Scholarly article on topic 'Impacto de diferentes medicamentos antiepilépticos en la sedación de niños durante la resonancia magnética'

Impacto de diferentes medicamentos antiepilépticos en la sedación de niños durante la resonancia magnética Academic research paper on "Educational sciences"

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{Epilepsia / Pediátrica / Antiepilépticos / Sedación / "Resonancia magnética" / Epilepsy / Pediatric / Antiepileptics / Sedation / MRI}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Isil Davarci, Murat Karcioglu, Kasim Tuzcu, Fatmagul Basarslan, Ramazan Davran, et al.

Resumen Justificación y objetivos La inducción e inhibición de las isoenzimas del citocromo P450 por los medicamentos antiepilépticos conllevan alteraciones en la depuración de medicamentos anestésicos eliminados por el metabolismo hepático. Investigamos la duración de la sedación y la necesidad adicional de anestésicos durante la resonancia magnética en niños epilépticos que reciben antiepilépticos que causan la inducción o inhibición de enzimas. Métodos Ciento veinte niños, estado físico ASA I-II, con edades entre los 3 y los 10 años, fueron incluidos en el estudio. Grupo i: niños en tratamiento con antiepilépticos que causan la inducción de enzimas del citocromo P450; grupo ii: niños en tratamiento con antiepilépticos que causan la inhibición; y grupo iii: niños que no estaban bajo en tratamiento con antiepilépticos. La sedación fue inducida con midazolam (0,05mg/kg−1) y propofol (1mg/kg−1). Se administró una dosis adicional de 0,05mg/kg−1 de midazolam y una de rescate con 0,5mg/kg−1 de propofol y fueron repetidas para mantener la sedación. Se compararon la duración de la sedación y la sedación adicional necesaria. Resultados La duración de la dosis inicial fue significativamente menor en el grupo i en comparación con los grupos ii y iii (p=0,001; p=0,003, respectivamente) y significativamente mayor en el grupo iii en comparación con los grupos i y iii (p=0,001; p=0,029 respectivamente). La necesidad de midazolam adicional para la sedación adecuada fue mayor en el grupo i en comparación con los grupos ii y iii (p=0,010; p =0,001 respectivamente). Además, la dosis de rescate de propofol fue significativamente mayor solamente en el grupo i en comparación con el grupo iii (p=0,002). Conclusión En niños epilépticos, la variabilidad de la respuesta a los agentes sedativos iniciales durante la resonancia magnética resultante de la inhibición o inducción de las isoenzimas del citocromo P450 por los medicamentos antiepilépticos exigieron la titulación de agentes anestésicos. Abstract Background and objectives The induction and inhibition of cytochrome P450 isoenzymes by antiepileptic drugs lead to changes in the clearance of anesthetic drugs eliminated via hepatic metabolism. We investigated the duration of the sedation and additional anesthetic needs during magnetic resonance imaging in epileptic children receiving antiepileptic drugs that cause either enzyme induction or inhibition. Methods In American Society of Anesthesiology I–II, 120 children aged 3–10 years were included. Group 1: children using antiepileptic drugs that cause cytochrome P450 enzyme induction; Group 2: those using antiepileptic drugs that cause inhibition; and Group 3: those that did not use antiepileptic drugs. Sedation was induced with the use of 0.05 mg kg−1 midazolam and 1 mg kg−1 propofol. An additional 0.05 mg kg−1 of midazolam and rescue propofol (0.5 mg kg−1) were administered and repeated to maintain sedation. The duration of sedation and the additional sedation needed were compared. Results The duration of the initial dose was significantly shorter in Group I compared with groups II and III (p = 0.001, p = 0.003, respectively). It was significantly longer in Group II compared with groups I and III (p = 0.001, p = 0.029, respectively). The additional midazolam needed for adequate sedation was increased in Group I when compared with groups II and III (p = 0.010, p = 0.001, respectively). In addition, the rescue propofol dose was significantly higher only in Group I when compared with Group III (p = 0.002). Conclusion In epileptic children, the response variability to the initial sedative agents during the magnetic resonance imaging procedure resulting from the inhibition or induction of the cytochrome P450 isoenzymes by the antiepileptic drugs mandated the titration of anesthetic agents.

Academic research paper on topic "Impacto de diferentes medicamentos antiepilépticos en la sedación de niños durante la resonancia magnética"

Rev Bras Anestesiol. 2014;64(5):320-325

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

Publicación Oficial de la Sociedade Brasileira de Anestesiología www.sba.com.br

ARTICULO CIENTIFICO

Impacto de diferentes medicamentos antiepilépticos en la sedación de ninos durante la resonancia magnética

Isil Davarci3 *, Murat Karcioglua, Kasim Tuzcua, Fatmagul Basarslanb, Ramazan Davranc, Erhan Yengild, Cahide Yilmazb y Selim Turhanoglua

a Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Mustafa Kemal University, Hatay, Turquía b Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Mustafa Kemal University, Hatay, Turquía c Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Mustafa Kemal University, Hatay, Turquía d Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Mustafa Kemal University, Hatay, Turquía

Recibido el 16 de septiembre de 2013; aceptado el 31 de octubre de 2013 Disponible en Internet el 12 de agosto de 2014

PALABRAS CLAVE

Epilepsia;

Pediátrica;

Antiepilépticos;

Sedación;

Resonancia

magnética

Resumen

Justificación y objetivos: La inducción e inhibición de las isoenzimas del citocromo P450 por los medicamentos antiepilépticos conllevan alteraciones en la depuración de medicamentos anestésicos eliminados por el metabolismo hepático. Investigamos la duración de la sedación y la necesidad adicional de anestésicos durante la resonancia magnética en niños epilépticos que reciben antiepilépticos que causan la inducción o inhibición de enzimas. Métodos: Ciento veinte niños, estado físico ASA I-II, con edades entre los 3 y los 10 años, fueron incluidos en el estudio. Grupo i: niños en tratamiento con antiepilépticos que causan la inducción de enzimas del citocromo P450; grupo ii: niños en tratamiento con antiepilépticos que causan la inhibición; y grupo iii: niños que no estaban bajo en tratamiento con antiepilépticos. La sedación fue inducida con midazolam (0,05 mg/kg-1) y propofol (1 mg/kg-1). Se administró una dosis adicional de 0,05 mg/kg-1 de midazolam y una de rescate con 0,5 mg/kg-1 de propofol y fueron repetidas para mantener la sedación. Se compararon la duración de la sedación y la sedación adicional necesaria.

Resultados: La duración de la dosis inicial fue significativamente menor en el grupo i en comparación con los grupos ii y iii (p = 0,001; p = 0,003, respectivamente) y significativamente mayor en el grupo iii en comparación con los grupos i y iii (p = 0,001; p = 0,029 respectivamente). La necesidad de midazolam adicional para la sedación adecuada fue mayor en el grupo i en comparación con los grupos ii y iii (p = 0,010; p = 0,001 respectivamente). Además, la dosis de rescate de propofol fue significativamente mayor solamente en el grupo i en comparación con el grupo iii (p = 0,002).

Conclusión: En niños epilépticos, la variabilidad de la respuesta a los agentes sedativos iniciales durante la resonancia magnética resultante de la inhibición o inducción de las isoenzimas

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: isildavarci@gmail.com (I. Davarci).

2255-4963© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiología. Publicado por Elsevier Editora Ltda.Este é um artigo Open Access sob a licen^a de cc by-nc-nd http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.10.012

del citocromo P450 por los medicamentos antiepilépticos exigieron la titulación de agentes anestésicos.

© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Este é um artigo Open Access sob a licen9a de CC BY-NC-ND

The impact of different antiepileptic drugs on the sedation of children during magnetic resonance imaging

Abstract

Background and objectives: The induction and inhibition of cytochrome P450 isoenzymes by antiepileptic drugs lead to changes in the clearance of anesthetic drugs eliminated via hepatic metabolism. We investigated the duration of the sedation and additional anesthetic needs during magnetic resonance imaging in epileptic children receiving antiepileptic drugs that cause either enzyme induction or inhibition.

Methods: In American Society of Anesthesiology I—II, 120 children aged 3-10 years were included. Group 1: children using antiepileptic drugs that cause cytochrome P450 enzyme induction; Group 2: those using antiepileptic drugs that cause inhibition; and Group 3: those that did not use antiepileptic drugs. Sedation was induced with the use of 0.05 mg kg-1 midazolam and 1 mg kg-1 propofol. An additional 0.05 mg kg-1 of midazolam and rescue propofol (0.5 mg kg-1) were administered and repeated to maintain sedation. The duration of sedation and the additional sedation needed were compared.

Results: The duration of the initial dose was significantly shorter in Group I compared with groups II and III (p = 0.001, p = 0.003, respectively). It was significantly longer in Group II compared with groups I and III (p = 0.001, p = 0.029, respectively). The additional midazolam needed for adequate sedation was increased in Group I when compared with groups II and III (p = 0.010, p = 0.001, respectively). In addition, the rescue propofol dose was significantly higher only in Group I when compared with Group III (p = 0.002).

Conclusion: In epileptic children, the response variability to the initial sedative agents during the magnetic resonance imaging procedure resulting from the inhibition or induction of the cytochrome P450 isoenzymes by the antiepileptic drugs mandated the titration of anesthetic agents.

© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda.

Este e um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND

KEYWORDS

Epilepsy;

Pediatric;

Antiepileptics;

Sedation;

Introducción

La epilepsia es la enfermedad neurológica crónica más común entre niños y se caracteriza por ataques paroxísticos1. La resonancia magnética (RM) es una modalidad de examen de imagen generalmente preferida en el manejo de niños epilépticos2. En los procedimientos de RM, la selección de los agentes anestésicos con actividad anticonvulsiva y las interacciones medicamentosas entre los fármacos antiepilépticos (FAE) y anestésicos son componentes integrales del plan anestésico para pacientes con epilepsia3,4.

La inducción e inhibición del citocromo P450 (CYP-450) en el metabolismo del hígado forman el mecanismo más importante en las interacciones medicamentosas farmaco-cinéticas de los FAE4. Los FAE a menudo usados, como la fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona inducen varias isoenzimas del CYP (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4), como la UDP-glucuronil (UGT) y el epóxido hidro-lasas; por otro lado, el ácido valproico es el inhibidor más importante de las enzimas (CYP2A6, CYP2C9 y CYP2B6) en el metabolismo del fármaco3,5.

Ha quedado demostrado que esas isoenzimas están involucradas en el metabolismo de más de un 50% de los agentes

anestésicos. El midazolam, uno de los agentes anestésicos con actividad anticonvulsiva más extensamente usados en procedimientos de RM, es metabolizado por CYP3A4/ CYP3A5, en cambio el propofol es metabolizado por CYP2C9, CYP2B6 y UGT. Así, las alteraciones en la distribución y en la depuración resultantes del uso simultáneo de agentes anestésicos que comparten las mismas vías metabólicas con los FAE alterarán la duración de la sedación y el nivel necesario de sedación6"8.

En el presente estudio, nuestro objetivo fue investigar si existía una diferencia en cuanto a la duración adecuada de sedación, agente sedativo adicional usado o necesario para rescatar agentes sedativos en ninos epilépticos usando FAE que causan inducción o inhibición enzimática, o aquellos que no usaban FAE bajo anestesia con midazolam-propofol durante la RM.

Materiales y métodos

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Consejo Institucional de Investigación con Seres Humanos de la Universidad Mustafa Kemal. En total, 120 ninos con epilepsia, con edades entre los 3 y los 10 añnos, con estados físicos

ASA I-II, sometidos a RM craneal con sedación fueron incluidos en este estudio clínico prospectivo.

Los niños epilépticos fueron clasificados en 3 grupos: grupo i, ninos en tratamiento con agentes que causan inducción de enzimas del CYP-450 (n = 30), grupo ii, ninos en tratamiento con agentes que causan inhibición de enzimas del CYP-450 (n = 30) y grupo iii, los que no usaban FAE (n = 60).

El día anterior a la RM, todos los pacientes fueron evaluados por un anestesista incluyendo el historial de la enfermedad actual, historial médico y examen físico. Todos los padres fueron informados sobre los períodos de ayuno permitidos de acuerdo con las directrices de la Sociedad Norteamericana de Anestesiólogos para ayuno antes del procedimiento9,10.

Los criterios de exclusión fueron ninños con estado físico ASA> III, menos de 3 anos de edad, trastornos cardíacos o pulmonares graves, anomalía congénita de cabeza y cuello o facial, e hipertrofia tonsilar excesiva, reflujo gastroe-sofágico o estómago lleno, obesidad, apnea del sueno y los que tenían test de función renal anormales, o historial de alergia frente a los agentes usados en el estudio, o historial de dificultad en procedimientos RM anteriores. Niños con enfermedades asociadas, como parálisis cerebral o retraso mental-motor no fueron excluidos del estudio.

Antes del procedimiento, se obtuvieron los consentimientos Informados ya firmados por los padres. Datos demográficos, como peso, edad y sexo, estado físico ASA, historial de epilepsia, medicamento antiepiléptico y enfermedades asociadas fueron registrados. En todos los pacientes, el midazolam (0,5mg/kg-1) fue administrado por vía oral, mezclándolo en un jugo de fruta libre de partículas como premedicación 30min antes de la colocación del catéter intravenoso, y los pacientes fueron derivados a la sala de RM cuando la Escala de Ansiedad de Separación Parental alcanzó 1-211,12. El tiempo desde la premedicación con midazolam oral hasta la llegada a la sala de RM se definió como el tiempo de preparación para el procedimiento (sedación obtenida). En ambos grupos, el midazolam por vía intravenosa (0,05 mgkg-1) fue administrado como sedativo primario, seguido de pro-pofol (1mg/kg-1) durante 30s. El nivel de sedación fue evaluado durante todo el procedimiento de imagen con la Escala de Sedación de la Universidad de Michigan (UMSS)13 y fue considerado adecuado cuando los pacientes podían ser despertados solamente con el estímulo físico significativo. El tiempo para obtener un nivel de sedación suficiente (UMSS = 3) fue definido como el tiempo de inducción. Para evitar el dolor de la inyección con propofol, se anadió lidocaína (0,25mg/mL-1) a la misma jeringuilla14.

Cuando la sedación y la inmovilización no pudieron obtenerse durante el proceso de generación de imágenes, una dosis de midazolam fue titulada a incrementos de 0,05mg/kg-1 (incremento máximo: 1 mg; y dosis total máxima: 0,1 mg/kg-1), y una dosis de propofol en bolo de 0,25-0,5 mgkg-1 fue administrada como dosis de rescate cuando la titulación de midazolam falló. La duración entre la dosis inicial y la sedación adicional necesaria fue definida como UMSS < 3 y el movimiento del paciente causando la repetición del procedimiento. La incomodidad o el movimiento inevitable de los niñnos trajeron como resultado la

anulación de la imagen, pese a que la sedación fuese considerada como sedación inadecuada.

La frecuencia cardíaca y la saturación periférica de oxígeno fueron monitorizadas durante el procedimiento (MILLENNIA 3155MVS, EE. UU.) y registradas en intervalos de 5 min. Las medidas de la presión arterial no invasiva se hicieron solamente antes y después del término del procedimiento, porque podría despertar a los pacientes9. Clínicamente, la hipotensión fue definida como una reducción del 20% o más de la presión arterial sistólica en comparación con el valor basal14.

Todos los ninños fueron protegidos del ruido durante el procedimiento y se mantuvieron con 2mL/min-1 de O2 vía mascarilla facial para mantener la respiración espontánea. Las decisiones sobre la intervención fueron tomadas en casos de saturación periférica de oxígeno < 94%, apnea con duración de 20 s (apnea), disminución de la frecuencia cardíaca superior al 20% con relación al valor basal (bradicardia) y arritmias. Las maniobras de soporte de las vías aéreas fueron realizadas en casos de obstrucción de las vías aéreas e hipoxia, incluyendo un estímulo táctil, el levantamiento de la barbilla, colocación de mascarilla laríngea y ventilación con balón y mascarilla después de la suspensión de la RM14. Además, los eventos adversos que ocurrieron durante la inducción, RM y antes del alta hospitalaria fueron registrados, incluyendo náuseas, vómito, apnea, tos, hipo, irritabilidad, agitación, reacción alérgica y aspiración.

Los datos obtenidos para el tiempo de procedimiento, término o repetición del procedimiento de RM y aplicaciones de midazolam o propofol adicionales, fueron registrados para todos los pacientes. La duración del tratamiento fue definida como el tiempo desde el inicio hasta el término de la RM, incluyendo las interrupciones.

Cuando finalizó el examen de imagen, los niñnos fueron derivados a la sala de recuperación dentro de la unidad de RM y fueron observados por los padres y por un anestesista enfermero. El tiempo de recuperación fue definido como el tiempo desde la conclusión de la RM hasta el alta de la sala de recuperación (puntuación modificada de Aldrete >8 y puntuación en la escala de bienestar >3)14,15. A continuación, los ninños fueron derivados al departamento de pediatría, recibiendo el alta después de que los signos vitales y los niveles de consciencia volviesen a los valores basales.

El nivel de satisfacción de los padres con la experiencia de sedación fue evaluado según una escala Likert de 4 puntost (muy insatisfecho, un poco insatisfecho, un poco satisfecho y muy satisfecho). La calidad de las secuencias de RM se evaluó de acuerdo con la presencia/ausencia de artefactos resultantes de movimientos hechos por el paciente, por un radiólogo que no conocía la ubicación de los pacientes en los grupos y las técnicas de sedación, usando una escala de 3 puntos: (1) excelente, ningún artefacto debido al movimiento; (2) procedimiento concluido con movimiento mínimo y (3) movimiento amplio y procedimiento abortado16.

Además, 24 h después del alta fue realizada una entrevista por teléfono por un residente de anestesiología que no conocía el estudio para investigar la aparición de eventos adversos tardíos como enuresis nocturna, insomnio y pesadillas.

Análisis estadístico

Para todos los análisis estadísticos fue usado el Programa Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS) versión 13.0 para Windows. Las estimaciones del tamaño de la muestra se basaron en la duración de la dosis inicial (en minutos). Se estimó que una muestra de 21 individuos por grupo daría un poder de un 80% para detectar una diferencia clínicamente significativa de 1,5 min cuando la desviación estándar y el error-a aceptados eran de 8,3 y 0,05 respectivamente. La desviación estándar fue determinada con base en un estudio piloto con niños con epilepsia sometidos a RM.

La distribución normal de las variables continuas fue calculada con el test de Kolmogorov-Smirnov. El test de la Xi-cuadrado fue usado para las comparaciones entre las variables categóricas. Para las comparaciones de las variables continuas entre los grupos se utilizó el test de Kruskal-Wallis y el de la U de Mann-Whitney fueron usados. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo para todos los datos estadísticos.

Resultados

Los datos obtenidos correspondían a 120 niños con epilepsia, en tratamiento con agentes antiepilépticos para convulsiones focales o generalizadas, que no tenían examen de RM y que recibieron sedación para hacer el examen de RM para el diagnóstico inicial o para evaluar el curso de remisión, como también el tratamiento de enfermedades concomitantes durante un período de 19 meses, entre setiembre de 2012 y abril de 2013.

La tabla 1 presenta los datos demográficos y la proporción de pacientes con una tasa de enfermedades concomitantes en ambos grupos. Los datos de los procedimientos son expuestos en la tabla 2.

El promedio de la duración de la epilepsia fue significativamente menor en el grupo iii (30,78 ±23,80) en comparación con los grupos i y ii (58,83 ±32,33 y 59,93 ±33,85 respectivamente; p = 0,001).

La duración de la medicación antiepiléptica fue similar en los grupos i y ii (58,06 ± 32 mg; 59,60 ± 33,50 respectivamente; p>0,05).

La duración de la dosis inicial fue significativamente menor en el grupo i en comparación con los grupos ii y iii (p = 0,001 y p = 0,003 respectivamente) y significativamente

mayor en el grupo ii en comparación con los grupos i y iii (p = 0,001 y p = 0,29 respectivamente). El protocolo de dosis inicial con midazolam y propofol fue adecuado para concluir el procedimiento de RM en 11 pacientes (36,7%) del grupo i, 21 pacientes (70%) del grupo ii y 43 pacientes (71,7%) del grupo iii (p = 0,03). Para los demás pacientes, con relación a la necesidad de midazolam adicional para sedación adecuada, una dosis de midazolam adicional fue incrementada en el grupo i cuando fue comparado con los grupos ii y iii (p = 0,010; p = 0,001; y p = 0,003; p = 0,001 respectivamente). Tampoco hubo alteración entre los grupos ii y iii respecto a la necesidad de midazolam adicional. Además de eso, la dosis de rescate de propofol fue significativamente mayor solamente en el grupo i comparado con el grupo iii (p = 0,002).

No hubo correlación significativa entre la duración de la medicación antiepiléptica y la de la dosis inicial o dosis necesaria para la sedación adicional en los grupos i y ii.

La duración del procedimiento fue similar en los grupos ii y iii, mientras que fue significativamente mayor en el grupo i en comparación con los grupos ii y iii (p = 0,034 y p = 0,004 respectivamente).

La respiración espontánea se obtuvo sin la necesidad de soporte ventilatorio en todos los pacientes. La desaturación temporal de oxígeno (< 95%) fue observada en 3 pacientes del grupo i (10%) y en 2 pacientes (6,6%) de cada grupo ii y iii, inmediatamente después de la dosis de sedación inicial, que respondieron rápidamente al estímulo táctil, incluyendo una ligera extensión del cuello y el soporte de la barbilla.

Aunque la presión arterial sistólica cayera a un nivel del 10% por debajo del valor basal después de la sedación, en ningún paciente se observó hipotensión. Además, ninguno de los pacientes tuvo eventos adversos cardiovasculares, como bradicardia o arritmia, durante o después de la sedación. Los tiempos de recuperación después de la RM fueron parecidos entre los grupos.

La reacción paradójica y los efectos adversos tempranos o tardíos no fueron observados en ningún paciente y no hubo ningún caso en el cual el procedimiento de RM no pudo ser concluido debido al fallo de sedación o al movimiento amplio, y ningún paciente fue excluido del estudio por esos motivos. Todos los padres se quedaron muy satisfechos con la experiencia de la sedación. No fue observada diferencia significativa en la calidad de las secuencias de MR entre los grupos (p>0,05).

Tabla 1 Datos de las características de los pacientes

Grupo I (n = 30) Grupo II (n = 30) Grupo III (n = 60) p

Masculino (%) 12 (40) 14 (46,7) 22 (36,7) 0,659

Femenino (%) 18 (60) 16 (53,3) 38 (36,3)

Edad(meses) 7,0 (3,0-10,0) 8,0 (3-10) 5,0 (3,0-10,0)a 0,003a

Peso(kg) 22,0 (10,0-36,0) 22,5 (10-35) 16,0 (10,0-30,0)a 0,001a

ASA I/II 17/13 14/16 27/33 0,567

Tasa de enfermedad concomitante (%) 11 (36,7) 13 (43,3) 25 (41,7) 0,856

n, número de casos. Resultados expresados como mediana (mín-máx), excepto para sexo, tasa de enfermedad concomitante y estado físico ASA (recuento). a p < 0,05.

Tabla 2 Datos de los procedimientos en los 3 grupos

Variable Grupo I (n = 30) Grupo II (n = 30) Grupo III (n = 60)

Sedación-obtenida 30 (30-35) 30 (20-35) 30 (20-40)

Tiempo de inducción 55 (50-60) 12 (10-15) 55 (45-60)

Duración de la dosis inicial 10 (5-13)a,b 12 (10-15)c 10 (8-15)

Dosis adicional de midazolam 0.82 (0-1.80)a,b 0 (0-1.30) 0 (0-1.25)

Dosis de rescate/propofol 0 (0-20)a,b 0 (0-12) 0 (0-12.50)

Duración del procedimiento (min) 13 (7-25)a,b 10 (7-15) 10 (7-20)

Tiempo de recuperación (min) 12 (10-18) 13 (10-30) 10 (7-20)

n, número de casos.

Diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) se registraron de la forma en que se expone a continuación:

a Grupo I vs. grupo II.

b Grupo I vs. grupo III.

c Grupo II vs. grupo III.

Discusión

Aunque los efectos no favorables de los FAE sobre los sistemas enzimáticos del CYP-450 se conozcan bien, de acuerdo con nuestras investigaciones, este es el primer estudio que compara las interacciones de anestésicos en RM. Los resultados de nuestro estudio han demostrado que la duración de la dosis inicial de midazolam-propofol fue menor en ninos usando FAE que causan inducción enzimática, al mismo tiempo que fue prolongada en niños en tratamiento con FAE que causan inhibición enzimática y en aquellos que no usaban agentes antiepilépticos. Además, los resultados mostraron que la necesidad de sedación adicional fue mayor en ninos que estaban recibiendo FAE que causan inducción enzimática, mientras que fue menor en casos usando FAE que causan inhibición enzimática.

Nuestra hipótesis fue que la variación en la duración de las dosis iniciales fue el resultado de las alteraciones en el metabolismo de los agentes anestésicos causadas por agentes antiepilépticos que usan vías metabólicas en común con el midazolam y el propofol.

Así, las reflexiones clínicas sobre el inductor o los efectos inhibitorios de los FAE también son diferentes en procedimientos de sedación. El uso de FAE que inhiben la inducción enzimática puede acortar el período de sedación de los sedativos, resultando en tiempos prolongados de procedimientos debido a las frecuentes repeticiones. Al contrario, los FAE con efectos inhibitorios pueden prolongar la sedación, como también el tiempo de recuperación. Ambas situaciones pueden causar insatisfacción en los ninños y en los padres, resultando en una pérdida de tiempo y de dinero2,14,17.

En nuestro estudio, fue necesaria una dosis adicional; por tanto, la duración del procedimiento fue acentuadamente mayor a causa de la duración significativamente menor bajo la dosis inicial de midazolam-propofol en niños en tratamiento con FAE que causan inducción enzimática. En un estudio con ninños con epilepsia que recibieron monoterapia con fenobarbital, Eker et al.2 relataron que los resultados referentes a la necesidad de sedación adicional y duración de la sedación estaban a tono con nuestro estudio. Resultados similares fueron demostrados en modelos animales con relación a la inducción enzimática18,19.

Aunque la duración de las dosis iniciales de midazolam-propofol haya sido significativamente prolongada en ninños

usando FAE que causan inhibición enzimática, eso no resultó en problemas o en efectos adversos. Además, tampoco impuso una duración prolongada del procedimiento porque no hubo repetición de RM.

No detectamos una correlación entre la duración de la dosis inicial de midazolam-propofol y la necesidad de dosis adicionales y la duración del medicamento, incluyendo agentes inductores o inhibitorios. La inducción o la inhibición causada por los FAE fueron dependiente de la concentración y no relacionada con la duración del medicamento20-23. Por tanto, nuestros resultados están acordes con la literatura en esa área.

Aunque las características demográficas de los grupos hayan sido muy parecidas, el grupo 111 tenía pacientes más jóvenes y promedios de peso más bajos. Esa diferencia fue atribuida a la media de edad menor en los ninños sometidos a evaluaciones para el nuevo diagnóstico en el grupo 111.

Mientras las interacciones metabólicas de las isoenzimas específicas del CYP pueden variar dependiendo de factores genéticos y ambientales, las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas también pueden ser observadas con relación a la edad. Las isoenzimas del CYP y UGT son acentuadamente diferenciadas durante la etapa de madurez de los ninños y alcanzan niveles adultos entre los 2 y 3 anños de edad21. Creemos que nuestros resultados no fueron afectados por esa alteración de las isoenzimas, a pesar de la amplia franja etaria en nuestro estudio, puesto que la edad de 3 anos fue seleccionada como el límite inferior de elegibilidad.

Una combinación de fenobarbital o carbamazepina con agentes anestésicos con un perfil similar de actividad también puede aumentar los efectos de los anestésicos1. En nuestro estudio, el midazolam y el propofol fueron electos a causa del menor tiempo de acción y por su asociación con una recuperación cómoda24. Además, la gran ventaja del propofol fue la falta de reacciones paradójicas25. De acuerdo con la literatura, ningún efecto adverso significante o complicación, incluyendo las reacciones paradójicas (sedación, agitación e irritabilidad) fue observado en nuestros pacientes.

En resumen, los FAE presentan muchos efectos fisiológicos y farmacológicos sobre los agentes anestésicos y son el componente más importante de la práctica anestésica. Los anestesistas deben ser conscientes de las interacciones

medicamentosas importantes y de los mecanismos subyacentes durante la sedación de ninos en tratamiento con agentes antiepilépticos y que necesitan que las titulaciones de la dosis se hagan meticulosamente, observando las respuestas clínicas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía

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