Scholarly article on topic 'La evaluación del impacto en la salud: una vía para introducir la salud en todas las políticas. Informe SESPAS 2010'

La evaluación del impacto en la salud: una vía para introducir la salud en todas las políticas. Informe SESPAS 2010 Academic research paper on "Economics and business"

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Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Evaluación de impacto en salud" / "Política de salud" / "Salud en todas las políticas" / "Política pública saludable" / "Desigualdades en salud" / "Health impact assessment" / "Health policy" / "Health in all policies" / "Healthy public policy" / "Health inequalities"}

Abstract of research paper on Economics and business, author of scientific article — Santiago Esnaola, Amaia Bacigalupe, Elvira Sanz, Elena Aldasoro, Carlos Calderón, et al.

Resumen La evaluación del impacto en la salud es una herramienta de carácter predictivo, de ayuda a la toma de decisiones. La experiencia acumulada muestra que podría desempeñar un papel primordial en el desarrollo de la estrategia de salud en todas las políticas. La evaluación del impacto en la salud ha sido ampliamente utilizada en otros países europeos, en diversos ámbitos sectoriales y administrativos. En la mayoría de los casos se ha introducido de forma no obligatoria e independiente de otros tipos de evaluación del impacto de las políticas sectoriales. Su uso en España es relativamente reciente, escaso, y principalmente limitado a experiencias en el ámbito local y al cribado de actuaciones de una comunidad autónoma. La reforma normativa y organizativa de la salud pública actualmente en curso en España es una gran oportunidad para impulsar el desarrollo de la evaluación del impacto en la salud. Entre las barreras para su desarrollo destacan el predominio de la visión biomédica de la salud entre los profesionales, los responsables políticos y la población general; la desafección política, la escasa cultura de participación ciudadana y de tradición evaluadora en la elaboración de políticas públicas; y el insuficiente desarrollo del trabajo intersectorial. Dado el potencial de la evaluación del impacto en la salud para avanzar en el logro de una mejor salud poblacional y en la reducción de las desigualdades sociales en salud, deberían dedicarse esfuerzos políticos, formativos y de investigación para que esta evaluación se introduzca y desarrolle en los distintos ámbitos administrativos y sectoriales. Abstract Health impact assessment is a predictive tool to support decisions in policy-making. Current experience shows that health impact assessment could play an important role in the development of the Health in All Policies strategy. This strategy has been extensively used in other European countries and in a wide range of policy and administrative sectors. Health impact assessment is hardly ever mandatory and is frequently carried out separately from other impact assessments. The use of this process in Spain is relatively new, limited and fundamentally based on local level experiences and the screening of regional interventions. The current normative and organizational reform of public health in Spain provides an excellent opportunity to promote the development of health impact assessment. Some of the barriers to the development of this process are related to the biomedical model of health prevailing among health professionals, politicians, and the general population, political disaffection, lack of assessment culture, underdevelopment of community participation processes, and insufficient intersectoral work. Health impact assessment provides an opportunity to move toward improving the population’s health and reducing inequalities in health. Consequently, political commitment, as well as investment in education and research, is needed to introduce and develop health impact assessment in all administrative settings and policy sectors.

Academic research paper on topic "La evaluación del impacto en la salud: una vía para introducir la salud en todas las políticas. Informe SESPAS 2010"

Gac Sanit. 2010;24(Suppl 1):109-113

La evaluación del impacto en la salud: una vía la salud en todas las políticas. Informe SESPAS

Santiago Esnaola3'*, Amaia Bacigalupea, Elvira Sanza, Elena Juan Zuazagoitia a y Koldo Cambra c

a Departamento de Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, España b Centro de Salud de Alza, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Donostia-San Sebastian, España c Centro de Investigación Biomedica, Fundación Miguel Servet, Pamplona, España

INFORMACION DEL ARTÍCULO RESUMEN

La evaluación del impacto en la salud es una herramienta de carácter predictivo, de ayuda a la toma de decisiones. La experiencia acumulada muestra que podría desempeñar un papel primordial en el desarrollo de la estrategia de salud en todas las políticas. La evaluacion del impacto en la salud ha sido ampliamente utilizada en otros países europeos, en diversos ámbitos sectoriales y administrativos. En la mayoría de los casos se ha introducido de forma no obligatoria e independiente de otros tipos de evaluacion del impacto de las políticas sectoriales. Su uso en España es relativamente reciente, escaso, y principalmente limitado a experiencias en el ámbito local y al cribado de actuaciones de una comunidad autónoma. La reforma normativa y organizativa de la salud pública actualmente en curso en Espaíia es una gran oportunidad para impulsar el desarrollo de la evaluacion del impacto en la salud. Entre las barreras para su desarrollo destacan el predominio de la visión biomedica de la salud entre los profesionales, los responsables políticos y la población general; la desafección política, la escasa cultura de participación ciudadana y de tradición evaluadora en la elaboración de políticas públicas; y el insuficiente desarrollo del trabajo intersectorial. Dado el potencial de la evaluacion del impacto en la salud para avanzar en el logro de una mejor salud poblacional y en la reducción de las desigualdades sociales en salud, deberían dedicarse esfuerzos políticos, formativos y de investigación para que esta evaluacion se introduzca y desarrolle en los distintos ámbitos administrativos y sectoriales.

© 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier Esparna, S.L. Todos los derechos reservados.

Health impact assessment: One way to introduce health in all policies. SESPAS Report 2010

ABSTRACT

Health impact assessment is a predictive tool to support decisions in policy-making. Current experience shows that health impact assessment could play an important role in the development of the Health in All Policies strategy. This strategy has been extensively used in other European countries and in a wide range of policy and administrative sectors. Health impact assessment is hardly ever mandatory and is frequently carried out separately from other impact assessments. The use of this process in Spain is relatively new, limited and fundamentally based on local level experiences and the screening of regional interventions. The current normative and organizational reform of public health in Spain provides an excellent opportunity to promote the development of health impact assessment.

Some of the barriers to the development of this process are related to the biomedical model of health prevailing among health professionals, politicians, and the general population, political disaffection, lack of assessment culture, underdevelopment of community participation processes, and insufficient intersecto-ral work. Health impact assessment provides an opportunity to move toward improving the population's health and reducing inequalities in health. Consequently, political commitment, as well as investment in education and research, is needed to introduce and develop health impact assessment in all administrative settings and policy sectors.

© 2010 SESPAS. Published by Elsevier Esparía, S.L. All rights reserved.

para introducir 2010

Aldasoro a, Carlos Calderón b,

Historia del artículo: Recibido el 20 de febrero de 2010 Aceptado el 3 de septiembre de 2010 On-line el 3 de noviembre de 2010

Palabras clave:

Evaluación de impacto en salud Política de salud Salud en todas las políticas Política publica saludable Desigualdades en salud

Keywords:

Health impact assessment Health policy Health in all policies Healthy public policy Health inequalities

Introducción

Que la salud esta afectada por políticas no sanitarias y que el sector sanitario necesita cooperar con otros sectores para mejorar la salud de una población no son ideas nuevas. El desarrollo de políticas publicas saludables era ya uno de los pilares de la Carta de Ottawa de Promoción de la Salud de 1986. M3s recientemente, en 2006, la presidencia finlandesa de la Unión Europea elaboró la estrategia de salud en todas las políticas (SeTP), situandola como prioridad de las políticas de salud en Europa1. Esta estrategia,

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: sesnaola@ej-gv.es (S. Esnaola).

basandose en la evidencia acumulada, propone un enfoque sistemaítico y efectivo para que la salud y sus determinantes se tengan en cuenta en las políticas publicas sectoriales, prestando una especial atención a la equidad en salud. En el mismo sentido, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud ha senalado la necesidad de una acción global sobre los determinantes sociales de la salud, con el fin de reducir las desigualdades en salud2. Sin embargo, queda mucho camino por recorrer para que la salud y la equidad en salud sean realmente incorporadas en el diseno y la implementación de las políticas sectoriales. De hecho, esa dificultad ha sido senalada como el punto crítico para el desarrollo de la estrategia SeTP. La experiencia acumulada muestra que la evaluación del impacto en la salud es una herramienta que puede desempenar un

0213-9111/$-see front matter © 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gácetá.2010.09.010

S. Esnaola et al / Gac Sanit. 20I0;24(Suppl 1):! 09-113

Puntos clave

• La evaluación del impacto en la salud es una herramienta que puede desempernar un papel primordial para promover la estrategia de salud en todas las políticas, introduciendo la salud y la equidad en salud en el diseño y la implementacion de las políticas sectoriales.

• Hay una amplia experiencia internacional en el uso de la evaluacion del impacto en la salud, en distintos ambitos sectoriales y administrativos, que puede utilizarse para orientar su desarrollo en Espana.

• La reforma normativa y organizativa de la salud publica en España es una gran oportunidad para impulsar la introduccion y el desarrollo de la evaluacion del impacto en la salud.

• El impulso de la evaluacion del impacto en la salud exigirá una firme voluntad política, la implicacion de los responsables de las políticas no sanitarias, y esfuerzos añadidos en la formacion y la investigacion.

papel primordial para superar esas barreras en el desarrollo de la estrategia de SeTP3.

La evaluación del impacto en la salud se define como una combinación de procedimientos, metodos e instrumentos que permiten juzgar los posibles efectos de una intervencion (política, programa o proyecto) en la salud de una poblacion, y la distribucion de sus posibles efectos en ella4. De manera más sintetizada, la evaluacion del impacto en la salud se ha definido como la estimacion de los efectos que una actuacion específica tiene sobre la salud de la poblacion5. Es una herramienta de carácter eminentemente predictivo, de ayuda a la toma de decisiones3, que como resultado principal suministra recomendaciones, basadas en pruebas, para minimizar los efectos negativos sobre la salud, maximizar los positivos y reducir el impacto de las intervenciones no sanitarias en las desigualdades en salud6.

Si bien el termino «evaluacion del impacto en la salud* sugiere que se trata de una mera adaptacion de la evaluacion del impacto ambiental a la salud, la teoría y la práctica de la evaluacion del impacto en la salud se fundamentan principalmente en los principios de la política publica saludable, recogida en la Carta de Ottawa de Promocion de la Salud, y en conceptos provenientes de la ciencia política3. La evaluacion del impacto en la salud se basa en un modelo de salud holístico, que trasciende al modelo biomedico, e incluye los determinantes sociales de la salud6. Aun cuando es posible identificar diversas aproximaciones a la evaluacion del impacto en la salud7, hay un importante consenso sobre su carácter multidisciplinario, intersectorial y participativo, desde una perspectiva explícita de equidad con el fin de reducir las desigualdades sociales en salud. Valores como la democracia, la transparencia y la participacion de las personas implicadas conforman los pilares de la evaluacion del impacto en la salud8,9. Se han publicado numerosas guías metodologicas sobre la evaluacion del impacto en la salud, que detallan sus procedimientos y metodos10-12.

La situación en España.

¿Qué podemos aprender de otros países de nuestro entorno?

El reconocimiento del potencial de la evaluacion del impacto en la salud para promover la accion intersectorial y la introduccion de la salud en todas las políticas ha conllevado que se disponga de una amplia experiencia de aplicacion de la herramienta en numerosos países y en sectores muy diversos.

/Ambitos sectoriales y administrativos de uso en Europa

La evaluacion del impacto en la salud se ha utilizado en los ámbitos local, regional, nacional y supranacional, en relacion a diferentes intervenciones de numerosos sectores: regeneracion urbana, transporte, desarrollo economico, energía, cambio climático, cultura, vivienda, bienestar social, residuos, ruido, turismo y ocio. En la region europea, las experiencias publicadas se refieren principalmente al ambito regional y local. En el marco nacional, el transporte, la vivienda, las políticas fiscales y la salud han sido los sectores principales que han incorporado la evaluacion del impacto en la salud; en el regional, el empleo ha sido el sector más comun, seguido por el transporte, la asistencia social y el medio ambiente; y en el local, la vivienda, seguida por el plurisectorial, el transporte y el medio ambiente13.

El desarrollo de la evaluacion del impacto en la salud en la Union Europea (UE) se ha cimentado sobre el artículo 152 del Tratado de Roma. La Comision Europea ha impulsado dos estrategias: a) el desarrollo de la metodología de evaluacion del impacto en la salud a nivel comunitario, y b) el intento de integrar las diversas evaluaciones en lo que se ha denominado «evaluacion del impacto integral*14,15. En relacion a la primera, el programa de salud para la UE 2003-2007 propuso utilizar la evaluacion del impacto en la salud para identificar la manera en que diferentes políticas se relacionaban con la salud. Se elaboro una guía metodologica para aplicar la evaluacion del impacto en la salud a las políticas comunitarias y se impulsaron varias experiencias de adaptacion de su metodología a las políticas comunitarias de empleo16, agricultura o privatizacion de servicios. En relacion a la segunda, el recientemente aprobado segundo programa de salud para la UE 2008-2013 plantea la necesidad de que la salud sea un componente relevante a tener en cuenta en evaluaciones integradas más amplias, en el marco de la actual obligatoriedad de la evaluacion del impacto ambiental sobre proyectos comunitarios de determinado coste y envergadura. Desde 2004 existe un marco de planificacion y financiacion específico de la evaluacion del impacto integral para la UE17, en el cual se recoge la necesidad de evaluar conjuntamente los potenciales efectos sociales, economicos y medioambientales de las políticas europeas. En este tipo de evaluaciones, la salud se cita explícitamente entre los efectos sociales, junto con otros determinantes sociales de la salud que se recogen en las otras

aíreas14.

En el ámbito de las políticas nacionales de los estados miembros, el desarrollo de esta metodología ha sido muy dispar. Los mayores avances se han hecho en Inglaterra, Gales, Irlanda, Suecia, Finlandia y Países Bajos, donde la evaluacion del impacto en la salud se está introduciendo de forma más o menos sistemática en distintos niveles de decision. Cabe destacar las experiencias de Holanda y Suecia, que han desarrollado herramientas de cribado para identificar los posibles impactos en la salud de sus políticas gubernamentales, la obligacion normativa de realizar una evaluacion del impacto en la salud en Gales o el desarrollo de guías especializadas en Escocia (vivienda, transporte y espacios verdes). En el ámbito local destaca la region de Londres, donde la evaluacion del impacto en la salud se ha aplicado a la planificacion estrategica de políticas y programas sectoriales de diferentes aímbitos.

Fuera de Europa, en Australia18 y Nueva Zelanda19 la evaluacion del impacto en la salud tambien ha tenido un desarrollo destacable. En estos países, cada uno de los territorios ha desempenado un papel relevante en la implantacion de dicha metodología, y destaca el numero de evaluaciones del impacto en la salud dirigidas a las poblaciones indígenas. Finalmente, Canadá cuenta con una de las trayectorias más dilatadas en el uso de la evaluacion del impacto en la salud.

Instítucionalización de la evaluación del impacto en la salud

El gradó de institucionalización de la evaluación del impacto en la salud en los diferentes países ha venido definido por dos aspectos13: el tipo de introducción (normativa o de carácter político) y su estrategia de implementación (integrada en otras evaluaciones o de manera independiente). En la mayor parte de los países, la introducción de la evaluación del impacto en la salud se ha producido a partir de documentos o programas específicos en los cuales los decisores políticos apoyan su desarrollo. Hay alguna excepción, como la provincia de Quebec, donde la ley de salud publica de 2002 exige la evaluación del impacto en la salud en las leyes y regulaciones de los (órganos gubernamentales20. Ciertos ambitos regionales de Belgica, Alemania y Polonia, y lócales de Alemania, Países Bajos y Polonia, tambien han utilizado procesos de regulación para proporcionar a la evaluación del impacto en la salud un marco de actuacioín13.

En relación a su estrategia de implementación, la integración de la evaluación del impacto en la salud con otras formas de impacto ha sido poco frecuente, debido en parte al recelo tradicionalmente suscitado sobre la posible perdida de importancia de la perspectiva de la salud desde el modelo de los determinantes sociales, a favor de los aspectos ambientales mas relacionados con el modelo biomedico21. Este debate cobra una especial importancia en el caso de la integración de la evaluación del impacto en la salud en la evaluación del impacto ambiental. ¡Ésta dirige su atención principalmente al ecosistema y a la biodiversidad, con el riesgo de que los impactos sobre la población humana no se consideren de forma adecuada. Ademas, en el contexto de la evaluación del impacto ambiental, la evaluación del impacto en la salud suele adoptar un enfoque reduccionista, limitado a los riesgos físico-químicos7. Sin embargo, la evaluación del impacto humano y social llevada a cabo en Finlandia22, y otras experiencias de evaluación del impacto integrada realizadas desde la UE14 y Reino Unido23, constituyen ejemplos de relevancia para avanzar en este sentido.

Situación en España

En Espana, aunque ya haya experiencias de gran interés, el uso de la evaluación del impacto en la salud para planificar las políticas publicas es aun escaso24-27. En 2005 se publicó la primera guía en espanol10, y partir de 2006 se realizó la primera evaluación del impacto en la salud sobre una política local de regeneración urbana que contemplaba la mejora de la accesibilidad, la construcción de un parque y el soterramiento de unas líneas electricas en un barrió socioeconómicamente desfavorecido de Bilbao2829. Otra experiencia en un ambito similar se esta desarrollando en un proyecto de reforma integral del barrio de la Barceloneta, en el marco de la aplicación de la Ley de Barrios en Barcelona30. En relación a otros ambitos, como el transporte, en 2007 se realizó una evaluación sobre la posible implantación del metro en la ciudad de Granada31, y en 2010 se esta desarrollando otra evaluación del impacto en la salud sobre el aprovechamiento del espació liberado por el soterramiento del ferrocarril en Vitoria-Gasteiz32. En el ambito autonómico, desde el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco se trabaja en el desarrollo de una herramienta de cribado de políticas autonómicas no sanitarias que permita, sobre la base de una lista de determinantes de la salud y poblaciones afectadas, decidir sobre la conveniencia de realizar una evaluación del impacto en la salud completa. El proceso de cribado llevado a cabo para el desarrollo y la validación de la herramienta tambien ha puesto de relieve su posible uso como evaluación rápida, o minievaluación, del impacto en la salud33.

En 2007, un estudio del Observatorio Europeo de los Sistemas y Políticas Sanitarias en la Unión Europea identificó siete

evaluaciones del impacto en la salud realizadas en Espana13. Se incluían entre ellas cinco estudios del proyecto Apheis, en los cuales se evaluaron los beneficios sobre la salud y el uso de los servicios sanitarios que produciría la reducción de la contaminación atmosferica en cinco ciudades espanolas, una evaluación prospectiva de los efectos de una intervención para reducir el uso de tabaco en la población fumadora espanola y una evaluación retrospectiva de una intervención para disminuir la exposición al humo en el seno de una empresa.

Oportunidades y catalizadores para el desarrollo de la evaluación del impacto en la salud en España

La experiencia acumulada en otros países muestra que la evaluación del impacto en la salud es una herramienta muy flexible, con metodología ampliamente ensayada, de gran ayuda en la toma de decisiones saludables y justas, y que contribuye a la mejora de la salud de la población34. Ademas, la variedad y la cantidad de ejemplos publicados facilita el aprendizaje del uso de la herramienta y la puesta en marcha de nuevos proyectos en nuestro ambito. En este sentido, las experiencias disponibles en Espana ya muestran el potencial de la evaluación del impacto en la salud como nueva estrategia de trabajó para la salud publica espanola.

La evaluación del impacto en la salud puede ser de gran valor en el desarrollo de las políticas dirigidas a reducir las desigualdades en salud35. Tras una evaluación sistematica de cómo se distribuyen los potenciales efectos de las intervenciones en los subgrupos de población, permite emitir recomendaciones que incorporen la perspectiva de la equidad. Ademaís, la instituciona-lización de la evaluación del impacto en la salud facilitará la participación de los diferentes agentes sociales en la toma de decisiones publicas. Este último elemento, ademas de impactar en el buen gobierno, favorece la sensibilización ciudadana sobre la relevancia de los determinantes sociales de la salud y produce un impacto positivo en algunos determinantes, como el capital social, y la autoestima individual y colectiva.

Las reformas normativa y organizativa de la salud publica en Espana, ligadas a las nuevas leyes de salud publica, son una gran oportunidad para ampliar la visión de la salud implícita en la formulación de las políticas publicas. Este cambió de perspectiva (desde los modelos incompletos que unicamente responsabilizan a las personas de sus haíbitos de vida hacia los modelos de determinantes sociales que amplían el foco de atención a ambitos extrasanitarios) nos sitxia en un marco favorable para introducir la estrategia de SeTP y para el impulso de la evaluación del impacto en la salud. En ese camino, uno de los puntos controvertidos tiene que ver con la introducción normativa, obligatoria, de la evaluación del impacto en la salud en las políticas publicas. La relevancia social y económica del impacto de las políticas sectoriales ha llevado a recomendar la obligatoriedad de su evaluación prospectiva36. Por el contrario, se argumenta que la obligatoriedad de la evaluación del impacto en la salud podría convertirla en un mero trámite burocrático y hacerle perder gran parte de su potencial transformador. Cara al futuro, adquiere especial importancia la evaluación de la dinaimica interna de los procesos de evaluación del impacto en la salud y de sus repercusiones en los agentes sociales.

Retos y barreras para el desarrollo de la evaluación del impacto en la salud en España

El predominio de la visión biomedica de la salud, que prevalece en gran parte de la profesión sanitaria, los responsables políticos y la población general, es una de las barreras para la introducción de

S. Esnaola et al / Gac Sanit. 20I0;24(Suppl 1):109-113

la evaluacion del impacto en la salud en Espana. Además, la aplicacion de esta evaluacion requiere que los valores que la subyacen (equidad, transparencia, democracia, impulso de la participacion ciudadana, etc.) se lleven a la práctica de forma efectiva. En este sentido, la desafeccion política existente en las democracias europeas más jovenes37, la escasa cultura de implicacion de la ciudadanía en los procesos de planificacion38 y la falta de tradicion evaluadora de las políticas publicas, podrían dificultar el desarrollo de la evaluacion del impacto en la salud. Asimismo, si la salud y el bienestar no son una prioridad en la elaboracion de las políticas publicas, la evaluacion del impacto en la salud puede verse como una carga carente de valor. El insuficiente desarrollo del trabajo intersectorial, la ausencia de estructuras que faciliten la transmision de la investigacion a la accion y el predominio del interés economico obstaculizan su impulso39.

Otra de las dificultades para la extension de la evaluacion del impacto en la salud tiene que ver con la escasez de pruebas científicas sobre la relacion entre ciertos determinantes sociales y la salud40. Esta limitacion, compartida con otros procesos de toma de decisiones sobre políticas de salud, se hace evidente por el carácter sistemático de la evaluacion del impacto en la salud. Desde una perspectiva cuantitativa, la raíz del problema se situaría en la dificultad para medir la «exposicion* a dichos determinantes y establecer cuantitativamente su relacion con resultados en salud y bienestar. Por el contrario, los resultados derivados de evaluaciones del impacto en la salud con meítodos cuantitativos pueden ser más fácilmente asumidos por las personas responsables de la toma de decisiones. Sin embargo, la realidad de los temas objeto de las políticas no sanitarias es compleja y abarca míiltiples factores de riesgo, diversos resultados en salud, y costes y beneficios no cuantificables41. Por ello, enfocar la aplicacion de la evaluacion del impacto en la salud solo en términos de evidencia cuantitativa puede conducir a tomar decisiones basaíndose sobre todo en los impactos cuantificables, que no son necesariamente los que producen mayor carga de enfermedad. A su vez, la recomendable combinacion de diferentes metodologías conlleva nuevos retos vinculados al trabajo multi-disciplinario y al rigor de las intervenciones.

Finalmente, la introduccion de la evaluacion del impacto en la salud plantea la necesidad de integrar las evaluaciones de impacto (geínero, ambiental, social, salud, etc.) que de manera progresiva van incorporándose a la planificacion política42.

Conclusiones y propuestas

La experiencia internacional muestra que la evaluacion del impacto en la salud en una herramienta privilegiada para introducir la salud es las políticas sectoriales, y así, puede desempenar un papel clave en el desarrollo de la estrategia de SeTP. Igualmente, la evaluacion del impacto en la salud ofrece un metodo sistemático para que se considere la equidad en el diseno y la implementacion de esas políticas. Con el fin de avanzar en el logro de una mejor salud poblacional y de reducir las desigualdades sociales en salud, deberían dedicarse esfuerzos decididos para que la evaluacion del impacto en la salud se introduzca y se desarrolle en los distintos ámbitos administrativos y sectoriales.

La reforma normativa de la salud publica abre un camino para que la evaluacion del impacto es la salud adquiera la relevancia que le corresponde. Sin embargo, seraí necesario poner especial cuidado para evitar el rechazo, la burocratizacion o la banaliza-cion que pudieran derivarse de la mera imposicion de su aplicacion. La aplicacion de la evaluacion del impacto en la salud en las administraciones publicas exigirá la implicacion decidida

de profesionales y responsables políticos de sectores no sanitarios. Un primer paso en este sentido es la sensibilizacion de estos agentes sobre el impacto de sus políticas en la salud40. Ademáis, es necesario que la opinion pública, los líderes políticos y los profesionales sanitarios superen el modelo biomeídico de la salud y de sus determinantes. La difusion de un modelo holístico de la salud, que reconozca el papel clave de los determinantes sociales, es una tarea que deben liderar la administracion sanitaria y las sociedades científicas, con el apoyo de otros sectores sociales, como el educativo o los medios de comunicacion.

La investigacion suministra una base esencial para el desarrollo de la evaluacion del impacto en la salud. Las evidencias disponibles sobre el impacto de los determinantes sociales de salud en nuestro entorno son relativamente escasas. Ademaís, se hace necesario disponer de evidencias que guíen la introduccion y la aplicacion de la evaluacion del impacto en la salud en Espana. Para llenar estas lagunas de conocimiento, las agencias de investigacion en salud deberán desarrollar programas de finan-dacion específica sobre los determinantes sociales de la salud y la evaluacion del impacto en la salud. Asimismo, será preciso involucrar en esos programas a los institutos y centros de investigacion en salud.

La generalizacion de la evaluacion del impacto en la salud requiere que la universidad y las escuelas de salud puíblica se impliquen en la formacion de los profesionales que puedan llevarla a cabo. Su caraícter multidisciplinario exigiraí que la evaluacion del impacto en la salud y los determinantes sociales de la salud tambien se incluyan en el currículum de formacion de los profesionales de diversos aímbitos sectoriales. En este mismo sentido, habrá que contar con la implicacion de los institutos de formacion de los profesionales de las administraciones publicas.

Financiación

Ninguna.

Contribuciones de autoria

S. Esnaola, A. Bacigalupe, E. Sanz y E. Aldasoro disenaron y redactaron la primera version del manuscrito. Todos los autores contribuyeron a su contenido, y revisaron y aprobaron la version final.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningiin conflicto de intereses. Bibliografia

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