intra-articular; C, controle. a p < 0,05: estatisticamente significativo quando comparado com o grupo controle. b p<0,05: estatisticamente significativo quando comparado com os grupos intra-articular e controle.

os grupos controle e IA apresentaram valores clínicas normáis significativamente mais elevados do que os do grupo BPBI (p < 0,05) (tabela 6).

Os valores médios da frequencia cardíaca no pré--operatório foram semelhantes entre os grupos (p>0,05) (tabela 7).

Náusea e vomito foram observados em cinco pacientes (25%) do grupo controle, quatro (20%) do grupo IA e tres (15%) do grupo BPBI; tratamento antiemético foi necessário nesses casos. Os grupos foram semelhantes em relacao á incidencia (p = 0,732).

Ptose foi observada em dois pacientes do grupo BPBI (p = 0,126).

Discussáo

Vários métodos de analgesia pós-operatória foram usados para cirurgia artroscópica do ombro, incluindo bloqueio do plexo braquial por via interescalenica, injecao intra--articular de anestésico local, bloqueio subacromial e infusao iv de ACP.2-4 6,9

Embora alguns métodos, como o bloqueio dos nervos supraescapular e axilar, tenham sido relatados como mais eficazes em analgesia pós-operatória quando usados em conjunto, o bloqueio por via interescalenica foi considerado como um dos mais eficazes quando usado separadamente em cirurgia artroscópica do ombro.2-6,9

Tabela 4 Escore EVA em repouso e grau de satisfacao do paciente

EVAr Grupo BPBI (n = 20) Grupo IA (n = 20) Group C (n = 20) p

Basal 1,1 ± 1,5 1,6 ± 1,8 1,2 ±1,2 0,604

SRPA 0 min 2,1 ± 2,8b 5,7 ± 4,3 7,8 ± 2,6 < 0,001

PO 30 min 2,0 ± 2,3b 5,2 ± 2,0 5,8 ± 1,3 < 0,001

PO 60 min 1,9 ± 2,2b 5,2 ± 1,3 4,7 ± 1,0 < 0,001

PO 90 min 1,3 ± 1,5b 4,0 ± 1,6 4,9 ± 1,2 < 0,001

PO 120min 1,1 ± 1,4b 3,5 ± 1,5a 4,9 ± 1,8 < 0,001

PO 4 h 1,1 ± 1,5a 2,4 ± 1,6a 4,3 ± 2,3 < 0,001

PO 6h 1,2 ± 1,8a 2,4 ± 1,6a 4,1 ± 2,1 < 0,001

PO 12h 2,2 ± 2,1 2,2 ± 1,8 3,2 ± 2,0 0,227

PO 24 h 2,0 ± 1,7 2,2 ± 1,2 2,9 ± 1,9 0,231

Grau de satisfacao do paciente em 24 h 5 (3-5)b 3 (2-5)a 2(1-3) < 0,001

(mediana) (min-max)

EVA, escala visual analógica; EVAr, EVA durante repouso; SRPA, sala de recuperacao pós-anestesia; PO, pós-operatório; BPBI, plexo braquial por via interescalenica; IA, intra-articular; C, controle. a p < 0,05: estatisticamente significativo quando comparado com o grupo controle. b p<0,05: estatisticamente significativo quando comparado com os grupos intra-articular e controle.

Tabela 5 Escore EVA para mobilidade do ombro

EVAm Grupo BPBI Grupo IA Group C p

(n = 20) (n = 20) (n = 20)

Basal 2,5 ± 1,5 3,0 ± 2,7 3,2 ± 1,9 0,599

SRPA 0 h 2,5 ± 3,1b 6,6 ± 3,9 8,5 ± 2,2 < 0,001

PO 30 min 2,6 ± 2,6b 7,3 ± 2,6 8,4 ± 2,3 < 0,001

PO 60 min 2,4 ± 2,2b 6,4 ± 2,2 7,7 ± 2,0 < 0,001

PO 90 min 1,7 ± 1,7b 5,4 ± 1,6 6,8 ± 2,2 < 0,001

PO 120 min 1,5 ± 1,6b 4,1 ± 1,5a 6,0 ± 2,0 < 0,001

PO 4 h 1,7 ± 2,0b 3,5 ± 2,0a 5,4 ± 2,5 < 0,001

PO 6 h 2,2 ± 2,4a 3,3 ± 1,6a 5,4 ± 2,5 < 0,001

PO 12 h 3,9 ± 2,9 3,6 ± 1,9 4,5 ± 2,3 0,499

PO 24 h 3,4 ± 2,3 3,4 ± 1,5 4,5 ± 2,3 0,151

EVA, escala visual analógica; EVAm, EVA durante mobilidade do ombro; SRPA, sala de recuperado pós-anestesia; PO, pós-operatório; BPBI, plexo braquial por via interescalenica; IA, intra-articular; C, controle. a p < 0,05: estatisticamente significativo quando comparado com o grupo controle. b p<0,05: estatisticamente significativo quando comparado com os grupos intra-articular e controle.

Tabela 6 Pressäo arterial média (mmHg)

Grupo BPBI(n = 20) Grupo IA(n = 20) Group C(n = 20) p

Basal 94,8 ±14,1 95,5 ±16,5 100,6 ±12,9 0,397

IO 30 min 89,3 ±12,3 86,2 ±8,8 91,2 ±14,3 0,415

SRPA 0 min 88,5 ± 13,5a 98,7 ±19,5 105,2 ±13,8 0,006

PO 30 min 90,7 ±15,1b 106,9 ±18,7 105,6 ±14,9 0,004

PO 60 min 89,2 ± 14,0a 97,9 ±15,5 106,0 ±9,4 0,001

PO 90 min 88,6 ±14,7b 100,4 ±18,9 103,6 ±11,9 0,008

PO 120 min 87,7 ± 10,7a 95,6 ±12,3 99,0 ±10,6 0,008

PO 4 h 84,7 ±7,9 88,7 ±10,2 90,3 ±9,2 0,149

PO 6 h 83,2 ±7,0 87,2 ±9,0 87,0 ±8,1 0,234

PO 12 h 84,4 ±9,7 88,7 ±7,7 87,8 ±11,4 0,348

PO 24 h 86,6 ±9,6 87,9 ±6,6 88,6 ±8,5 0,735

IO, intraoperatório; SRPA, sala de recuperado pós-anestesia; PO, pós-operatório; BPBI, plexo braquial por via interescalenica; IA, intra-articular; C, controle. a p < 0,05: estatisticamente significativo quando comparado com o grupo controle. b p<0,05: estatisticamente significativo quando comparado com os grupos intra-articular e controle.

Tabela 7 Frequência cardíaca.min 1

Grupo BPBI Grupo IA Group C p

(n = 20) (n = 20) (n = 20)

Basal 73,2 ± 9,6 76,5 ±11,3 79,7 ±11,9 0,180

IO 30 min 74,8 ± 13,1 74,8 ± 10,0 77,8 ±11,3 0,638

SRPA 0 min 71,7 ± 9,7 75,5 ± 13,5 74,6 ±11,3 0,554

PO 30 min 70,3 ± 10,9 74,1 ± 9,7 74,8 ± 9,1 0,314

PO 60 min 72,7 ± 11,3 72,9 ±11,2 75,3 ± 9,9 0,713

PO 90 min 71,8 ± 9,0 74,1 ±12,4 76,6 ± 8,4 0,340

PO 120 min 73,9 ± 9,4 76,3 ± 12,1 77,3 ± 8,3 0,552

PO 4 h 78,9 ± 8,3 81,9 ±11,4 80,0 ± 6,1 0,551

PO 6 h 79,2 ± 8,6 82,6 ± 7,5 82,3 ± 7,1 0,326

PO 12 h 83,0 ± 7,5 83,8 ± 8,5 83,5 ± 5,6 0,949

PO 24 h 84,7 ± 5,4 82,4 ± 8,2 80,6 ± 6,1 0,174

IO, intraoperatório; SRPA, sala de recuperacao pós-anestesia; PO, pós-operatório; BPBI, plexo braquial por via interescalenica; IA, intra-

-articular; C, controle.

p<0,05: estatisticamente significativo.

Nossos resultados mostraram que ambas as técnicas sâo eficazes tanto em BPBI quanto em infiltracâo de anestésico local em articulacâo do ombro para analgesia no pós-operatório imediato. Porém, verificou-se que a eficácia analgésica foi muito melhor e o tempo de analgesia mais longo no grupo BPBI. Esses achados geralmente estâo de acordo com estudos anteriores.2^

Quando adrenalina é adicionada à anestesia local, a vasoconstricâo resultante atrasa a absorcâo do anestésico, diminui a toxicidade do anestésico local e prolonga a duraçâo; porém, também provoca déficits neurológi-cos ao diminuir consideravelmente o fluxo sanguíneo do nervo.10,11 Em nosso estudo, nâo usamos qualquer adjuvante (como adrenalina) para prolongar o tempo do efeito após a aplicacâo do BPBI. No entanto, encontramos tempos de bloqueio semelhantes aos relatados em estudos anteriores2 que usaram adjuvantes como a adrenalina e nâo observamos qualquer reacâo tóxica relacionada ao anestésico local.

Em estudo conduzido por Wilson et al^, com 50 pacientes submetidos à cirurgia ambulatorial do ombro, os bloqueios foram feitos por via interescalênica com 20 mL de bupiva-caína a 0,5% e forneceram aproximadamente 20 horas de analgesia com uma taxa de sucesso de 97,4%. Embora tenha-mos usado 20 mL bupivacaína a 0,25% em nosso estudo, nâo observamos bloqueio malsucedido. Todos os bloqueios foram guiados por ultrassom, que, em nosso estudo, apresentou uma alta taxa de sucesso e efetividade.

No estudo de Singelyn et al.,2 que comparou BPBI, injecâo intra-articular e bloqueio supraescapular com epinefrina 1:200.000 e 20 mL de bupivacaína a 0,25%, os autores rela-taram que o uso de morfina e paracetamol no período pós-operatório imediato foi menor no grupo BPBI do que nos outros grupos. Além disso, enquanto o consumo total de morfina subcutánea em 24 horas no grupo BPBI foi significativamente menor do que no grupo controle, nâo houve diferença entre o grupo controle e os outros grupos. Em nosso estudo, o consumo de morfina no período pós--operatório imediato foi menor no grupo BPBI do que nos outros grupos, mas nâo houve diferençca significativa entre os grupos IA e controle em relacâo ao consumo de morfina no pós-operatório imediato. Além disso, enquanto o tempo até o uso de dexcetoprofeno trometamol foi mais longo no grupo BPBI do que nos grupos controle e IA, o número de pacientes que precisou de dexcetoprofeno trometamol foi menor do que o do grupo controle.

Em estudo feito por Lee et al.,4 no qual BPBI foi usado em um grupo e bloqueio dos nervos supraescapular e axilar em outro grupo para artroscopia do ombro, os autores relataram que nas primeiras 8 horas de pós-operatório o uso de analgésicos foi menor no grupo BPBI com ropivacaína do que no grupo controle. No entanto, nâo houve diferencça considerá-vel no consumo total de analgésicos entre os grupos durante 24 horas. Em nosso estudo, enquanto resultados semelhan-tes foram observados nas primeiras horas, com diferençcas constatadas entre os grupos BPBI e controle, ao contrário do relatado por Lee et al., a diferenca entre os grupos controle e BPBI permaneceu significativa durante todo o período de 24 horas.

Ainda no estudo de Lee et al.,4 os autores relataram que os escores EVA, que foram consideravelmente menores no grupo BPBI do que nos grupos controle e supraesca-pular +axilar no pós-operatório, foram iguais em 8, 1б e

24 horas de pós-operatório. Em outro estudo conduzido por Lee et al.,12 no qual observaram a hemodinámica no intra-operatório e a dor no pós-operatório após artroscopia do ombro, os autores usaram ropivacaína e BPBI e descobri-ram que os escores EVA foram menores do que no grupo placebo em 12 horas de pós-operatório. Singelyn et al.2 ava-liaram os escores EVAr e EVAm s nas primeiras 4 horas de pós-operatório e relataram valores mais baixos de EVAr no grupo BPBI do que nos grupos IA e controle e que esses valores continuaram mais baixos do que no grupo IA durante 24 horas. Os escores EVAm foram menores no grupo BPBI do que nos grupos supraescapular, controle e IA nas primeiras 4 horas de pós-operatório e menores do que nos grupos controle e IA durante 24 horas.

Em nosso estudo, os escores EVAr e EVAm foram avaliados nas primeiras 2 horas de pós-operatório e a cada 30 minutos, o que foi mais frequente do que em estudos anteriores. Os escores EVAr nas primeiras 2 horas e EVAm nas primeiras 4 horas de pós-operatório do grupo BPBI foram menores do que os do grupo IA e menores do que os do grupo controle nas primeiras б horas. No grupo IA, os escores EVAr e EVAm em 2, 4 e б horas de pós-operatório foram menores do que os do grupo controle. No entanto, após 12 e 24 horas, os escores EVAr e EVAm foram iguais para todos os grupos.

Os escores de satisfaçcâo do paciente em 24 horas de pós-operatório do grupo BPBI foram os mais altos e os do grupo IA foram maiores do que os do grupo controle. Lee et al.4 também relataram escores maiores de satisfacâo do paciente no grupo BPBI em 24 horas de pós-operatório em relaçcâo aos grupos controle e supraescapular-axilar, mas sem diferenca em períodos posteriores.

Lee et al.12 relataram um perfil hemodinámico mais estável em pacientes submetidos ao BPBI do que naqueles que receberam placebo. Em nosso estudo, a estabilidade hemodinámica no grupo BPBI nas primeiras 2 horas de pós--operatório foi muito melhor do que nos grupos controles e IA após 30 e 90 minutos.

Descobrimos que o bloqueio do plexo braquial por via interescalênica foi mais eficaz do que a injecâo intra--articular de anestésico local para analgesia pós-operatória em cirurgia artroscópica do ombro.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse.

Referencias

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4. Lee SM, Park SE, Nam YS, et al. Analgesic effectiveness of nerve block in shoulder arthroscopy: comparison between interscalene, suprascapular and axillary nerve blocks. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20:2573-8.

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10. Myers RR, Heckman HM. Effects of local anesthesia on nerve blood flow: studies using lidocaine with and without epinephrine. Anesthesiology. 1989;71:757-62.

11. Wei J, Yang HB, Qin JB, et al. Single-dose intra-articular bupi-vacaine after knee arthroscopic surgery: a meta-analysis of randomized placebo-controlled studies. Knee Surg Sports Trau-matol Arthrosc. 2014;22:1517-28.

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