Scholarly article on topic 'Epidural Lumbar Block or Lumbar Plexus Block Combined with General Anesthesia: Efficacy and Hemodynamic Effects on Total Hip Arthroplasty'

Epidural Lumbar Block or Lumbar Plexus Block Combined with General Anesthesia: Efficacy and Hemodynamic Effects on Total Hip Arthroplasty Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"ANESTHETIC TECHNIQUES / Regional: lumbar plexus block / epidural lumbar block" / "SURGERY / Orthopedic: hip arthroplasty" / "CIRURGIA / Ortopédica: artroplastia quadril" / "TÉCNICAS ANESTÉSICAS / Regional: bloqueio plexo lombossacral / peridural lombar"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Leonardo Teixeira Domingues Duarte, Paulo Sérgio Siebra Beraldo, Renato Ângelo Saraiva

Summary Background and objectives Anesthesia for total hip arthroplasty (THA) is a challenge due to the advanced age and associated diseases of patients. The objective of this study was to evaluate whether the efficacy of the nociceptive blockade, secondary hemodynamic effects, difficulty to execute the technique, and influence in intraoperative bleeding of lumbar plexus block combined with general anesthesia is equivalent to epidural lumbar block in patients undergoing THA. Methods Patients with physical status ASA I to III were randomly separated into two groups, Epidural and Lumbar. In the Epidural group, continuous epidural lumbar block with 10 to 15 mL of 0.5% ropivacaine was performed. Patients in the Lumbar group underwent posterior lumbar plexus block with 0.4 mL.kg-1 of 0.5% ropivacaine. All patients underwent general anesthesia. The difficulty to perform the technique, its efficacy, and secondary hemodynamic effects were evaluated. Results Forty-one patients were included in this study. The length of time to execute the epidural block was shorter, but the number of attempts to position the needle was similar in both groups. Epidural block was more effective. In the Lumbar group, an increase in diastolic blood pressure and mean arterial pressure (MAP) and in the double product was observed after the incision, and anesthetic consumption was greater. After the blockade, MAP was lower 50, 60, and 70 minutes after the epidural block. Bleeding was similar in both groups. Conclusions Nociceptive blockade, which was not associated with hemodynamic instability when combined with general anesthesia, was more effective in epidural block. Lumbar plexus block proved to be a useful technique when combined with general anesthesia when epidural block is contraindicated.

Academic research paper on topic "Epidural Lumbar Block or Lumbar Plexus Block Combined with General Anesthesia: Efficacy and Hemodynamic Effects on Total Hip Arthroplasty"

Anestesia Peridural Lombar ou Bloqueio do Plexo Lombar Combinados a Anestesia Geral: Eficácia e Efeitos Hemodinämicos na Artroplastia Total do Quadril *

Epidural Lumbar Block or Lumbar Plexus Block Combined with General Anesthesia: Efficacy and Hemodynamic Effects on Total Hip

Arthroplasty*

Leonardo Teixeira Domingues Duarte, TSA 1, Paulo Sérgio Siebra Beraldo 2, Renato Ängelo Saraiva, TSA 3

RESUMO

Duarte LTD, Beraldo PSS, Saraiva RA - Anestesia Peridural Lombar ou Bloqueio do Plexo Lombar Combinados a Anestesia Geral: Eficácia e Efeitos Hemodinamicos na Artroplastia Total do Quadril.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anestesia para artroplastia total do quadril (ATQ) constitui desafio devido a idade avangada e as doengas associadas dos pacientes. O objetivo do estudo foi ava-liar se o bloqueio do plexo lombar combinado a anestesia geral se equivale a anestesia peridural lombar quanto a eficácia do blo-queio nociceptivo, efeitos hemodinamicos secundários, dificulda-de na sua execugao e influencia no sangramento operatorio em pacientes submetidos a ATQ.

MÉTODO: Pacientes estado físico ASA I a III foram alocados aleatoriamente nos grupos Peridural e Lombar. No grupo Peridural, foi realizada anestesia peridural lombar continua com ropivacaína a 0,5% 10 a 15 mL. No grupo Lombar, foi realizado bloqueio do plexo lombar pela via posterior com ropivacaína a 0,5% 0,4 mL.kg1. Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral. Foram es-tudados: a dificuldade na execugao dos bloqueios, sua eficácia e efeitos hemodinamicos secundários.

RESULTADOS: 41 pacientes foram incluidos no estudo. O tempo para execugao do bloqueio peridural foi menor, mas o número de tentativas de posicionamento da agulha foi semelhante nos dois grupos. O bloqueio peridural foi mais eficaz. No grupo Lombar, houve aumento da pressao arterial diastólica e média (PAM) e no duplo produto após a incisao e o consumo anestésico durante a operagao foi maior. Após o bloqueio, a PAM foi menor nos momentos 50, 60 e 70 minutos após a realizagao do bloqueio peridural. O sangramento foi semelhante nos dois grupos.

* Recebido da (Received from) Rede SARAH de Hospitais de Reabilitagao, Brasilia, DF

1. Anestesiologista do Hospital SARAH Brasilia; Mestre em Ciéncias da Reabilitagao

2. Pneumologista do Hospital SARAH Brasilia; Doutor em Clínica Médica

3. Coordenador da Anestesiología da Rede SARAH de Hospitais de Reabilitagao

Apresentado (Submitted) em 20 de margo de 2009 Aceito (Accepted) para publicagao em 05 de agosto de 2009

Enderego para correspondencia (Correspondence to):

Dr. Leonardo Teixeira Domingues Duarte

Rede SARAH de Hospitais de Reabilitagao

Departamento de Anestesiología

SMHS 501, Conjunto A, Asa Sul

70330-150 Brasilia, DF

E-mail: leonardo@sarah.br

CONCLUSÖES: A técnica peridural promoveu bloqueio nociceptivo mais eficaz sem se associar a instabilidade hemodinämica quan-do combinada a anestesia geral. O bloqueio do plexo lombar mos-trou-se uma técnica útil em combinagäo com a anestesia geral quando a anestesia peridural estiver contraindicada.

Unitermos: CIRURGIA, Ortopédica: artroplastia quadril; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: bloqueio plexo lombossacral, peridural lombar.

SUMMARY

Duarte LTD, Beraldo PSS, Saraiva RA - Epidural Lumbar Block or Lumbar Plexus Block Combined with General Anesthesia: Efficacy and Hemodynamic Effects on Total Hip Arthroplasty.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Anesthesia for total hip arthroplasty (THA) is a challenge due to the advanced age and associated diseases of patients. The objective of this study was to evaluate whether the efficacy of the nociceptive blockade, secondary hemodynamic effects, difficulty to execute the technique, and influence in intraoperative bleeding of lumbar plexus block combined with general anesthesia is equivalent to epidural lumbar block in patients undergoing THA.

METHODS: Patients with physical status ASA I to III were randomly separated into two groups, Epidural and Lumbar. In the Epidural group, continuous epidural lumbar block with 10 to 15 mL of 0.5% ropivacaine was performed. Patients in the Lumbar group underwent posterior lumbar plexus block with 0.4 mL.kg-1 of 0.5% ropivacaine. All patients underwent general anesthesia. The difficulty to perform the technique, its efficacy, and secondary hemodynamic effects were evaluated.

RESULTS: Forty-one patients were included in this study. The length of time to execute the epidural block was shorter, but the number of attempts to position the needle was similar in both groups. Epidural block was more effective. In the Lumbar group, an increase in diastolic blood pressure and mean arterial pressure (MAP) and in the double product was observed after the incision, and anesthetic consumption was greater. After the blockade, MAP was lower 50, 60, and 70 minutes after the epidural block Bleeding was similar in both groups.

CONCLUSIONS: Nociceptive blockade, which was not associated with hemodynamic instability when combined with general anesthesia, was more effective in epidural block Lumbar plexus block proved to be a useful technique when combined with general anesthesia when epidural block is contraindicated.

Keywords: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: lumbar plexus block, epidural lumbar block; SURGERY, Orthopedic: hip arthroplasty.

INTRODUQÁO

Atualmente, com o envelhecimento da populagao, a artro-plastia total do quadril (ATQ) tornou-se uma intervengao ci-rúrgica frequente e cotidiana, principalmente devido a maior prevaléncia de osteoartrose.

A anestesia e a analgesia para a ATQ sao desafiadoras devido a idade avangada e as doengas associadas que esses pacientes comumente apresentam. O grande estresse imposto ao paciente pela intervengao cirúrgica contribui de modo importante para a maior ocorréncia de complicagoes cardiovasculares e pulmonares. Por isso, é fundamental a escolha de técnica anestésica que, além de ser de fácil exe-cugao, diminua a morbidade perioperatória e permita mobi-lidade precoce desses pacientes 12.

Apesar de diferentes técnicas anestésicas serem usadas na ATQ, a melhor delas, baseada na sua eficácia e segu-ranga, ainda nao foi determinada. As técnicas usadas com mais frequéncia sao a anestesia geral, os bloqueios neu-roaxiais e os bloqueios de nervos periféricos (bloqueios dos plexos lombar e sacral) 3. Cada uma dessas técnicas pos-sui eficácias distintas, com vantagens e desvantagens. As técnicas neuroaxiais sao provavelmente as mais usadas em nosso meio devido a qualidade e previsibilidade do bloqueio anestésico, seu baixo custo e facilidade na execugao. Todavia, nao sao técnicas isentas de riscos 45. Recentemente, os bloqueios do plexo lombar receberam maior atengao como técnica de anestesia e analgesia na ATQ 67. As principais vantagens dos bloqueios periféricos sao a excelente analgesia, bloqueios motor e simpático limitados, sem os efeitos adversos dos anestésicos locais e opioides administrados no neuroeixo e o fato de se associarem a compli-cagoes hemorrágicas de menor morbidade do que as técnicas neuroaxiais em pacientes que estao em uso de fármacos que alteram a coagulagao 58. O presente ensaio clínico foi delineado a fim de testar a hi-pótese de que a efetividade do bloqueio nociceptivo promovido pelo bloqueio do plexo lombar pela via posterior é semelhante aquela da técnica peridural lombar quando combinados a anestesia geral em pacientes submetidos a ATQ. Além de avaliar a eficácia do bloqueio, objetivos secun-dários do estudo foram comparar as duas estratégias anestésicas quanto a dificuldade técnica na realizagao dos bloqueios, aos efeitos hemodinámicos determinados pelos bloqueios, e a influéncia do bloqueio sobre o sangramento durante a artroplastia do quadril.

MÉTODO

O estudo foi aprovado pelos Comités de Ética e Pesquisa da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitagao. Após obtengao de consentimento informado por escrito, pacientes com estado físico I a III da Sociedade Americana de Anestesio-logistas (ASA) agendados para ATQ, entre margo e setembro de 2006, no hospital Sarah Brasilia (hospital terciário de rea-

bilitagäo) foram incluidos de forma consecutiva neste ensaio clínico. Os pacientes foram excluidos da alocagäo aleatoria no caso de recusa em participar do estudo; presenga de neuropatias periféricas, coagulopatias ou hipersensibilidade aos fármacos usados para analgesia; infecgäo no local de pungäo; deformidades ou procedimientos cirúrgicos prévios da coluna e agendamento para artroplastias de revisäo do quadril.

Os pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos com base em tabela de permutagöes aleatorias geradas por computador e apresentadas em envelopes opacos e selados. No grupo Peridural, os pacientes receberam durante a operagäo anestesia peridural lombar continua, en-quanto no grupo Lombar os pacientes receberam bloqueio continuo do plexo lombar pela via posterior. A alocagäo aleatoria foi realizada em blocos de oito pacientes, estratificada segundo a abordagem cirúrgica (lateral ou posterior). O anestesiologista responsável pelo caso so conheceu o grupo no qual o paciente seria alocado no momento da opera-gäo e näo tomou mais parte do estudo. As artroplastias foram executadas por um dos trés cirurgiöes que realizam essa operagäo no hospital.

Os pacientes receberam diazepam 5 mg pela via oral como medicagäo pré-anestésica na noite de véspera e na manhä da operagäo. Todos os bloqueios anestésicos foram realizados pelo mesmo anestesiologista e a anestesia geral foi combinada ao bloqueio referente ao grupo para o qual o paciente foi alocado.

Para a realizagäo dos bloqueios, os pacientes foram posicionados em decúbito lateral com o membro a ser operado na posigäo näo dependente. Em todos os casos, a antissepsia da pele da regiäo lombar foi feita com solugäo de clorexidina alcoólica a 0,5% e os bloqueios seguiram técnica asséptica com uso de campo fenestrado e luvas esté-reis, além de gorro e máscara facial. No grupo Peridural, a pungäo foi realizada nos niveis L3 - L4 ou L4 - L5, pela via paramediana, com agulha Touhy 18G (Perifix®; BBraun; Melsungen; Alemanha) através de técnica de perda de resisténcia com ar. Após a identificagäo do espago peridural, foi administrada, através da agulha, solugäo de ropivacaina a 0,5% no volume de 10 a 15 mL conforme a altura do paciente a critério do anestesiologista responsá-vel. Por fim, um cateter multiorificial 20G foi inserido no espago peridural por cerca de 3 a 5 cm em diregäo cefálica. No grupo Lombar, o bloqueio do plexo lombar pela via posterior foi realizado com agulha eletricamente isolada de 10,2 cm de comprimento e com ponta tipo Touhy 18G (Contiplex®; BBraun; Melsungen; Alemanha) segundo a técnica descrita por Capdevila 6. O plexo lombar foi localizado através da identificagäo da resposta motora no músculo quadriceps femoral e com auxilio de estimulador de nervo periférico (Stimuplex Dig RC; BBraun; Melsungen; Alemanha). Os impulsos de estimulagäo foram inicialmente regulados com uma intensidade de 1,5 mA, duragäo de 50 ps e frequéncia de 2 Hz. Após a identificagäo das contragöes musculares, o

posicionamento final da agulha foi obtido com base na me-lhor resposta entre 0,35 e 0,5 mA. Nesse momento, volume de 0,4 mL.kg-1 de so^äo de ropivacaina a 0,5% foi administrado fracionadamente durante um minuto. Por fim, um cateter multiorificial 20G foi inserido cerca de 3 a 5 cm além da ponta da agulha no compartimento do psoas em di^äo cefálica.

Após a administ^äo da so^äo anestésica, os pacientes foram reposicionados em decúbito dorsal horizontal, sem que o sucesso ou a extensäo dos bloqueios fossem ava-liados. Durante a ope^äo, näo foram permitidas doses extras ou infusöes de ropivacaina através dos cateteres. Por fim, a anestesia geral foi induzida com alfentanil 20 pg.kg-1, propofol 2 mg.kg-1 e succinilcolina 1 mg.kg-1. Após a intu-bacäo traqueal, a anestesia geral foi mantida com sevo-flurano em mistura de oxigênio e óxido nitroso 1:1 sob venti^äo mecânica controlada com os parâmetros ven-tilatórios ajustados para manter a normocapnia. A dificuldade na realizaçäo das duas técnicas de bloqueio foi avaliada através da contagem do número de tentativas e da medida do tempo necessário para realizar o bloqueio. Cada redirecionamento da agulha durante o bloqueio foi considerado uma tentativa, sem a necessidade de haver nova punçäo. Para a medida do tempo de realizaçäo do bloqueio, foi considerado o periodo desde a primeira perfura-çäo da pele até o término da inserçäo do cateter. O tempo necessário para a fixaçäo do cateter näo foi considerado e a medida dos parâmetros usados para avaliaçäo da dificuldade técnica ficaram sob a responsabilidade de um anes-tesiologista independente ao estudo. Os valores das pressöes arteriais (PA) sistólica e diastólica e da frequência cardiaca (FC) foram registrados na chega-da do paciente à sala de induçäo da anestesia, imediata-mente antes à realizaçäo do bloqueio e à incisäo da pele no inicio da ope^äo e um minuto após a incisäo da pele. Além desses momentos, os registros foram repetidos a cada 10 minutos até o final do procedimento. A PA e a FC foram mantidas dentro de limites de variaçäo de 30%, acima ou abaixo, dos valores basais da chegada do paciente na sala de induçäo da anestesia. No caso da ele-vaçäo acima de 30% dos valores basais da PA sistólica e ou da FC, a f^äo expirada de sevoflurano era aumentada em 10%, com intervalos de 3 minutos entre cada modificaçäo. Se após três elevaçöes consecutivas na f^äo expirada de sevoflurano näo houvesse retorno do parâmetro hemodinâ-mico para a faixa aceita de variaçäo, doses de alfentanil 10 pg.kg-1 por via venosa eram administradas. Reduçöes da PA sistólica foram corrigidas com diminu^äo de 10% da fraçäo expirada de sevoflurano, juntamente com a administ^äo por via venosa de efedrina 5 mg a intervalos de 3 minutos até atingir o limiar de variaçäo de 30% dos valores basais. A hidrataçäo foi realizada com so^öes cristaloides e coloides. A so^äo de Ringer com lactato foi usada para reposto do jejum e das necessidades hidricas horárias, enquanto a repos^äo da perda sanguinea intraoperatória foi

realizada com so^äo de hidroxietilamido a 6% com peso molecular médio de 130.000 Dalton e grau de substituto molar CJCB de 0,4 (HES 130/0,4) na propo^o de 1:1 de volume de sangue perdido na ope^äo. O efeito hemodinâmico determinado pelos bloqueios foi avaliado por meio da variaçäo dos niveis de PA e FC, da fra-çäo expirada média de sevoflurano e da dose média de efedrina administrada desde a realizaçäo dos bloqueios até o final da operaçäo. A eficácia do bloqueio nociceptivo pro-duzido pelas técnicas anestésicas testadas foi determinada por meio da compa^äo das variaçöes sofridas nas pressöes sistólica, diastólica e média, bem como na FC com a incisäo cirúrgica. Outras variáveis estudadas na de-terminaçäo da eficácia do bloqueio cirúrgico foram a f^äo expirada média de sevoflurano e a necessidade de suple-mentaçäo dos bloqueios com a administ^äo de alfentanil durante a operaçäo.

O sangramento intraoperatório foi estimado através da pesagem de compressas e da med^äo do volume de sangue coletado do campo operatório por aspi^äo, descontado o volume de so^äo fisiológica usado para lavagem da ferida cirúrgica. No periodo pós-operatório, até 48 horas após a ope^äo, o sangramento foi estimado através da medida do volume coletado pelos drenos de aspi^äo. Também foi registrado o número de concentrados de hemácias (300 mL) transfundidos nas primeiras 48 horas após a ope^äo. Os critérios adotados para indicar a he-motransfusäo foram clinicos. Näo foi adotado nenhum valor de hematócrito ou concent^äo de hemoglobina como gatilhos de transfusäo. O médico assistente na unidade de tratamento intensivo decidia pela transfusäo a partir de análise individualizada do volume de sangramento, das doenças associadas apresentadas pelo paciente e de sua cond^äo clinica pós-operatória.

Uma diferença superior a 10% entre as técnicas anestésicas estudadas na variaçäo da pressäo arterial média após a incisäo cirúrgica foi adotada como significativa. Para tal e assumindo uma variaçäo de 3,5% com a técnica peridural, com desvio padräo de 5,7%, identificada em estudo piloto, seriam necessários 7 pacientes em cada grupo do estudo supondo um alfa de 0,05 e um beta de 0,10 (potência de 90%).

Na análise estatistica, variáveis continuas foram comparadas com o teste t de Student. A análise de dados nominais näo paramétricos foi realizada com os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher. Quando as variáveis näo apresentaram distribuyo normal, foi usado o teste näo paramétrico MannWhitney U. Para avaliar se houve efeito somente do tempo de obser^äo entre as duas técnicas estudadas sobre as variáveis hemodinâmicas (variáveis dependentes), após a realizaçäo dos bloqueios e durante a ope^äo, foi conduzida Análise de Variância (ANOVA) para testes repetidos (modelo linear simples). Após a aplicaçäo do ANOVA, foi realizada análise post hoc (cor^äo de Bonferroni) para definir even-

tuais diferenças intragrupo e ou provenientes das compara-çôes múltiplas.

Os dados sao apresentados, quando apropriado, como médias, medianas ou proporçôes por categoria. Os dados foram coletados em planilha Exce! (Microsoft, v. XP, CA, USA) e a análise estatística realizada com os programas SPSS para Windows (Statistical Package for the Social Sciences, v. 13, Chicago, IL) e Stat View (SAS Institute, v. 5.0.1, Cary, NC, USA). Para estimar o risco de erro do tipo I, adotou-se o limite de p < 0,05. Na análise, os pacientes foram considerados dentro dos grupos originalmente alocados, adotando-se, assim, o principio da intençao de tratamento.

RESULTADOS

Durante o período de estudo, 42 pacientes apresentaram-se para ATQ. Todos os pacientes que preencheram os cri-térios de inclusao concordaram em participar do estudo. Um paciente, inicialmente alocado no grupo Lombar, foi excluí-do devido à mudança de conduta durante a operaçao, ten-do sido submetido à tetoplastia do acetábulo. Dessa forma, foram alocados e submetidos à análise estatística 20 pacientes no grupo Peridural e 21 pacientes no grupo Lombar. Os pacientes incluídos nos dois grupos estudados foram semelhantes com relaçao ao género, idade, peso, altura e estado físico (Tabela I). Os pacientes apresentaram geralmente outras morbidades associadas, em especial hiper-tensao arterial, mas com distribuiçao igual entre os grupos. O diagnóstico pré-operatório que motivou a indicaçao da operaçao mais frequentemente foi artrose do quadril (63%). A técnica cirúrgica (abordagem lateral ou posterior) e o cirurgiao que realizou a operaçao mostraram distribuiçôes semelhantes entre os grupos. O tempo operatório foi semelhante nos dois grupos estudados. As intervençôes cirúrgi-cas no grupo Peridural, entretanto, foram realizadas mais comumente do lado direito (P = 0,03). O tempo necessário para a conclusao da técnica peridural (5,3 ± 3,4 minutos) foi significativamente menor que no grupo Lombar (7,6 ± 2,8 minutos) (P = 0,02). Por outro lado, os dois grupos foram semelhantes no que diz respeito ao número de tentativas para o posicionamento final da agulha de punçao. Regressao linear múltipla mostrou que, de fato, a técnica anestésica foi uma variável independente sobre o tempo de realizaçao do bloqueio anestésico (P = 0,01). Quando a análise foi estratificada nos indivíduos idosos (> 60 anos) e obesos (IMC > 25), nao houve diferença entre os grupos quanto ao tempo para a realizaçao da técnica e o número de tentativas de punçao (Tabela II). A eficácia do bloqueio anestésico na incisao cirúrgica foi diferente entre os grupos estudados. Com a anestesia peridural, as variaçôes da PA diastólica (P < 0,01), PA média (P < 0,01) e do duplo produto entre a PA sistólica e FC (P < 0,05) foram menores (Tabela III). Confirmando esses resultados, a fraçao expirada média de sevoflurano durante a anestesia foi também menor no grupo Peridural (Peridural

Tabela I - Características Demográficas e Aspectos Funcionais dos Pacientes Incluidos no Estudo e Descrigao das Intervengoes Cirúrgicas

Grupos

Peridural (n = 20) Lombar (n = 21)

11/9 61,0 ± 14,8 69,8 ± 12,0 162,2 ± 10,3 26,5 ± 3,7

Sexo (F/M) Idade (anos) * Peso (kg) * Altura (cm) * IMC (kg.m-2) * Estado físico ASA I 3

ASA II 17

ASA III 0

Doenpas associadas Hipertensao arterial 11

Diabetes melitus 1

Cardiopatia 3

Insuficiencia renal 1

Insuficiencia hepática 0

> 2 Comorbidades 4

Diagnóstico pré-operatório Artrose 16

Artrite reumatoide 0

Espondilite anquilosante 0

Necrose avascular 4

Dor/Limitapao quadril contralateral Sim 12

Técnica cirúrgica Lateral 12

Posterior 8

Tempo de operapao (min) * 129,8 (30,1) Cirurgiao

2 8 3 5

Lado da operapao Direito 16

Esquerdo+ 4

* Valores expressos como Médias (Desvio Padrao) + p = 0,03, lado da operaçao x grupos

11/10 57,5 ± 16,3

74.0 ± 13,2 162,4 ± 8,8

28.1 ± 4,9

3 17 1

10 4 1 6

127,1 (27,6) 11

Tabela II - Dificuldade Técnica na Realizaçâo dos Bloqueios

_Grupos_

Peridural Lombar p

Tempo para bloqueio (min) *

Todos 5,3 (3,4) 7,6 (2,8) 0,02

Idosos 6,4 (3,9) 6,4 (2,0) NS

Obesos 6,6 (3,6) 8,0 (2,8) NS

Número de tentativas (n) +

Todos 3 (1 - 4) 2 (2 - 3) NS

Idosos 3,5 (2 - 6) 2 (2 - 2,8) NS

Obesos 4 (2 - 6) 3 (2 - 3,3) NS

Valores expressos como: * Médias (Desvio Padrao); + mediana (intervalo interquartil) NS = nao significativo

1,02 ± 0,15% vs Lombar 1,34 ± 0,34%; P < 0,0001). Entretanto, nao houve diferença entre os grupos quanto à neces-sidade de suplementaçâo dos bloqueios com alfentanil durante a operaçâo.

Após a realizaçâo dos bloqueios, os níveis tensionais dife-riram entre os dois grupos. A PA média foi menor no grupo Peridural 50, 60, 70, 80, 90, 110 e 150 minutos após a rea-

Tabela III - Variaçâo Percentual dos Parámetros Hemodinâmicos após a Incisao Cirúrgica

Grupos

Variaçâo percentual Peridural Lombar P*

Pressâo arterial sistólica 3,9 (6,4) 9,3 (11,4) NS

Pressâo arterial diastólica 4,3 (9,0) 13,4 (12,2) 0,01

Pressâo arterial média 4,0 (6,0) 11,5 (10,8) < 0,01

Frequência cardíaca 4,3 (9,6) 10,6 (12,1) NS

Duplo produto + 8,7 (15,2) 21,3 (22,2) < 0,05

Valores expressos como Médias (Desvio Padrao)

* NS = nao significativo; + Pressao arterial sistólica x frequéncia

cardíaca

lizaçâo do bloqueio. Todavia, a aplicaçâo do ANOVA para testes repetidos, com correçâo de Bonferroni, revelou que a PA média foi menor no grupo Peridural apenas nos momentos 50, 60 e 70 minutos após o bloqueio (P < 0,003) (Figura 1). Igual análise do duplo produto, entretanto, nao revelou diferença entre os grupos durante todo o período de observa-çâo (Figura 2). O consumo médio de efedrina nâo foi diferente entre os grupos Peridural e Lombar após a realizaçâo dos bloqueios anestésicos (30,3 ± 28,7 mg e 17,6 ± 18,5 mg, respectivamente).

Figura 1 - Variaçâo da Pressâo Arterial Média apos a Realizaçâo dos Bloqueios e durante a Operaçâo ANOVA para testes repetidos, com correçâo de Bonferroni. * Valor de p < 0,003

C) 9000

S 8000

to ut 7000

Pr 6000

Du 5000

Bloqueio

Incisäo

-!-Г"

Final cirurgia

80 100 Tempo (min)

-o- Peridural

Lombar

Figura 2 - Variapäo do Duplo-Produto (DP) após a Realizapäo dos Bloqueios e durante a Operagäo Näo houve diferença entre os grupos.

Tabela IV - Volume de sangramento operatório e pós-operatório

Grupos

Peridural Lombar P*

Sangramento operatório (mL) 612,8 (328,3) 707,1 (519,4) NS

Sangramento 24 horas (mL) 476,4 (249,6) 462,4 (195,0) NS

Sangramento 48 horas (mL) 110,5 (74,9) 110,5 (85,9) NS

Sangramento total (mL) 1199,6 (475,1) 1280,0 (635,6) NS

Unidades transfundidas 0,8 (1,1) 0,6 (1,1) NS

Valores expressos como Médias (Desvio Padräo) * NS = näo significativo

As perdas sanguineas durante a operaçäo foram semelhan-tes nos dois grupos. Igualmente, o sangramento com 24 horas e 48 horas de pós-operatório, bem como o sangramento total, näo foram diferentes entre os grupos (Tabela IV). Os dois grupos apresentaram necessidades de he-motransfusäo semelhantes.

DISCUSSÄO

A anestesia peridural promoveu bloqueio nociceptivo mais eficaz sem se associar à instabilidade hemodinâmica quan-do combinada à anestesia geral. Ambas as técnicas foram

semelhantes quanto à dificuldade para sua execuçäo e sangramento perioperatório.

Ao se combinar com a anestesia geral, a anestesia peridural com ropivacaina a 0,5% promoveu bloqueio mais adequa-do da estimu^äo nociceptiva produzida pela incisäo cirúrgica que o bloqueio do plexo lombar pela via posterior. As variaçöes na PA sistólica, diastólica e média, na FC e no duplo produto foram usadas como substitutos da eficácia do bloqueio. As menores variaçöes nas PA diastólica e média, bem como no duplo produto, obtidas com a anestesia peridural, além de indicarem bloqueio nervoso mais completo, também evitam que o paciente seja exposto à sobre-

carga cardiovascular. Com isso, a anestesia peridural pode-rá exercer um efeito protetor cardiaco maior através de um equilibrio melhor no balanço entre a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio nesse momento da cirurgia. A constataçäo de que a anestesia peridural produziu bloqueio nociceptivo mais adequado foi corroborada pelo menor consumo de sevoflurano durante a manutençäo da anestesia geral. É importante destacar que a menor neces-sidade de sevoflurano näo foi decorrente de niveis tensionais mais baixos no grupo Peridural, já que o consumo de efedrina foi semelhante nos dois grupos após a realizaçäo dos bloqueios. Dessa forma, o efeito poupador do sevoflurano foi devido, na verdade, à maior efetividade do blo-queio peridural.

É possivel que a maior variaçäo observada na PA média e no duplo produto no momento da incisäo cirúrgica em pacientes que receberam o bloqueio do plexo lombar também possa ser explicada por eventuais falhas no território do nervo cutâneo lateral da coxa quando das abordagens cirúrgi-cas laterais ou, nas abordagens posteriores, pelo fato de a incisäo alcançar território inervado por ramos do plexo sacral. Ponto negativo do estudo foi näo avaliar a extensäo do bloqueio do plexo lombar após a dose inicial a fim de permitir análise da taxa de sucesso do bloqueio e correla-cioná-la com os resultados encontrados. Ao contrário dos relatos de Chayen e col. 9 e Vaghadia e col. 10, que relataram anestesia cirúrgica com o bloqueio do plexo lombar como técnica anestésica única, Chudinov e col. 11 verificaram que o bloqueio produziu analgesia suficiente para a ope^äo em apenas 3 dos seus 20 pacientes. Outros autores compartilham a opiniäo de que o bloqueio do plexo lombar pela via posterior, isoladamente, é insuficiente para proporcionar analgesia intraoperatória adequada em ope^öes sobre o quadril e necessita de combinaçäo da anestesia geral ou neuroaxial 1213. Devido à importante contribuyo de diferentes ramos do plexo sacral na iner^äo da articu^äo e da musculatura do quadril, bem como da pele incisada para o acesso cirúrgico posterior 14, apenas o bloqueio do plexo lombar näo será suficiente para proporcionar interrupçäo completa da aferência nociceptiva originada dessas estruturas. O bloqueio do nervo isquiático deve ser adicionado para o controle da dor originada em estruturas inervadas pelo plexo sacral 15. Geralmente o bloqueio do plexo lombar é realizado no paciente submetido à ATQ com vistas à analgesia pós-opera-tória. No presente estudo, a combinaçäo do bloqueio do plexo lombar à anestesia geral foi idealizada com o objetivo de avaliar as características da anestesia promovida pela combinaçäo dessas técnicas e compará-la com o bloqueio peridural, que é outra técnica usada para anestesia e analgesia após ATQ e considerada por muitos autores a técnica padräo-ouro. Enquanto é verdade que a ad^äo do bloqueio do nervo isquiático ao bloqueio do plexo lombar promove bloqueio completo da inervaçäo nociceptiva do quadril, a dose do anestésico local é também bastante au-

mentada. Com isso, para que näo se alcance a dose tóxica do anestésico local, acaba-se por diminuir a concentra-çäo anestésica administrada nos bloqueios. O resultado final poderá ser a reduçäo da du^äo e da qualidade da analgesia pós-operatória. O alivio da dor após ATQ é promovido, principalmente, pelo bloqueio do plexo lombar e, em menor escala, pelo bloqueio do componente sacral, como verificado amplamente na literatura. A infusäo continua de anestésicos locais diluidos no bloqueio do plexo lombar pela via posterior produz analgesia pós-operatória de excelente qualidade após a ATQ sem a necessidade da combi-naçäo do bloqueio isquiático 6. Desta forma, apesar de näo se obter bloqueio anestésico completo apenas com a abor-dagem do plexo lombar, esse bloqueio poderá ser usado alternativamente, em combinaçäo com outra técnica que promova bloqueio do plexo sacral, com a anestesia geral ou neuroaxial (mais comumente a anestesia subaracnoidea) para anestesia cirúrgica, ou ainda isoladamente tendo em vista a analgesia pós-operatória com pequena interferência sobre a estabilidade hemodinâmica. Durante a ope^äo, os valores da PA média foram significativamente menores no grupo Peridural entre o 50° e o 70° minutos após o bloqueio. Como a incisäo cirúrgica ocorreu por volta do 50° minuto após a realizaçäo dos bloqueios (Figuras 1 e 2), essa diferença se apresentou apenas no inicio da ope^äo. Além disso, a diferença näo surgiu pela diminu^äo dos valores da PA média no grupo Peridural, mas pela sua elevaçäo após a incisäo cirúrgica no grupo Lom-bar. Antes da incisäo, os dois grupos mostraram comporta-mentos semelhantes. Com re^äo ao duplo produto, apesar de discreta elevaçäo após a incisäo no grupo Lombar, näo houve diferença entre os grupos ao longo da ope-^äo, já que os comportamientos da PA sistólica e da FC foram semelhantes nos dois grupos. Diferente do esperado, devido ao bloqueio simpático mais extenso na anestesia peridural, o comportamiento da PA média e do duplo produto foi semelhante ao encontrado no grupo Lombar. É possivel que o delineamento do estudo tenha interferido nesses resultados. O uso de volumes anestésicos relativamente pequenos no bloqueio peridural pode ter contribuido para limitar a ocorrência de hipotensäo arterial. Ha-bitualmente, as alte^öes hemodinâmicas secundárias aos bloqueios de nervos periféricos costumam ser minimas 3. No bloqueio do plexo lombar, o bloqueio simpático é apenas unilateral. Apesar disso, a técnica näo está isenta de riscos. Mesmo promovendo bloqueio unilateral e localizado, pacientes debilitados submetidos ao bloqueio do plexo lombar po-deräo desenvolver instabilidade hemodinâmica. Além disso, a combinaçäo entre anestesia geral e bloqueio do plexo lombar pela via posterior pode produzir niveis tensionais médi-os significativamente menores do que a administraçäo isolada da anestesia geral 7. Pode também ocorrer hipotensäo arterial devido à dispersäo peridural do anestésico local 16 ou pelo posicionamento inadequado do cateter pe-rineural nos espaços subaracnoideo e peridural 6,17,18.

A escolha da técnica anestésica pelo anestesiologista é, comumente, afetada pela experiência e habilidades pesso-ais, sem que a prática seja sistematizada em busca do me-lhor resultado 1. A grande rotatividade de pacientes e os custos mais elevados com material, quando comparados à anestesia geral e neuroaxial, sâo colocados como des-vantagens dos bloqueios de nervos periféricos. O tempo necessário para a realizaçâo do bloqueio pode ser fator determinante para a eficiência das salas cirúrgicas. Muitos anestesiologistas e cirurgiôes referem impressâo de que a realizaçâo dos bloqueios nervosos periféricos é mais demorada, atrasando o inicio da operaçâo e aumentando o tempo de ocupaçâo da sala cirúrgica. Diferentes evidências contradizem esse pensamento 319. Os resultados encontrados no presente estudo mostraram que o tempo dispensado na realizaçâo de bloqueios neuroaxiais e de nervos periféricos é semelhante. Apesar da diferença estatistica encontrada, esta nâo traduziu significado prático. A diferen-ça média entre os dois grupos foi cerca de dois minutos apenas. Além disso, o resultado de que número semelhante de tentativas para o posicionamento final da agulha de bloqueio foi necessário com as duas técnicas estudadas corrobora a hipótese de que ambas demandam do anestesiologista capacidade técnica e tempo semelhantes. Com treinamento, ambas as técnicas vâo impor dificuldades semelhantes aos profissionais. Enquanto outros autores tam-bém nâo demonstraram diferenças no tempo para a conclusâo do bloqueio do plexo lombar pela via posterior e a anestesia subaracnoidea 19, Türker e col. 3 relataram que a realizaçâo do bloqueio continuo do plexo lombar foi mais breve e necessitou de menor número de tentativas que a peridural continua.

Diferentes autores descreveram tempos semelhantes aos encontrados no presente estudo para a execuçâo do bloqueio do plexo lombar 19-21. Todavia, a maioria desses autores nâo definiu claramente como mediram esse tempo. Ao contrário, Kaloul e col. 22 descreveram tempo significativamente maior que o aqui encontrado (17,5 ± 8,9 minutos) para a realizaçâo do bloqueio continuo do plexo lombar segundo a mesma definiçâo usada no presente estudo. Durante a realizaçâo do bloqueio do plexo lombar, o passo limitante e que demandou mais tempo para sua execuçâo pareceu ser a introduçâo do cateter. Em muitos casos, a resposta motora do quadriceps foi identificada rapidamente, mas houve demora desproporcional para a introduçâo do cateter perineural. Infelizmente, entretanto, essa é apenas uma impressâo subjetiva. O método da pesquisa nâo incluiu a avaliaçâo dos tempos necessários em cada etapa durante a realizaçâo das técnicas. A avaliaçâo estratificada da dificuldade técnica dos bloque-ios em pacientes idosos e obesos se justificou na hipótese de que a punçâo peridural poderia ser mais dificil nessas populaçôes. Todavia, ao contrário da hipótese do

autor, as duas técnicas de bloqueio foram semelhantes com re^äo ao tempo para sua execuçäo e quanto ao número de reposicionamentos da agulha de punçäo. De fato, outros estudos também näo demonstraram diferença na dificuldade, tempo para reaIizaçäo e indice de falhas na anestesia neuroaxial entre individuos jovens e idosos 23. Na verdade, a maior dificuldade está no posicionamento do paciente para a reaIizaçäo da anestesia peridural devido ao fato de a maioria dos pacientes submetidos à ATQ apre-sentar artrose do quadril com lim^äo e dor no posicionamento para o bloqueio. Por outro lado, na reaIizaçäo do bloqueio do plexo lombar, a identificaçäo das referências anatómicas pode ser dificil em pacientes obesos, e em pacientes com deformidades da coluna a punçäo pode ser realizada muito próxima à coluna, implicando maior risco de complicaçôes 616.

O sangramento perioperatório ainda permanece um problema importante em intervençôes cirúrgicas ortopédicas, sendo necessárias medidas que previnam ou diminuam as perdas sanguineas operatórias e as necessidades de trans-fusäo de sangue alogênico. Apesar de os bloqueios sobre o neuroeixo mostrarem reduzir o sangramento durante a ope^äo quando comparados à anestesia geral 24, as evidências de que os bloqueios nervosos periféricos também determinam esse beneficio säo limitadas. Stevens e col. 7 descreveram que o bloqueio do plexo lombar, quando comparado à anestesia geral, promoveu uma reduçäo significativa do sangramento durante ATQ (22%) e até 4В horas após a ope^äo (45%). Por outro lado, näo houve diferença nas necessidades de transfusäo autóloga e nenhum sangue heterólogo foi transfundido 7.

Neste estudo, o bloqueio do plexo lombar e a anestesia peridural, quando combinados à anestesia geral, deter-minaram o mesmo efeito sobre as perdas sanguineas durante e após a ope^äo e as necessidades de hemo-transfusäo. De forma semelhante, outros autores näo en-contraram diferenças nas perdas sanguineas operatórias e nas necessidades de hemotransfusäo quando o bloqueio peridural continuo foi comparado ao bloqueio continuo do plexo lombar ou ao bloqueio combinado de nervos periféricos 3,25.

Em conclusäo, a anestesia peridural promoveu bloqueio nociceptivo mais eficaz, mostrando-se superior ao bloqueio do plexo lombar pela via posterior sem, entretanto, se asso-ciar à instabilidade hemodinámica. Apesar de o bloqueio do plexo lombar näo dever ser usado como técnica anestésica única, uma vez que as duas técnicas estudadas foram equivalentes quanto à dificuldade na sua execuçäo e estabilida-de hemodinámica durante a ope^äo e no volume de perdas sanguineas durante e após a artroplastia do quadril, esse bloqueio periférico pode ser usado como técnica anestésica alternativa, combinado à anestesia geral, no caso de contraindicaçäo à anestesia peridural.

Epidural Lumbar Block or Lumbar Plexus Block Combined with General Anesthesia: Efficacy And Hemodynamic Effects on Total Hip Arthroplasty

Leonardo Teixeira Domingues Duarte, TSA, M.D.; Paulo Sergio Siebra Beraldo, M.D.; Renato Angelo Saraiva, TSA, M.D.

INTRODUCTION

Aging of the population is responsible for making total hip arthroplasty (THA) a common procedure, especially due to the greater prevalence of osteoarthrosis. Advanced age and associated diseases in those patients represent a challenge for anesthesia and analgesia for THA. The increased stress imposed to the patient by the surgery is a great contribution for the higher incidence of cardiovascular and pulmonary complications. For this reason, the choice of anesthetic technique, which should be easy to execute, should decrease perioperative morbidity, and allow early patient ambulation is crucial12.

Although different techniques are used in THA the best technique based on efficacy and safety has not been determined. General anesthesia, neuroaxis blockades, and peripheral nerve blocks (lumbar and sacral plexus blocks) represent the techniques used more often3. Each technique has different efficacy with vantages and disadvantages. Neuroaxis blocks are probably used more often among us due to the quality and predictability of the anesthetic blockade, low cost, and easiness to perform. However, those techniques are not devoid of risks4,5. Recently, lumbar plexus blocks for anesthesia and analgesia in THA have received more attention67. Excellent analgesia and limited motor and sympathetic blockades, without the adverse effects of local anesthetics and opioids administered in the neuroaxis, and the lower morbidity of hemorrhagic complications than neuroaxis blocks in patients treated with drugs that change coagulation parameters represent the main advantages of peripheral nerve blocks5,8.

The current clinical assay was designed to test the hypothesis that the effectivity of the nociceptive blockade promoted by posterior lumbar plexus block is similar to that of epidural lumbar block when combined with general anesthesia in patients undergoing THA. Besides assessing the efficacy of the blockade, secondary objectives included the comparison of both techniques regarding the technical difficulty of the blockade, hemodynamic effects, and influence on perioperative bleeding.

METHODS

This study was approved by the Ethics and Research Committee of the Rede Sarah de Hospitais de Reabilitagao. After

signing of the informed consent, consecutive patients with physical status ASA I to III scheduled for THA between March and September 2006 at the Hospital Sarah in Brasilia, Brazil (a tertiary rehabilitation hospital), were included in the study. Patients were excluded from the random distribution if they refused to participate in the study; had peripheral neuropathies, coagulopathies, or hypersensitivity to drugs used for analgesia; infection at the site of puncture; spinal deformities or history of spinal surgery; and those scheduled for review of the hip.

Patients were randomly separated into two groups based on a computer-generated permutation table presented in sealed opaque envelopes. In the Epidural group patients received continuous epidural lumbar block, while in the Lumbar group patients underwent continuous posterior lumbar plexus block. Randomized allocation was performed in eight-patient groups, stratified according to the surgical approach (lateral or posterior). The anesthesiologist responsible for the case was informed of the group the patient belonged to only at the moment of the surgery and he did not have further participation in the study. One of three surgeons who perform this surgery at the hospital performed the arthroplasties. Patients were premedicated with 5 mg of oral diazepam on the night before and the morning of the surgery. All anesthetic blocks were performed by the same anesthesiologist, and general anesthesia was combined with the blockade of the group the patient was assigned to.

For the blockades, patients were placed on lateral decubitus, with the limb to be operated in the dependent position. In all cases, 0.5% chlorhexidine alcohol was used for antisepsis of the skin of the lumbar region, and the blocks were performed observing aseptic techniques, using fenestrated sterile fields and sterile gloves, besides cap and face mask. In the Epidural group, paramedian puncture was performed at the L3-L4 or L4-L5 space with a 18G Tuohy needle (Perifix®, BBraun, Melsungen, Germany) using the loss of resistance technique. After identification of the epidural space, 10 to 15 mL, according to the height of the patient and at the discretion of the anesthesiologist, of a solution of 0.5% ropivacaine were administered. Afterwards, a 20G multiorifice catheter was inserted 3 to 5 cm in the cephalad direction. In the Lumbar group posterior lumbar plexus block was performed with an electrically isolated 10.2-cm Tuohy tip 18G needle (Contiplex®, BBraun, Melsungen, Germany), according to the technique described by Capdevilla6. The lumbar plexus was identified by the motor response of the femoral quadriceps muscle and with the help of a peripheral nerve stimulator (Stimuplex Dig RC, BBraun, Melsungen, Germany). Initially, stimulation impulses were regulated with an intensity of 1.5 mA, duration of 50 psec, and frequency of 2 Hz. After identifying muscle contractions, final positioning of the needle was based on the best response between 0.35 and 0.5 mA. At that moment, 0.4 mL.kg-1 of a solution of 0.5% ropivacaine was administered over one minute. Finally, a 20G multiorifice

catheter was inserted cephalad, about 3 to 5 cm beyond the tip of the needle, into the psoas compartment. After administration of the anesthetic solution, patients were placed on horizontal dorsal decubitus without evaluating the success or extension of the blockade. During the surgery, extra doses or infusion of ropivacaine through the catheter were not allowed. General anesthesia was induced with 20 pg.kg"1 of alfentanil, 2 mg.kg-1 of propofol, and 1 mg.kg-1 of succinylcholine. After tracheal intubation, general anesthesia was maintained with sevoflurane in a 1:1 mixture with oxygen and nitrous oxide under controlled mechanical ventilation, and ventilator parameters were adjusted to maintain normocapnia.

Difficulties performing both techniques were evaluated by counting the number of attempts and the time necessary to perform the blockade. Each change in needle direction was considered a new attempt without the need of a new puncture. The period from the first skin perforation until the catheter was inserted was considered the time to perform the blockade. The time necessary to secure the catheter was not considered, and the parameters used to assess the difficulty of the technique were the responsibility of an independent anesthesiologist not involved in the study. Blood pressure (BP) both systolic and diastolic, and heart rate (HR) were recorded upon arrival of the patient to the anesthetic induction room immediately before the blockade and skin incision at the beginning of the procedure, and one minute after skin incision. They were also recorded every 10 minutes until the end of the surgery.

Blood pressure and HR remained within 30% above or below baseline readings at the anesthetic induction room. If systolic blood pressure or HR rose more than 30% of baseline levels, the fraction of expired sevoflurane was increased by 10%, with a 3-minute interval between each change. If after three consecutive elevations in the fraction of expired sevoflurane the hemodynamic parameter did not return to the accepted variation range, intravenous alfentanil 10 pg.kg-1 was administered. Reduction in systolic BP were corrected with a 10% reduction in the fraction of expired sevoflurane, along with the intravenous administration of ephedrine 5 mg, at 3-minute intervals until the range of 30% variation from baseline levels was achieved.

Crystalloids and colloids were used for hydration. Ringer's lactate was used for fasting replacement and hourly fluid needs, while intraoperative blood losses were replaced with 6% hydroxyethyl starch with a mean molecular weight of 130,000 Dalton and molar C2/C6 substitution of 0.4 (HES 130/ 0.4) at a 1:1 rate of intraoperative blood loss. Hemodynamic effects secondary to the blockade were evaluated by the variation in the levels of BP and HR, mean fraction of expired sevoflurane, and mean dose of ephedrine administered from the execution of the blockade until the end of the surgery. The efficacy of the nociceptive blockade produced by the anesthetic techniques tested was determined by comparing the variations in systolic, diastolic, and

mean arterial pressure, as well as the HR, with the surgical incision. Other parameters used to evaluate the efficacy of the surgical blockade included mean fraction of expired sevoflurane and the need of blockade supplementation with alfentanil during the surgery.

The volume of intraoperative bleeding was estimated by weighing the surgical pads and measuring the volume of blood collected in the surgical field by aspiration, excluding the volume of NS used to wash the surgical wound. In the postoperative period, up to 48 hours after the surgery, bleeding was estimated by measuring the volume collected by the surgical drains. The number of packed-red blood cells (300 mL) transfused in the first 48 hours after the surgery was also recorded. Clinical criteria were used for the indication of blood transfusions. Hematocrit and hemoglobin levels were not used as transfusion triggers. The physician in charge of the intensive care unit decided whether to transfuse the patient based on the analysis of the volume of blood loss, associated diseases, and the postoperative clinical status of the patient.

A difference greater than 10% between the anesthetic techniques in the variation of mean arterial pressure after the incision was considered significant. For such and assuming a 3.5% variation with the epidural technique and standard deviation of 5.7% identified in a pilot study seven patients would be necessary in each group for an alpha of 0.05 and beta of 0.10 (90% potency).

In the statistical analysis, continuous parameters were compared with the Student t test. The Chi-square and Fisher's exact tests were used for the analysis of nominal non-parametric data. Parameters that did not show normal distribution were analyzed by non-parametric Mann-Whitney U test. Analysis of Variance (ANOVA) for repeated tests (simple linear model) was used to evaluate whether only an effect of the observation time between both techniques evaluated on hemodynamic parameters (dependent parameters) after the blockades and during the surgery. After ANOVA, post hoc analysis (Bonferroni correction) was used to define possible intragroup differences and/or resulting from multiple comparisons.

When appropriate data are presented as means, medians, or proportions by category. Data were collected on Excel spreadsheet (Microsoft, v. XP, CA, USA), and the statistical analysis was carried out with SPSS for Windows (Statistical Package for the Social Sciences, v.13, Chicago, IL) and Stat View (SAS Institute, v. 5.0.1, Cary, NC, USA). To estimate the risk of type I error, a p < 0.05 was used. In the analysis, patients were considered in the groups they were originally allocated therefore adopting the intention to treat principle.

RESULTS

During the study period, 42 patients were scheduled for THA. All patients who fulfilled the inclusion criteria agreed to

participate in the study. One patient initially allocated in the Lumbar group was excluded due to a change in conduct during the surgery, undergoing acetabuloplasty. Thus, 20 patients were allocated in the Epidural group and submitted to statistical analysis, and 21 in the Lumbar group. Patients included in both groups were similar regarding gender, age, weight, height, and physical status (Table I). Patients usually presented associated comorbidities, especially hypertension, but with equal distribution between groups. Hip arthrosis (63%) was the most frequent preoperative diagnosis leading to surgery. The surgical technique (lateral or posterior approach) and the surgeon responsible for the procedure had similar distribution in both groups. The duration of the surgery was similar in both groups. However, in the Epidural group surgeries were more often on the right side (p= 0.03).

The time required to perform the epidural block (5.3 ± 3.4 minutes) was significantly lower than in the Lumbar group (7.6 ± 2.8 minutes) (p= 0.02). On the other hand, both groups were similar regarding the number of attempts for final positioning of the needle. Multiple linear regression showed that in fact the anesthetic technique was an independent parameter of the time to perform the anesthetic blockade (p= 0.01). When the analysis was stratified for elderly (> 60 years) and obese (BMI > 25) individuals the time to perform the technique and the number of attempts did not differ between both groups (Table II).

The efficacy of the anesthetic blockade in the surgical incision was different between the study groups. In the Epidural group, variations in diastolic pressure (p < 0.01), MAP (p < 0.01), and the double product of systolic pressure and HR (p < 0.05) were lower (Table III). The mean fraction of expired sevoflurane during anesthesia confirms those results, since it was also lower in the Epidural group (Epidural 1.02 ± 0.15% vs. Lumbar 1.34 ± 0.34%, p < 0.0001). However, the need to supplement the blockades with alfentanil during surgery did not differ between the study groups.

After the blockade, BP levels differed between both groups. Mean arterial pressure was lower in the Epidural group 50, 60, 70, 80, 90, 110, and 150 minutes after the blockade. However, ANOVA for repeated tests with Bonferroni correction demonstrated that MAP was lower in the Epidural group only 50, 60, and 70 minutes after the blockade (p< 0.003) (Figure 1). Similar analysis of the double product did not show differences between both groups during the observation period (Figure 2). The mean ephedrine consumption did not differ between the Epidural and Lumbar groups after the anesthetic blockade (30.3 ± 28.7 mg and 17.6 ± 18.5 mg, respectively).

Blood loss during the surgery was similar in both groups. Similarly, bleeding 24 and 48 hours after the surgery, as well as the total blood loss, did not differ between both groups (Table IV). Both groups had similar blood transfusion needs.

Table I - Demographic Characteristics and Functional Aspects of Patients Included in the Study, and Description of the Surgical Interventions

Groups

Epidural (n = 20) Lumbar (n = 21)

Gender (F/M) 11/9 11/10

Age (years) * 61.0 ± 14.8 57.5 ± 16.3

Weight (kg) * 69. 3 ± 12.0 74.0 ± 13.2

Height (cm) * 162.2 ± 10.3 162.4 ± 8.8

BMI (kg.m-2) * 26.5 ± 3.7 28.1 ± 4.9

Physical status

ASA I 3 3

ASA II 17 17

ASA III 0 1

Associated diseases

Hypertension 11 12

Diabetes mellitus 1 2

Cardiopathy 3 3

Renal failure 1 2

Liver failure 0 0

> 2 Comorbidities 4 4

Preoperative diagnosis

Arthrosis 16 10

Rheumatoid Arthritis 0 4

Ankylosing Spondylitis 0 1

Avascular Necrosis 4 6

Pain/Limitation of the contralateral hip

Yes 12 13

No 8 8

Surgical technique

Lateral 12 13

Posterior 8 8

Duration of the surgery (min) * 129 .8 (30.1) 127.1 (27.6)

Surgeon

1 7 11

2 8 8

3 5 2

Side of the surgery

Right 16 10

Left+ 4 11

*Data expressed as Means (Standard Deviation) +p = 0.03, side of the surgery x groups

Table II - Technical Difficulties Performing the Blockades

Groups

Epidural Lumbar P

Time to perform the technique (min) *

All 5.3 (3.4) 7.6 (2.8) 0.02

Elderly 6.4 (3.9) 6.4 (2.0) NS

Obese 6.6 (3.6) 8.0 (2.8) NS

Number of attempts (n) +

All 3 (1 - 4) 2 (2 - 3) NS

Elderly 3.5 (2 - 6) 2 (2 - 2.8) NS

Obese 4 (2 - 6) 3 (2 - 3.3) NS

Data expressed as: *Means (Standard Deviation); + median (interquartile range) NS = non-significant

Table III - Percentage Variation of Hemodynamic Parameters after the Surgical Incision

Groups

Percentage variation EPidural Lumbar P*

Systolic blood pressure 3.9 (6.4) 9.3 (11.4) NS

Diastolic blood pressure 4.3 (9.0) 13.4 (12.2) 0.01

Mean arterial pressure 4.0 (6.0) 11.5 (10.8) < 0.01

Heart rate 4.3 (9.6) 10.6 (12.1) NS

Double product"* 8.7 (15.2) 21.3 (22.2) < 0.05

Data expressed as Means (Standard Deviation)

*NS = non-significant; "Systolic blood pressure x heart rate

Blockade Incision

End of surgery

..........

Basal 20 50 80

-r-r-1

140 170 200

Epidural Lumbar

Time (min)

Figure 1 - Variation of the Mean Arterial Pressure after the Blockades and During the Surgery ANOVA for repeated tests with Bonferroni correction * p < 0.003

12000 11000 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000

Blockade Incision

End of the surgery

80 100 Time (min)

EPidural Lumbar

Figure 2 - Variation of the Double Product (DP) after the Blockades and During the Surgery Significant differences were not observed between the study groups

Table IV - Volume of intra- and postoperative blood loss

Groups

Epidural Lumbar P*

Intraoperative bleeding (mL) 612.8 (328.3) 707.1 (519.4) NS

Bleeding in 24 hours (mL) 476.4 (249.6) 462.4 (195.0) NS

Bleeding in 48 hours (mL) 110.5 (74.9) 110.5 (85.9) NS

Total bleeding (mL) 1199.6 (475.1) 1280.0 (635.6) NS

Units transfused 0.8 (1.1) 0.6 (1.1) NS

Data expressed as Means (Standard Deviation) *NS = non-significant

DISCUSSION

Epidural block promoted a more effective nociceptive blockade without hemodynamic instability when associated with general anesthesia. Both techniques were similar regarding the technical difficult and perioperative bleeding. Combined with general anesthesia, epidural block with 0.5% ropivacaine promoted more adequate blockade of the nociceptive stimulation produced by the surgical incision than posterior lumbar plexus block. Variations in systolic, diastolic and mean arterial pressure, HR, and double product were used as substitutes of blockade efficacy. Smaller variations in diastolic and mean arterial pressure,

as well as the double product, observed in the epidural group, indicated more complete nerve block and also prevented exposing the patient to cardiovascular overload. This indicates that epidural block can exert a greater cardiac protector effect through better balance between myocardial oxygen delivery and requirements during the surgery. The observation that the epidural block produce more complete nociceptive blockade was corroborated by the lower sevoflurane consumption during maintenance of general anesthesia. It is important to emphasize that the lower need of sevoflurane was not secondary to lower pressure levels in the Epidural group, since the consumption of ephedrine was similar in both groups after the blockade. Thus, the

sevoflurane-sparing effect was in reality due to the greater effectivity of the epidural block.

It is possible that the greater variation in MAP and double product at the time of the surgical incision in patients in the Lumbar group can also be explained by possible failures in the territory of the lateral cutaneous nerve of the thigh in surgeries with the lateral approach or in the posterior approach by the fact that the incision reached the territory innervated by branches of the sacral plexus. The lack of evaluation of the extension of the lumbar plexus block after the initial dose to determine the success rate of the blockade and correlate it with the results observed can be considered a limitation of this study.

Unlike Chayen et al.9 and Vaghadia et al.10 who reported surgical anesthesia with lumbar plexus block as the single anesthetic technique, Chudinov et al.11 observed that the blockade produced enough analgesia for the surgery in only three out of 20 patients. Other authors share the opinion that posterior lumbar plexus block is not enough to provide adequate intraoperative analgesia in hip surgeries requiring the combination with general anesthesia or neuro axis block1213. Due to the important contribution of different branches of the sacral plexus for the innervation of the hip joint and musculature, as well as of the area of the skin incised in the posterior surgical approach14, lumbar plexus block by itself is not enough to cause complete interruption of nociceptive afferent stimuli originated from those structures. Sciatic nerve block should be added for adequate control of the pain originating in structures innervated by the sacral plexus15.

Usually, lumbar plexus block is used for postoperative analgesia in patients undergoing THA. In the present study the combination of lumbar plexus block and general anesthesia was idealized to evaluate the characteristics of the anesthesia provided by this combination and to compare it to that of the epidural block, another technique used for anesthesia and analgesia in THA and considered by many authors the gold-standard. Adding sciatic nerve block to lumbar plexus block promotes complete blockade of the nociceptive innervation of the hip, but the dose of local anesthetics is also increased considerably. Consequently, to avoid reaching toxic dose of the local anesthetic the concentration of the anesthetic administered in the blockade is reduced. The final result can be a reduction in the duration and quality of postoperative analgesia. It has been widely shown in the literature that pain relief after THA is promoted mainly by the lumbar plexus block and, in smaller scale, by the blockade of the sacral component. Continuous infusion of diluted local anesthetics in posterior lumbar plexus block produces analgesia of excellent quality after THA without the need to combine it with sciatic nerve block6. Thus, although complete anesthetic blockade is not achieved with the lumbar plexus block by itself it can be an alternative combined with another technique that promotes sacral plexus block, associated with general anesthesia or

neuroaxis blockade (subarachnoid block is used more commonly) for surgical anesthesia or isolated for postoperative analgesia with little interference with hemodynamic stability.

During the surgery, MAP was significantly lower in the Epidural group between 50 and 70 minutes after the blockade. Since the skin was incised around the 50th minute after the blockades (Figures 1 and 2) this difference was only observed in the beginning of the surgery. Besides, the difference was not secondary to a reduction in MAP in the Epidural group, but due to its elevation after the surgical incision in the Lumbar group. Before the incision, both groups showed similar behavior. As for the double product, despite the discrete increase after the incision in the Lumbar group, differences were not observed between both groups along the surgery, since the behavior of the systolic blood pressure and HR were similar in both groups. Contrary to what was expected, due to the more extensive sympathetic blockade of the epidural block, the behavior of MAP and double product was similar to that observed in the Lumbar group. It is possible that the design of the study interfered with those results. The use of relatively small volumes of anesthetic for the epidural block could have contributed to limit the incidence of hypotension. Usually, hemodynamic changes secondary to peripheral nerve blocks are minimal3. In posterior lumbar plexus block, the sympathetic blockade is unilateral. But this technique is not devoid of risks. Even though it promotes unilateral and localized blockade, debilitated patients undergoing lumbar plexus block can develop hemodynamic instability. Besides, the combination of general anesthesia and posterior lumbar plexus block can produce significantly lower mean pressure levels than general anesthesia7. Hypotension can also develop due to the epidural dispersion of the local anesthetic16 or by inadequate positioning of the epineural catheter in the subarachnoid and epidural spaces6,17,18. The choice of the anesthetic technique by the anesthesiologist is commonly affected by the experience and personal ability, and it is not systematically used in search of the best result1. The disadvantages of peripheral nerve blocks include greater patient turnover and higher equipment costs when compared to general anesthesia and neuroaxis block. The time required to perform the technique can be an important factor in the determination of the efficiency of operating rooms. Several anesthesiologists and surgeons report the impression that the peripheral nerve blocks demand more time, delaying the beginning of the surgery and increasing the occupancy time of the operating room. Different evidence contradicts this impression3,19. The results of the present study showed that the time required for neuroaxis and peripheral nerve blocks is similar. Despite the statistical difference observed, this did not have practical repercussions. The mean difference between both groups was of approximately two minutes. Besides, both techniques required similar number of attempts for the final positioning of

the needle, corroborating the hypothesis that both demand similar technical ability by the anesthesiologist and time for execution. With training, both techniques will impose similar difficulties for the anesthesiologist. While other authors did not show differences in the time for conclusion of the posterior lumbar plexus block and subarachnoid block19, Turker et al.3 reported that continuous lumbar plexus block demanded less time and lower number of attempts than continuous epidural block.

Different authors have described similar times to those observed in the present study to perform lumbar plexus block19-21. However, the majority of those authors did not defined clearly how they measured this time. On the other hand, Kaloul et al.22 using the same definition of the present study reported significantly longer time (17.5 ± 8.9 minutes) to perform the continuous lumbar plexus block. During execution of the lumbar block the limiting step, and the one that required more time to be executed, seemed to be the insertion of the catheter. In several cases, the motor response of the quadriceps muscle was identified quite fast, but insertion of the epineural catheter required an extremely long time. However, this is only a subjective observation. The study design did not include the assessment of the time required for each step of both techniques. Stratified evaluation of the technical difficulty of both blockades in elderly and obese patients was based on the hypothesis that the epidural puncture could be more difficult in those patient populations. However, contrary to the hypothesis of the author, both techniques were similar regarding the time required for the execution and number of attempts to position the needle. In fact, other studies have not demonstrated differences in difficulty, time to execute the technique, and failure index of neuro axis blocks between young and elderly individuals23. In reality, the greatest difficulty is related to patient positioning for the epidural block since most patients undergoing THA have arthrosis of the hips with limitation and pain during positioning to execute the technique. On the other hand, in lumbar plexus block identification of anatomical references can be difficult in obese patients, and in those with deformities of the spine puncture can be too close to the spinal column implicating on a higher risk of complications616.

Perioperative bleeding is still an important problem in orthopedic surgeries, and therefore measures to prevent or decrease operative blood loss and the need of transfusions of allogeneic blood are necessary. Although neuroaxis blocks reduce intraoperative bleeding compared to general anesthesia24, evidence that peripheral nerve blocks have the same benefit is limited. Stevens et al.7 reported that lumbar plexus block promoted a significant reduction in bleeding during THA (22%) and up to 48 hours after the surgery (45%) when compared to general anesthesia. On the other hand, differences in the need of autologous transfusion did not differ and heterologous blood was not transfused7.

In the present study, lumbar plexus and epidural blocks when combined with general anesthesia had the same effect on blood loss during and after the surgery, and similar need of blood transfusions. Similarly, other authors did not observe differences in intraoperative blood losses and in the need of blood transfusions when continuous epidural block was compared to continuous lumbar plexus block or combined peripheral block3,25.

To conclude, nociceptive blockade was more effective with epidural block, which proved to be superior to posterior lumbar plexus block without associated hemodynamic instability. Although lumbar plexus block should not be used as the only anesthetic technique, and since both techniques had similar technical difficulties, hemodynamic stability during the surgery, and the volume of blood loss during and after hip arthroplasty this peripheral block can be used as an alternative combined with general anesthesia when epidural blockade is contraindicated.

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RESUMEN

Duarte LTD, Beraldo PSS, Saraiva RA - Anestesia Epidural Lumbar o Bloqueo del Plexo Lumbar Combinados con la Anestesia General: Eficacia y Efectos Hemodinámicos en la Artroplastia Total de la Cadera.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La anestesia para la artroplastia total de la cadera (ATC), constituye un reto a causa de la edad avanzada y de las enfermedades asociadas a los pacientes. El objetivo del estudio, fue evaluar si el bloqueo del plexo lumbar combinado con la anestesia general, equivale a la anestesia epidural lumbar en cuanto a la eficacia del bloqueo nociceptivo, efectos hemodinámicos secundarios, dificultad en su ejecución e influencia en el sangramiento operatorio en pacientes sometidos a la ATC.

MÉTODO: Pacientes estado físico ASA I a III que fueron ubicados aleatoriamente en los grupos Epidural y Lumbar. En el grupo Epidural, se realizó la anestesia epidural lumbar contnua con la ropivacaína a 0,5% 10 a 15 mL. En el grupo Lumbar, fue realizado el bloqueo del plexo lumbar por la vía posterior con ropivacaína a 0,5% 0,4 mL.kg-1. Todos los pacientes fueron sometidos a la anestesia general. Se estudiaron: la dificultad en la ejecución de los bloqueos, su eficacia y los efectos hemodinámicos secundarios.

RESULTADOS: Cuarenta y un pacientes fueron incluidos en el estudio. El tiempo para la ejecución del bloqueo epidural fue menor, pero el número de intentos en colocar la aguja fue similar en los dos grupos. El bloqueo epidural fue más eficaz. En el grupo Lumbar, se registró un aumento de la presión arterial diastólica y media (PAM) y en el doble producto. Después de la incisión, el consumo anestésico durante la operación fue mayor. Posteriormente al bloqueo, la PAM fue menor en los 50, 60 y 70 minutos después de la realización del bloqueo epidural. El sangramiento fue parecido en los dos grupos.

CONCLUSIONES: La técnica epidural promovió un bloqueo nociceptivo más eficaz sin asociarse a la inestabilidad hemodiná-mica, cuando se le combinó con la anestesia general. El bloqueo del plexo lumbar fue una técnica útil en combinación con la anestesia general cuando la anestesia epidural estuvo contraindicada.