Scholarly article on topic 'Um caso particular de síndrome poliglandular autoimune tipo 2'

Um caso particular de síndrome poliglandular autoimune tipo 2 Academic research paper on "Educational sciences"

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{"Síndrome poliglandular autoimune tipo 2" / "Doença de Addison autoimune" / "Diabetes mellitus tipo 1" / "Disfunção tiroideia autoimune" / "Síndrome de Carpenter" / "Autoimmune polyglandular syndrome type 2" / "Autoimmune Addison's disease" / "Diabetes mellitus type 1" / "Autoimmune thyroid malfunction" / "Carpenter's syndrome"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Eduardo Aguiar Oliveira, Eduardo Santos Ribeiro, Rosa Dantas, Joana Guimarães, Pires Geraldo

Resumo De entre as síndromes poliglandulares autoimunes (SPGA), a mais frequente é a SPGA tipo 2, que designa a associação de doença de Addison (DA) autoimune com diabetes mellitus (DM) tipo 1 e/ou disfunção tiroideia autoimune. Estas patologias major estão presentes com diversas combinações entre si, podendo ainda coexistir com outras doenças autoimunes minor, endócrinas ou não. A SPGA tipo 2 é mais frequente em mulheres adultas, com prevalência de 2 casos por cada 100.000 habitantes. A síndrome de Carpenter (designação que tem vindo a cair em desuso) é um caso particular de SPGA tipo 2, correspondendo a cerca de 10% do total, em que estão presentes todas as manifestações major (DA, DM tipo 1 e disfunção tiroideia autoimune). Os autores apresentam um caso clínico de um jovem do sexo masculino, com diagnóstico de DM tipo 1 desde a infância, que foi internado para estudo de quadro de vómitos, dor abdominal e alterações hidroeletrolíticas (hiponatrémia grave e hipercaliémia) e cuja investigação etiológica culminou no diagnóstico de SPGA tipo 2. O tratamento desta síndrome implica as mesmas medidas utilizadas para terapêutica das patologias diagnosticadas isoladamente, embora por vezes sejam necessários pequenos ajustamentos. Com este caso pretende-se promover o debate para eventualmente instituir protocolos de diagnóstico e seguimento de doentes com manifestações de autoimunidade, para o seu atempado diagnóstico e melhoria na qualidade de vida e sobrevida. Abstract Among the entire range of autoimmune polyglandular syndromes (APS), the most frequent is APS type 2, which designates the association between autoimmune Addison's disease (AD) and Diabetes mellitus (DM) type 1 and/or autoimmune thyroid malfunction. These major diseases can present themselves in different combinations, and sometimes they may also coexist with other minor autoimmune diseases, endocrinological or not. APS type 2 is more frequent in adult women, with a prevalence of 2 cases per 100.000 inhabitants. Carpenter's syndrome (although this designation is being abandoned) designates a particular case of APS type 2 – about 10% of total APS – in which all of the major diseases are present (AD, DM type 1 and autoimmune thyroid malfunction). The authors present a clinical case of a young man, who had been diagnosed DM type 1 during infancy, that was admitted to the infirmary for etiological study of vomiting, abdominal pain and hydroeletrolyte disturbance (severe hyponatremia and hyperkalemia). This study led to a Carpenter syndrome diagnosis. Carpenter syndrome treatment involves the same approach as if the pathologies had been diagnosed by themselves, although sometimes small adjustments should be made. With this clinical case report we wish to promote the debate toward establishing diagnosis protocols e follow-up procedures in patients with autoimmune diseases, aiming its attempted diagnosis and quality of life improval.

Academic research paper on topic "Um caso particular de síndrome poliglandular autoimune tipo 2"

Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2013;8(2):100-102

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

www.elsevier.pt/rpedm

Caso clínico

Um caso particular de síndrome poliglandular autoimune tipo 2

Eduardo Aguiar Oliveiraa *, Eduardo Santos Ribeiroa, RosaDantasb, Joana Guimaraesb e Pires Geraldoa

a Servifo de Medicina, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro, Portugal b Servifo de Endocrinologia, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro, Portugal

INFORMADO SOBRE O ARTIGO

RESUMO

Historial do artigo: Recebido a 2 de novembro de 2012 Aceite a 10 de junho de 2013 On-line a 16 de novembro de 2013

Palavras-chave:

Síndrome poliglandular autoimune tipo 2 Doenca de Addison autoimune Diabetes mellitus tipo 1 Disfuncao tiroideia autoimune Síndrome de Carpenter

Keywords:

Autoimmune polyglandular syndrome type

Autoimmune Addison's disease Diabetes mellitus type 1 Autoimmune thyroid malfunction Carpenter's syndrome

De entre as síndromes poliglandulares autoimunes (SPGA), a mais frequente é a SPGA tipo 2, que designa a associacao de doenca de Addison (DA) autoimune com diabetes mellitus (DM) tipo 1 e/ou disfuncao tiroideia autoimune. Estas patologías major estao presentes com diversas combinacoes entre si, podendo ainda coexistir com outras doencas autoimunes minor, endocrinas ou nao. A SPGA tipo 2 é mais frequente em mulheres adultas, com prevaléncia de 2 casos por cada 100.000 habitantes.

A síndrome de Carpenter (designando que tem vindo a cair em desuso) é um caso particular de SPGA tipo 2, correspondendo a cerca de 10% do total, em que estao presentes todas as manifestares major (DA, DM tipo 1 e disfuncao tiroideia autoimune).

Os autores apresentam um caso clínico de um jovem do sexo masculino, com diagnóstico de DM tipo 1 desde a infancia, que foi internado para estudo de quadro de vómitos, dor abdominal e alteracoes hidroe-letrolíticas (hiponatrémia grave e hipercaliémia) e cuja investigacao etiológica culminou no diagnóstico de SPGA tipo 2.

O tratamento desta síndrome implica as mesmas medidas utilizadas para terapéutica das patologias diagnosticadas isoladamente, embora por vezes sejam necessários pequenos ajustamentos.

Com este caso pretende-se promover o debate para eventualmente instituir protocolos de diagnóstico e seguimento de doentes com manifestares de autoimunidade, para o seu atempado diagnóstico e melhoria na qualidade de vida e sobrevida.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier

España, S.L. Todos os direitos reservados.

A clinical case report of autoimmune polyglandular syndrome type 2

ABSTRACT

Among the entire range of autoimmune polyglandular syndromes (APS), the most frequent is APS type 2, which designates the association between autoimmune Addison's disease (AD) and Diabetes mellitus (DM) type 1 and/or autoimmune thyroid malfunction. These major diseases can present themselves in different combinations, and sometimes they may also coexist with other minor autoimmune diseases, endocrinological or not. APS type 2 is more frequent in adult women, with a prevalence of 2 cases per 100.000 inhabitants.

Carpenter's syndrome (although this designation is being abandoned) designates a particular case of APS type 2 - about 10% of total APS - in which all of the major diseases are present (AD, DM type 1 and autoimmune thyroid malfunction).

The authors present a clinical case of a young man, who had been diagnosed DM type 1 during infancy, that was admitted to the infirmary for etiological study of vomiting, abdominal pain and hydroeletrolyte disturbance (severe hyponatremia and hyperkalemia). This study led to a Carpenter syndrome diagnosis.

Carpenter syndrome treatment involves the same approach as if the pathologies had been diagnosed by themselves, although sometimes small adjustments should be made.

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: dr_edu_oliveira@yahoo.com (E. Aguiar Oliveira).

1646-3439/$ - see front matter © 2012 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2013.06.002

With this clinical case report we wish to promote the debate toward establishing diagnosis protocols e follow-up procedures in patients with autoimmune diseases, aiming its attempted diagnosis and quality of life improval.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,

S.L. All rights reserved.

Introdufao

Estao descritas desde longa data associafoes entre diversas doenfas autoimunes (endocrinas e nao endocrinas), que sao denominadas por síndrome poliglandular autoimune (SPGA). Existem múltiplas combinares destas patologias autoimunes, que surgem com frequencias variáveis.

A SPGA tipo 2 é a forma mais comum de SPGA. É, no entanto, uma doenca rara, com uma prevalencia de 1,4-2 casos por 100.000 habitantes1, que afeta sobretudo mulheres adultas (2040 anos). Embora seja uma doenca poligénica, associa-se sobretudo a presenca de antigénios HLA DR3 e HLA DR4, com padrao de trans-missao aparentemente autossómico dominante com penetrancia incompleta1.

O diagnóstico é estabelecido quando se verifica a presenca no mesmo doente de doenca de Addison autoimune (presente em 100% dos casos, por definicao2), diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1) autoimune e/ou doenca tiroideia autoimune (síndrome de Schmidt). Podem coexistir com outras manifestares menos frequentes (4-11% dos casos) como vitiligo, gastrite autoimune, hipogonadismo hipergonadotrófico, hepatite autoimune e alopecia, assim como com outras condicoes raras associadas a doenca (frequencia inferior a 1%), nomeadamente Miastenia gravis, artrite reumatoide e síndrome de Sjogren3.

A primeira manifestacao de doenca autoimune é habitualmente DM tipo 1, seguida pelo aparecimento das outras (cuja ordem cronológica é variável4). Apenas 10% dos doentes apresentam a tríade completa das manifestares major5 (também denominada síndrome de Carpenter6, designacao em utilizacao cada vez menos frequente).

O tratamento da síndrome envolve as medidas terapéuticas que sao utilizadas nestas patologias quando surgem isoladamente4,5.

O prognóstico dos indivíduos com SPGA tipo 2 relaciona-se sobretudo com as manifestares de insuficiencia suprarrenal, res-ponsáveis pela morbilidade e mortalidade destes doentes5.

Caso clínico

Os autores apresentam o caso de um jovem do sexo masculino de 23 anos, de raca caucasiana, seguido em consulta de endocrinologia desde o diagnóstico de DM tipo 1 na infancia (medicado habitualmente com insulina isofanica 18 + 0 +16 U), que recorreu ao servico de urgencia por quadro de dor abdominal difusa, vómitos e hiperglicemia (glicemia capilar de 338 mg/dL).

Após observacao inicial foram pedidos exames analíticos, que revelavam hiponatrémia grave (103mEq/dL) e hipercaliémia (6,0 mEq/dL) (ver tabela 1 com restante estudo analítico do SU). Colocada hipótese diagnóstica de se tratar de cetoacidose diabética, que foi rapidamente excluída com a ausencia de cetonemia e cetonúria, assim como pela gasometria arterial (sem alteracoes do equilíbrio ácido-base). Para compensacao clínica e estudo etioló-gico do quadro clínico foi internado, após correcao de hipercaliémia com administracao de 8U insulina regular (também para melhor controlo glicémico), salbutamol nebulizado e furosemida e.v.

Já no internamento foram pedidos doseamentos de ACTH, cortisol plasmático e urinário pela suspeita de insuficiencia suprarrenal (apesar da ausencia de outras características clínicas desta enti-dade, incluindo hiperpigmentacao cutanea). Dada a dificuldade de

Tabela 1

Resultados analíticos a admissao no servico de urgencia

Análise (unidades) Resultado Valores de referencia

Hemoglobina (x1012/L) 14,1 13,0-18,0

Leucócitos (x109/L) 7,9 4,1-11,1

Plaquetas (x109/L) 247 150-500

Ureia (mg/dL) 22,3 10,0-50,0

Creatinina (mg/dL) 0,7 0,6-1,2

Na+ (mEq/L) 103,5 136,0-146,0

K+ (mEq/L) 6,0 3,5-5,1

Cl- (mEq/L) 71 98,0-106,0

TGO (U/L) 36 10-37

TGP (U/L) 73 30-65

LDH (U/L) 161 100-190

PCR (mg/dL) 0,17 <0,5

VS (mm/1.ah) 20 <20

Cl-: cloro; K+: potássio; LDH: desidrogenase láctea; Na+: sódio; PCR: proteína C rea-tiva; TGO (AST): aspartato aminotransferase; TGP (ALT): alanina aminotransferase; VS: velocidade de sedimentacao.

controlo metabólico e hidroeletrolítico (hiperglicemias mantidas, hiponatrémia de difícil correcao3, poliúria superior a 8.000 cc/24 h), foi requisitado doseamento de aldosterona sérica e atividade plasmática de renina.

Foram requisitados exames de imagem, todos sem alteracoes (TC cranio-encefálica, RM da hipófise e TC das glandulas suprarre-nais).

Cerca de 4 dias após admissao na enfermaria, iniciou empiricamente substituicao glicocorticoide com hidrocortisona 15mg/dia (10 + 5) com boa resposta a nível de correcao de ionograma. Para a alta clínica tentou-se medicacao somente com prednisolona, tendo havido agravamento da hiponatrémia, pelo que foi entao associada fludrocortisona 0,5 mg id.

Com o estudo efetuado compatível com insuficiencia suprarrenal, com disfuncao tiroideia subclínica e presenca de autoanti-corpos antitiroideus (ac. antitireoglobulina e ac. antiperoxidase), colocou-se hipótese diagnóstica de SPGA tipo 2, que foi confirmada com a positividade de anticorpos dirigidos contra as cápsulas suprarrenais (resultados completos na tabela 2).

O doente teve alta do internamento medicado com predniso-lona 10 + 5 mg id, fludrocortisona 0,1 mg id, levotiroxina 50 ug id, insulina glargina 0 + 0 + 30 U e insulina humana 10 + 10 + 10 U, man-tendo seguimento na consulta de endocrinologia e encontrando-se assintomático (controlo analítico revela ionograma estabilizado, HbA1c de 7,4 e TSH ainda de 5,54 com T4L 1,01, mantendo terapeutica com levotiroxina).

Discussao

A SPGA tipo 2 é a forma mais comum de SPGA, embora seja uma patologia rara. Estes doentes apresentam uma combinacao de doenca de Addison autoimune, DM tipo 1 e disfuncao tiroideia

3 seguindo a fórmula Vinfundir = [A desejada Na+ x (água corpo-

ral + 1)]/(Na+doente - Na+soroinfundido). O volume total de soro a infundir é dado

por esta fórmula, em que é multiplicada a variacao de concentradlo de sódio

desejada pela (água corporal total+1) e este resultado é dividido pela diferenca

entre o sódio sérico do doente e a concentradlo de sódio infundido (por exemplo,

1000ml de soro fisiológico correspondem a 154mmol/L de sódio).

Tabela 2

Resultados do estudo de autoimunidade e eixo hipófise-suprarrenal

Parámetro (unidades) Resultado Valores de referencia

TSH (|xg/mL) 7,21 0,1-4,0

T3L(pg/mL) 2,2 1,5-5,0

T4L(ng/dL) 1,0 0,8-1,5

Ac. antitireoglobulina (U/mL) 187 <40

Ac. antiperoxidase (U/mL) 194 <35

ACTH (pg/mL) 638 <46

Cortisol sérico (|xg/dL) 4,17 5-25

Cortisol urinário (|xg/dL) 75,1 55,5-286

Aldosterona (pg/mL) 40,2 10-105

Atividade renina plasmática (|xg/mL/h) 29,2 0,4-1,9

Hormona antidiurética (pg/mL) 3,93 <14,0

PTH (pg/mL) 20,2 12-72

Ac. IgG cápsulas suprarrenais Positivo (1/20) <1/10

Ac. anti-insulina Positivo

Ac.: anticorpos; ACTH: hormonaadrenocorticotrófica; PTH: paratormona; TSH: hormona estimulante da tiroide; T3L: triiodotironina livre; T4L: tiroxina livre.

autoimune, sendo pouco comum a associacao destas 3 entidades no mesmo doente. A presencia predominante de SPGA tipo 2 em individuos do sexo feminino relaciona-se com a maior frequencia de disfuncao tiroideia neste sexo, que está presente em 90% dos doentes.

Na presenca de doenca de Addison autoimune ou DM tipo 1, nao é consensual a indicacao para pesquisa de existencia de outras entidades incluidas na SPGA tipo 2 (tendo presente a possi-bilidade de existencia de marcadores específicos, mesmo que ainda sem doenca clinicamente detetável)7-9. Deste modo, seria possivel diagnóstico mais precoce e inicio de terapéutica dirigida atempada, com consequente diminuicao de morbi e mortalidade associada10. Quando se opta pela realizacao do referido estudo, recomendase a avaliacao nao só de autoimunidade e disfuncao suprarrenal, pancreática e tiroideia, mas também gonadal, gástrica e intestinal5 (pela possibilidade de ocorrencia de hipogonadismo, gastrite autoimune e doenca celiaca, respetivamente).

Por se tratar de entidade com padrao de transmissao familiar, devem também ser pesquisados os familiares em primeiro grau destes doentes5,7.

O tratamento destes doentes apresenta algumas particularidades, apesar de os principios gerais serem identicos aos utilizados na abordagem as doencas diagnosticadas isoladamente.

A crise suprarrenal é uma emergencia médica, cujo tratamento deve ser iniciado empiricamente ainda antes da confirmacao diagnóstica, com administracao de fluidoterapia agressiva e cor-ticoterapia com hidrocortisona 100 mg 6/6 h, assim como outras medidas de suporte entretanto necessárias (como o suporte vaso-pressor, por exemplo).

O tratamento da hiponatrémia no doente estável e sem sin-tomatologia neurológica deve obedecer a um ritmo de correcao nao superior a 0,5mmol/h ou 12mmol/24h, pelo risco de desmielinizacao osmótica. Se o doente apresenta sintomatologia neurológica devida a hiponatrémia (como na presenca de convul-soes) ou outra lesao cerebral (por exemplo tumor ou meningite), o ritmo de correcao deverá ser de 1,5-2 mmol/h nas primeiras 34 h ou até melhoria dos sintomas, mantendo o objetivo de nao ultrapassar os 12 mmol nas 24 h.

Para tratamento crónico de insuficiencia suprarrenal deve-se tentar utilizar padrao de administracao de fármacos que se asse-melhe ao da libertacao endógena11. O fármaco de eleicao para reposicao glicocorticoide é a hidrocortisona (15-25 mg diários na maioria dos doentes, devendo ser administrada metade a 2 tercos

da dose ao acordar e o restante ao inicio da tarde1), podendo contudo ser utilizados glicocorticoides de acao prolongada (pred-nisolona e dexametasona). A substituto mineralocorticoide é assegurada com fludrocortisona, cuja dose terapéutica habitual é de 0,1 mg diários. Nos doentes do sexo feminino é necessária ainda suplementacao para substituto androgénica, o que é feito com DHEA (habitualmente 25-50 mg).

A manutencao do controlo glicémico é feita, tal como nos restantes doentes diabéticos tipo 1, com insulinoterapia otimizada. É necessária particular atencao ao ajuste de dose de insulina, em relacao com a patologia suprarrenal (diminuicao da dose nos estados de insuficiéncia nao corrigida e aumento de dosagens quando é necessária reposicao glicocorticoide em doses elevadas).

No tratamento do doente com disfuncao tiroideia é necessário ter algumas precaucoes especiais. O inicio recente de terapéutica com levotiroxina, pela elevacao de depuracao hepática de cortisol, pode precipitar insuficiéncia suprarrenal em individuos com esta doenca subclinica. De igual modo, o aparecimento de hiperti-roidismo em doente com doenca de Addison implica aumento de suplementacao glicocorticoide até atingimento de estado eutiroi-deu.

Conclusäo

Com este caso clínico, os autores pretendem chamar a atencao para as várias possibilidades diagnósticas a colocar em cada caso clinico, mesmo quando estas sao raras. Com efeito, um jovem do sexo masculino com uma apresentacao clínica que poderia ser enquadrada em diversas patologias (gastroenterite, cetoacidose diabética, hipertiroidismo, ...) veio a revelar ser portador de uma doenca rara na populacho geral.

Pretende-se ainda salientar a importancia/necessidade de esta-belecer protocolos de diagnóstico e seguimento consensuais de diversas patologias autoimunes, com possibilidade de melhoria na qualidade de vida e sobrevida destes doentes.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Bibliografía

1. Silva CS, Castro M, Kater CE, Cunha AA, Moraes AM, Alvarenga DB, et al. Insuficiéncia adrenal primária no adulto: 150 anos depois de Addison. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48:724-38.

2. Neufeld M, MacLaren M, Blizzard R. Autoimmune polyglandular syndromes. Pediatric Annals. 1980;9:154-62.

3. Betterle C, Zanchetta R. Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS). Acta Bio Medica. 2003;74:9-33.

4. Queiroz MS. Diabetes melito tipo 1 no contexto das poliendocrinopatias autoimunes. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008;52:198-204.

5. Gouveia S, Ribeiro C, Gomes L, Carvalheiro M. Síndrome poliglandular auto-imune tipo 2: caracterizado clínico-laboratorial e recomendares de abordagem e seguimento. Rev Port End Diab Metab. 2010;02:69-82.

6. Betterle C, Lazzarotto F, Presotto F. Autoimmune polyglandular syndrome type 2: The tip of an iceberg? Clin Exp Immunol. 2004;137:225-33.

7. Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes. Eur J Endocrinol. 2009;161:11-20.

8. Nunes RC, Almeida MH, Rodacki M, Noé RA, Bencke MR, OliveiraJEP, et al. Pre-valéncia doanti-TPOe anti-21-hidroxilase no paciente diabético tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53:461-5.

9. Malheiro F, Mendes R, Santos E, Mesquita T, Rocha I, Madruga I, et al. Sindroma poliglandular autoimuneTipo 2-caso clínico. Medicina Interna. 2009;16: 83-5.

10. Hsieh M-C, Chen H-D, Wu D-A. Polyglandular autoimmune syndromes - a case report. Tzu Chi Med J. 2006;18:385-8.

11. Cardoso RT, Palma IM. Insuficiéncia do cortex supra-renal: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Rev Port End Diab Metab. 2009;01:77-87.