Prevalência de ansiedade, depressão e cinesiofobia em pacientes com lombalgia e sua associação com os sintomas da lombalgia Academic research paper on "Educational sciences"

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rev bras reumatol. 2016;xxx(xx):xxx-xxx

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

Artigo original

Prevalencia de ansiedade, depressao e cinesiofobia em pacientes com lombalgia e sua associacao com os sintomas da lombalgia

Tathiana O. Trocoli * e Ricardo V. Botelho

Departamento de Neurocirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de Sao Paulo (lamspe), Sao Paulo, SP, Brasil

informaqoes sobre o artigo

Histórico do artigo: Recebido em 11 de margo de 2015 Aceito em 3 de setembro de 2015 On-line em xxx

Palavras-chave:

Ansiedade

Depressao

Cinesiofobia

Lombalgia

Transtornos somatoformes

resumo

Objetivo:Avaliar a prevalencia de ansiedade, depressao e cinesiofobia e sua associacao com os sintomas da lombalgia.

Métodos:Foram divididos 65 pacientes em tres grupos: orgánicos, orgánicos amplificados e nao orgánicos. Eles responderam ao Inventário de Ansiedade de Beck, Inventário de Depressao de Beck e Escala de Cinesiofobia de Tampa e foram avaliados de acordo com seu nível de dor pela Escala Análogo-Numérica.

Resultados:Os escores médios de cinesiofobia dos pacientes dos grupos orgánicos, orgánicos amplificados e nao orgánicos foram de 36,26, 36,21 e 23,06 pontos, respectivamente. Os pacientes que foram classificados no grupo orgánicos experimentaram maior cinesiofobia dentre os tres grupos (p = 0,007). Os escores médios de ansiedade dos pacientes dos grupos orgánicos, orgánicos amplificados e nao orgánicos eram de 33,17, 32,79 e 32,81 pontos, respectivamente, nao houve diferencia significativa entre os grupos (p = 0,99). Os escores médios de depressao dos pacientes dos grupos orgánicos, orgánicos amplificados e nao orgánicos foram de 32,54, 28,79 e 37,69 pontos, respectivamente, nao houve diferencia significativa entre os grupos (p = 0,29).

Conclusao:Nao houve associacao entre os grupos e a ansiedade e a depressao. No entanto, houve uma correlacao positiva entre a cinesiofobia e o grupo orgánicos. Sao necessários estudos com outras amostras de pacientes para confirmar a reprodutibilidade e a validade desses dados em outras populares.

© 2016 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: tathitrocoli@gmail.com (T.O. Trocoli). http://dx.doi.org/10.10167j.rbr.2015.09.009

0482-5004/© 2016 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

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Keywords:

Anxiety

Depression

Kinesiophobia

Low back pain

Somatoform disorders

Prevalence of anxiety, depression and kinesiophobia in patients with low back pain and their association with the symptoms of low back spinal pain

abstract

Objective: To evaluate the prevalence of anxiety, depression and kinesiophobia and their association with the symptoms of low back pain.

Methods: A total of 65 patients were divided into three groups: Organic, Amplified Organic and Non-Organic. They answered the Beck Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory and Tampa Scale of Kinesiophobia and were evaluated according to their pain level using the Visual Analogic Scale.

Results:The average kinesiophobia scores of the patients in the Organic, Amplified Organic and Non-Organic groups were 36.26, 36.21 and 23.06 points, respectively. Patients who were classified into the Organic group experienced the most kinesiophobia out of all 3 groups (p = 0.007). The average anxiety scores of the patients in the Organic, Amplified Organic and Non-Organic groups were 33.17, 32.79 and 32.81 points, respectively, with no significant difference among the groups (p = 0.99). The average depression scores of the patients in the Organic, Amplified Organic and Non-Organic groups were 32.54, 28.79 and 37.69 points, respectively, with no significant difference among the groups (p = 0.29). ConcIusion:There was no association between the groups and anxiety and depression. However, there was a positive correlation between kinesiophobia and the Organic group. Studies of other patient samples are needed to confirm the reproducibility and validity of these data in other populations.

© 2016 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introducáo

A lombalgia é uma causa frequente de limitagoes físicas, e a ausencia no trabalho está associada a vários transtornos somatoformes.1-8 Estudos tem demonstrado que a incapaci-dade que é creditada aos sintomas de lombalgia apresenta uma fraca correlato com a intensidade da dor.1-3,6,8,9 Mui-tos fatores estao associados a incapacidade, como fatores cognitivos, afetivos, ambientais e sociais; isso pode influenciar a atitude de um paciente ao considerar a dor que experimenta.2-4'6'8'10'11 Portanto, uma abordagem biopsicos-social poderia oferecer uma compreensao opcional da dor cronica e de seu impacto sobre a capacidade funcional do paciente.1-3,6,8,9

O perfil psicológico do paciente com lombalgia tem sido considerado o mais importante indicador de prognóstico para o tratamento de problemas da coluna vertebral.1 A consciencia da relacao entre a incapacidade e a intensi-dade da dor e perfil cognitivo-comportamental do paciente pode fornecer informacoes valiosas que podem ser usadas para predizer o prognóstico e o tratamento e ajudar a selecionar a melhor abordagem terapéutica.2,8 Os sintomas que um paciente manifesta muitas vezes tem sido considerados uma ferramenta que prediz o perfil psicológico do individuo.12,13 Há interesse no desen-volvimento de métodos opcionais para avaliar o sofri-mento psicológico sem o uso de ferramentas psicológicas específicas.

No entanto, os achados da literatura sao conflitantes em relacao a se os métodos indiretos sao capazes de avaliar o

desconforto psicológico na mesma medida que os instrumentos psicológicos clássicos o sao.14

No estudo de Johansson et al.,5 que comparou pacientes com cirurgia agendada para problemas discais ou cirurgia artroscópica do joelho, os pacientes com problemas na coluna que eram incapazes de trabalhar relataram maior insatisfacao com sua atividade de trabalho atual do que aqueles que aguardavam uma artroscopia que também eram incapazes de trabalhar.

Isso sugere que pacientes com problemas na coluna vertebral sao mais intensamente afetados por transtornos somatoformes do que aqueles com outras lesoes.5

Ransford14 demonstrou que há um grupo de pacientes com alta correlacao entre os sintomas e os achados de imagem, que respeita as vias radiculares sensitivas e motoras, e outro grupo com dor dispersa, amplificada, migratória e nao anatomica, sem correlacao com os achados de imagem. No entanto, a experiencia clínica mostra que geralmente há um terceiro grupo que representa uma transicao entre esses grupos, com sinais e sintomas explicados pelas imagens, mas associa-dos a vias amplificadas ou exageradas, fora da distribuido anatomica.

Assim, classificaram-se os sintomas do paciente como representativos de uma doenca orgánica (orgánicos -ORG), de uma doenca orgánica com expansao cognitiva--comportamental (orgánicos amplificados - OA) ou como representativos de manifestares psicossomáticas (nao orgánicos -NO); esses grupos foram correlacionados com os níveis de ansiedade, depressao e cinesiofobia.

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalencia de ansiedade, depressao e cinesiofobia em pacientes com lombalgia

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Grupo orgánicos

Grupo nao orgánicos

Figura 1 - Representacao dos sintomas dos pacientes de acordo com os grupos.

agrupados em tres grupos de sintomas da coluna: orgánicos, orgánicos amplificados e nao orgánicos.

Material e métodos

Estudo transversal de todos os pacientes consecutivos que compareceram ao ambulatorio de doencas da coluna vertebral de maio a dezembro de 2013. Os pacientes que foram convidados a participar tinham entre 18 e 80 anos. Todos os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e aqueles que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os pacientes que já haviam sido submetidos a cirurgia da coluna vertebral e aqueles com dor originada de um trauma ou cáncer foram excluídos. Também foram avaliados a idade, o sexo e o nível de escolaridade. O nível de escolaridade foi clas-sificado como fundamental, médio ou superior. A dor foi medida pela Escala Análogo-Numérica e foi documentada por representacao gráfica da dor em silhuetas do corpo humano. A dor foi classificada como grave (entre 8 e 10 pontos), moderada (entre 4 e 7) ou leve (entre 0 e 3). O período de tempo durante o qual os sintomas foram experimentados foi medido em meses a partir do inicio dos sintomas.

Classificacao dos sintomas

Ransford et al.14 demonstraram que em pacientes com lom-balgia, uma forma anormal de descrever os seus sintomas em uma silhueta do corpo humano está associada a conta-gens elevadas em outras escalas psicossomáticas.14 Com base na avaliaciao da representaciao gráfica da dor em silhuetas do corpo humano, anamnese e exame físico feito pelo médico do paciente, os pacientes foram classificados como orgánicos, orgánicos amplificados e nao orgánicos.

Grupo Orgánico (ORG): Pacientes que mostraram uma alta correlaciao entre os sintomas e os achados de imagem. Os sintomas desse grupo sugerem um componente radicular sem amplificares que respeita as vias sensitivas e motoras.

Grupo Orgánico Amplificado (AO): Pacientes com sinais e sintomas explicados pelas imagens, mas associados

a vias amplificadas ou exageradas, fora da distribuiciao anatómica.

Grupo Nao Orgánico (NO): Aqueles com dor dispersa, amplificada, migratoria e nao anatómica, sem correlacao com os achados de imagem.

Um exemplo de representacao gráfica da dor em silhuetas do corpo humano de cada grupo específico pode ser encontrado na figura 1.

Avaliaciao da ansiedade, depressao e cinesiofobia

Para medir comportamentos ansiosos e depressivos, foram usados o Inventário de Ansiedade de Beck15 e o Inventário de Depressao de Beck.16 Além disso, usou-se a versao bra-sileira da Escala de Cinesiofobia de Tampa10 para avaliar a cinesiofobia. Essa escala consiste em um questionário auto-administrado composto por 17 questoes que abordam a dor e a intensidade dos sintomas. Os escores variam de 1 a 4 pontos e a resposta "discordo totalmente" é equivalente a 1 ponto, "discordo parcialmente" a 2 pontos, "concordo parcialmente" a 3 e "concordo totalmente" a 4. Para obter a pontuacao final total é necessário inverter os escores das perguntas 4, 8, 12 e 16. A pontuaciao final pode ser de no mínimo 17 e no máximo 68 pontos; quanto maior a pontuacao, mais cinesiofobia o paciente apresenta. A cinesiofobia foi classificada como leve (17 a 34 pontos), moderada (35 a 50) ou grave (51 a 68). A ansiedade foi classificada como leve (0 a 15 pontos), moderada (16 a 25) ou grave (26 a 63). A depressao foi classificada como leve (0 a 18 pontos), moderada (19 a 29) ou grave (30 a 62).

Este estudo foi aprovado pelo Comite de Ética em Pesquisa da instituicao, sob o protocolo número 283.083/2013.

Análise estatística

As características demográficas e antropométricas foram descritas pela estatística descritiva com a média e o desvio padrao. A normalidade da distribuicao das variáveis foi avali-ada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.

A média das variáveis com distribuicao nao paramétrica e suas pontuacoes foram avaliadas pela análise de variancia de Kruskal-Wallis.

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Figura 2 - Fluxograma de pacientes incluidos e excluidos com a distribuicao em cada grupo e as pontuagoes de ansiedade, depressao, cinesiofobia e escala análogo-numérica.

Resultados

Foram convidados 80 pacientes e 15 nao concordaram em participar do estudo.

A figura 2 mostra os resultados deste estudo.

Resultados desse grupo de pacientes

Dezoito pacientes eram do sexo masculino e 47 do sexo femi-nino. A faixa etária dos participantes foi de 26 a 77 anos e a média de idade foi de 55 anos. A intensidade média da dor de todo o grupo de pacientes foi de 7,7 pontos na Escala Análogo--Numérica: 76,9% apresentaram dor grave (8 a 10 pontos), 20% dor moderada (4 a 7) e 3,1% dor de intensidade leve (0 a 3). Em relacao ao nível de escolaridade, 12 pacientes tinham concluido o ensino fundamental (18,4%), 26 o ensino médio (40%) e 27 o ensino superior (41,6%). A média dos escores de depressao de todo o grupo foi de 17 pontos. Ao todo, 66,2% dos pacientes apresentaram depressao leve, enquanto 20% e 13,8% apresentaram depressao moderada e grave, respectivamente. A média dos escores de ansiedade entre todos os pacientes foi de 22,9 pontos. Dos pacientes, 41,5% apresentaram ansiedade leve, enquanto 24,6% e 33,9% apresentaram ansiedade moderada e grave, respectivamente. A média das pontuacoes de cinesiofobia entre todos os pacientes foi de 43,3 pontos, com 16,9% dos casos classificados como cinesiofobia leve, 56,9% moderada e 26,2% grave.

Classificacao dos pacientes por tipo de comportamento de dor

Em relacao aos sintomas, 35 pacientes foram alocados no grupo orgánicos, 14 no orgánicos amplificados e 16 no nao

orgánicos (fig. 3). Nao houve diferenca entre as médias de idade dos tres grupos (ANOVA one-way: F = 0,583; p = 0,561). O nível médio de dor foi de 7,37 no grupo orgánicos, 7,85 no orgánicos amplificados e 8,31 no nao orgánicos (Kruskal--Wallis; p = 0,20). A duracao média do tempo de sintomas dos pacientes foi de 40,6 meses (intervalo: 4 a 144 meses). Nao houve diferenca estatisticamente significativa entre os sub-grupos (Kruskal-Wallis, p = 0,39).

Níveis de escolaridade e a manifestacao dos tres tipos de sintomas

Daqueles que tinham apenas o ensino fundamental, cinco participantes foram classificados no grupo orgánicos, dois no orgánicos amplificados e cinco no nao orgánicos. Dos indiví-duos que tinham o ensino médio, 14 foram classificados no grupo orgánicos, seis no orgánicos amplificados e seis no nao orgánicos. Dentre aqueles que completaram o ensino superior, 16 foram classificados no grupo orgánicos, seis no orgánicos amplificados e cinco no nao orgánicos (p<0,01).

■ Orgánicos

■ Orgánicos amplificados

■ Nao orgánicos

Figura 3 - Distribuicao dos pacientes nos tres subgrupos: orgánicos, orgánicos amplificados e nao orgánicos.

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o ra <D o ra <D

¡ra Q "O ¡ra Q "O

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(O ~o СЛ ~o

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c! in in c! in in

<D Ф С <D Ф С

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Orgánicos

Orgánicos amplificados

Nao orgánicos

Leve ■ Moderada ■ Grave

Figura 4 - Escores de cinesiofobia, ansiedade e depressao nos três grupos de sintomas, classificados como leve, moderado e grave.

Tabela 1 - Distribuicao dos pacientes por grupos e escores médios de cinesiofobia, ansiedade e depressao em cada grupo

Pontuacoes psicossomáticas nos subgrupos de sintomas

Cinesiofobia: Os escores médios dos pacientes nos grupos organicos, organicos amplificados e nao organicos foram de 43,6, 42,4 e 43,68 pontos, respectivamente. Os pacientes que foram classificados no grupo organicos experimentaram uma maior cinesiofobia quando comparados com os dois outros grupos (p = 0,007).

Ansiedade: Os escores médios de ansiedade dos pacientes nos grupos organicos, organicos amplificados e nao organicos foram de 19,9, 25,6 e 26,9 pontos, respectivamente. Nao houve diferenca estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,99).

Depressao: Os escores médios de depressao dos pacientes nos grupos organicos, organicos amplificados e nao organicos foram de 16, 16,6 e 19,7 pontos, respectivamente. Nao houve diferenca estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,29).

As pontuaci oes de cinesiofobia, ansiedade e depressao sao mostradas na figura 4 e tabela 1.

Discussáo

A incapacidade que está associada a condiçôes da regiao lombar pode ser decorrente de uma combinacao de fatores psicossociais e alterares nas funcôes orgánicas, de acordo com a ICF (Classificacao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde).1 A ansiedade e a depressao muitas vezes coexistem em pacientes com dor crónica17,18 e dificul-tam a sua capacidade de trabalho, bem como seus aspectos social e físico. Também dificultam a capacidade dos pacientes de controlar a sua dor e, portanto, afetam ainda a qualidade de vida dos individuos com doencas degenerativas da regiao lombar.19

Os Inventários de Ansiedade15 e Depressao16 de Beck sao ferramentas amplamente usadas na classificacao de compor-tamentos ansiosos e depressivos de pacientes em ambientes de cuidados clínicos ambulatoriais. A Escala de Cinesiofobia de Tampa tem sido usada como um poderoso seletor de pacientes com perfis psicológicos ruins e, portanto, aqueles com um mau prognóstico para o tratamento.3,10

Existem teorias que têm tentado explicar a origem da lombalgia crónica. Um modelo frequentemente usado para a compreensao da lombalgia crónica é baseado na proporciona-lidade da dor em relacao à extensao da lesao tecidual.1-4,8,20 No entanto, há evidências de que a persistência da dor nao pode ser explicada apenas por achados clínicos objetivos,1-4,8,20 e alguns autores encontraram uma fraca associacao entre a intensidade da dor e a incapacidade do paciente.10

Algumas pesquisas sugerem que o perfil psicológico de um paciente é o mais importante preditor de prognóstico após o tratamento da coluna vertebral.1 O estudo de Bair et al.19 mostrou que uma combinacao de dor musculoesquelética crónica e fatores psicossomáticos (ansiedade e depressao) está associada a dor mais intensa e a uma maior interferencia nas atividades diárias em comparacao com os pacientes que expe-rimentam exclusivamente dor.

Além disso, a ligacao entre a dor crónica e seus componentes afetivos é bem conhecida. Em uma amostra representativa, McWilliams et al.21 descobriram que a ansiedade esteve presente em 35% das pessoas com dor crónica, em comparacao com 18% da populacho geral.19 As taxas de depressao na populacho geral também sao de aproximadamente 18%, enquanto entre os pacientes com dor crónica a taxa de depres-sao pode ser tao elevada quanto 58%.22

Para classificar os sintomas dos pacientes, o avaliador do presente estudo considerou os pacientes que demonstra-ram uma alta correlacao entre os sintomas e os achados de imagem como parte do grupo orgánicos; no grupo orgánicos amplificados, os sintomas estavam relativamente amplificados em relacao à doenca subjacente; no grupo nao orgánicos havia pouca correlacao entre os sintomas e os achados clínicos.14

Em teoria, os pacientes com um perfil psicológico ina-dequado, com amplificares somatoformes, ansiedade e depressao, tenderiam a apresentar sintomas que os coloca-riam nos grupos nao orgánicos ou orgánicos amplificados. Os pacientes com condicôes da coluna vertebral que têm perfis psicológicos adequados, sem transtornos somatoformes,

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tenderiam a apresentar sintomas que os colocariam no grupo orgánicos. Assim, testou-se essa associacao.

No entanto, nao foram encontradas diferencias significativas na distribuicao dos transtornos somatoformes, exceto em relacao a cinesiofobia, para a qual havia uma diferencia significativa no grupo orgánicos em comparacao com os outros grupos. Acredita-se que isso aconteceu porque a ansiedade e a depressao sao muito prevalentes na maioria dos pacientes com sintomas (sugeridos ou nao) na coluna vertebral e a cinesiofobia representa um comportamento de doenca mais associado a doenca orgánica da coluna vertebral. Nesse sentido, a cinesiofobia pode ser um mecanismo de protecao do aparelho locomotor.

O estudo de Siqueira et al.10 mostrou que indivíduos com escores elevados na Escala de Cinesiofobia de Tampa tinham um pior desempenho em testes físicos, o que apoia a premissa de que os pacientes com uma lesao orgánica bem definida podem ter medo de fazer movimentos que sao conhecidos por causar mais dor.

O modelo de cinesiofobia sugere que os pacientes temem os movimentos por causa da dor, para evitar o agravamento do seu estado ou para evitar causar um novo problema. Esse medo leva a duas respostas: o paciente pode confrontar ou evitar a atividade. Durante o confronto, o indivíduo faz um movi-mento, o que gradualmente reduz o medo desse movimento. Na evitacao, o indivíduo nao faz o movimento e se torna cada vez menos ativo, o que resulta em um ciclo vicioso que leva a incapacidade física.23

Como confirmacao desse modelo, um estudo em pacientes com lombalgia crónica mostrou que aqueles com o mais alto nível de cinesiofobia apresentavam um risco 41% maior de desenvolver uma incapacidade física.24

Picovet et al.25 descobriram que a cinesiofobia prediz a dor e a incapacidade em pacientes com lombalgia crónica. Siqueira et al.10 mostraram que altas pontuacoes na Escala de Cine-siofobia de Tampa sao valiosas, na medida em que podem predizer o nível de incapacidade do indivíduo em comparacao com os sinais e sintomas clínicos, a intensidade e a duracao da dor e a ansiedade.

Este estudo foi inicialmente projetado para avaliar 30 pacientes em cada grupo, a fim de se ajustar a uma distribuicao normal de prevalencia entre os grupos. No entanto, depois de cada avaliacao de dados, a extensao em que a amostra cres-cia em análises subsequentes, relevou-se uma tendencia mais robusta em identificar diferencias no grupo orgánico. Os autores decidiram avaliar essa quantidade de pacientes em razao da estabilidade dos resultados.

A duracao média de tempo que os pacientes apresentaram sintomas de dor neste estudo foi de pouco mais de 3 anos, o que pode ser um fator agravante para transtornos somatoformes, como mostrado por van der Windt et al.26 Esses autores descobriram que os pacientes com lombalgia tem uma maior tendencia a desenvolver dor crónica nas costas e a catastrofizá-la em comparacao com os pacientes com lesoes no ombro (caracterizada por dor aguda decorrente de uma lesao que muitas vezes é bem localizada).

A identificaciao de indivíduos com um bom ou um mau prognóstico é o objetivo da maior parte das pesquisas sobre o tratamento de qualquer doencia da coluna vertebral. A capa-cidade de predizer o prognóstico durante uma avaliacao inicial

pode levar a expectativas mais realistas de recuperacao, bem como ao uso de tratamentos mais eficientes para prevenir ou combater a dor crónica.3'10'25 O estudo de Helmhout et al.3 exemplificou essa importáncia quando demonstrou que o fator prognóstico decisivo era a incapacidade, seguido pelo medo ou movimento, conforme avaliado pela Escala de Cine-siofobia de Tampa.

Embora os resultados do presente estudo nao tenham mostrado diferencias significativas em termos de prevalencia de ansiedade e depressao em um grupo de sintomas específico, essas condicioes foram altamente prevalentes e nao estiveram associadas a qualquer tipo único de comportamento da dor nos tres grupos estudados; no entanto, os pacientes com escores de cinesiofobia mais altos tinham uma maior propensao a apresentar sintomas orgánicos. O presente estudo nao avaliou deliberadamente a preexistencia de distúrbios psiquiátricos em nenhum dos pacientes estudados. Uma hipótese intuitiva prévia foi que nossos questionários identificariam diferencas entre os tres grupos específicos. Na verdade, a ansiedade e a depressao eram muito prevalentes em todos os grupos.

Este estudo reforca os dados de que pacientes com sinais e sintomas na coluna lombar tem uma alta prevalencia de ansiedade e depressao e qualquer profissional que os trata deve levar isso em consideraciao. Na escolha dos tratamentos, deve-se considerar que a cinesiofobia provavelmente está relacionada com pacientes mais orgánicos.

Limitacoes deste estudo: sao necessários outros estudos com uma amostra maior e estudos multicentricos para verificar se esses pacientes mostram uma diferencia no prognóstico de acordo com o tipo de tratamento que receberam.

Nossos resultados foram obtidos a partir de uma amostra de pacientes que sao servidores públicos do Estado de Sao Paulo (Brasil). Nao podemos garantir a extrapolaciao desses dados (validade externa) para diferentes populacioes.

Conclusao

Nao houve associaciao entre os sintomas de ansiedade e depressao. No entanto, os pacientes que foram classificados no grupo orgánicos tinham maior propensao a experimentar cinesiofobia. Sao necessários estudos com outras amostras de pacientes para confirmar a reprodutibilidade e a validade destes dados em outras populacioes.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referencias

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