Scholarly article on topic 'A influência da obesidade e ganho ponderal no peso do recém-nascido num grupo de grávidas com diabetes gestacional'

A influência da obesidade e ganho ponderal no peso do recém-nascido num grupo de grávidas com diabetes gestacional Academic research paper on "Health sciences"

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{"Diabetes gestacional" / "Grande para a idade gestacional" / "Ganho de peso gestacional" / "Índice de massa corporal prévio" / "Terapêutica nutricional" / "Gestational diabetes" / "Gestational weight gain" / "Large for gestational age" / "Pre-pregnancy body mass index" / "Nutritional therapy"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Lúcia Braz, Lília Figueiredo, Fátima Fonseca

Resumo Introdução A diabetes gestacional (DG) está associada a inúmeras complicações para a mãe e feto. O índice de massa corporal (IMC) prévio à gravidez e o ganho de peso gestacional têm sido associados ao peso do recém-nascido. População Duzentas e cinquenta e sete grávidas seguidas na consulta multidisciplinar de Nutrição e Obstetrícia no Centro Hospitalar do Alto Ave durante 2009/2010. Objetivo Avaliar a associação entre o IMC prévio da grávida e o ganho ponderal durante a gravidez com o peso do recém-nascido. Tipo de estudo Observacional, longitudinal, retrospetivo. Metodologia Foram recolhidos dados sociodemográficos e antropométricos da mãe e recém-nascido. Foi realizada regressão linear para prever o peso do recém-nascido. A análise estatística foi realizada com o SPSS versão 18®. Resultados As categorias de IMC analisadas foram: peso normal (45%), excesso de peso (33%) e obesidade (22%). A média de ganho ponderal (kg) nos grupos foi de 10,7±4,2, 10,5±5,5 e 7,1±5,9, respetivamente. Das mulheres com excesso de peso e obesidade, 39,3 e 35,5% tiveram ganho ponderal superior às recomendações. A prevalência de macrossomia foi de 2%. O IMC prévio (p <0,001), ganho ponderal materno (p <0,001) e idade gestacional no parto (p <0,001) foram preditivos do peso à nascença. Mulheres com excesso de peso e obesidade prévia têm 1,4 e 3,5 vezes mais probabilidade de ter um bebé grande para a idade gestacional (GIG) em comparação com as mulheres com peso prévio normal. O ganho ponderal superior às recomendações do IOM duplica o risco de nascimento de bebés GIG, no entanto, sem significado estatístico. Conclusão O IMC prévio e o ganho ponderal são preditivos do peso à nascença, em mulheres com diabetes gestacional. Abstract Introduction Gestational diabetes is associated with numerous complications for mother and fetus. Pre-pregnancy BMI and the gestational weight gain have been associated to newborn weight. Population Two hundred and fifty-seven pregnant women who attended the multidisciplinary clinics of Nutrition and Obstetrics at Centro Hospitalar do Alto Ave during 2009/2010. Objective Evaluate the association of Pre-pregnancy BMI and weight gain during pregnancy with the newborn weight. Study Observational, longitudinal, retrospective. Methodology Sociodemographic and anthropometric data of mothers and newborns was collected from clinical notes. Multiple linear regression was used to predict the newborn weight. Statistical analysis was done using SPSS 18 ® . Results The following categories of BMI were analyzed: normal weight (45%), overweight (33%) and obesity (22%). The average weight gain (kg) in each group was 10.7±4.2, 10.5±5.5 and 7.1±5.9, respectively. 39.3% of overweight and 35.5% of obese women had a weight gain above recommended levels. The prevalence of macrossomia was 2%. Pre-pregnancy BMI (p<0.001), weight gain (p<0.001) and gestational age on birth (p<0.001) are predictive of the weight at birth. Overweight and obese women are 1.4 and 3.5 times more likely to give birth to a newborn large for gestational age than normal weight women. Weight gain above IOM recommendation, doubles the risk of newborns large for gestational age, although with no statistical significance. Conclusion Pre-pregnancy BMI and weight gain during pregnancy are predictive of newborn weight in women with gestational diabetes.

Academic research paper on topic "A influência da obesidade e ganho ponderal no peso do recém-nascido num grupo de grávidas com diabetes gestacional"

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

www.elsevier.pt/rpedm

Artigo original

A influencia da obesidade e ganho ponderal no peso do recém-nascido num grupo de grávidas com diabetes gestacional

Lucia Braza*, Lília Figueiredob e Fátima Fonsecab

a Faculdade de Ciencias da Nutrifao e Alimentando, Universidade do Porto, Porto, Portugal b Servifo de Nutrifao e Dietética, Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE, Guimaraes, Portugal

INFORMAÇAO SOBRE O ARTIGO

RESUMO

Historial do artigo: Recebido a 26 de dezembro de 2012 Aceite a 30 de agosto de 2013 On-line a 12 de novembro de 2013

Palavras-chave: Diabetes gestacional Grande para a idade gestacional Ganho de peso gestacional Índice de massa corporal prévio Terapéutica nutricional

Introdufao: A diabetes gestacional (DG) está associada a inúmeras complicares para a mae e feto. O índice de massa corporal (IMC) prévio a gravidez e o ganho de peso gestacional tém sido associados ao peso do recém-nascido.

Populacao: Duzentas e cinquenta e sete grávidas seguidas na consulta multidisciplinar de Nutricao e Obstetricia no Centro Hospitalar do Alto Ave durante 2009/2010.

Objetivo: Avaliar a associacao entre o IMC prévio da grávida e o ganho ponderal durante a gravidez com o peso do recém-nascido.

Tipo de estudo: Observacional, longitudinal, retrospetivo.

Metodologia: Foram recolhidos dados sociodemográficos e antropométricos da mae e recém-nascido. Foi realizada regressao linear para prever o peso do recém-nascido. A análise estatística foi realizada com o SPSS versao 18®.

Resultados: As categorias de IMC analisadas foram: peso normal (45%), excesso de peso (33%) e obesidade (22%). A média de ganho ponderal (kg) nos grupos foi de 10,7 ± 4,2, 10,5 ±5,5 e 7,1 ±5,9, respetivamente. Das mulheres com excesso de peso e obesidade, 39,3 e 35,5% tiveram ganho ponderal superior as recomendares. A prevaléncia de macrossomia foi de 2%. O IMC prévio (p < 0,001), ganho ponderal materno (p < 0,001) e idade gestacional no parto (p < 0,001) foram preditivos do peso a nascenca. Mulhe-res com excesso de peso e obesidade prévia tém 1,4 e 3,5 vezes mais probabilidade de ter um bebé grande para a idade gestacional (GIG) em comparacao com as mulheres com peso prévio normal. O ganho ponderal superior as recomendares do IOM duplica o risco de nascimento de bebés GIG, no entanto, sem significado estatístico.

Conclusao: O IMC prévio e o ganho ponderal sao preditivos do peso a nascenca, em mulheres com diabetes gestacional.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier

España, S.L. Todos os direitos reservados.

The influence of obesity and gestational weight gain on the newborn weight in a group of women with gestational diabetes

ABSTRACT

Keywords:

Gestational diabetes Gestational weight gain Large for gestational age Pre-pregnancy body mass index Nutritional therapy

Introduction: Gestational diabetes is associated with numerous complications for mother and fetus. Prepregnancy BMI and the gestational weight gain have been associated to newborn weight. Population: Two hundred and fifty-seven pregnant women who attended the multidisciplinary clinics of Nutrition and Obstetrics at Centro Hospitalar do Alto Ave during 2009/2010.

Objective: Evaluate the association of Pre-pregnancy BMI and weight gain during pregnancy with the newborn weight.

Study: Observational, longitudinal, retrospective.

Methodology: Sociodemographic and anthropometric data of mothers and newborns was collected from clinical notes. Multiple linear regression was used to predict the newborn weight. Statistical analysis was done using SPSS 18®.

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: braz.lucia.88@gmail.com (L. Braz).

1646-3439/$ - see front matter © 2012 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2013.10.001

Results: The following categories of BMI were analyzed: normal weight (45%), overweight (33%) and obesity (22%). The average weight gain (kg) in each group was 10.7 ±4.2,10.5 ± 5.5 and 7.1 ± 5.9, respectively. 39.3% of overweight and 35.5% of obese women had a weight gain above recommended levels. The prevalence of macrossomia was 2%. Pre-pregnancy BMI (p< 0.001), weight gain (p< 0.001) and gestational age on birth (p< 0.001) are predictive of the weight at birth. Overweight and obese women are 1.4 and 3.5 times more likely to give birth to a newborn large for gestational age than normal weight women. Weight gain above IOM recommendation, doubles the risk of newborns large for gestational age, although with no statistical significance.

Conclusion: Pre-pregnancy BMI and weight gain during pregnancy are predictive of newborn weight in women with gestational diabetes.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,

S.L. All rights reserved.

Introdufao

A diabetes gestacional (DG) pode ser definida como qualquer grau de intolerancia aos hidratos de carbono (HC) diagnosticado ou detetado pela primeira vez durante a gravidez, independen-temente de ser necessário ou nao recorrer a terapéutica com insulina1-3. Na primeira visita médica pré-natal todas as grávidas deverao ser submetidas a uma pesquisa de glicemia plasmática em jejum. Resultados compreendidos entre 92-126 mg/dl sao consistentes com o diagnóstico de DG. Caso o valor da glicemia em jejum seja inferior a 92 mg/dl, a grávida deve ser reavaliada entre as 2428 semanas de gestacao com uma prova de tolerancia oral a glicose com 75 g de glicose3.

Existem alguns fatores de risco para o aparecimento da DG tais como história familiar de diabetes, obesidade, idade superior a 35 anos, antecedentes de diabetes gestacional ou macrossomia fetal1. A hiperglicemia durante a gravidez está associada ao aumento do risco de pré-eclampsia, aumento dos níveis de pep-tídeo C no cordao umbilical, parto prematuro, parto por cesariana e, mais tarde, ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) na mulher2,4,5.

A prevaléncia da DG nao é igual em todas as populacoes, tal como a DM tipo 2 é mais prevalente em certos grupos étnicos como nativos americanos e latino-americanos6,7. Em Portugal, das parturientes que recorreram ao Sistema Nacional de Saúde no ano de 2007 e 2008, a prevaléncia de DG foi de 3,3% e em 2009 de 3,9%8. Este aumento da prevaléncia da DG poderá estar relacionado com uma melhoria dos cuidados de rastreio, mas também com o aumento da prevaléncia da obesidade (IMC >30 kg/m2), que representa per si um fator de risco para o aparecimento da DG9,10. Estima-se que o risco de desenvolver DG é 2, 4 e 8 vezes maior em mulheres com excesso de peso, obesidade e obesidade mórbida, respetivamente, quando comparadas com mulheres normoponderais11,12. Assim, quanto maior o grau de obesidade materno maior o risco de desenvolver DG por resisténcia a insulina10,13. Prevé-se que na auséncia de obesidade a prevaléncia de DG cairia cerca de 50% diminuindo também o risco de nascimento de bebés macrossómicos (peso a nascenca igual ou superior a 4.000 g), peso do recém-nascido acima do percentil 90, hipertensao materna, nascimentos prematuros (antes das 37 semanas de gestacao) e parto por cesariana2,14,15.

O aumento de peso excessivo durante a gravidez tem igualmente consequéncias negativas para a futura mae e respetivo feto. Um estudo recente realizado em Portugal mostra que o ganho ponderal excessivo na gravidez está associado ao risco de excesso de peso na infancia16. O Institute Of Medicine (1OM) estabeleceu valores padrao de ganho ponderal durante a gravidez; para mulheres normoponderais (com IMC entre 18,5-24,9 kg/m2) recomenda-se o ganho de 11,5-16 kg, a mulheres com excesso de peso (com IMC entre 25,0-29,9 kg/m2) sao recomendados 7-11,5 kg e para mulheres com obesidade (com IMC >30kg/m2) é recomendado o ganho de 5-9 kg17. As mulheres que durante a gravidez ultra-passam as recomendares de ganho de peso tém maior risco de

pré-eclampsia, parto por cesariana, macrossomia fetal, retencao de peso pós-parto, obesidade e risco aumentado de DM tipo 2 no futuro, em comparacao com as mulheres que tém ganho de peso adequado17-20. Como tal, o IMC prévio e ganho de peso durante a gestacao revelam-se indicadores antropométricos importantes utilizados durante a gravidez, nao só porque sao procedimentos de baixo custo, mas também porque refletem o estado nutricional materno antes e após a gravidez21,22.

Segundo Kim, Newton e Knopp o aumento da prevaléncia da DG deve implicar a sua prevencao, já que 50% das mulheres com histó-ria de DG desenvolvem DM tipo 2 entre 5-10 anos após o parto11.

Valores elevados de glicemia durante a gravidez aumentam a probabilidade de partos pré-termo23 e estimulam a secrecao de insulina fetal, acelerando o crescimento o que pode originar macrossomia e posterior obesidade infantil24-26. O peso a nascenca de 4.000 g coloca o recém-nascido no percentil 90 as 40 semanas de gestacao. Com o peso acima do percentil 90, o recém nascido é considerado grande para a idade gestacional (GIG)27-29. Estes bebés tém maior risco de asfixia fetal, distócia do ombro durante o parto, trauma, hipoglicemias e no futuro resisténcia a insulina, obesidade e diabetes20,25. A macrossomia, para além de ser prevalente em mulheres com DG, também está relacionada com a obesidade e com a idade materna superior a 35 anos27,30.

A terapéutica nutricional (TN) é recomendada para prevenir as inúmeras complicares que advém da DG. Tem como objetivo um bom controlo glicémico na grávida (60-90 mg/dl em jejum e 60120 mg/dl 1 h após as refeicoes)3. ATN é individualizada e realizada em funcao do IMC prévio, evolucao ponderal e nível de atividade física, de modo a fornecer a energia e os nutrientes necessários para um ganho de peso apropriado, proporcionar um adequado desenvolvimento fetal, bem como alcancar ou manter a normogli-cemia, sem cetogénese10,31. A quantidade de HC é recomendada de acordo com o estado clínico da grávida e com os níveis de glicemia, devendo-se fornecer um mínimo de 175 g de HC/dia para evitar a cetogénese32.

As recomendares da American Diabetes Association sugerem uma restricao calórica de cerca de 30-33% em mulheres obesas com DG, com a ingestao mínima de 1.800 kcal/dia32,33. Segundo um estudo de Dornhorst et al. a restricao calórica de 20-25 kcal kg-1 dia-1 em mulheres com obesidade a partir da 24.a semana de gestacao resulta em menos recém-nascidos GIG comparando com mulheres com obesidade tolerantes a glicose e sem restricao alimentar. No estudo, as mulheres com DG aumentaram metade do peso dos controlos a partir da 28.a 34.

Deve-se dar preferéncia aos HC complexos, com baixo índice glicémico (IG) e fracionar a sua ingestao ao longo do dia, minimizando o seu consumo ao pequeno-almoco, para melhorar o controlo glicémico34,35. A cetose pode ser reduzida por estas medidas, atenuando a resposta da insulina, inibindo a lipólise e consequentemente a cetogénese34. Se através da TN nao se alcancar a normoglice-mia dentro de 1-2 semanas será necessário o uso de insulina. Uma alimentacao baseada num baixo IG e prática regular de exercício

físico de resisténcia diminui a necessidade de insulina sem comprometer a mae ou o feto36,37.

Objetivo do estudo

Avaliar a associacao entre o IMC prévio e o ganho ponderal durante a gravidez com o peso do recém-nascido, assim como analisar as variáveis que conseguem prever o peso de recém-nascido.

Tipo de estudo

Observacional, longitudinal e retrospetivo. Material e métodos

Amostra

Foi estudada uma amostra de conveniéncia constituída por grávidas com DG que durante 2009 e 2010 foram seguidas na consulta multidisciplinar de Nutricao e Obstetrícia e realizaram o parto no Centro Hospitalar do Alto Ave. Os dados foram recolhidos pela aná-lise retrospetiva de processos clínicos de 257 mulheres, com idade média de 32 anos (num intervalo de 19-44 anos). Apenas foram incluídas no estudo mulheres com diagnóstico positivo para a DG38. Foram excluídas mulheres com diabetes prévia, DM tipo 1 (n = 4), DM tipo 2 (n = 10), mulheres com gestacao gemelar (n = 5), mulheres com baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2) (n = 2) e mulheres cujo parto nao foi realizado no CHAA (n = 5).

Recolha de informacao

Foram recolhidos dados sociodemográficos da grávida, onde constava a idade e anos de escolaridade. O ganho ponderal no final da gravidez foi calculado pela diferencia entre o peso materno na última consulta de nutricao/obstetrícia antes do parto (de 3 semanas antes do parto até a semana do parto) e o peso habitual relatado antes da gravidez. A grávida foi classificada de acordo com o estado nutricional inicial, como ganho de peso inferior as recomendares (GPI), de acordo com as recomendares (GPA) e superior as recomendares (GPS), como descrito pelo IOM17. O IMC prévio a gestacao foi calculado pela fórmula de Quetelet e a classificacao feita de acordo com os critérios da FAO/OMS39. Foram estudados os fatores de risco para o desenvolvimento de DG, história pessoal do peso, idade gestacional no diagnóstico, necessi-dade de insulina durante a gestacao e hemoglobina glicada (HbA1c) no terceiro trimestre de gravidez. Relativamente ao recém-nascido foram recolhidos dados como o peso a nascenca, sexo, tipo de parto e tempo de gestacao. Com base no peso a nascenca, os recém-nascidos foram classificados em Leve para a Idade Gestacional (LIG; peso < percentil 10), Adequado a Idade Gestacional (AIG; percen-til10 < peso < percentil 90) e Grande para a Idade Gestacional (GIG; peso > percentil 90)28,29. A macrossomia foi definida pelo peso a nascenca igual ou superior a 4.000 g independentemente da idade gestacional.

Análise estatística

Foi elaborada uma base de dados no programa SPSS® versao 18.0 para o Mac OSX. A análise descritiva consistiu no cálculo de frequén-cias absolutas e relativas para variáveis categóricas e de médias e desvios-padrao para as variáveis contínuas (tabela 1). Efetuou-se um modelo de regressao linear, pelo método de recuo passo a passo, onde foram incluídas todas as variáveis que potencialmente pre-viam o peso do recém-nascido: IMC prévio, ganho ponderal, idade da grávida, idade de diagnóstico, idade gestacional no parto, tipo de

parto, sexo do bebé, necessidade de insulina, fatores de risco para o desenvolvimento da DG e HbA1c no 3° trimestre. Ao 12.° modelo de regressao encontrou-se equacao de regressao linear com os coeficientes de correlacao linear que estao apresentados na tabela 2. A regressao binária logística foi utilizada para encontrar a associacao independente entre a classe de IMC, o ganho ponderal e o percentil do peso a nascenca. Considerou-se como nível de significancia crítico para rejeicao da hipótese nula, um valor de p inferior a 0,05.

Terapéutica nutricional

Na primeira abordagem nutricional após o diagnóstico de DG, foi prescrito, conforme as recomendacoes da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM) um plano alimentar personalizado de acordo com as necessidades energéticas40, estado clínico e nutricional das grávidas, mas ten-dencialmente nao inferior a 1.800 kcal/dia. A distribuicao dos macronutrientes pelo valor energético total foi: 50-55% para os HC, 30% para as gorduras e 15-20% para as proteínas. Posteriormente foi realizada a distribuicao das refeicoes ao longo do dia, em 3 refeicoes principais e 2-3 intermédias. Foi-lhes também aconselhada a prá-tica de exercício físico após as refeicoes principais para controlar as glicemias pós-prandiais.

Resultados

Na análise foram incluídos dados de 257 grávidas, estratificados de acordo com o seu IMC prévio (tabela 1). Das grávidas, 117 eram normoponderais (45%), 84 tinham excesso de peso (33%) e 56 tinham obesidade (22%) antes de engravidar. Em média, as mulhe-res com obesidade tinham idade mais avancada (34 ±4,6) e um ganho ponderal menor (7,100 ± 5,9) do que as grávidas normoponderais e com excesso de peso. Relativamente ao recém-nascido, as mulheres com obesidade tiveram, em média, os bebés mais pesados (3.207,7 ± 558,0), 12,3% tiveram partos pré-termo e, mais de metade, 34 tiveram parto por cesariana (59,6%). Quando analisa-mos os níveis de HbA1c constatamos que este marcador é mais elevado nas mulheres com obesidade. Em relacao a necessidade do uso de insulina durante a gravidez, 13,8% das mulheres com peso prévio normal, 28% com excesso de peso e 42,1% das mulheres com obesidade necessitaram do uso de insulina. Em relacao ao percentil de peso a nascenca, 4,3% das mulheres com peso prévio normal, 9,8% com excesso de peso e 19,3% com obesidade deram a luz bebés GIG.

A prevaléncia de macrossomia neste estudo foi de 2%. Todos os bebés macrossómicos provém de mulheres com excesso de peso ou obesidade, pelo que nenhuma mulher com peso normal teve filhos com peso superior a 4.000 g.

As normoponderais foram o grupo com maior percentagem de GPI e as mulheres com excesso de peso e obesidade foram os grupos que mais excederam as recomendacoes de ganho ponderal.

Em relacao aos fatores de risco para desenvolvimento da DG, 112 grávidas tinham familiares do 1.° grau com diabetes (43,8%), 73 tinham idade superior a 35 anos (20,3%), 52 tinham outros familiares diabéticos (20,3%) e 35 tinham historial de DG prévia (13,7%). Atabela 2 mostra que o IMC prévio (p <0,001), ganho ponderal (p < 0,002), idade gestacional no parto (p < 0,001) e o sexo do bebé (p <0,013) sao variáveis preditivas do peso a nascenca. A história de macrossomia fetal prévia e a HbA1c no 3.° trimestre, embora demonstrem uma relacao positiva, nao apresentaram significado estatístico.

No grupo com peso prévio normal a prevaléncia de GIG foi baixa (tabela 3). Contudo, nas mulheres com GPS esta preva-léncia foi de 20%. No grupo da obesidade podemos constatar

Tabela 1

Análise da populacäo

Normoponderal n = 117 Excesso de Peso n = 84 Obesidadea n = 56

Idade (anos) w 30,0 i 4,7 33,0 i 5,5 34 i 4,7

Ganho ponderal (kg) w 10,735 i 4,2 10,517 i 5,5 7,100 i 5,9

Peso do bebé à nascenca (g) w 2992,85 i 429,9 3129,98 i 443,0 3207,7 i 558,0

Semana do parto (semanas) w 38,09 i 1,2 38,10 i 1,0 37,83 i 1,8

Idade de diagnóstico (semanas) w 30,55 i 4,2 29,41 i 5,8 25,49 i 8,5

Hb A1C no 3° trimestre (%) w 5,11 i 0,4 5,29 i 0,4 5,32 i 0,4

Terapéutica

TNb 86,2% (100) 72% (59) 57,9% (33)

TN + Insulina 13,8% (l6) 28% (23) 42,1% (24)

Tipo de parto

Eutócito 44,0% (51) 54,9% (45) 38,6% (22)

Distócito 11,2% (13) 8,5% (7) 1,8% (1)

Cesariana 44,8% (52) 36,6% (30) 59,6% (34)

Semanas de gestacäo"

<37 semanas 7,8% (9) 4,9% (4) 12,3% (7)

i 37 semanas 92,2% (107) 95,1% (78) 87,7% (50)

Escolaridade

s 9.° ano 57,5% (50) 69,8% (44) 77,3% (34)

10.°-12.°ano 23,0% (20) 22,2% (14) 20,5% (9)

Licenciatura ou mestrado 19,5% (17) 7,9% (5) 2,3% (1)

Percentild

LIG 4,3% (5) 1,2% (1) 1,8% (1)

AIG 91,4% (106) 89,0% (73) 78,9% (45)

GIG 4,3% (5) 9,8% (8) 19,3% (ll)

Macrossomiad ganho ponderale 0% (0) 2,4% (6) 5,3% (14)

GPI 59,5% (69) 23,8% (20) 33,3% (19)

GPA 31,9% (37) 36,9% (31) 31,6% (l8)

GPS 8,6% (10) 39,3% (33) 35,5% (20)

w: valores correspondem à média i desvio padräo; GPI: ganho ponderal inferior às recomendares; GPA: ganho ponderal adequado às recomendares; GPS: ganho ponderal superior às recomendares - IOM. a IMC (kg/m2). Normoponderal -18,5-24,9 kg/m2 ; excesso de peso - 25-29,9; obesidade - i 30. b TN: terapéutica nutricional.

c i 37 semanas: recém-nascido de termo; <37 semanas: recém-nascido pré-termo.

d LIG: leve para a idade gestacional; AIG: adequado à idade gestacional; GIG: grande para a idade gestacional. e Macrossomia: peso à nascenca igual ou superior a 4.000g.

que independentemente do ganho ponderal a percentagem de GIG é superior a 15%, registando-se a percentagem máxima no grupo com GPS (26,3%). À medida que o IMC aumenta, o risco de recém-nascidos GIG também se eleva (tabela 4). Uma mulher com obesidade apresentou 3,5 mais probabilidade (odds) de ter um filho GIG do que uma mäe normoponderal. As mulheres com GPS apresentaram o dobro do risco de ter recém-nascidos GIG.

Discussào

No estudo foi analisado o efeito do ganho ponderal sobre o peso do recém-nascido nas 3 classes de IMC mais prevalentes na populacäo em causa.

A probabilidade (odds) de nascimento de bebés GIG foi cerca de 1,4 vezes superior nas mulheres com excesso de peso e 3,5 vezes nas mulheres com obesidade, em comparaçâo com as

Tabela 2

Modelo final de regressäo linear multivariada

Tabela З

Frequência de nascimentos acima do percentil 90 de acordo com o IMC prévio e as recomendacôes do IOM

Classes de IMC Ganho ponderal da grávida % de recém-nascidos com percentil de peso > 90

Normoponderal GPI 1,6

GPA 5,6

GPS 20,0

Excesso de peso GPI 0,0

GPA 10,0

GPS 15,8

Obesidade1 GPI 15,8

GPA 16,7

IMC (kg/m2). Normoponderal - 18,5-24,9; excesso de peso - 25-29,9; obesidade -i 30.

GPI: ganho ponderal inferior às recomendacôes; GPA: ganho ponderal adequado às recomendacôes; GPS: ganho ponderal superior às recomendacôes - IOM.

Tabela 4

Risco de nascimento acima do percentil 90

Constante -5.564,756 <0,00f

IMC prévio 26,456 <0,00f

Ganho ponderal 16,865 0,002^

Idade gestacional no parto 175,722 <0,00f

Bebé do sexo masculino 132,106 0,013^

Macrossomia fetal prévia 342,414 0,070

HbA1c no 3.° trimestre 132,925 0,068

Normoponderal Referencia

Excesso de peso 1,383 (0,605)

Obesidade1 3,553 (0,330)

GPA Referencia

GPS2 2,007 (0,173)

B = Coeficiente da regressäo linear (aumento do peso à nascenca [g];); R = 0,623, p< 0,001.

• Valores com significado estatístico (p < 0,05).

IMC (kg/m2). Normoponderal - 18,5-24,9; excesso de peso - 25-29,9; obesidade -i 30.

GPI: ganho ponderal inferior às recomendacôes; GPA: ganho ponderal adequado às recomendacôes; GPS: ganho ponderal superior às recomendacôes - IOM.

normoponderais, independentemente do ganho ponderal materno. Assim, uma mulher com IMC prévio superior ao considerado normal apresentou risco aumentado de dar a luz um bebé GIG. O risco também parece elevar-se quando se considera o ganho ponderal independentemente do IMC prévio. Mulheres que tiveram GPS apresentaram 2 vezes mais probabilidade de dar a luz um bebé GIG. No presente estudo, apesar de se verificar uma associacao positiva entre o IMC prévio, GPS e a possibilidade do nascimento de recém-nascidos GIG, os resultados nao foram estatisticamente significativos. O número de variáveis analisadas requerem um tamanho amostral superior, para clarificar se os efeitos estao relacionados ou ocorreram aleatoriamente.

As análises multivariadas desenvolvidas neste estudo eviden-ciaram que maior IMC prévio (p <0,001), maior ganho ponderal (p = 0,002), idade gestacional no parto superior (p < 0,001) e o sexo masculino (p = 0,013) sao preditivos de peso superior do recém-nascido. O coeficiente da regressao linear (B) dá-nos a informacao de quantos gramas aumenta o peso a nascenca. Em comparacao com outros estudos, Kac e Velásquez-Meléndez revelam que mulhe-res com ganho de peso gestacional excessivo apresentaram 5,83 vezes (IC 95%: 1,51-22,48) mais probabilidade de ter recém-nascido com macrossomia41. Hillier et al. concluíram que o GPS pra-ticamente dobra o risco de macrossomia42, assim como aumenta o risco de desenvolvimento de cancro da mama no futuro43.

No presente estudo, 55% das grávidas tinha excesso de peso ou obesidade prévia. Segundo McIntyre et al. o IMC materno elevado, independente da glicemia, está fortemente relacionado com o aumento da frequéncia de complicares na gravidez, em especial relacionadas ao crescimento fetal excessivo e adiposidade44. Assim, os fetos expostos in útero a diabetes e obesidade materna tém um risco aumentado de desenvolver síndrome metabólica na infancia45, tal como DM tipo 2 no futuro46.

Em média, ao nascer, um bebé do sexo masculino apresentou mais 132,1 g do que um bebé do sexo feminino, o que vai de encontro ao estudo de Catalano, Drago e Amini, que descrevem um peso ao nascer por parte dos rapazes 176 g superior ao das raparigas47.

Neste estudo 5,3% das grávidas com obesidade e 2,4% com excesso de peso tiveram bebés macrossómicos, o que representa 2% da populacao total. Estes valores sao inferiores aos encontrados num estudo recente por Ouzounian et al. em que a prevalén-cia de recém-nascidos macrossómicos foi de 7,4% em mulheres com peso prévio normal, 11,4% com excesso de peso e 19% no grupo de mulheres com obesidade48. É provável que a baixa pre-valéncia de macrossomia encontrada se deva ao acompanhamento regular, com planos alimentares individualizados, em funcao do controlo glicémico e, se necessário, do recurso a insulina. Desta forma pode-se especular que, dado o sucesso do acompanhamento, estas mulheres nao sofreram alteracoes metabólicas que afetas-sem o meio intrauterino de forma a impulsionar o crescimento fetal excessivo. Gillman et al. acompanharam crianzas cujas maes tiveram DG na gravidez e fizeram parte do grupo de intervencao, embora a percentagem de recém-nascidos com macrossomia tivesse sido substancialmente inferior no grupo intervencao em relacao ao grupo controlo (5,3 vs 21,9%), aos 4-5 anos, 33 e 27,6% das criancas apresentavam percentil de peso acima dos 8549. O simples facto de nascer de uma mae com DG aumenta o risco de excesso de peso no futuro50. Segundo Catalano et al. os filhos de mulhe-res com DG, mesmo quando nasceram AIG, apresentaram aumento da gordura corporal em comparacao com filhos de mulheres com tolerancia normal a glicose. Este aumento da gordura corporal pode ser um fator de risco para a obesidade na infancia e idade adulta51. Num estudo que acompanha o crescimento de criancas expostas e nao expostas a DG no útero, Crume et al. verificaram um crescimento semelhante na infancia nos 2 grupos, no entanto, cons-tataram um aumento do IMC dos 10-13 anos nas criancas expostas a diabetes in utero. Poe como hipótese a predisposicao genética e o

facto de a diabetes alterar o metabolismo lipídico, resultando numa desregulacao adipocitária e posteriormente a acumulacao de ácidos gordos no feto52.

Neste estudo, o ganho ponderal nas grávidas com obesidade (7,100 kg ±5,9) foi menor do que nas grávidas com peso normal e excesso de peso (10,735 kg±4,2 e 10,517 ±5,5), respetivamente. Estes valores vao de encontro ao referido no estudo Butte et al. em que ganho ponderal das mulheres com excesso de peso prévio foi relatado como sendo semelhante ao das mulheres com baixo peso e com peso normal, enquanto mulheres obesas tendem a ganhar menos peso53. No seu estudo, Gunderson et al. verificaram que as mulheres com excesso de peso prévio a gravidez tiveram um ganho de peso superior as mulheres com IMC anterior normal54. Numa recente revisao sobre o tema, Morisset et al. concluem que nenhum dos estudos com restricao de energia para controlar a gli-cemia e ganho de peso gestacional demonstraram um aumento significativo de corpos cetónicos ou resultados adversos na gravidez. Pelo contrário revelou-se que a restricao energética levou a menor ganho de peso gestacional, benéfico na melhoria do controlo glicémico22. Hillier et al. sugerem que o tratamento da DG diminui o risco de obesidade infantil, através de mecanismos de imprinting genéticos que ocorrem nas mulheres com diabetes na gravidez25.

Relativamente ao ganho ponderal, 39,3% das mulheres com excesso de peso e 35,5% das mulheres com obesidade excederam as recomendares do IOM. Como a DG é habitualmente diagnosticada no terceiro trimestre de gravidez, esta situacao pode ter ocorrido por ganho ponderal excessivo no início da gravidez, o que também poderá ter contribuído para o aparecimento da DG. Num estudo recente de Morriset et al., cujo objetivo era detalhar o ganho de peso gestacional e relacioná-lo com o aparecimento de DG, estes identificaram o ganho ponderal durante o primeiro trimestre como um fator de risco para o aparecimento da DG55.

Na análise multivariada, a HbA1c no terceiro trimestre, mesmo dentro dos valores de referéncia, revelou uma relacao positiva entre o seu aumento e o peso do recém-nascido. Embora a HbA1c seja um indicador útil do controlo metabólico nos últimos 3 meses, nao reflete a complexidade do controle glicémico nem as variacoes e amplitudes de glicemia a curto prazo56. Na revisao recente de Katon et al. elevados níveis deste marcador no diagnóstico sao associados ao risco de intolerancia a glicose no pós-parto e DM tipo 2. Apesar de nao ser um excelente indicador, após o diagnóstico, os valores de HbA1c podem ser úteis para identificar mulheres em risco de ter bebés GIG e macrossómicos57.

Neste estudo há maior prevaléncia de nascimentos pré-termo e cesariana nas mulheres com obesidade prévia, o que está de acordo com um estudo de Rowlands et al. e indica que a obesidade materna está associada com o risco de nascimentos pré-termo58 e cesarianas59.

O presente estudo apresenta algumas limitacoes, como o facto de ter havido pouco controlo sobre o mesmo (uma vez que é retros-petivo), o peso prévio a gravidez foi relatado e nao medido/avaliado, a data do diagnóstico e do início da TN foi nao foi igual em todas as grávidas e estas nao realizaram a última consulta antes do parto com a mesma idade gestacional.

Sao vários os fatores que influenciam o risco da DG, contribuem para macrossomia fetal e nascimento de GIG, e que devem ser considerados na elaboracao de estratégias nutricionais. Para prevenir o aparecimento da DG seria útil facultar orientacao nutricional as mulheres em idade fértil de modo a diminuírem a ingestao de gordura saturada, aumentarem a ingestao de fibras, HC de baixo IG e apresentarem peso adequado no início da gravidez60. Para a grávida, seria importante um GPA para evitar o nascimento de bebés GIG. Através da monitorizacao do ganho ponderal na gravidez contribui-se nao só para diminuir o risco de complicares para a mae e feto, mas também para ajudar a evitar a retencao de peso pós-parto. Caso se verifique o diagnóstico da DG, as grávidas devem

ser referenciadas para a consulta de nutriçào, que deve acontecer no máximo uma semana após o diagnóstico para evitar a exposiçào da mäe e feto às hiperglicemias60. É essencial a prescriçào de um plano alimentar individualizado e aconselhamento em funçào dos hábitos culturais, IMC prévio, ganho ponderal, atividade física e controlo metabólico. Assim, minimizam-se as complicaçôes para grávida e para o feto e transmitem-se estratégias nutricionais a serem utilizadas no pós-parto, úteis para prevenir o desenvolvimento de doenças crónicas como a diabetes e obesidade no futuro.

Em conclusäo, no presente estudo há evidencia de uma relaçào positiva entre o IMC prévio à gravidez, GPS e nascimento de bebés GIG, ou seja, elevado IMC prévio e GPS aumentam o risco de nasci-mento de GIG, sendo preditivos de peso superior do recém-nascido. Seräo necessários mais estudos que acompanhem mulheres em idade fértil e durante a gravidez para recolher a história alimentar e influencia no processo da diabetes, assim como ensaios intensivos de estratégias alimentares capazes de assinalar recomendaçôes nutricionais especificas em grávidas com DG.

Conflito de interesses

Os autores declaram näo haver conflito de interesses.

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