0ARTIGO ORIGINAL
Avaliagao da dor pós-operatória e alta hospitalar com bloqueio dos ñervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico durante herniorrafia inguinal realizada com raquianestesia: estudo prospectivo
Guilherme de Castro Santos1, Gisela Magalhäes Braga2, Fábio Lopes Queiroz3, Túlio Pinho Navarro4, Renato Santiago Gomez5
1 Cirurgiäo Geral; Mestrando do Curso de Pós-graduagao em Ciencias Aplicadas a Cirurgia e Oftalmología, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG
2 Anestesiologista do Hospital Israel Pinheiro, Instituto de Previdencia dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
3 Cirurgiäo Geral do Hospital Israel Pinheiro, Instituto de Previdencia dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG
4 Cirurgiäo Geral e Cardiovascular; Doutor em Cirurgia e Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
5 Pós-doutorado em Anestesiologia, Professor Associado do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
Resumo
Objetivo: Comparar a qualidade da analgesia (intensidade da dor e consumo de analgésicos) e o tempo de alta hospitalar dos pacientes que receberam ou nao bloqueio ilioinguinal (II) e ílio-hipogástrico (IH) pós-incisao associado a infiltrado da ferida operatoria com ropivacaína 0,75% em cirurgia de herniorrafia inguinal, sob raquianestesia. Métodos: Foi realizado estudo prospectivo, aleatorio, duplo-cego com 34 pacientes submetidos a herniorrafia inguinal. Eles foram divididos em dois grupos: controle (C) e bloqueio II e IH (B). O grupo C (n = 17) recebeu raquianestesia com 15 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica e o grupo B (n = 17) recebeu raquianestesia com 15 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica em associado com bloqueio II e IH (10 mL de ropivacaína 0,75%) e infiltrado da ferida cirúrgica (10 mL de ropivacaína 0,75%). Foram registrados os dados antropométricos, intensidade da dor pela escala analógica visual (EAV) e número de doses de analgésicos (dipirona, cetorolaco e nalbufina) no pós-operatório imediato, assim como o tempo de alta hospitalar. Resultados: A EAV em repouso tres horas após o término do procedimento e o tempo de hospitalizado foram significativamente menores no grupo B em comparado com o grupo C (p < 0,05). A EAV durante a movimenta^ao foi semelhante entre os grupos em todos os períodos do pós-operatório. O número de doses de analgésicos no pós-operatório foi semelhante entre os grupos. Conclusao: O bloqueio II e IH associado a infiltrado da ferida cirúrgica com ropivacaína 0,75% propiciou melhor analgesia pós-operatória e alta mais precoce em pacientes submetidos a herniorrafia inguinal sob raquianestesia.
Unitermos: Anestesia local; nervos periféricos; hérnia inguinal; raquianestesia; analgesia.
Trabalho realizado no Hospital Israel Pinheiro, Belo Horizonte, MG
Artigo recebido: 18/03/2011 Aceito para publicaçâo: 15/06/2011
Correspondencia para:
Renato Santiago Gomez Av. Alfredo Balena, 190 sl. 203 Santa Efigenia Belo Horizonte - MG CEP: 30130-100 Tel: (31) 3409-9760 renatogomez2000@yahoo.com.br
Conflito de interesse: Näo há.
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Summary
Assessment of postoperative pain and hospital discharge after inguinal and iliohypogastric nerve block for inguinal hernia repair under spinal anesthesia: a prospective study
Objective: This study was designed to evaluate analgesia (pain intensity and analgesic consumption) and the time of discharge of patients who underwent ilioinguinal (II) and iliohypogastric (IH) nerve block associated with wound infiltration with 0.75% ropivacaine, or not, after inguinal hernia repair surgery under spinal anesthesia. Methods: This was a prospective, randomized, double-blind study with 34 patients undergoing inguinal hernia repair. Patients were divided into two groups: control (C) and II and IH nerve block (B). Group C (n = 17) received spinal anesthesia with 15 mg hyperbaric 0.5% bupivacaine and Group B (n = 17) received spinal anesthesia with 15 mg hyperbaric 0.5% bupivacaine associated with II and IH nerve block (10 mL of 0.75% ropivacaine) and surgical wound infiltration (10 mL of 0.75% ropivacaine). The following data were analyzed: demographic data, pain intensity according to the visual analog scale (VAS), and number of doses of analgesics (dipyrone, ketorolac and nalbuphine) in the immediate postoperative period, as well as at the time of hospital discharge. Results: The VAS at rest was significantly lower in Group B compared with Group C (p < 0.05), three hours after the procedure, with no differences on VAS during movement in all postoperative periods. The number of doses of analgesics during the postoperative period was similar in both groups, but patients in Group B were discharged earlier than in Group C. Conclusion: II and IH nerve block associated with surgical wound infiltration with 0.75% ropivacaine provides better postoperative analgesia and early hospital discharge in patients undergoing inguinal hernia repair under spinal anesthesia.
Keywords: Local anesthesia; peripheral nerves; inguinal hernia; anesthesia, spinal; analgesia.
Introduqao
A herniorrafia inguinal é um dos procedimentos cirúrgi-cos mais realizados1-3. A dor no pós-operatório imediato é uma questao importante que pode retardar a deambulado e atrasar o retorno da motilidade gastrointestinal, limitando, assim, a alta hospitalar mais precoce dos pacientes4. Além disso, grande preocupado tem surgido em relado a presenca de dor crónica após herniorrafia, o que pode ocorrer em até 50% dos pacientes5,6. Este quadro parece estar relacionado ao tratamento inade-quado da dor no pós-operatório imediato, tornando-se fundamental o seu controle.
Apesar da disponibilidade de várias op^ñes analgésicas, o tratamento da dor pós-operatória é fre-quentemente insatisfatório. O uso de opioides, anti-inflamatórios nao esteroides e analgésicos ocorre fre-quentemente no tratamento da dor pós-operatória, mas está associado a vários efeitos indesejáveis e parece nao ser totalmente eficaz na prevengo e no tratamento da mesma7. O bloqueio dos nervos ilioinguinal (II) e ílio-hipogástrico (IH) é uma técnica regional anestésica popular para procedimentos cirúrgicos na área sensitiva desses nervos8. De fato, para cirurgia inguinal (hérnia inguinal, por exemplo), o bloqueio dos nervos II e IH é tao efetivo quanto o bloqueio caudal9. O bloqueio dos nervos II e IH pré-incisao é recomendado para diminuir o uso de opioides no intraoperatório, mas a analgesia preemptiva com anestésico local nao parece ser mais efetiva em prevenir a dor pós-operatória do que a admi-nistra^ao pós-incisao10.
O objetivo deste estudo foi comparar a qualidade da analgesia (intensidade da dor e consumo de analgésicos) e o tempo de alta hospitalar dos pacientes que receberam ou nao bloqueio II e IH pós-incisao associado a infil-tra^ao da ferida operatória com ropivacaína 0,75% em cirurgia de herniorrafia inguinal, sob raquianestesia.
Métodos
Após aprova^ao pela Comissao de Ética em Pesquisa e consentimento esclarecido formal, participaram do estudo, no período de janeiro de 2008 a outubro de 2009, 34 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 80 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a corre^ao de hérnia inguinal unilateral nao recidivada pela técnica de Lichtenstein. Foram excluídos do estudo pacientes com dor crónica, uso diário de medicales do sistema nervoso central, índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2 e pacientes com contraindicares a técnica anestésica proposta.
A monitora^ao foi feita com eletrocardiografia, este-toscópio precordial, oximetria de pulso e pressao arterial nao invasiva. Todos os pacientes receberam raquianes-tesia com agulha 27G Quincke (15 mg de bupivacaí-na 0,5% hiperbárica) em posi^ao sentada e pun^ao no
interespa^o L2-L3 ou L3-L4. Eventual hipotensao foi corrigida com infusao inicial de cristaloides e, quando necessário, doses fracionadas de 5 mg de efedrina endovenosa, até corre^ao da hipotensao. Todos os pacientes receberam sedado intravenosa com midazolam em doses crescentes, para se obter sedado satisfatória.
Antes do fechamento da ferida cirúrgica, os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: o grupo B (bloqueio II e IH; n = 17) recebeu bloqueio dos nervos II e IH e infiltrado da ferida cirúrgica; e o grupo C (controle; n = 17) nao recebeu o bloqueio dos nervos II e IH e infiltrado da ferida cirúrgica. O bloqueio dos nervos II e IH foi realizado administrando-se 10 mL de ropivacaína 0,75%, 2 cm superior e 2 cm medial a es-pinha ilíaca anterossuperior, de acordo com Hadzig11. A infiltrado da ferida cirúrgica foi feita com 10 mL de ropivacaína 0,75% na camada superficial e profunda da incisao cirúrgica.
Após o término da cirurgia, os pacientes foram en-caminhados a unidade de recuperado pós-anestésica. A intensidade da dor em repouso e em movimento (paciente colocado sentado com as pernas pendentes) foi avaliada segundo a escala analógica visual (EAV: 0 - sem dor; 10 - máximo de dor) 3, 6 e 12 horas do pós-opera-tório e no momento da alta hospitalar. Os pesquisadores que avaliaram o pós-operatório desconheciam o grupo de estudo ao qual o paciente pertencia.
EAV > 4 em respouso foi considerado para o res-gate analgésico, iniciando-se com dipirona intravenosa (2,0 g). Caso ineficaz, adicionou-se cetorolaco intravenoso (30 mg) e, quando necessário, nalbufina intravenosa (3 mg). O número de doses dos analgésicos, o intervalo de tempo da primeira dose do analgésico utilizado e o tempo de hospitalizado foram anotados. Os critérios de alta incluíram recuperado motora completa, capaci-dade de mic^ao, ausencia de náuseas e vómitos, sangra-mento e dor excessiva.
O cálculo da amostra foi baseado no estudo de Toi-vonen et al.12, que detectaram uma diferen^a de 0,9 na EAV com um desvio-padrao de 1,5 entre os pacientes que receberam bloqueio II e IH e os que receberam soludo salina (grupo-controle). Considerando esses dados, 15 pacientes eram necessários com um poder de 80% e um erro tipo I de 0,05. Em decorrencia da possibilidade de perda de pacientes durante o estudo, foram seleciona-dos 17 pacientes em cada grupo.
Os dados foram apresentados como média (mín - máx), mediana (mín - máx) e números. O teste t de Student foi usado para comparar a idade, durado de cirurgia e IMC. O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar a EAV, tempo para primeira dose de analgésico, uso de medicado analgésica e tempo de hospitalizado. O teste exato de Fisher foi utilizado para avaliar a ASA. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Avaliaqáo da dor pós-operatória e alta hospitalar com bloqueio dos ñervos ilioinguinal e ílio-hipogAstrico durante herniorrafia inguinal realizada com raquianestesia: estudo prospectivo
Tabela 1 - Dados antropométricos, duraçâo da cirurgia e classificaçâo da ASA
Grupo C (n = 17)
Grupo B (n = 17)
p-valor
Idade (anos) * 61 (37-80) 64 (50-80) 0,881
Género (M/F) 13/4 15/2 0,443
IMC (kg/m2) * 24 (15-29) 25 (18-31) 0,435
ASA (I/II) 6/11 5/12 0,167
Duraçâo da cirurgia (min)* 77 (50-105) 71 (50-100) 0,325
' Valores expressos em média (min - máx).
Resultados
Os grupos foram homogéneos com relaçâo a idade, género, ASA, IMC e duraçâo da cirurgia (Tabela 1). O número de doses de dipirona, cetorolaco e nalbufina até a alta hospitalar foi semelhante entre os dois grupos (p > 0,05). O tempo médio da primeira dose de dipirona, cetorolaco e nalbufina nâo foi diferente entre os grupos C (4,0 ± 2,1; 6,2 ± 2,7; 6,6 ± 3,1 horas, respectivamente) e B (5,0 ± 2,6; 7,7 ± 5,0; 8,5 ± 5,9 horas, respectivamente). Nâo se obser-varam complicaçôes anestésicas e cirúrgicas nos pacientes.
A mediana da EAV em repouso foi menor no grupo B (mediana: 1; mín - máx: 0-4) do que no grupo C (mediana: 3; mín - máx: 0-8) trés horas após a cirurgia (p = 0,013; Figura 1). A Figura 1 mostra que nâo houve diferença
Figura 1 - Avaliaçao da EAV em repouso no pós-operatório. Valores representam a mediana (min - máx) da EAV em repouso durante diferentes periodos do pós-operatório (3 h, б h, 12 h e alta hospitalar). *p = 0,013.
na EAV em repouso 6 (p = 0,167) e 12 horas (p = 0,137) de pós-operatório e durante a alta hospitalar (p = 0,808). Nao houve diferença entre os grupos B e C com relaçao à EAV durante a movimentaçao em todos os períodos de pós-operatório avaliados (p > 0,05). A mediana do tempo de hospitalizaçao foi menor no grupo B (mediana: 18 horas; mín - máx: 14-26) do que no grupo C (mediana: 23 horas; mín - máx: 17-26) (Figura 2; p = 0,007).
Figura 2 - Tempo de hospitalizaçao após a cirurgia. Valores representam a mediana (min - máx) do tempo de hospitalizaçao após a cirurgia.*p = 0,007.
Discussäo
A escolha da técnica anestésica na cirurgia de hernior-rafia inguinal se baseia na preferéncia do cirurgiao, do anestesiologista e do paciente; na complexidade e dura-çao do procedimento; na facilidade de execuçao da mes-ma; no tempo de recuperaçao; e no custo-benefício13,14. O bloqueio de campo e/ou o bloqueio dos nervos II e IH apresenta melhor custo-benefício (velocidade de re-cuperaçao, satisfaçao e custos), como técnica anestésica, do que a anestesia geral e a raquianestesia em cirurgia de herniorrafia15. Apesar dessas vantagens, de acordo com a maioria dos estudos, a anestesia local é usada em apenas 10% a 15% das cirurgias de hérnia16,17, o que parece estar relacionado ao desconhecimento da técnica por parte dos cirurgiôes e anestesiologistas, à habilidade ci-rúrgica e às variaçôes anatómicas na distribuiçao desses nervos13,18.
No presente estudo, observou-se que a dor mensurada através da EAV foi menor até trés horas do pós-operatório no grupo B em comparaçao com o grupo C. Entretanto, nao foi observada diferença no consumo de analgésicos e no tempo de utilizaçao da primeira dose dos mesmos. Estudo prévio demonstrou que o bloqueio pré-incisao dos nervos II e IH com bupivacaína 0,5% (15 mL)
em cirurgia de herniorrafia, sob raquianestesia, reduziu os escores de dor até duas horas do pós-operatório com relaçao ao grupo que recebeu o bloqueio II e IH associa-do à anestesia geral19. Observamos que a alta hospitalar foi mais precoce (diferença da mediana de cinco horas) no grupo que recebeu o bloqueio II e IH em compara-çao com o grupo que nao o recebeu. De fato, em outro estudo foi demonstrado que os pacientes que receberam anestesia local tiveram uma permanência hospitalar mais curta (três horas) do que os pacientes que recebe-ram raquianestesia ou anestesia geral para herniorrafia inguinal17.
A maioria das cirurgias de herniorrafia inguinal é realizada, atualmente, em regime ambulatorial. Assim, faz-se necessária a utilizaçao de técnicas anestésicas que permitam adequada analgesia pós-operatória, assim como uma recuperaçao e alta hospitalar mais precoce20. A alta mais precoce no grupo que recebeu bloqueio II e IH pode, também, estar associada ao fato de ter sido utilizada a ropivacaína, que possui bloqueio motor de menor duraçao que o bloqueio sensitivo. Apesar de ter sido observada uma analgesia pós-operatória, de curta duraçao (três horas), a reduçao do período de hospitali-zaçao na presença do bloqueio dos nervos II e IH sugere que quando a herniorrafia inguinal for realizada sob ra-quianestesia, a utilizaçao dos bloqueios II e IH poderá ser uma estratégia interessante para reduzir o tempo de alta hospitalar dos pacientes.
Outros trabalhos também demonstraram a curta du-raçao da analgesia obtida com o bloqueio dos nervos II e IH. De fato, a administraçao pré-incisao de 10 mL de bupivacaína 0,5% no bloqueio dos nervos II e IH em pacientes submetidos à herniorrafia inguinal, sob raquia-nestesia, reduziu o consumo de analgésicos e aumentou a latência do uso de analgésicos apenas nas primeiras seis horas de pós-operatório, sugerindo que esse blo-queio nao apresenta efeito de longo prazo12. Em outro estudo, a administraçao pré-incisao de bupivacaína 0,5% no bloqueio dos nervos II e IH, associada à infiltraçao da ferida cirúrgica, reduziu o consumo de morfina nas primeiras seis horas do pós-operatório em comparaçao com o grupo que recebeu soluçao salina, nao se observando diferenças após esse período21. Ao contrário do observado neste estudo, nao houve diferença na EAV em repouso, mas a EAV em movimento foi menor no grupo que recebeu o bloqueio II e IH. Outro trabalho demonstrou que o tempo de analgesia após herniorrafia inguinal, sob anestesia geral, foi prolongado em aproximadamente nove horas ao se associar infiltraçao local da ferida cirúrgica com bupivacaína 0,25% (40 mL)22. Por outro lado, utilizando-se o mesmo tipo de bloqueio, volume e anestésico local, observou-se uma reduçao nos escores de dor e no consumo de analgésicos até 48 horas do pós-operatório de herniorrafia inguinal em adultos23.
Conclusao
O bloqueio dos nervos II e IH pós-incisao associado a infiltrado local com ropivacaína 0,75% reduziu a dor em até tres horas do pós-operatório e o tempo de hospitalizado em pacientes submetidos a herniorrafia inguinal sob raquianestesia. Esse último aspecto é de fundamental importancia em cirurgias realizadas ambulatorialmente.
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