CC BY-NC-ND
0GESTIO DE FLUXES DE MALALTS. VALORACIÓ D'OFERTA HOSPITALARIA
Delfi Cosialls
Hospital Vail d'Hebron. Barcelona
A partir de l'anàlisi del fet assisteriez i deis indicadors d'eficiència iiospitalarls s'élabora un model matemâfic d'ajuda a la decisló. Amb uns objectius institucionals assenyalats, l'anàlisi de la capacitat estructural de l'Hospital I la incorporació deis reculls histàrics d'activital necessaris, el model proposât permet conéixer l'oferta
assistencial del Centre en funció de si mateix, de la utilizatció que la societat en fa deis seus recursos i de la porció de la demanda assistencial ciutadana que podra cubrir. En la mesura en que pot preveure's el ritme i el volum dactivitat a fer, s'evita crear bosses d'ineficiéncia.
Farautes clau: Gestiú hospitalaria, Llistes despera
FLOW MANAGEMENT OF SICKS. VALUATION OF KOSPITALARY SUPPLY
Summary
To propose a decision analysis model from the analysis of care process and management indicators. After defining institutional purpose and with the Hospital's structural size and activity analysis, this model allows to know the hospital supply related to demand. According to the knowledge of tfie frequency of the activity to perform, it could be possible to avoid inefficacy.
Key words: Hospital management Waiting list.
GESTIÓN DE FLUJOS DE ENFERMOS. VALORACION DE LA OFERTA HOSPITALARIA
Resumen
A partir del análisis del hecho asistencial y de los indicadores de eficiencia hospitalarios, se elabora un modelo matemático de ayuda a la decisión. Con unos objetivos institucionales señalados, con el análisis de la capacidad estructural del Hospital y de su actividad, el modelo propuesto permite conocer la oferta asistencial del Centro en función de sí mismo, de ia demanda y de la porción de la demanda asistencial ciudadana que podrá cubrir. En la medida en que se puede prever el ritmo y el volumen de actividad a hacer, se puede evitar crear bolsas de ineliciencia.
Palabras clave: Gestión hospitalaria. Listas de espera.
Introducció
El fet assistencial está constituí! per un conjunt d'actes encadenats i consecutius'2 que, en general, inicia voluntáriament l'ínteresaf -malaft- i que el condueixen cap a alguna estructura sanitaria, pública o privada, siguí a nivell d'assisténcia primaria o hospitalaria.
A partir del primer contacte es plantegen una série d'opcions tendents a arribara un diagnóstic i a posar en marxaels mecanísmes adients per donar-li tractarnent,
L'ámbit de Insistencia primária. amb els seus propis recursos, té un abast concret d'actuació. Un cop sobrepasat aquest, el malaltésadregatcapaunaestructura sanitaria hospitalaria", sense que calgui enaquesttreball fer-ne distincions sobre la sevadotació tecnológica o assistencial. En ella, s'esdevindran una serie d'actes relacionats i consecutius, motiváis -o facilitats- l'un per
Introducción
El acto asistencial está formado por un conjunto de actos encadenados y consecutivos''2 que, en general, inicia voluntariamente la persona interesada-enfermo-y que lo conducen a una estructura sanitaria, pública o privada, ya sea a nivel de asistencia primaria u hospitalaria.
A partir del primer contacto se plantean una serie de opciones para llegar a un diagnóstico y poner en marcha los mecanismos adecuados para darle tratamiento.
La asistencia primaría, con sus propios recursos, tiene un ámbito concreto de actuación. Una vez superado éste, el enfermo es dirigido hacia una estructura sanitaria hospitalaria3 ' sin que sea preciso en este estudio hacer distinciones sobre su dotación tecnológica o asistencial. En ella, se producirán una serie de actos relacionados y consecutivos, motivados -o facilitados- el uno por
Correspondencia Delfi Cosialls. Hospital General Valí d'Hebron. Passeig Valí d'Hebron s/ri 08Ü35-BARCEL0NA Este articulo lúe recibido el 11 de marzo de 1991 y fue aceptado, tras revisión, el 10 de febrero de 1992.
Gsc Sanit W2.6:105-112
Gaceta Sanitaria/Mayo-Junio, i99z. n. 30, Vol. 6
¡'anterior12 i que no deuen mai conslderar-se de manera aïllada5: tôt malalt quepassi a llista d'espera d'hospitaiització ha d'haver estât estudiat abans de manera ambulatoria, tota mtervenció quirúrgica amb anestesia general es larà a malalts que prèvlament hagin estât ingressats a 1'Hospitai i estudiáis pels seus metges6'8. D'aixô se'n desprèn la idea de continuitat assistencial
Aquesl procès, mes tot el succeit abans o després relacionat ambun mateix cas medie composa l'episodiassistencialúel malalt. En aquesta línia, encara que valorem en els calculs les diferents estacions de l'episodi, s'hade fer la considerado conjunta de tot el procès estudiant íequilibri intem de ¡'oferta' "J amb l'objectiu d'optimitzar3 s Is recursos hospilalaris.
A partir de la uíilització hospitalaria ocurreguda durant l'any 1989 a ('Hospital General Valí d'Hebron s'estudia quina ha estât ¡a relació entre els diferents conceptes assistencíals1' en la línia de la continuitat assistencial.
No pretenem definir la demanda assistencial perqué des de l'Hospital no és convenient fer-ho i d'altra banda podem considerarla com a continua peí Sistema12; sí ens permetrem, perú, estudiar íoferta que l'Hospital pot donar optimisant els seus recursos i mantenint l'equilibri internentre ells10.
Metode
Aquest treball s'estructura en varies parts: en la primera, es defineixem els fluxes assistenciats en forma sintética, a partir de diagrames. Posteriormenl, a partir de les dades û'activitatàe l'any 1989, s'estableixen les seves re/ac/onsfent-seesment també del comportament de la llista d'espera d'hospitaiització11; aquesta recollída de dades és referida tan sols als deu serveis quirúrgics de l'Hospital. Tot el procès de recollidad'informació es fa en suport magnètic amb l'excepció del moviment de la llista d'espera d'hospitaiització que és manual. Es la també la valorado numérica de l'activitat urgent i la seva incidencia en ¡'oferta assistencial.
Amb tot aixù i amb els indicadors clàssics d'activitat, definirem teôricament i gràficament l'activitat assistencial comun fluxedecreixent.
Al'últi ma part del treball i trlantelsfactorslimitantsfonamentals de l'activitat hospitalaria: els quirôfans, i en el nostre rnedi, les urgèneies proposarem una equació de calcul de fluxes. Es basara en els principis del full de calcul que en forma de cadena lógica permet! fer-lo en tots els sentits en fundó del Hoc d'introducciô de les variables.
Es presentará un exemple il-lustratiu de tot l'exposât basat tant en les relacions assistenciats observades, com en aquellos que calguin per diferenciar la comprensió del procès.
Definiremdosfenómens:und'aleatorif'¿yr^ncíesjonpocpodem influir i unaltre majoritàriament no aleatori (consulta externa)m hi han elements de regulado d'accès.
Peí que fa a la llista d'espera, amb la seva tendencia a l'infinît, la considerarem continua i estable malgrat ser un fluxe aleatori. Tanmateix, la seva existencia és un mecanisme facilitador de
el anterior12 y que no deben considerarse de forma aislada5: todo enfermo que pase a lista de espera de hospitalización tiene que haber sido estudiado anteriormente de forma ambulatoria, toda Intervención quirúrgica con anestesia general se practicará a enfermos que previamente hayan ingresado en el hospital y hayan sido estudiados por sus propios médicos6-6. De todo este proceso se desprende la idea de continuidad asistencia!
Este proceso, más todo lo sucedido antes o después relacionado con un mismo caso médico, compone el episodio asistencial delenfermo. En esta línea, apesar de que valoremos en los cálculos las diferentes estaciones del episodio, hemos de tener en consideración el proceso, estudiando el equilibrio interno de la oferta110 con el objetivo de optimizañ los recursos hospitalarios.
A partir de la utilización hospitalaria del ano 1989 en el Hospital General Valí d'Hebron, se estudia cual ha sido la relación entre los distintos conceptos asistenciales11, en la línea de la continuidad asistencial.
No pretendemos definir la demanda asistencial ya que desde el Hospital no es conveniente hacerlo y por otra parte podemos considerarla como continua para el sistema'^síque nos permitiremos, no obstante, estudiar tóoferfaqueel Hospital puede dar optimizando sus recursos y manteniendo el equilibrio interno entre ellos10.
Método
Este trabajo se estructura en distintas partes: en primer lugar se definen los flujos asistenciales de forma sintética, a partir de diagramas. En la segunda parte, a partir de ios datos de la actividad del ano 1989, se establecen sus relaciones teniendo en cuenta también el comportamiento de la lista de espera de hospitalización11; esta recogida de datos se refiere soto a los diez servicios quirúrgicos del Hospital. Todo el proceso de recogida de información se hace en soporte magnético con excepción del movimiento de la lista de espera de hospitalización que es manual. Se hace también la valoración numérica de la actividad urgente y su incidencia en la oferta asistencia!.
Contodo elloyconlosindicadores clásicos de actividad definiremos teórica y gráficamente la actividad asistencial como flujo decreciente.
En la última parte del trabajo y escogiendo los factores limitantes fundamentales de la actividad hospitalaria: los quirófanos, y en nuestro medio, las urgencias, propondremos una ecuación de cálculo de flujos. Se basará en los principios de la hoja de cálculo que en forma de cadena lógica nos permitirá hacerlo en todos los sentidos en función del lugar de introducción de las variables.
Se presentará un ejemplo ilustrativo de todo loexpresado. basado en las reiaciones asistenciales observadas y también en aquellas que sean necesarias para facilitar la comprensión del proceso.
Definiremos dos fenómenos: uno a\ea[om(urgencias) donde poco podremos influiryotro,mayoritariamentenoaleatoriof'co/7Si//í3 externa) donde hay elementos de regulación de acceso.
Por lo que respecta a la lista de esperé, con su tendencia al Infinito, la consideraremos continua y estable a pesar de ser un flujo aleatorio. Asimismo, su existencia es un mecanismo facilitador de
Figura 1. Estacions elementáis del Ilute assistencial Figura 1. Estaciones elementales del tiujo asistencia!
LJ isles d'espera Lisias de espera
Reservoris Reservorios
Comunital Comunidad
Demanda assistencial Demands asistencia!
Consul les exiemes Consultas exlernas
Hospitalització Hospilalización
Vies de sortida
Vías de salida
Fluxes
-► Flujos
Consultes
externes
Consultas
externas
interventions quifúrgiques*" Intervenciones Quirúrgicas
Hospílalilzacíó Hospitalización
Utilització hospitalaria Utilización hospitalaria
Oferta hospitalaria Olería hospitalaria
Aciívitai extrafiosplta liria Actividad extrahospitataria
Activltat hospitalaria Actividad hospitalaria
'Elemenl ragulador/ftemanto teguladoi tes a í'adivilat ambulatori^/tasc 3 la actividad ambulatoria " Factor llmil alealori/ftctar limite aleatorio, "*Faclorno a lealor i/Factor no aleatorio.
íestabilitat del Sistema, garantint un goteix perrnanent d'activitat que permetrá l'optimització deis recursos110.
Cal considerar, la Mista d'espera, com l'expressió del desequilibri, extern a l'Hospital, entre rotería/demanda o millor oferta/utüització de Serveis.
Objectivarem quins marges de maniobra1" hem de comptabilitear desocupado, no utilització, etc., que ens permetin compensar les conseqüéncies de l'aleatorietat de la utilització hospitalaria.
Resultats
Es presenten els diagrames de fluxes teórics elaborats seguint la idea de continuitat assistencial de manera sintética en la figura 1;
la estabilidad del Sistema, garantizando un goteo permanente de actividad que permitirá la optimización de recursos1"1.
Es necesario considerar la lista de espera como expresión del desequilibrio, externo al Hospital, entre la oferta/demanda o mejor aún, olerta/utilización de Servicios.
Objetivaremos qué márgenes de maniobra1^ necesitamos contabilizar: desocupación, no utilización, etc„ que nos permita compensar las consecuencias de la aleatoriedad de la utilización hospitalaria.
Resultados
Se presentan los diagramas de flujos teóricos elaborados siguiendo la ¡dea de continuidad asistencial úe manera sintética en
Gaceta Sanitaria/Mayo-Junio, 1992, n. 30, Vol. 6
Taula 1. Activitat deis deu seneis quirwrgics estudiáis l'any 198$
Tabla 1. Actividad de los diez servicios quirúrgicos estudiados en el año 1989
Activitat programada/Actividad programada
Primeres visites!Primeras visitas 12113
Piimeres visites que han passat a Llísta d1 Espera d1 Hospita!ització/Primeras visitas que han pasado a Lista de Espera de Hospitalización 5678 (48,5%)
Primeres visites que han ingressat com a programades//Ymeras visitas que han ingresado como programadas 5022 (11,2%)
Activitat urgsrtjActividad urgente Vistes urgente/Ms/tes urgentes
- Promig mensual /promedio mensual..........................................................................................................................................................................................................3702
- Desváete están dar/desviación estándar ................................................................................................................................................................±174
-Total any/totalaño...............................................................................................................................................................................................................................44427
'Visites urgente que ingressen/Ws/tes urgentes que ingresan
• Promig mwiUtMpromedio mensual.................................................................................................................................................................................465 (12,6%)
- Desviado eslwúaU desviación estándar.............................................................................................................................................................± 44.5
- Total anyltotal año........................................................................................................-.......................................................5584
Ingressos lotais///i¿7rasQs tote/es ..........................................................................................................................................................-..................10606
Irilervencicns quirúrgiques en BQC/Intervenciones quirúrgicas en BOC""..................................................................................................................................................................................................................8255
Pressió d'Urgéncies/PresKÍn de Urgencias.....................................................................................................................................................................................................................................................................52.60
Ingressos programáis intervinguts en 8QC/7ffl?fresí?s programados intervenidos en BQC"..............................................................................................................................85.60%
lngressosurgenteinten/ingutsenBQC/f/)3re5CSU/pe/ifesf/itenCTf£ÍDsenfiOC"............................................................................................................................................................................................71,00%
" BQC = Bloc Ouirürgic Cm\m\/Bloque Quirúrgico Central
s'obsefven eis diferents elements consecutius i interrelacionats produits l'un per ['anterior donant-ne un de posterior i formant un conjunttancat. No es obiigat, pero, a partir d'un pasanaral següent; es poden produir salts en ¡a cadena i dibuixar-se vies alternatives que han de mantenir, no obstant, la llnia i l'estructuraciô lógica. Cal destacar el gran nombre de possibilitats que s'ofereixen en la cadena assistencial,
S'ha exclós la representado deis fluxos anómals espontanis que de fet existeixen en el Sistema. Aquests son difícils d'individualitzar i la seva representado molt complexe.
L'activitat realzada durant l'any 1989 s'observa a la taula 1, L'activitat urgent presenta un grau d'osciNació (fonamentalment estacional) que caldrá tenir en compte cara a la programado de l'activitat. Peí que fa l'activitat programada, no té massa trascendénciaaquestaoscillacióde la utilització, jaque elsfluxes venen rnajoritàriament reguláis des de l'exterlor. SI no es així, la regulado és interna, Se'ns fa palesa la necessitat d'una certa capacitat de reserva per fer front a aqüestes oscil lacions Cal destacar que el 41,2% de les primeres visites han suposat un ingrés programa! (per cada 2,4 primeres visites n'hi ha una que ingressa).
L'any estudiat no és un element fancaf, teníem un remanent de I lista d'espera de l'any anterior I ens restará un altre peí següent. Les llistesd'esperaambel seu comportament com reservori, faciliten ('arribada d'activitat al Sistema i l¡ donen la possibilitat d'optlmizar eis seus recursos regulant-hi els fluxes d'accès, des d'elles a l'hospitalització. Una opció de gestió de la Ilista d'espera és que pugui adregar-se parcialment a aitres Institucions. De no haver existit, la nostra, en el període que es presenta hagués augmentât considerablement-un62%-;ambella,pelcontrari,hadisminuiíen un 15%.
la figura 1; se observan los distintos elementos consecutivos a interrelacionados, producidos el uno por el anterior, dando lugar a otro posterior y formando así un conjunto cerrado. No obstante, no es obligado que a a partir de uno se pasea otro; se pueden producir saltos en la cadena y dibujarse vías alternativas que, sin embargo, han de mantener la línea y la estructuración lógica de todo el proceso.
Se excluye la representación de los flujos anómalos espontáneos que de hecho existen en el Sistema. Éstos son difíciles de individualizar y su representación es compleja.
La actividad realizada durante el año 1989 se observa en la tabla 1. La actividad urgente presenta un grado de oscilación (fundamentalmente estacional) que será necesario tener en cuenta de cara a la programación de la actividad, Por lo que respecta a la actividad programada, no tiene demasiada trascendencia dicha oscilación de la utilización, yaque los flujos vienen mayoritariamente regulados desde el exterior. Si no es así, la regulación es interna. Seobservalanecesidaddeunaciertarapsc/tíat/c'eresOTaparahacer frente a dichas oscilaciones. Es de destacar que el 41,2% de las primeras visitas han supuesto un ingreso programado (de cada 2,4 primeras visitas, hay una que ingresa}.
El año estudiado no es un elemento cerrado, hay una acumulación de lista de espera del ario anterior y nos quedará otra del siguiente. Las listas de espera con su comportamiento con reservorio, facilitan la llegada de actividad al Sistema y le proporcionan la posibilidad de optimizar sus recursos regulando los flujos de acceso, desde ellas a la hospitalización. Una opción de gestión de la lista de espera es que pueda dirigirse parcialmente a otras Instituciones. De no existir nuestra lista de espera en el período que se presenta, hubiese aumentado considerablemente -un 62%-; por el contrario, se ha disminuido en un 15%.
Figura 2. Fluxes reals. Imatge en embut
Figura 2. Flujos reales. Imagen en embudo
índex d'ocupaciú.
Relactó primeres visites/ Temps d'absorciú Estada miíjaia. Histad'esperahospitaíilzació de llísla d'espera Pressiú d'Urgéncies Relación primeras visitas/ Tiempo de absorción Índice de ocupación, lista de espera hospitalización de lisia de espera Estancia media. ER Presión de Urgencias
--X/—
................... Temps d'espera
' ~ - - _ * Tiempo de espera
" " - Jr
Visita programada
Uista d'espera Lista de espera
Hospital Ització
Hospitalización.
lngrés
Ingreso
Visita urgent Visita urgente
\ Acrivitat programada / Actividad programada
Episodi. Temps Episodio. Tiempo
\ Act v ta: urgent / Actividad urgente
Utiiitzaciú hasp ítala na/Utilización hospitalaria
kmbMoti/Ambulalorio
Hospitalltzaciú Hospitalización
'I.Q. Intervenció Qiímqfy/Intervención Quirúrgica, CAP. Centre d'Assisténcia PiimanalCentro Asistencia Primaria, SEU. Servei Especial d'Urgéncies/Serwcro Especial de Urgencias, ER. Elemenl regulador del fíuxe de malalts/ffeme/ito regulador del llujo de enfermos.
En (afigura 2 s'observa ei comportamentdels fluxes assístencials hospitalaris i com, responent a la realitat, a mesura que s'avança en l'episodi, la seva amplitud va decreixent i adoptant la forma d'un «embut" asimètric: des de cada estació només una part dels malalts segueíx a la següent; existeixen vies de sortida en tots els punts. Resta implicit que l'activitat programada i I'activitat urgent son complementarles tot i que no representen el mateix volurn d'activitat; ambdues conformen, sumades, el total hospitalari. Cal destacar com els diferents passos en la cadena assistencial resten ordenáis i justificats l'un per ¡'anterior. A partir d'aquest diagrama resta ciar que tot fet assistencial s'ha de tractar en conjunt, si no voiem desequilibrar la nostra oferta.
En la figura 3s'expressa el conjunt de l'equació dels fluxes qua incorpora la tipología de les dades que han de constar en cada estació assistencial: objectius a assolir, estructuráis difícilment mod ificables i dac'es historiques. Malç'at ia seva complexi:at de visu cadascun dels seus elements no es més que un indicador d'activitat convencional que s'ha encadenatambelseu predecessor en lalínía assistencial, De nou la continuitat deis actes assistenciais resta present E!s seus difererits components poden individual itzar-se en
En la figura 2 se observa el comportamiento de los flujos asistenciales hospitalarios y cómo, respondiendo a la realidad, a medida que se avanza en el episodio, su amplitud va decreciendo y adoptando la forma de un «embudo» asimétrico: desde cada etapa, sólo una parte de los enfermos pasaa la siguiente; existen víasde salida hacia todos los puntos, Queda implícito que la actividad programada y la actividad urgente son complementarías aunque no representen el mismo volumen; las dos forman, sumadas, el total hospitalario. Destacar cómo los diferentes pasos en la cadena asistencial están ordenados y justificados cada uno por el anterior. A partir del diagrama queda claro que todo acto asistencial debe tratarse en conjunto si no queremos correr el riesgo de desequilibrar nuestra oferta.
En la figura 3 se expresa el conjunto de la ecuación de los flujos, que incorpora la tipología de los datos que han de constar en cada etapa asistencial: objetivos a alcanzar, estructurales difícilmente modifícales y datos históricos. A pesar de su aparente complejidad cada elemento no es más que un indicador de actividad convencional que se ha encadenado con su predecesor en la línea asistencial. De nuevo la continuidad de los actos queda reflejada. Sus diferentes componentes pueden individualizarse en
Gaceta Sanitaria/Mayo-Junio, 1992, n. 30, Vol. 6
Figura 3. Equació deis fluxes. Arbre de calcul desglosa!
Figura 3. Ecuación de los flujos. Árbol de cálculo desglosado
Nombre de qiígpis al BQC* Número de Quirófanos en el BQC
10* " a malalls pracedents de C Esterna al BQC" IQ a enfermos procedentes de C. Externa al BQC,
(Op + Du)
Quartls s'intervener! al BQC*? ¿Cuántos se intervienen en el BQC?
Relació d'ingressos
programatsles.wsiles _
Relación de ingresos ~ programados tas. visitas
(E + G)
(Op + 2p)
(A x B)
-►c—►fiV
utililzables |Q**peí Curtíanos quiroJan odliMIéS i dia IQpor quirófano y dia
ÍC x 1)
—► D— Total 10" a BQC*
Dits nàbils quirurgíes Dias hábiles quirúrgicos
10" a malalls pracedents de d'urgènciesai BQC 10 a enfermos procedentes de urgencias al BQC
Edat rniijara tie Is malalls programáis/ Edad media de los \ enlermos programados""
Ingressos Drag ram als Ingresos program
'((EpxSKI)
(Fx 4) (M i 6)
(Gx 5)
Dies nalurals Dias naturales
Q iranís s'intervener! 2u\ al BQC?
\¿Cuántos se ^ intervienen en el BOC?
Visites urgents Visitas urgentes
Visites urgents que ingressen Visitas urgentes que ingresan
Malalts de LEU*"* ingressos programáis Enfermos deLEH— ingresos programados
L lista espera hospit.
Lista espera liOSpi!.
tes. visitas que passen LEU
tas. visitas que pasan LEU
Liils neceser is per mal a lis programáis Camas necesarias para eníamos programados
Fító Exterior définit Flujo exterior definido
Ltitsteârics necessaris Camas teóricas necesarias
i índex d'o cu pació (Llp Un) (Lit+ 9)
indice de ocupación
— ((Xx6,) + J)
Hits necessaris per malalls urgents Camas necesarias para enfermos urgentes
Dies naturals Días naturales
Eslada miliaria deis malalls ingressals Estancia media ¡Je enfermos ingresados
LI i Is reals necessaris Camas reales necesarias
(dies feiners x minuts/dia de Consulta Externa) — fdias laimblas xminutos/dla ■ de Consul Externa)
Espa is de Consulta Externa Espacios de Consulla Externa
— fm i
Deliníbles com a objeciius aassolir * BQC = Bloc Ouirúrgic Central • 1° 1 = temps standard 1a. visita
Definibles como objetivos a conseguir Bloque Quirúrgico Central tiempo standard 1a. visita
1 I Limitáis estructuraren! ** IQ = ¡rtterv. Guirúrgiques • • P s = temps standard visita succesiva
1—1 Limitados estmcturalmente Interv. Quirúrgicas tiempo standard visita sucesiva
Valoració histórica *** LEH = Llista Espera Hospital
Valoración histórica Lista Espera Hospital
objectius parcials i el seu calcul pot realitzar-se en totes direccions permetent décisions puntuáis en un segment de la cadenaque, mes tard, només caldrà lllgar amb el seu entorn.
En aquest i en Iafigura4 es proposa l'exercicide calcul, a partir d'un punt d'entrada: quirôtans com factor limitant, ingressos com mesura d'activitat, etc., podent arribar a definir tots els altres.
Ambduèsrepresentacionsgràfiques incorporen també l'activitat urgent; en la construcció del càlcul haurem de preveure les seves oscil lacions a fi de donar-nos el suficient marge de maniobra per absorbir-íes,
objetivos parcialesy su cálculo puede realizarse en todas direcciones permitiendo decisiones puntuales enun segmento de la cadena que, más tarde, deberemos relacionar con su entorno.
Enestediagramayen la figura 4 se propone el ejercicio de cálculo: a partir de un punto de entrada: quirófanos como factor limitante, ingresos como medida de actividad, etc., se llegaa definir los restantes.
Ambas representaciones gráficas Incorporan también la actividad urgente; en la construcción del cálculo tendremos que prever sus oscilaciones, para poder tener un margen suficiente de maniobra para absorberlas.
Figura 4. Exercici de calcul. Relación; observares i cal cu la des entre les diferents estació ns del diagrama de fluxes per a cada 1000 ingresaos amb
xifres arbitrarles d'aquestos
Figura 4. Ejercicio tíe cálculo. Relaciones observadas y calcularlas entre las diferentes estaciones del diagrama de flujos, en los Servicios utilizados para
el estudio y por cada 1000 ingresos de Éstos
7705 VISITES SUCCESSES
VISITAS SUCESIVAS
1150 PRIMERES VISITES PRIMERAS VISITAS
- 553 Llista d'espera Lista de espera
t—474 -[
Pro g ïamais i programados j
526 —-urgente urgentes
1000 INGRESS0S INGRESOS
85% I.Q
■ 403 I.Q.
Estados prog ra mad es Estancias programadas 1 г
1 77В I.Q 5786 ™at Estades urgents Estancias urgentes
2,5 IQ/Quirùtan Quirófano BQC 312 — quiröfans al — 100% rendiment quirófanos al 100% rendimiento
247 dies hàbils / any 247 días hábiles laño
347 i fc- quirotans al — 85% rend i ment Quirófanos al 85% rendimiento
1,4 quirplan/dia hábil/1000 ing. de
l'estudi 1,4 quirófano/día hábil/i000 ing. del estudio
-375 I.Q,
71% I.Q.
9578 _^ 10462 _
Estades totals Estades totals
al 100% d'ocupacio al 90% d'ocupació
Estantías totales Estancias totales
al 100% de al 90% de
ocupación ocupación
29,2 llits/any/100 Ingrsssos de l'estudi 29,2 camas/año/100 ingresos del estudio
I.Q. Intervenciones Qu¡nirg¡ques/Intervenciones Quirúrgicas, B.Q.C. Bloc Quirúrgic Cenfra//Bloque Quirúrgico Central: E.M. Estancia Mitjana/Estancia Media.
En l'exercici de calcul de la figura 4, veiem com per 1000 ingressos hipotétics del tipus estudia!, caidrlen a l'any 29,2 Hits i 1,4 quiröfans per dra quirúrgic, En el cas d'emprar el bloc quirúrgic central per realitzar intervenionsambulatöries, caldria tenir-ho en compte en el calcul. S'incorporen en el propi diagrama eis marges de maniobra comentats.
En tot el proceses respectaaritmèticamentelconcepted'equllibri intern deis recursos, es reflecteixiacontinuitat d'actes assistencials i s'optimizen eis recursos proporcional ment als objectlus que es fixen.
Discusió
A partir de ia intenció Inicial de conéixer el comporfament i l'oferta assistencial del nostre Centre14 i en funció de la ufilitzactó que n'ha fet el ciutadà hem arrlbat a concretar quina fracció de la hipotética demanda sanitaria13 podem cobrir. Sense definir-la ni, menys encara paramétrer-la, hem construit un model senzi II d'ajuda a la gestió quotidiana i a la decisió hospitalaria mitjançant un conjunt de dades que solen emprar habitualment de manera molt aïllada.
En l'ordenació d'aquestes, el crlteri de continultat assistencial3 sembla ciar. Amb la seva relació s'estabieix, si més no aritmèticament, el concepte d'equilibri intern de recur-
En el ejercicio de cálculo de la figura 4, vemos cómo por cada 1.000 ingresos hipotéticos del tipo que se estudia, necesitamos al año 29,2 camas y 1,4 quirófanos por día quirúrgico. En el caso de utilizar el bloque quirúrgico central para realizar intervenciones ambulatorias, habría que tenerlo en cuenta en el cálculo. Se incorporan en el propio diagrama los márgenes de maniobra comentados.
En todo el proceso se respeta aritméticamente el concepto de equilibrio interno de los recursos, se refleja lacontinuidad de actos asistenciates y se optimizan los recursos proporcionalmente a los objetivos que se fijan.
Discusión
A partir de ia intención inicial de conocer el comportamiento y la oferta asistencial de nuestro Centro1" y en función de la utilización que el ciudadano ha hecho de ella, hemos llegado a concretar qué fracción de la hipotética demanda sanitaria13 podemos cubrir. Sin definirla hemos construido un modelo sencillo de ayuda a la gestión cotidiana y a la decisión hospitalaria mediante un conjunto de datosque se suelen utilizar habitualmente deforma muy aislada.
En ta ordenación de éstas, ei criterio de continuidad asistenciaP parece claro. Con su relación se establece, aunque sea aritméticamente, el concepto de equilibrio interno de recursos110,
Gaceta Sanjtaria/Mayo-Junio, 1992. n. 30, Vol. 6
sos110,a més d'optimizar-Iosîanl com enspermetin eJs objectius que ens marquera
En aquest procès dediagramació poden afegir-s'ht tots aquells elements que es necessitin lligant-los en el punt corresponent de la cadena; aixù ens permetrà nous calculs de recursoso la realització de simulacions senzilles d'activitat.
Incorporanl-hi temps assistencials dels professionals15 o potencialitats dels recursos físics en cada nivell de la cadena podem fixar el grau d'utilització de l'utillatge i els espais que se'n farà. La suma de l'obtingut en els diferents esglaons, ens permeten crear i utiützar els conceptes de rendiment d'espais íísics i elements tècnics.S'ha aconseguit un conjunt tancat, unitari i complementari entre si que ens permet també Ireballar, si escau, amb marges de maniobra que recullin les osci-lacions de la utilització assistencial i ens permetin compensar-la amb les opcions de programació adients.
La utilitat immediata d'aquest model de decisió és que a partir dels objectius parcials o totals, si es fixen amb antelació suficient, pot preveure's \ prevenirse e\ comportâmes del Centre. Com que l'experiènciaens diu quan, com i quant més o menys, es produiran lesoscil iacionsde la utilització urgent, podrem concretar el marge de maniobra teoric en actuacions concretes: augment de Hits destinats a urgéncies14, modulació de l'activitat programada1, ordenació dels drenatges hospitalaris, etc. Certament la realitat no tindrà una correspondencia matemática amb el previst perô aquest i els ajustas quotidians ens permetran afrontar la.
En conjunt sembla un procès logic que sense pretendre substituir latteas/ofsempresubjecliva) potaportar-hi alternatives de tria coherents i organitzades per prendre com a referencia.
además de opti mizarlos tanto como nos permitan los objetivos que nos marquemos.
En este proceso de diagramación se pueden añadir todos aquellos elementos que se precisen, uniéndolos en el punto correspondiente de la cadena; esto nos permitirá nuevos cálculos de recursos o la realización de simulaciones sencillas de actividad.
incorporando tiempos asistenciales de los profesionales^ o potencialidades de los recursos físicos en cada nivel de la cadena, podremos fijar el grado de utilización del utillaje y los espacios físicos. La suma de ta obtenido en los diferentes eslabones, nos permite crear y utilizar tas conceptos de rendimiento de los espacios físicos y de los elementos técnicos. Se ha conseguido un conjunto cerrado, unitario y complementario entre sí que nos permite trabajar con márgenes de maniobra que recojan las oscilaciones de la utilización asistencial y nos permitan compensarla con las opciones de programación oportunas.
La utilidad inmediata de este modelo de decisión es quea partir de los objetivos parciales o totales, si se fijan con antelación suficiente, puede preverse y prevenirse tí comportamiento del Centro. Va que la experiencia nos dice cuándo, cómo y cuánto, más o menos, se producirán las oscilaciones de ta utilización urgente, podremos concretar el margen de la man ¡obrateórico en actuaciones concretas: aumento de camas destinadas a urgencias14, modulación de la actividad programada1, ordenación de los drenajes hospitalarios, etc. Ciertamente, la realidad no tendrá una correspondencia matemática con lo previsto, pero éste y los ajustes cotidianos nos permitirán afrontarla.
En conjunto parece un proceso lógico que sin pretender sustituir la decisión (sjewpte subjetiva), puede aportar alternativas de elección coherentes y organizadas para tomar como referencia.
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