CC BY-NC-ND
0ELSEVIER
REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
sociedade brasileira de reumatologia
Artigo de revisao
Influencia dos polimorfismos genéticos (IL10/CXCL8/CXCR2/ NFkB) na susceptibilidade das doenqas reumatológicas autoimunes
Patricia Hartstein Salima, Ricardo Machado Xavierb *
aHospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
bServigo de Reumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
INFORMAgOES RESUMO
Histórico do artigo: As doengas reumatológicas autoimunes, na maioria das vezes, possuem uma via genética
Recebido em 5 de maio de 2013 comum para a autoimunidade. Vários genes foram associados com as doengas reumato-
Aceito em 21 de outubro de 2013 lógicas, para tanto iremos analisar somente alguns genes nos quais há várias evidencias
__da existencia de associagao com risco ou protegao de doenga autoimune. O fator de trans-
Palavras-chave: crigao nuclear kappa B (NF-kappa B), o qual regula as respostas imunes e inflamatórias,
Doengas reumatológicas está associado com esclerose sistemica (ES), artrite reumatoide (AR) e lupus eritematoso
Quimiocinas sistemico (LES), assim como os genes CXCR2 e CXCL8. Já a interleucina 10 (IL-10), que é
Citocinas uma citocina anti-inflamatória, está associada com quase todas as doengas reumatológi-
NF-kB cas. Neste artigo, revisamos os potenciais papéis desses genes no sistema imunológico e
em diversas doengas reumatológicas. Com relagao a IL-10, diversos estudos foram realizados, porém em sua maioria contraditórios - alguns encontraram ausencia de associagao e outros encontraram associagao em diferentes polimorfismos do genes. Já em relagao ao NF-kappa B, somente foi estudado em AR e LES, e nao foram observadas análises significativas relevantes. Os polimorfismos genéticos do gene CXCR2 foram associados com ES, mas nao estao associados com AR e LES. Já os polimorfismos genéticos do gene CXCL8 nao estao associados com ES, mas estao associados com AR.
© 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados.
Influence of genetic polymorphisms (IL-10/CXCL8/CXCR2/NFkB) on the susceptibility of autoimmune rheumatic diseases
ABSTRACT
Keywords:
Rheumatologie diseases
Cytokine
Chemokine
The autoimmune rheumatologic disorders mostly have a common genetic path to the autoimmunity. Several genes have been associated with rheumatologic disorders; therefore, we are analyzing just the ones in those containing several evidences of the existence of association with the risk or protection from autoimmune disorder. The nuclear factor kappa beta (NF-kappa B), which regulates the autoimmune and anti-inflammatory responses, is
* Autor para correspondencia. E-mail: rmaxavier@hcpa.ufrgs.br (R.M. Xavier). 0482-5004/$ - see front matter. © 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.10167j.rbr.2013.10.006
associated with systemic sclerosis (SS), rheumatoid arthritis (RA) and systemic lupus erythematosus (SLE), just as the CXCR2 e CXCL8 genes. On the other hand, the interleukin-10 (IL-10), which is an anti-inflammatory cytokine, is associated with almost all rheumato-logic disorders. In this article, we are reviewing the potential roles of these genes in the immune system and in several rheumatologic disorders. In relation to IL-10, several studies have been carried out, but most of them are controversial - some detected the absence of association, and others found association in different genetic polymorphisms. Conversely, in relation to NF-kappa B, it was studied just in RA and SLE, and no relevant significant analyses were observed. The genetic polymorphisms of the CXCR2 gene were associated with SS, but not with RA e SLE. On the other side, the genetic polymorphisms of the CXCL8 gene are not associated with SS, but with RA.
© 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda.
All rights reserved.
Introdujo
Estudos de associagao genética procuram determinar variantes genéticas associadas a estados de doenga ou tragos específicos. Como mais estudos tém sido realizados em diferentes doengas complexas, tornou-se claro que a contribuigao dos genes individuais ao risco genético para a doenga pode ser muito modesta e que os múltiplos loci estao envolvidos no mecanismo. Nesse sentido, a interpretagao de estudos de associagao genética em uma doenga rara e fenotipicamente heterogénea, como a esclerodermia, deve ser realizada utilizando diretrizes rígidas. Tais estudos sao muitas vezes limitados pela falta de poder estatístico suficiente para gerar resultados confiáveis e reprodutíveis por causa de amostras pequenas em estudos de casos e controles, heterogeneidade genética, extensao e grau de desequilíbrio de ligagao entre os marcadores genéticos que variam entre as populagoes.1
A complexa fisiopatologia da esclerose sistémica (ES) implica o envolvimento de genes que afetam, individualmente ou, mais provavelmente, em conjunto, a condugao do pro-cesso da doenga. Muitos desses genes foram associados com outras doengas autoimunes, tais como lúpus eritematoso sis-témico (LES) e artrite reumatoide (AR), o que sugere uma via comum genética para autoimunidade.2
Diante do exposto, faz-se necessário estudar a influéncia do polimorfismo dos genes da interleucina 10 (IL-10), do fator de transcrigao nuclear kappa das células B do tipo 1 (NFkBl) e do receptor de quimiocina 2 e seu ligante (CXCR2 e CXCL8) nessas patologias. A identificagao de associagoes entre esses polimorfismos e a esclerose sistémica poderia impactar nao somente na melhor compreensao da fisiopatogénese, mas também na identificagao de grupos de risco para o desenvol-vimento da doenga e de subgrupos de pacientes com melhor ou pior prognósticos.
Metodología
A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados Pub-Med, utilizando os termos "systemic sclerosis and interleu-kin 10 genes", "systemic sclerosis and CXCL8 polymorphism", "systemic sclerosis and CXCR2 polymorphism", "systemic
sclerosis and interleukin 8 genes", "systemic sclerosis and NFKB1 polymorphism", "Rheumatoid arthritis and interleu-kin 10 polymorphism", "Rheumatoid arthritis and CXCL8 polymorphism", "Rheumatoid arthritis and CXCR2 polymorphism", "Rheumatoid arthritis and NFkB1 polymorphism", "lupus erithematosus systemic and CXCR2 polymorphism", "lupus erithematosus systemic and CXCL8 polymorphism", "lupus erithematosus systemic and IL10 polymorphism". Todos os artigos encontrados foram avaliados, e os dados incluidos nesta revisao compreendem resultados de estudos de associagao tanto positivos quanto negativos encontrados desde o ano de 1991, ano de publicagao do primeiro artigo sobre o tema. O critério de exclusao utilizado foi a presenga de estudos relacionados com microssatélites.
Fungao das proteínas e dos seus respectivos genes
O fator de transcrigao nuclear kappa das células B (NF-kappa B) é um grupo de proteínas que participa na expressao de uma ampla variedade de genes que estao envolvidos na regulagao de respostas imunes e inflamatorias.3 Os genes que sao ativa-dos pelo NF-kappa B incluem as citocinas pró-inflamatórias, as quimiocinas e as moléculas de adesao. Alguns genes regulados pela NF-kappa B, tais como descrever fator de necrose tumoral alpha (TNF-a) e interleucina 1 beta (IL-10) também ativam diretamente o NF-kappa B para amplificar e aumentar a resposta inflamatoria primária. A ativagao de NF-kappa B por receptores de células B ou T é também necessária para a proliferagao induzida por antigeno, a produgao de citocinas e a sobrevivéncia de células T e B.4
Até o momento foram identificados cinco membros da familia do NF-kB: NFkB1 (p105/p50), NFkB2 (p100/p52), RELA (p65), RelB e c-Rel. O gene NFkB1 é localizado na regiao 4q23-q24 e é composto por 24 exons e introns. O gene que codifica a proteina P105 é uma molécula nao ligante do DNA citoplasmático, enquanto o gene que codifica a proteina p50 é uma proteina de ligagao do DNA e corresponde ao N-terminal da p105 (Omin, 164,011). O gene NFKB2 é situado no brago longo do cromossomo, localizado na regiao 10q24, e codifica as proteínas P100 e P52 (Omin, 164,012). Já o gene RelA (NFKB3) é localizado na regiao 11q12-q13 com 10 e codifica a proteina p65 (Omin, 164,014); o gene RelB é situado no cromossomo 19
(OMIM, 604,758, MI-12.248) e o gene c-Rel está localizado na regiäo 2p13-p12.5
Além disso, as funçoes do NFkBl (P105) e NFkB2 (p100) säo diferentes, embora as suas estruturas sejam semelhan-tes. Estudos têm relatado que o processamento da proteína P105 para a p50 é indispensável, sendo esse processo es-sencial para a organogênese de tecidos linfoides periféricos e de desenvolvimento das células B. Outra importância é que a induçâo do processamento da proteína p100 é regulada por um subconjunto de ligantes que ativam a NF-kappa B.6 O NF-kappa B fornece um elo mecanicista determinante entre a inflamaçâo e o tumor. Com efeito, várias citocinas inflamatorias, quimiocinas, produtos de células necróticas, bactérias e virus estimulam a ativaçâo do NF-kappa B. Por outro lado, as proteínas do NF-kappa B aumentam a expres-säo de alguns genes celulares que envolvem as citocinas, quimiocinas, o complexo principal de histocompatibilidade (MHC) e receptores necessários para adesäo de neutrófilos e migraçâo.7
Um estudo analisou a ativaçâo do NF-kappa B em sinovia de pacientes com artrite reumatoide, sugerindo um papel no controle da inflamaçâo.8 Sabe-se que a artrite reumatoide é uma doença complexa, com contribuiçoes de autoimunidade sistêmica e inflamaçâo local. No entanto, a ativaçâo de NF-ka-ppa B é significativamente diminuida em pacientes com lú-pus eritematoso sistêmico.9 Essas observaçoes indicam que o mecanismo de regulaçâo do NF-kappa B é diferente entre essas doenças autoimunes.
O NF-kappa B é encontrado no citoplasma das células imunes, em associaçâo com proteínas acessórias. O seu modo de ativaçâo varia de acordo com o tipo de célula imune, com o seu estado de ativaçâo ou com a sua fase de desenvolvimento.10 Além disso, o NF-kappa B normalmente é impedido de entrar no núcleo de linfócitos periféricos T (células T), pois suas subunidades estäo fortemente ligadas à proteína inibi-dora. Após a ind^äo celular por citoquinas, ocorre uma série de alteraçoes bioquímicas, incluindo fosfori^äo, ubiquitina-çäo e, em seguida, a degradaçäo por proteassoma. Quando o NF-kappa B é capaz de translocar para o núcleo, onde se liga dentro de minutos ao DNA, inicia a expressäo de genes-alvo diferentes.11
A ativaçäo e a translocaçäo nuclear da via clássica dos dímeros NF-kappa B (principalmente p50-RELA) estäo asso-ciadas com a transcr^äo aumentada de genes que codificam as quimiocinas, citocinas, moléculas de adesäo, enzimas que produzem secundários mediadores inflamatórios e inibidores da apoptose.12 Essas moléculas säo componentes importantes da resposta imune inata e säo necessárias para a mig^äo de células inflamatórias e fagocíticas para os tecidos onde o NF-kappa B foi ativado em resposta à infe^äo ou lesäo. Uma extensa lista de bactérias e produtos bacterianos ativam NF--kappa B em macrófagos e outros tipos celulares. Por exem-plo, bactérias enteroinvasivas podem ativar o NF-kappa B em células epiteliais intestinais, um processo que leva à produ-çäo de mediadores inflamatórios, incluindo as quimiocinas. Essas proteínas conduzem o recrutamento de células infla-matórias e fagocíticas para o local da infe^äo. Ademais, há também vias indiretas que levam à ativaçäo do NF-kappa B, o que resulta na liberaçäo de IL-1 e de ativaçäo da via clássica de NF-kappa B em células adjacentes.13
Quimiocinas
Quimiocinas sao citocinas pró-inflamatórias quimiotáti-cas que recrutam leucocitos para sitios de inflamagao, mas também desempenham papéis importantes no crescimento tumoral, angiogenese, cicatrizagao/esclerose tecidual e au-toimunidade.14 As quimiocinas sao uma grande familia de proteínas de pequeno tamanho (7-15-kD), estruturalmente relacionados com proteinas ligantes de heparina, que podem mediar interagoes leucócitos-endotélio e transmigragao de células. A iniciagao e progressao das doengas reumatológicas envolvem multiplas quimiocinas e células inflamatórias, tais como células T, macrófagos, células dendriticas, eosinófilos e mastócitos. As interagoes complexas entre células inflamató-rias e quimiocinas estimulam a superprodugao de sintese de proteinas da matriz extracelular por fibroblastos. Portanto, as quimiocinas sao de fundamental importancia na patogenese dessas doengas.15
Os membros da familia das quimiocinas sao divididos em quatro grupos de acordo com o espagamento dos seus primei-ros dois residuos de cisteina. CXCL8 é um membro da familia CXC das quimiocinas que mostra ligagao de alta afinidade para o CXCR1 (receptor IL-8 tipo 1) e CXCR2 (receptor IL-8 tipo 2). Embora o CXCR1 seja seletivamente ativado apenas pelo CXCL8, o CXCR2 responde a várias quimiocinas adicionais. O denominador comum dividido por todas as quimiocinas que ativam o CXCR2 é a sequencia Glu-Leu-Arg (ELR) no terminal amino, que aparece para servir como uma sequencia de reconhecimento para ligagao ao receptor e ativagao.16
As primeiras investigagoes concentravam-se sobre o efeito do CXCL8 em neutrófilos, que respondem com a mobilizagao de cálcio, a polimerizagao da actina, a liberagao da enzima, a quimiotaxia e explosao respiratória fraca.17 Apesar de afinidades semelhantes para o CXCL8 e numero de receptores se-melhantes da CXCR1 e CXCR2, a quimiotaxia dos neutrófilos é primeiramente mediada pelo CXCR1. No entanto, apesar do CXCR2 estar associado com a forma de inibigao da subuni-dade alfa da proteina G (Gai2) um estudo indicou que tanto o CXCR1 como o CXCR2 sao acoplados á proteina G inibidora (Gi) em neutrófilos em que Gai2 é muito abundante. Portanto, foi demonstrado que o acoplamento do receptor do CXCL8 nao se restringe a Gi. Pelo menos sob condigoes em que Ga14 e Ga16 foram superexpressos, essas proteinas G foram capazes de servir como elementos alternativos de sinal do transdutor da resposta celular mediada pelo CXCL8.18
Assim sendo, CXCL8 é ativado tanto por CXCR1 como por CXCR2 em células endoteliais. Os dois receptores usam diferentes cascatas de sinalizagao de transdugao que resultam na ativagao de proteinas G pequenas e invocam respostas que merecem ser investigadas. Essas respostas das quimiocinas mediadas por células endoteliais podem contribuir para o aumento da permeabilidade vascular e adesao de leucócitos, como observado durante a inflamagao aguda, por um lado, e migragao de células endoteliais e proliferagao durante o pro-cesso angiogenico, por outro lado.19 A atividade do NF-kappa B pode ser necessária em etapas múltiplas durante esta cas-cata, quer para a indugao da sintese de proteinas ou por inte-ragao direta no citoplasma.20
Com efeito, as quimiocinas e seus receptores sao fatores cruciais para o dano tecidual na ES, potencialmente direcio-nando a migragao de células pró-inflamatórias para as áreas
afetadas. Tém sido observados níveis aumentados de proteína CXCL8 em biopsia de pele e no fluido de lavagem broncoalve-olar de pacientes com ES.21 Um estudo mencionou que fibroblastos da pele esclerodérmica cultivados in vitro produzem mais CXCL8 do que fibroblastos normais. As concentrates séricas de CXCL8 foram significativamente maiores em pacientes com ES do que nos controles (individuos saudáveis).22
Em pacientes com alveolite fibrosante (FA) foi observado um aumento da secregäo de CXCL8 por macrófagos alveolares (MA) e monócitos. Sabe-se que na esclerodermia existe uma predisposigäo para o desenvolvimento de FA, mas a secregäo de CXCL8 por MA em pacientes com ES sem FA foi maior do que em indivíduos normais e mais baixa do que em pacientes com alveolite fibrosante associado ä ES (FASSc). Isso sugere que o aumento da secregäo de CXCL8 por MA em FASSc näo é constitutivo. É possível que a resposta do CXCL8 a fatores iniciais da doenga seja diferente naqueles que iräo desenvolver FA em comparagäo com os que näo iräo.23
Outro estudo mostrou que pacientes com urticária idio-pática crónica (UIC) apresentam um padräo de secregäo de quimiocina alterada que está potencialmente ligado a um estado inflamatório crónico. Aferindo a regulagäo dos genes CXCL8, avaliada por níveis de mRNA e proteína no soro, o estudo indicou uma capacidade de resposta elevada a partir de monócitos, contribuindo para a criagäo de um ambiente pró-inflamatório. Esses achados sugerem que o sistema imune inato, por meio de quimiocinas e monócitos, pode levar ä ativagäo imune.24
Citocinas
As citocinas säo mediadores essenciais do sistema imunitário com um amplo conjunto de fungóes, que väo desde a regulagäo da inflamagäo para a ativagäo das células, a proliferagäo ou a diferenciagäo. As citocinas também podem promover a deposigäo de colágeno e de fibrose, por isso muitos estudos estäo se focando sobre o papel destes como mediadores da ES, descrevendo alteragóes nas suas concentragóes ou no equilí-brio entre os níveis de citocinas T helper tipo 1 (Th1) e tipo 2 (Th2).25
As citocinas incluem as interleucinas, que säo proteínas (polipeptídeos) envolvidas na comunicagäo entre leucócitos. As atividades das interleucinas podem ser resumidas em reconhecimento de antígenos estranhos por células T, am-plificagäo da proliferagäo de células T ativadas e na atragäo de macrófagos e identificagäo de mecanismos efetivos para fagocitose de microrganismos. Cada interleucina atua sobre um grupo limitado e específico de células que expressam receptores adequados para cada interleucina. A interleucina 10 (IL-10) inibe a produgäo da citocina Th1, suprime fungäo dos macrófagos e ativa os linfócitos B.26
A interleucina 10 (IL-10) é uma citocina anti-inflamatória potente, que desempenha um papel crucial, muitas vezes es-sencial, na prevengäo de patologias inflamatórias e autoimu-nes. A deficiencia ou expressäo anormal de IL-10 pode aumentar a resposta inflamatória ao desafio microbiano, conduzir ao desenvolvimento de doenga inflamatória do intestino e uma série de distúrbios autoimunes. Assim, a expressäo diminuída de IL-10 pode aumentar os agentes patogenicos durante uma infecgäo aguda, mas também exacerba a resposta inflamatória, que resulta em imunopatologia e danos teciduais.27
Existe uma variagäo muito grande na produgäo de IL-10 entre os individuos; estudos em gémeos sugerem que até 75% da variabilidade se devem a fatores genéticos. A produgäo é controlada no nivel da transcrigäo e algumas variagóes podem ser explicadas por dois polimorfismos de microssatélites (IL10G e IL10R) na regiäo promotora.28 Onze polimorfismos de um único nucleotideo (SNP) também tém sido descritos na regiäo promotora, dos quais trés estäo nas proximais 1,3 kb [1082 (G / A), 819 (C / T), 592 (C / A)], e sete na regiäo distal 1,3-4 kb, das quais trés [3575 (T / A), 2849 (G / A), 2763 (C / A)] tém frequéncia alélica igual.2930 Em individuos normais caucasianos o haplótipo distal AA / GA foi mais frequente naqueles que produziram menos IL-10.29 Em pacientes afro-caribenhos com LES a frequéncia do alelo A do polimorfismo 2763 foi menor. Näo há outras associagóes com doengas reumatológicas descritas com os SNPs na regiäo distal. Os SNP 819 e 592 estäo em desequilibrio de ligagäo.30 De mais a mais, apenas trés ha-plótipos säo comuns em individuos da raga branca: GCC, ACC e ATA; GTA é mais comum no sul da China.31 O genótipo GCC / GCC é mais comum naqueles que produzem maiores niveis de IL-10, enquanto o genótipo ATA / ATA predomina em bai-xos produtores de IL-10.29
Os genes e os receptores das citocinas tradicionalmente tém atraido grande interesse como plausiveis fatores de risco genético para a doenga autoimune. Devido ä produgäo de citocinas ser regulada geneticamente, foi levantada a hipóte-se de que polimorfismos de nucleotideo único (SNPs) perto de genes da citocina podem ser relevantes para o desenvol-vimento de ES.32 No entanto, estudos realizados näo conse-guiram demonstrar resultados positivos e, em alguns casos, as associagóes descritas por alguns autores näo foram confirmadas em outras populagóes independentes.3334 Esses resultados contraditórios podem ser atribuidos a diversos fatores. Em primeiro lugar, os estudos que usam amostras pequenas e, portanto, näo säo capazes de representar uma associagäo real, devido ao tipo de erro II.35 Em segundo lugar, os SNPs es-tudados näo podem ter um papel causal na patogénese da ES, mas sim apenas poderiam ser relevantes para a progressäo ou expressäo da doenga.36 Em terceiro lugar, cada SNP pode näo ter um efeito perceptivel principal independente sobre o risco de doenga, mas o seu efeito pode ser dependente de outras variagóes genéticas (interagäo gene-gene).37
O gene da IL-10 é um candidato provável para estudar na patogénese da ES, näo só devido äs suas propriedades anti--inflamatórias, mas também porque protege contra a fibrose. Além disso, a IL-10 reduz a produgäo de colágeno e fibronec-tina a partir de fibroblastos.38 Ademais, a relevancia funcional do SNP proximal na regiäo 5' do gene da IL-10 está bem de-
finida.39
Evidencias genéticas nas doengas reumatológicas
Vários polimorfismos do gene CXCL8 foram estudados em re-lagäo äs doengas reumatológicas (tabela 1). Em pacientes com ES foram avaliados os polimorfismos genéticos (+293 G/T), (+678 T/C), (-353 A/T) e (-251 T/A), entretanto nenhum des-tes polimorfismos demonstrou associagäo com a doenga.40-42 Somente foi encontrada associagäo quando analisada a inte-ragäo gene-gene entre o polimorfismo do gene CXCL8 (-353
Tabela 1. Análise do polimorfismo CXCR8 em doenqas reumatológicas
Gene Doenga Polimorfismo Resultados Número (N) EstudoRef
Pacientes Controles
Esclerose Sistémica
(+)293 G/T sem associagao 128 194 Renzoni et al. 200040
(+)678 T/C sem associagao 128 194 Renzoni et al. 200040
(-)353 A/T associagao com o gene CCL5 99 198 Lee et al. 200741
-403 G/A (P=0,039)
sem associagao 128 194 Renzoni et al. 200040
(-)251 T/A associagao com o gene CXCR2 151 147 Salim et al. 201 242
+1208 C/T (P<0,001)
Artrite Reumatoide
(+)781 C/T homozigoto CC (P<0,0001; 376 463 Emonts et al. 201143
rs2227306)
3'UTR 2767 A/G homozigoto AA (P=0,02; 199 130 Lo et al. 200844
rs10938092)
Lúpus Eritematoso
Sistémico
rs4694178 C/A alelo C (OR=1,26; P<0,001) 826 1310 Sandling et al. 201145
sem associagao 150 130 Huang et al. 200646
(-)353A/T; (+)781C/T sem associagao 500 481 Sanchez et al. 200647
A/T) com o gene CCL541 e entre o polimorfismo do gene CXCL8 (-251 A/T) com o gene CXCR2.42
Em LES, um estudo evidenciou uma forte associagao entre o SNP rs2227306 do gene CXCL8 e a doenga, demonstrando um fator de risco.45 Porém, quatro estudos prévios nao haviam demonstrado associagao com a doenga, sendo que destes apenas dois tinham um poder de estudo seme-lhante ao estudo de Sandling et al.4647 Esses polimorfismos nao foram estudados na artrite reumatoide (AR), entretanto outros polimorfismos foram estudados e associados com a doenga. O polimorfismo (-781 C/T) do gene CXCL8 está associado com o início da doenga, sendo fator de risco o homozigoto CC.43 Já o polimorfismo (-767 A/G) nao está as-sociado com o risco de desenvolver a doenga, mas o homo-
zigoto AA está associado com o desenvolvimento da doenga em idade precoce.44
Até o momento, em pacientes com EA, nao foram realizados estudos genéticos em associagao do polimorfismo do gene CXCR2, mas outros estudos analisaram a presenga do polimorfismo em ES, LES, SS e AR (tabela 2). Por conseguinte, um estudo avaliou a susceptibilidade do polimorfismo (-786 C/T) do gene CXCR2 em pacientes com artrite reumatoide; contu-do, nao foi encontrada associagao entre o gene e a doenga. Da mesma maneira nao foi encontrada associagao quando avaliada a correlagao desse mesmo polimorfismo em pacientes com LES e ES.41,48 No entanto, estudos seguintes realiza-
Tabela 2. Análise do polimorfismo CXCR2 em doenqas reumatológicas
Gene Doenga Polimorfismo Resultados Número (N) EstudoRef
Pacientes Controles
CXCR2 Esclerose Sistémica (-)786 C/T sem associagao homozigoto CC (OR=1,7; P=0,04) homozigoto CC (OR=2,33; P=0,01) homozigoto TT (OR=2,67; P=0,003) 14 99 242 198 Kato et al. 200048 Lee et al. 200741
(+)785 C/T 128 194 Renzoni et al. 200040
(+)1208 C/T 128 194 Renzoni et al. 200040
Artrite Reumatoide Lúpus Eritematoso Sistémico Síndrome de Sjogren (+)1440 G/A (-) 786 C/T (-) 786 C/T (-) 786 C/T homozigoto CC (OR=2,76, P=0,001) sem associagao sem associagao sem associagao sem associagao 151 128 146 80 12 147 194 242 242 242 Salim et al. 201 242 Renzoni et al. 200040 Kato et al. 200048 Kato et al. 200048 Kato et al. 200048
dos em pacientes com ES analisaram outro polimorfismo do gene CXCR2, obtendo resultados distintos. Primeiramente foi avaliado o polimorfismo (+1208 C/T) em pacientes británicos, obtendo-se uma forte associagao do gene homozigoto TT com o fator de risco para a doenga.40 Contrariando esses achados, no sul do Brasil, encontramos uma forte associagao do homozigoto CC desse mesmo polimorfismo em relagao á suscepti-bilidade da doenga.42 Esta diferenga encontrada talvez possa ser explicada pela grande miscigenagao brasileira devido á imigragao de africanos e europeus no passado, o que causou uma populagao altamente diversificada.49
O polimorfismo do NFkBl foi avaliado em várias doengas reu-matológicas (tabela 3). Em pacientes com ES, nenhum estudo encontrou associagao com a insergao/delegao dos aminoácidos ATTG na posigao -94 do gene NFkBl. No entanto, um estudo demonstrou um fator de protegao para a doenga com a interagao do polimorfismo homozigoto para insergao (inser-gao/insergao) do ATTG no gene NFkB1 (-94ins/delATTG) com o polimorfismo homozigoto CC do gene IL-10 (-819). Também demonstramos como fator de risco para a ES a interagao do gene NFkB1 heterozigoto (insergao/delegao) com o polimorfismo homozigoto CC do gene IL-10 (-592).50
Na AR também nao foi encontrada associagao diretamente do gene com a doenga,51-53 contudo um estudo demonstrou que o genótipo homozigoto com a delegao do ATTG (Del/Del) no gene NFkB1 tem alto risco para eventos cardiovasculares em pacientes com AR comparado com pacientes que eram homozigotos para a insergao do gene.54 Outro estudo estratifi-
cou os pacientes de acordo com o genótipo do NFkB1 e avaliou sua combinagao com o polimorfismo FCRL3, observando uma susceptibilidade á doenga nos pacientes que eram heterozi-gotos (ins/Del) para o gene NFkB1.53
Segundo um estudo, pacientes com LES tem um risco menor de desenvolver a doenga quando incidir a presenga do heterozigoto (insergao/delegao) do gene NFkB1 (-94ins/delAT-TG).55 Entretanto outro estudo realizado nao encontrou asso-ciagao do gene NFkB1 em pacientes com LES.51
Interleucina-10
Diferentes estudos associaram diversos polimorfismos da IL-10 em doengas reumatológicas (tabela 4). Uma meta-análise realizada em pacientes com ES relatou que o polimorfismo -819 (C/T) da IL-10 está associado com a susceptibilidade para o desenvolvimento da ES. Eles observaram que o alelo C no lócus -819 da IL-10 pode ser um fator de risco e o alelo A do polimorfismo 3575 pode contribuir para a doenga, especialmente em caucasoides.58 Contudo, outros estudos realizados individualmente nao obtiveram os mesmos resultados. No oeste da Escócia nao houve diferenga estatística na distribui-gao dos genótipos da IL-10 entre pacientes e controles, mas, interessantemente, pacientes com a forma difusa da doenga apresentavam uma baixa frequencia do genótipo GCC/GCC (que está associado com uma alta produgao de IL-10), suge-rindo que a heranga dos genótipos da IL-10 pode ser um dos eventos moleculares que determinam o fenótipo clínico.34 Na Itália36 e na Turquia57, o haplótipo GCC estava mais expresso em pacientes com ES do que em controles, e no sul do Brasil observamos que o genótipo GCC/GCC demonstrou ser um fa-
Tabela 3. Análise do polimorfismo NFKB1 -94ins/delATTG (rs28362491) em doengas reumatológicas
Gene Doenga Resultados Número (N) EstudoRef
Pacientes Controles
NFKB1 -94ins/
delATTG
(rs28362491)
Esclerose
Sistemica
associagao da insergao do ATTG (homozigoto) 151 147 Salim et al. 201350
com o gene IL10 (-819)CC e (-592)CC
Artrite
Reumatoide
sem associagao 272 264 Orozco et al. 200551
sem associagao 458 657 Dieguez-Gonzalez et al. 200952
associagao do gene heterozigoto (ins/del) com 592 646 Martinez et al. 20 0653
o gene FCRL3 (-169)GG (P=0,003)
associagao do gene homozigoto para a 1437 * Lopez-Mejias et al. 20 0 254
delegao (del/del) com o risco para eventos
cardiovasculares (OR=1,76; P=0,03)
Lúpus
Eritematoso
Sistemico
protegao com o gene heterozigoto (ins/del) 224 256 Gao et al. 201255
(0R=0,52; P=0,012)
sem associagao 181 264 Orozco et al. 200551
Espondilite
Anquilosante
sem associagao 205 200 Kim et al. 200556
*O estudo somente avaliou a interagao entre os pacientes
tor de risco para o desenvolvimento da doenga.48 No entanto, outro estudo realizado na Itália nao encontrou tais associa-goes com a doenga.33 No Japao, outros polimorfismos foram avaliados: -3575 A/T, -2849 A/G, e -2763 A/C. A frequencia do heterozigoto AC na posigao 2763 foi mais alta nos pacientes com ES do que nos controles. Já os pacientes com a forma difusa da esclerodermia tinham a frequencia do homozigo-
to CC mais baixa quando comparados com controles sadios. Em caucasoides a frequencia do homozigoto AA nas posigoes -3575 e 2763 foi maior em pacientes com ES comparados com os controles.60
Alguns estudos em pacientes com artrite reumatoide nao encontraram associagao de polimorfismos da IL-10 com a do-enga.63 No entanto, determinados estudos observaram um fa-
Tabela 4. Análise do polimorfismo da interleucina 10 (IL-10) em doenqas reumatológicas
Gene Doenga Polimorfismo Resultados Número (N) EstudoRef
Pacientes Controles
Esclerose Sistemica
(-)1082G/A; (-)819C/T; associagao do haplótipo 161 94 Beretta et al. 20 0 736
(-)592C/A GCC com a forma difusa (OR=1,84; P=0,04)
genótipo GCC/GCC (OR=1,87; 151 147 Salim et al. 201348
P=0,019)
protegao do genótipo GCC/ 51 94 Crilly et al. 20 0 334
GCC com a forma difusa
(OR=0,10; P=0,005)
associagao do genótipo GCC/ 45 150 Ates et al. 200857
GCC (OR=5,07; P=0,002) Peng et al 201258
(-)590 A/C sem associagao 242 242 Beretta et al. 200859
(-)3575 A/T associagao do haplótipo AA com a forma limitada (OR=3,60; P=0,0002) 105 143 Hudson et al. 20 0560
sem associagao 78 692 Matuzzi et al. 20 0 733
(-)2849 A/G associagao do haplótipo GG com a forma limitada (OR=0,53; P=0,03) 105 143 Hudson et al. 200560
(-)2763 A/C associagao do haplótipo AA com a forma limitada (OR=3,50; P=0,003) e a forma 105 143 Hudson et al. 200560
difusa (OR=3,0; P=0,03)
Artrite Reumatoide
(-)1082G/A; (-)819C/T; associagao do haplótipo GCC 98 122 Ates et al. 200857
(-)592C/A (OR=1,46; P=0,006) e ACC (OR=1,43; P=0,011)
associagao do haplótipo ACC 234 238 Hajeer et al. 199861
em pacientes positivos
para fator reumatoide IgA
(OR=1,6; P=0,05)
associagao do genótipo GCC/ 95 104 Pawlik et al. 20 0562
GCC (OR=2,18; P<0,005)
sem associagao 222 398 Gambhir et al. 201063
(-)1087G/A; (-)824C/T; haplótipo ATA associado com 84 95 Hee et al. 200764
(-)597C/A baixa produgao de IL-10 (P<0,05)
(-)2849 G/A associagao do alelo G em pacientes positivos para fator reumatoide IgG (P<0,001) 283 1220 Lard et al. 200365
(-)1082 G/A sem associagao (rs1800896) 376 463 Emonts et al. 201143
sem associagao 108 128 Cantagrel et al. 199966
protegao com o genótipo AA 162 373 de Paz et al. 201067
(OR=0,56; P=0,006)
(-)819 C/T sem associagao (rs3021097) 376 463 Emonts et al. 201143
(-)592 C/A associagao do alelo A 164 196 Ying et al. 201168
(OR=1,31; P=0,008)
associagao do genótipo CA 244 106 Paradowska-Gorycka et al.
(OR=46,34; P<0001) 20 0 969
*O estudo somente avaliou a interagao entre os pacientes
tor de proteçäo desse gene para esses pacientes. Paradowska--Gorycka69 et al. (2010) ressaltaram que o alelo G do SNP -1082 da IL-10 assim como o alelo C do SNP -592 foram mais frequentes nos controles do que nos pacientes com AR. De Paz67 et al. (2010) também encontraram um fator de proteçäo nesse gene, mas no haplótipo AA do SNP -1082 da IL-10.
Por outro lado, todos os outros estudos observaram um fator de susceptibilidade para a doença. Ying et al. (2011)68 re-lataram uma maior frequência do alelo C do SNP -592 C nos pacientes com AR, concordando com Hee et al. (2007),64 que também achou esse resultado. De outro modo Pawlik et al. (2005)62 referiram uma maior frequência do haplótipo GG do SNP -1082 em pacientes com AR. Ates et al.57 e Cantagrel et al. 66 também mencionaram o SNP -1082 como um fator de susceptibilidade para a doença. Alguns estudos com outros polimorfismos realizados com popu^äo brasileira näo observaram associaçäo com as doenças reumatológicas.70
Analisando os haplótipos e genótipos da IL-10 em doenças reumatológicas, observamos que o genótipo GCC/GCC está associado com ES, AR e LES. Já o haplótipo ACC está associado com SS e LES; e o haplótipo GCC está associado com EA e AR. Por outro lado, em pacientes com AIJ, observou-se uma prote-çäo com o genótipo GCC.
Conclusäo
Os fatores genéticos podem contribuir para a insuficiência de tolerância e para o desenvolvimento de respostas autoimunes. Aqui se apresentou quäo os genes NFKB1, IL-10, CXCL8 e CXCR2 poderiam estar aludidos na iniciaçäo e progressäo de doenças reumatológicas autoimunes. Existem ainda muitas divergên-cias entre os estudos, mas isso se deve ao fato de as populaçoes serem geneticamente diferentes. Portanto, a identLficaçäo de componentes individuais desses genes como a chave para uma determinada doença e o desenvolvimento de compostos inibi-tórios capazes de exercer uma atividade específica será uma tarefa promissora e desafiadora para o futuro.
Conflitos de interesse
Os autores declaram näo haver conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
1. Campbell H, Rudan I. Interpretation of genetic association studies in complex disease. Pharmacogenomics J. 2002;2:349-60.
2. Hewagama A, Richardson B. The genetics and epigenetics of autoimmune diseases. J Autoimmun. 2009;33:3-11.
3. Hayden MS, Ghosh S. Signaling to NF-kB. Genes Dev. 2004;18:2195-2224.
4. Bonizzi G, Karin M. The two NF-kB activation pathways and their role in innate and adaptive immunity. Trends Immunol. 2004;25:280-288.
5. Le Beau MM, Ito C, Cogswell P, Espinosa R, Fernald AA, Baldwin AS Jr. Chromosomal localization of the genes encoding the p50/p105 subunits of NF-kappa B (NFKB2) and the I kappa B/MAD-3 (NFKBI) inhibitor of NF-kappa B to 4q24 and 14q13, respectively. Genomics. 1992;14:529-531.
6. Beinke S, Ley SC. Functions of NF-kappaBl and NFkappaB2 in immune cell biology. Biochem J. 2004;382:393-409.
7. Dejardin E, Deregowski V, Greimers R, Cai Z, Chouaib S, Merville MP, Bours V. Regulation of major histocompatibility complex class I expression by NF-kappaB-related proteins in breast cancer cells. Oncogene. 1998;16:3299-3307.
8. Miagkov AV, Kovalenko DV, Brown CE, Didsbury JR, Cogswell JP, Stimpson SA et al. NFkappaB activation provides the potential link between inflammation and hyperplasia in the arthritic joint. Proc Natl Acad Sci USA. 1998;95:13859-64.
9. Wong HK, Kammer GM, Dennis G, Tsokos GC. Abnormal NF-kappa B activity in T lymphocytes from patients with systemic lupus erythematosus is associated with decreased p65- RelA protein expression. J Immunol. 1999;163:1682-1689.
10. Pimentel-Muinos FX, Seed B. Regulated commitment of TNF receptor signaling: a molecular switch for death or activation. Immunity. 1999; 11:783-793.
11. Lin L, DeMartino GN, Greene WC. Co-translational biogenesis of NF-B p50 by the 26S proteasome. Cell. 1998;92:819-828.
12. Ghosh S, May MJ, Kopp EB. NF-kB and Rel proteins: evolutionarily conserved mediators of immune responses. Annu Rev Immunol. 1998;16:225-260.
13. Wickremasinghe MI, Thomas LH, Friedland JS. Pulmonary epithelial cells are a source of IL-8 in the response to Mycobacterium tuberculosis: essential role of IL-1 from infected monocytes in a NF-kB-dependent network. J Immunol. 1999;163:3936-3947.
14. Mackay CR. Chemokines: immunology's high impact factors. Nat Immunol. 2001;2:95-101.
15. Atamas SP, White B. The role of chemokines in the pathogenesis of scleroderma [review]. Curr Opin Rheumatol. 2003;15:772-7.
16. Hebert C, Vitangcol R, Baker J. Scanning mutagenesis of interleukin-8 identifies a cluster of residues required for receptor binding. J Biol Chem. 1991;266:18989-18994.
17. Norgauer J, Krutmann J, Dobos GJ, Traynor-Kaplan AE, Oades ZG, Schraufstatter IU. Actin polymerization, calcium-transients, and phospholipid metabolism in human neutrophils after stimulation with interleukin-8 and N-formyl peptide. J Invest Dermatol. 1994;102:310-314.
18. Wu D, LaRosa GJ, Simon MI. G-protein-coupled signal transduction pathways for interleukin-8. Science. 1993;261:101-103.
19. Schraufstatter IU, Chung J, Burger M. IL-8 activates endothelial cell CXCR1 and CXCR2 through Rho and Rac signaling pathways. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001;280:L1094-L1103.
20. Witherow, DS, Garrison TR, Miller WE, Lefkowitz RJ. b-Arrestin inhibits NF-kB activity by means of its interaction with the NF-kB inhibitor IkBa. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:8603-8607.
21. Bolster MB, Ludwicka A, Sutherland SE, Strange C, Silver RM. Cytokine concentrations in bronchoalveolar lavage fluid of patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1997;40:743-51.
22. Furuse S, Fujii H, Kaburagi Y, Fujimoto M, Hasegawa M, Takehara K et al. Serum concentrations of the CXC chemokines interleukin 8 and growth-regulated oncogene-are elevated in patients with systemic sclerosis. J Rheumatol. 2003;30:1524-8.
23. Pantelidis P, Southcott AM, Black CM, Du Bois RM. Up-regulation of IL-8 secretion by alveolar macrophages from patients with fibrosing alveolitis: a subpopulation analysis. Clin Exp Immunol. 1997;108:95-104.
24. Santos JC, de Brito CA, Futata EA, Azor MH, Orii NM, Maruta CW et al. Up-regulation of chemokine C-C ligand 2 (CCL2) and C-X-C chemokine 8 (CXCL8) expression by monocytes in chronic idiopathic urticaria. Clin Exp Immunol. 2012;167:129-36.
25. Mavalia C, Scaletti C, Romagnani P, Carossino AM, Pignone A, Emmi L et al. Type 2 helper T-cell predominance and high CD30 expression in systemic sclerosis. Am J Pathol. 1997;151:1751-8.
26. Banchereau J, Pascual V, O'Garra A. From IL-2 to IL-37: the expanding spectrum of anti-inflammatory cytokines. Nat Immunol. 2012;13:925-31.
27. Sun J, Madan R, Karp CL, Braciale TJ. Effector T cells control lung inflammation during acute influenza virus infection by producing IL-10. Nat Med. 2009;15:277-84.
28. Eskdale J, Kube D, Gallagher G. A second polymorphic dinucleotide repeat in the 50-flanking region of the human IL-10 gene. Immunogenetics. 1996;45:82.
29. Turner DM, Williams DM, Sankaran D, Lazarus M, Sinnott PJ, Hutchinson IV. An investigation of polymorphisms in the interleukin 10 gene promoter. Eur J Immunogenet. 1997;24:1-8.
30. Gibson AW, Edberg JC, Wu J, Westendorp RGJ, Huizinga TWJ, Kimberly RP. Novel single nucleotide polymorphisms in the distal IL-10 promoter affect IL-10 production and enhance the risk of systemic lupus erythematosus. J Immunol. 2001;166:3915-22.
31. Mok CC, Lanchbury JS, Chan DW, Lau SC. Interleukin 10 promoter polymorphisms in southern Chinese patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1998;41:1090-5.
32. Suarez A, Castro P, Alonso R, Mozo L, Gutierrez C. Interindividual variations in constitutive interleukin-10 messenger RNA and protein levels and their association with genetic polymorphisms. Transplantation. 2003;75:711-7.
33. Mattuzzi S, Barbi S, Carletto A, Ravagnani V, Moore PS, Bambara LM et al. Association of polymorphisms in the IL1B and IL2 genes with susceptibility and severity of systemic sclerosis. J Rheumatol. 2007;34:997-1004.
34. Crilly A, Hamilton J, Clark CJ, Jardine A, Madhok R. Analysis of the 5' flanking region of the interleukin 10 gene in patients with systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2003;42:1295-8.
35. Ommen ES, Winston JA, Murphy B. Medical risks in living kidney donors: absence of proof is not proof of absence. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:885-95.
36. Beretta L, Bertolotti F, Cappiello F, Barili M, Masciocchi M, Toussoun K et al. Interleukin-1 gene complex polymorphisms in systemic sclerosis patients with severe restrictive lung physiology. Hum Immunol. 2007;68:603-9.
37. Moore JH. The ubiquitous nature of epistasis in determining susceptibility to common human diseases. Hum Hered. 2003;56:73-82.
38. Yamamoto T, Eckers B, Kreig T. Effect of interleukin 10 on the gene expression of type 1 collagen, fibronectin and decorin in human skin fibroblasts: Differential regulation by transforming growth factor and monocyte chemoattractant protein-1. Biochem Biophys Res Commun. 2001;281:200-5.
39. Crawley E, Kay R, Sillibourne J, Patel P, Hutchinson I, Woo
P. Polymorphic haplotypes of the interleukin 10 5' flanking region determine variable interleukin 10 transcription and are associated with phenotypes of juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1999;42:1101-8.
40. Renzoni E, Lympany P, Sestini P, Pantelidis P, Wells A, Black C et al. Distribution of novel polymorphisms of the interleukin-8 and CXC receptor 1 and 2 genes in systemic sclerosis and cryptogenic fibrosing alveolitis. Arthritis Rheum. 2000;43:1633-40.
41. Lee EB, Zhao J, Kim JY, Xiong M, Song YW. Evidence of potential interaction of chemokine genes in susceptibility to systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2007 Jul;56:2443-8.
42. Salim PH, Jobim M, Bredemeier M, Chies JA, Brenol JC, Jobim LF, Xavier RM. Combined effects of CXCL8 and CXCR2 gene
polymorphisms on susceptibility to systemic sclerosis. Cytokine. 2012;60:473-477.
43. Emonts M, Hazes MJ, Houwing-Duistermaat JJ, van der Gaast-de Jongh CE, de Vogel L, Han HK et al. Polymorphisms in genes controlling inflammation and tissue repair in rheumatoid arthritis: a case control study. BMC Med Genet. 2011;7:12-36.
44. Lo SF, Huang CM, Lin HC, Chen WC, Tsai CH, Tsai FJ. Cytokine (IL-6) and chemokine (IL-8) gene polymorphisms among rheumatoid arthritis patients in Taiwan. Clin Exp Rheumatol. 2008;26:632-7.
45. Sandling JK, Garnier S, Sigurdsson S, Wang C, Nordmark G, Gunnarsson I et al. A candidate gene study of the type I interferon pathway implicates IKBKE and IL8 as risk loci for SLE. Eur J Hum Genet. 2011;19:479-84.
46. Huang CM, Huo AP, Tsai CH, Chen CL, Tsai FJ. Lack of association of interleukin-6 and interleukin-8 gene polymorphisms in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. J Clin Lab Anal. 2006;20:255-9.
47. Sánchez E, Sabio JM, Callejas JL, de Ramón E, Garcia-Portales R, García-Hernández FJ et al. Association study of genetic variants of pro-inflammatory chemokine and cytokine genes in systemic lupus erythematosus. BMC Med Genet. 2006;7:48.
48. Kato H, Tsuchiya N, Tokunaga K. Single nucleotide polymorphisms in the coding regions of human CXC-chemokine receptors CXCR1, CXCR2 and CXCR3. Genes and Immunity. 2000;1:330-337.
49. Parra FC, Amado RC, Lambertucci JR, Rocha J, Antunes CM, Pena SD. Color and genomic ancestry in Brazilians. P Natl Acad Sci USA. 2003;100:177-82.
50. Salim PH, Jobim M, Bredemeier M, Chies JA, Brenol JC, Jobim LF et al. Interleukin-10 Gene Promoter and NFKB1 Promoter Insertion/Deletion Polymorphisms in Systemic Sclerosis. Scand J Immunol. 2013;77:162-8.
51. Orozco G, Sánchez E, Collado MD, López-Nevot MA, Paco L, García A et al. Analysis of the functional NFKB1 promoter polymorphism in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Tissue Antigens. 2005;65:183-6.
52. Dieguez-Gonzalez R, Akar S, Calaza M, Perez-Pampin E, Costas J, Torres M, Vicario JL et al. Genetic variation in the nuclear factor kappaB pathway in relation to susceptibility to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68:579-83.
53. Martínez A, Sánchez E, Valdivia A, Orozco G, López-Nevot MA, Pascual-Salcedo D et al. Epistatic interaction between FCRL3 and NFkappaB1 genes in Spanish patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2006;65:1188-91.
54. López-Mejías R, García-Bermúdez M, González-Juanatey C, Castañeda S, Miranda-Filloy JA, Gómez-Vaquero C et al. NFKB1-94ATTG ins/del polymorphism (rs28362491) is associated with cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis. Atherosclerosis. 2012 Oct;224:426-9.
55. Gao M, Wang CH, Sima X, Han XM. NFKB1 -94 insertion/ deletion ATTG polymorphism contributes to risk of systemic lupus erythematosus. DNA Cell Biol. 2012;31:611-5.
56. Kim TH, Stone MA, Rahman P, Yoo DH, Park YW, Payne U et al. Interleukin 1 and nuclear factor-kappaB polymorphisms in ankylosing spondylitis in Canada and Korea. J Rheumatol. 2005:32:1907-10.
57. Ates O, Müsellim B, Ongen G, Topal-Sarikaya A. Association between 'interleukin' 10 gene (IL10) polymorphisms and systemic sclerosis with interstitial lung involvement. Rheumatol Int. 2008;28:1123-6.
58. Peng WJ, Wang BX, Pan HF, Tao JH, Zhang JQ, He Q et al. Association of the interleukin-10 1082G/A, 819C/T and 3575T/A gene polymorphisms with systemic sclerosis: a meta-analysis. Mol Biol Rep. 2012;39:6851-5.
59. Beretta L, Cappiello F, Barili M, Scorza R. Proximal interleukin-10 gene polymorphisms in Italian patients with systemic sclerosis. Tissue Antigens. 2007;69:305-12.
60. Hudson LL, Rocca KM, Kuwana M, Pandey JP. Interleukin-10 genotypes are associated with systemic sclerosis and influence disease-associated autoimmune responses .Genes and Immunity. 2005;6:274-278.
61. Hajeer AH, Lazarus M, Turner D, Mageed RA, Vencovsky J, Sinnott P et al. IL-10 gene promoter polymorphisms in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1998;27:142-5.
62. Pawlik A, Kurzawski M, Szklarz BG, Herczynska M, Drozdzik M. Interleukin-10 promoter polymorphism in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2005;24:480-484.
63. Gambhir D, Lawrence A, Aggarwal A, Misra R, Mandal SK, Naik S. Association of tumor necrosis factor alpha and IL-10 promoter polymorphisms with rheumatoid arthritis in North Indian population. Rheumatol Int. 2010;30:1211-1217.
64. Hee CS, Gun SC, Naidu R, Gupta E, Somnath SD, Radhakrishnan AK. Comparison of single nucleotide polymorphisms in the human interleukin-10 gene promoter between rheumatoid arthritis patients and normal subjects in Malaysia. Mod Rheumatol. 2007;17:429-35.
65. Lard LR, van Gaalen FA, Schonkeren JJ, Pieterman EJ, Stoeken G, Vos K, Nelissen RG, Westendorp RG et al. Association
of the -2849 interleukin-10 promoter polymorphism with
autoantibody production and joint destruction in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003;48:1841-8.
66. Cantagrel A, Navaux F, Loubet-Lescoulié P, Nourhashemi F, Enault G, Abbal M et al. Interleukin-lbeta, interleukin-1 receptor antagonist, interleukin-4, and interleukin-10 gene polymorphisms: relationship to occurrence and severity of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1999;42:1093-100.
67. de Paz B, Alperi-López M, Ballina-García FJ, Prado C, Mozo L, Gutiérrez C et al. Interleukin 10 and tumor necrosis factor-alpha genotypes in rheumatoid arthritis-association with clinical response to glucocorticoids. J Rheumatol. 2010;37:503-11.
68. Ying B, Shi Y, Pan X, Song X, Huang Z, Niu Q, Cai B, Wang L. Association of polymorphisms in the human IL-10 and IL- 18 genes with rheumatoid arthritis. Mol Biol Rep. 2011;38:379-385.
69. Paradowska-Gorycka A, Trefler J, Maciejewska-Stelmach J, Lacki JK. Interleukin-10 gene promoter polymorphism in Polish rheumatoid arthritis patients. Int J Immunogenet. 2010;37:225-231.
70. Mota LM, Rabelo FS, Lima FA, Lima RA, Carvalho JF, Barra GB, Amato AA. Lack of association between the CC genotype of the rs7903146 polymorphism in the TCF7L2 gene and rheumatoid arthritis. Rev Bras Reumatol. 2012 Aug;52:523-8.
