Scholarly article on topic 'Differences between Depression Episodes of Bipolar Disorder I and II'

Differences between Depression Episodes of Bipolar Disorder I and II Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Differences between Depression Episodes of Bipolar Disorder I and II"

Psikiyatride Güncel Yaklajimlar-Current Approaches in Psychiatry 2013; 5(3):290-298 doi:10.5455/cap.20130519

Bipolar Bozukluk Tip I ile Tip Il'nin Depresyon Ataklari Arasindaki Farkliliklar

Differences between Depression Episodes of Bipolar Disorder I and II

Sermin Kesebir, Leman inang , Gönül Yildirim

Fieve ve Dunner 1975'te, belirgin yeti yitimine neden olacak ya da hastaneye yatiji gerektirecek kadar jiddetli olmayan ve psikotik ozellikler bulundurma-yan hipomanik donemleri maniden ayirt ederek, manik ve depresif ataklarla tanimli bipolar bozukluk tip I ve hipomanik ve depresif ataklarla tanimli bipolar bozukluk tip Il'yi birbirinden ayirdilar. Bipolar bozukluk I ile Il'nin depresif ataklarinin birbirine benzer oldugu one surulmu^tur. Bipolar II'nin bipolar I'in ya da unipolar bozuklugun bir varyanti mi oldugu, bipolar I ile unipolar bozukluk arasindaki sureklilikte bir yerde mi oldugu yoksa ayri bir bozukluk mu oldugu halen tartijilmaktadir. Bipolar bozuklugun alt tiplerinin depresif atak karakterinde ve gidij ozelliklerinde bazi benzerlikler bulunmakla birlikte, ayirici tani ve tedavide yararli olabilecek bazi farkliliklar vardir. Bu yazinin amaci bu farkliliklari gozden ge^irmektir.. Anahtar Sozcukler: Bipolar bozukluk, bipolar depresyon, depresif atak.

ABSTRACT

In 1975 Fieve and Dunner made the distinction between hypomania and mania as hypomania does not usually cause social and occupational impairment and hospitalization is not needed, moreover patients do not experience psychosis. Bipolar disorder type I is defined by the presence of manic and depressive episodes and differs from Bipolar disorder type II characterized with hipomanic and depressive episodes. Bipolar disorder type I and II do not differ in their depressive episodes. It is still point of contention whether bipolar type II is a variant of bipolar disorder type I or is positioned on the spectrum between bipolar type I and unipolar disorder. Even there are some similarities in characteristics of depressive episodes and outcome features of different bipolar disorder subtypes, there are differences that can be useful in differential diagnosis and treatment. This paper aims to focus on those differences

between bipolar disorder type I and II.

Keywords: Bipolar disorder, bipolar depression, depressive episode.

Bugüne kadar yapilan fali^malar, unipolar ve bipolar depresyon ayiri-mina yönelik pek fok kanit sunmujtur.[1,2] Bipolar bozukluk tip I (BPB I) ve tip II (BPB II) depresyon ayirimi ise, görece daha az bilgi sahibi oldugumuz bir alandir. BPB II, BPB I ile kar§ila§tirildiginda, daha depresif bir fenomenoloji ön plana fikmaktadir. [3] Bunun altinda yatan ne-denlere ve bipolar tip 1 ve tip 2 depresyon ayirimina yönelik falijmalara ihti-yaf vardir. Bu yazinin amaci, bipolar tip 1 ve tip 2 depresif ataklari arasindaki olasi farkliliklari incelemektir.

Tanilandirma

BPB II'nin BPB I'in ya da unipolar bozuklugun bir varyanti mi oldugu, BPB I ile unipolar bozukluk arasindaki süreklilikte bir yerde mi oldugu yoksa ayri bir bozukluk mu oldugu halen tartijilmakta iken ayri bir bozukluk olarak kabul edilmesi gerektigine ilijkin veriler iki kaynakta toplanmaktadir. Aile falijmalari BPB II sikliginin, BPB II tanili olgularin yakinlarinda BPB I ve unipolar bozukluk tanili olgularin yakinlarinda oldugundan daha sik oldugu-nu göstermijtir. [4] Ikinci olarak, BPB I, II ve unipolar bozukluk tanilarinin uzunlamasina izlemde görece olarak kararlilik göstermektedir. [5] Diger taraf-tan her ne kadar BPB II tanili olgularin yakinlarinda BPB I orani, BPB I tanili olgularin yakinlarindakinden düjükse de, unipolar olgularin yakinlarindakin-den yüksektir. [4] Buna ek olarak BPB II tanili olgularin bir kismi manik atak gelijtirse de, bu durum unipolar olgulardakinden daha siktir.[5] Yine BPB II'nin kadinlarda daha yaygin olmasi ve depresif ataklarin daha baskin olmasi nedeniyle de BPB II, unipolar bozuklukla benzejmektedir. [6]

Fieve ve Dunner 1975'te, belirgin yeti yitimine neden olacak ya da hasta-neye yatiji gerektirecek kadar §iddetli olmayan ve psikotik özellikler bulun-durmayan hipomanik dönemleri maniden ayirt ederek, manik ve depresif ataklarla tanimli BPB I ve hipomanik ve depresif ataklarla tanimli BPB II' yi birbirinden ayirt ettiler.[1] DSM-IV hipomaniyi en az dört gün sürme-si,i§levsellikte net bir degijim olmasi ve duygudurum ile ijlevsellikteki degiji-min bajkalari tarafindan gözlemlenebilir olmasi jarti ile tanimlamijtir. Bazi yazarlar ise hipomani ifin dört günlük sürenin uzun, 1-2 günün yeterli oldugu görüjündedirler. [2] BPB I ile BPB II depresif ataklarinin birbirleriyle benzer oldugu öngörülmüjtür.

Klinik Özellikler Uzunlamasina Gidifte:

BPB II'nin baçlangiç yaçi BPB I'den geç dönemlerde, siklikla 30 yaç civarin-dadir.[5] BPB I'de ayni iken, BPB II'de kadin cinsiyet lehine degiçen cinsiyet oranlari, dizinde tekrarlanagelen bir bulgudur. [7] Bir diger bulgu ise, BPB tip II tanili olgularda, tani alana dek geçen sürenin, tip I tanili olgulardan daha uzun oluçudur. [В]

Çocukluk çagi travmasi, ilk hastalik dönemi öncesi stres kaynaginin olma-si, premenstrüel sendrom, dogum sonrasi baçlangiç sikligi iki grup arasinda farkli degildir. Ilk atak tipi BPB tip I ve II tanili olgularda çimdiki depresif atagin çiddeti ve süresi farkli degildir. [8,9] Diger taraftan her iki çaliçmada benzer çekilde, depresif atak sikligi BPB tip II tanili olgularda daha yüksek bulunmuçtur. Buna göre, BPB tip II tanili olgularin depresyonda geçirdikleri sürenin BPB tip I tanili olgulardan daha uzun oldugu sonucuna varilabilir. Mantere ve arkadaçlari [3] BPB tip II ve ilk atak tipinin depresyonda geçirilen süreyi öngördügünü saptamiçlardir.

Kesebir ve arkadaçlarinin [9] çaliçmasinda ise ilk atak tipi iki grup arasinda farkli bulunmamiçtir. Buna ek olarak, BPB tip II tanili olgularda daha yüksek bulunan depresif atak sikligi benzer koruyucu tedavi ve tedaviye uyum oranlari eçligindedir. BPB II'de daha yüksek bulunan depresif atak sikligi ile birlikte, depresif atak içerisindeki içlevsellikleri yönünden de BPB II tanili olgular, BPB I tanili olgulardan kötü bulunmuçtur.[9] Atipik belirtiler gösteren altti-pin BPB II tanili olgularda, BPB I'de oldugundan daha sik izlendigi Brugue ve arkadaçlari tarafindan bildirilmiçtir.[10] Bu çaliçmada melankolik özellikler gösteren alttip ve psikotik bulgu BPB I tanili grupta daha siktir. Özkiyim giriçimi, özkiyim düjünceleri ve umutsuzluk duygusu iki grup arasinda farkli-lik göstermemektedir.

Bir metanalizde BPB I ve II bipolar olgular arasinda, hem akut atak hem sürdürüm tedavisi sirasinda antidepresanla ortaya çikan kaymalar, BPB II tanili olgular arasinda, BPB I tanili olgulardakinin yarisi kadar bulunmuç-tur.[11] Buna ek olarak BPB II tanili olgularin bir kismi manik atak geliçtirse de, bu durum unipolar olgulardakinden daha siktir. [5]

Hizli döngülülügü BPB II'de daha sik ve daha az bildiren çaliçma sonuçla-ri dizinde bir aradadir. [3] Mevsimsel gidiç BPB II depresyonda daha sik bildi-rilmiçtir. [5] Kesebir ve arkadaçlarinin çaliçmasinda BPB II'de BPB I depres-yondan farkli bulunan, daha yaygin olarak gözlenen ani baçlangiç oranlari

olmu§tur.[9] Depresif atagin bajiama hizi Hegerl ve arkada^lari tarafindan unipolar ve bipolar depresyon ayirimina yönelik bir belirtef olarak ileri sü-rülmü§tür.[12] Kesebir ve arkadajlarina göre ise BPB II tanili olgular arasin-daki ani ba^langif oranlari BPB I tanili olgulardakinin iki katindan fazladir. [9] Ayni fali^mada, ani ba^langif depresif atak iferisindeki tüm depresif belirtile-rin bir hafta iferisinde ortaya fikmasi jeklinde tanimlanmi^tir.

Depresif Atak Sirasinda

Kesebir ve arkadajlarinin BPB I ve II tanili olgulari depresif atak sirasinda karjilajtiran falijmalarinda, BPB II tanili depresif olgular Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölfegi'nin (HDDÖ) duygudurum, sufluluk duygusu, özkiyim, genel bedensel belirtiler ve bedensel anksiyete itemlerinden daha yüksek puanlar almijlardir. [9] Duygudurum, sufluluk duygusu ve özkiyim maddelerinden alinan yüksek puanlar agir jiddette bir depresyonun gösterge-sidir. Sufluluk düjünceleri ve özkiyim düjüncesinin BPB II depresyonda BPB I depresyonda oldugundan sik gözlendigi bildirilmijtir. [13] Perlis ve arkadaj-lari BPB II'de ruminatif dogadaki sufluluk ve özkiyim düjüncelerinin depresif ataklar arasi dönemde de sürdügü üzerinde durmujlardir.[l4] Sufluluk ve özkiyim düjüncelerinin sürekliligine karjilik, Valtonen ve arkadajlarinin fa-lijmalarinda özkiyim girijimi ve umutsuzluk duygusu BPB I ve II depresif olgular arasinda fark göstermemijtir.[15]

BPB II'de genel bedensel belirtilerden alinan yüksek puanlarin agirlik hissi ve anerji ile ilijkili oldugu düjünülmüjtür. BPB'ta psijik ve bedensel anksiyete herhangi bir anksiyete bozuklugu ejtanisi olmaksizin depresif ataklar sirasinda hastalar tarafindan tarif edilmektedir.[l6] Sözkonusu anksiyete düzeyinin uzun süreli izlemde depresif atak hakimiyetinin bir ijareti sayilabilecegi söy-lenmijtir.[17] Daha jiddetli oldugu gözlenen genel bedensel belirtiler ve bedensel anksiyete, BPB II depresyonda daha sik izlenen ajite ve retarde feno-menolojiden sorumlu olabilir. Nitekim depresif karma ataklar BPB II'de yay-gin olarak bildirilmijtir. [8] HDDÖ'de tanimlanan vegetatif belirtiler atipik belirtilerle uyumlu olmadigi ifin BPB II depresyon fenomenolojisinin bu profile yansimadigi düjünülebilir.

Kadin cinsiyetine özgü olmak üzere Arizona Cinsel Yajantilar Ölfegi ve Golombok Rust Cinsel Doyum Ölfegi'nden alinan puanlar BPB II depresyon grubunda daha yüksektir.[9-18] Bu durum BPB II tanili kadinlarda cinsel ijlev bozuklugunun daha jiddetli yajandigina ijaret etmektedir. Süregen psi-kiyatrik bozukluklarda kadinlarin erkeklerden daha kötü cinsel ijlev sergile-

dikleri bilinmektedir.[19] Unipolar ve bipolar olgular arasinda cinsel istekteki azalmanin unipolar olgularda daha belirgin oldugu bildirilmijtir. [20] BPB I ve II tanili olgular arasinda ise fertilitenin BPB I tanili olgularda daha az oldu-gu gösterilmijtir.[21] BPB II tanili kadin olgularda daha jiddetli yajandigini gösterilen cinsel ijlev bozuklugu, genel bedensel belirtiler ve bedensel anksiye-te ile ilijkili olabilir. BPB II tanili olgularda cinsel ijlev bozuklugunun bir nedeni de, lamotrijin ve serotoninerjik antidepresanlar gibi serotonin geri alim inhibisyonu yapan ilaflarin daha sik kullanimina ikincil yan etkiler olabilir.

Eftani

BPB I, II ve unipolar bozukluk tanili olgular arasinda birinci ve ikinci eksen ejtanilarini arajtiran bir falijmada Mantere ve arkadajlari DSM IV'e göre eksen I ejtanisinin BPB'ta tanidan fok hastalik dönemi ile ilijkili oldugu vur-gulamijlardir.[22] Kesebir ve arkaajlari depresif atak sirasinda dürtü kontrol bozuklugu ejtani sikliginin BPB II tanili olgular arasinda, BPB I tanili olgu-lardan daha fazla oldugunu bildirmijlerdir.[9] Tamam ve arkadajlari BPB I tanili olgularda depresif atak sayisi, özkiyim girijimi ve alkol ve madde kulla-nimini dürtü kontrol bozuklugu ejtanisi ifin risk etkeni olarak bildirmijler-dir.[23] Depresif atak sikliginin daha yüksek bulundugu, öyküdeki ve jimdiki alkol ve madde kullaniminin daha sik oldugu BPB II tanili olgularda, dürtü kontrol bozuklugu ejtanisinin da BPB I tanili olgulardakinden daha sik bu-lunmasi sürpriz olmayacaktir

Siklotimik mizaf puanlari, BPB II tanili olgularda, BPB I tanili olgularda oldugundan yüksek bulunmujtur. [9] Olumsuz duygusalligi düzenleme yete-neginin azligi ve buna bagli hizli duygudurum degijiklikleri ile karakterli bu yapi, BPB II tanili olgulara rengini vermektedir. Siklotimik mizacin öyküdeki ve jimdiki alkol ve madde kullanim sikligi üzerine bir etkisi olup olmadigi önemli bir sorudur. Nitekim hem öyküdeki hem de jimdiki depresif atak sirasinda alkol ve madde kullanimi BPB II tanili olgularda BPB I tanili olgu-lardakinden daha sik bulunmaktadir. [9] BPB ve alkol ve madde kullanim bozuklugu birlikteliginde, siklotimik mizacin bir yatkinlik belirleyici oldugu ileri sürülmüjtür.[24] Yakin tarihli bir falijmada ise, siklotimik mizaf yönün-den, bipolar olgular unipolar olgulardan ayrijirken, tip I ve II bipolar olgular arasinda fark göstermemijtir.[25]

Duygudurum oynakligi ve duygudurum degijikliklerinin tepkisel dogasi BPB II görüngüsünün fekirdek özelligidir. [26] Yajam boyu dürtüsellik ise, bir yatkinlik belirleyici (trait) olarak BPB II tanili olgularda %41.1 oraninda

bildirilmij ve hipomanik atak sayisi ile guflu bir ilijki gosterdigi vurgulanmij-tir. [27] BPB II'de yuksek oranlarda bildirilen borderline kijilik bozuklugu ejtanisi bu iki durumu etkileyen ve jiddetini arttiran bir degijkendir.[28,29] BPB II ve borderline kijilik bozuklugu gorunguleri ortak bir yapi uzerinde jekillenmektedir. Perugi ve arkadajlari kijilerarasi ilijkilerde duyarliligin tepki-sel duyguduruma damgasini vurdugu, atipik depresyonlarin da bu siklotimik mizaf yapisi uzerinde durdugunu ileri surmujlerdir. [30]

Kesebir ve arkadajlarinin falijmasinda BPB II tanili olgularda eksen III'de birlikte en sik gorulen bedensel hastalik ejtanilari tiroid patolojileri, alerjik durumlar ve migrendir.[9] BPB'ta lityum kullanimindan bagimsiz tiroid ijlev bozuklugu %9.2 oraninda bildirilmij, bu ijlev bozuklugunun cinsiyet, hasta-lik suresi, atak sayisi, hizli dongululuk ile farklilajmadigi, tek farkin BPB II tanili olgularda artan sikligi oldugu belirtilmijtir.[31]

TRH'ya TSH yanitindaki artijin BPB II'ye ozgu bir biyolojik gosterge olabilecegi ileri surulmujtur. Buradan yola fikarak tasarladiklari falijmalarin-da, Szuba ve arkadajlari TRH uyarimi sonrasi hizli antidepresan yaniti yo-nunden BPB I ve II tanili olgular arasinda fark olmadigini bildirmijlerdir. [32] Mevsimsel olarak ortaya fikan alerjik hastaliklar ile duygudurum bozuklukla-rinin alevlenme ve ozkiyim riski arasinda bir birliktelik ileri surulmujtur.[33] Unipolar, BPB I ve II tanili olgulardan olujan bir orneklemde alerjen duyarli olan ve olmayan olgular arasinda mevsimsel bir atak ve ozkiyim girijimi yo-nunden fark bulunmamijtir. Oodegaard ve Fosmer falijmalarinda bipolar hastalarin migren ejtanisi sikligi yonunden unipolar hastalardan farklilajtigini gostermijlerdir.[34] Ortiz ve arkadajlari ise BPB II'deki migren ejtanisinin, BPB I'dekinin iki kati siklikta oldugunu bildirmijlerdir.[35]

Tedavi

Kesebir ve arkadajlarinin falijmasinda koruyucu tedavi goren BPB I ve II tanili olgularion sikligi benzer bifimde %80 ve uzerindedir.[9] Bu falijmada tedavi uyumunun istatistiksel olarak anlamli olmamakla birlikte BPB II tanili olgularda daha iyi oldugu ileri surulmujtur. BPB II' de antidepresanlarin depresif atak dijinda kullanimi ile ilgili yeterli bilgiye sahip degiliz. Manik kaymanin BPB II'de daha az gozlendigi bilgisine karjilik durtu kontrol bozuk-lugu ejtanisinin sikliginin, sefilmij olgularda kullanimlarini ongordugu soyle-nebilir.

SonU£

BPB II depresyonun bazi belrigin özellikleri vardir. BPB I depresyon ile ayirici

taniya gidilebilecek bu karakteristiklerin, yeni gelijtirilecek ya da uyarlama

gerektiren klinik tani ve ölfüm araflarinda temsil edilme ihtiyaci büyüktür.

Ikinci olarak koruyucu tedavi ve antidepresanlarin depresif atak dijinda kulla-

nimi ayritnili bifimde ele alinmalidir.

Kaynaklar

1. Fieve RR, Dunner DL. Unipolar and bipolar affective states, in the nature and the treatment of depression (Eds FF Flach, SS Draghi):145-160. New York, Wiley, 1975.

2. Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Möller H, Hirschfeld R. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord 2000; 59:5-30.

3. Mantere O, Suominen K, Valtonen HM et al. Differences in outcome of DSM-IV bipolar I and II disorders. Bipolar Disord 2008; 10:413-425.

4. Coryell W. Bipolar II disorder: a progress report. J Affect Disord 1996; 41:159-162.

5. Coryell W, Endicott J, Maser JD. Longterm stability of polarity distinctions in the affective disorders. Am J Psychiatry 1995; 152:385-390.

6. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Coryell W, Maser J, Rice JA et al. The comparative clinical phenotype and long term longitudinal episode course of bipolar I and II: a clinical spectrum or distinct disorders? J Affect Disord 2003; 73:19-32.

7. Kessing LV. Gender differences in the phenomenology of bipolar disorder. Bipolar Disord 2004; 6:421-425.

8. Mantere O, Suominen K, Leppamaki S, Valtonen H, Arvilommi P, Isometsa E. The clinical characteristics of DSM-IV bipolar I and II disorders: baseline findings from the Jorvi Bipolar Study . Bipolar Disord 2004; 6:395-405.

9. Kesebir S, Bayrak A, Ünübol B, Turan Ünal A, ^akir S. Are depressive episodes of bipolar disorder I and II different? Bipolar Disord 2012; 14(Suppl 1):S89

10. Brugue E, Colom F, Sanchez-Moreno J, Cruz N, Vieta E. Depression subtypes in bipolar I and II disorders. Psychopathology 2008; 41:111-114.

11. Bond DJ, Noronha MM, Kauer-Sant'Anna M, Lam RW, Yatham LN. Antidepres-sant associated mood elevations in bipolar II disorder compared with bipolar I disorder and major depressive disorder: a systematic review and metanalysis. J Clin Psychiatry 2008; 69:1589-1601.

12. Hegerl U, Bottner AC, Merql R, Holtschmidt-Taschner B, Seemüller F, Scheunemann W et al. Speed of onset of depressive episodes: a clinical criterion helpful for seperating uni from bipolar disorders. Neuropsychiatr 2008; 22:92-99.

13. Baek JH, Park DY, Choi J, Kim JS, Choi JS, Ha K et al. Differences between bipolar I and bipolar II disorders in clinical features, comorbidity, and family history. J Affect Disord 2011; 131:59-67.

14. Perlis RH, Ostacher MJ, Uher R, Nierenberg AA, Casamassima F, Kansky C et al. Stability of symptoms across major depressive episodes in bipolar disorder. Bipolar

Disord 2009; 11(Suppl 8):867-875.

15. Valtonen HM, Suominen K, Haukka J, Mantere O, Leppamaki S, Arvilommi P et al. Differences in incidence of suicide attempts during phases of bipolar I and II disorders. Bipolar Disord 2008; 10:588-596.

16. Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Rössler W. Does psychomotor agitation in major depressive episodes indicate bipolarity? evidence from the Zurich Study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009; 259:55-63.

17. Coryell W, Solomon DA, Fiedorowicz JG, Endicott J, Schettler PJ, Judd LL. Anxiety and outcome in bipolar disorder. Am J Psychiatry 2009; 166:1238-1243.

18. Daj TC, Öztan N, Kabakfi E. Golombok Rust Cinsel Doyum Ölfeginin standardi-zasyon falijmasi. Turk Psikiyatri Derg 1993; 4:83-88.

19. Raja M, Azzoni A. Sexual behaviour and problems among patients with severe chronic psychosis. Eur Psychiatry 2003; 18:70-76.

20. Gurpequi M, Casanova J, Cervera S. Clinical and neuroendocrine profiles of endogenous unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand 1985; 320:30-37.

21. Tondo L, Lepri B, Baldessarini RJ. Reproduction among 1975 Sardinian women and men diagnosed with major mood disorders. Acta Psychiatr Scand 2011; 123:283-289.

22. Mantere O, Melartin TK, Suominen K, Rytsala HJ, Valtonen HM, Arvilommi P et al. Differences in Axis I and II comorbidity between bipolar I and II disorders and major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67:584-593.

23. Karakus G, Tamam L. Impulse control disorder comorbidity among patients with bipolar I disorder. Compr Psychiatry 2011; 52(4):378-385.

24. Kesebir S, §im§ek Y, Kalyoncu ÖA. Iki uflu bozukluk ve madde kullanim bozuklugu: siklotimik mizaf yatkinlik belirleyici midir? Bagimlilik Dergisi 2007; 8(3):127-132.

25. Ibiloglu AO, ^ayköylü A. Bipolar-I, bipolar-II ve majör depresif bozuklukta ayrijan sosyodemografik, klinik ve mizaf özellikleri. Türk Psikiyatri Derg 2011; 22:159-165.

26. Perugi G, Akiskal HS. The soft bipolar spectrum redefined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am 2002; 25:713-737.

27. Benazzi F. Impulsivity in bipolar-II disorder: trait, state, or both? Eur Psychiatry 2007; 22:472-478.

28. Swann AC, Moeller FG, Steinberg JL, Schneider L, Barratt ES, Dougherty DM. Manic symptoms and impulsivity during bipolar depressive episodes. Bipolar Disord 2007; 9:206-212.

29. Carpiniello B, Lai L, Pirarba S, Sardu C, Pinna F. Impulsivity and aggressiveness in bipolar disorder with co-morbid borderline personality disorder. Psychiatry Res 2011; 188:40-44.

30. Perugi G, Fornaro M, Akiskal HS. Are atypical depression, borderline personality disorder and bipolar II disorder overlapping manifestations of a common cyclothymic diathesis? World Psychiatry 2011; 10:45-51.

31. Valle J, Ayuso-Gutierrez JL, Abril A, Ayuso-Mateos JL. Evaluation of thyroid function in lithium-naive bipolar patients. Eur Psychiatry 1999; 14:341-345.

32. Szuba MP, Amsterdam JD, Fernando AT 3rd, Gary KA, Whybrow PC, Winokur A. Rapid antidepressant response after nocturnal TRH administration in patients with bipolar type I and bipolar type II major depression. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:325-330.

33. Postolache TT, Roberts DW, Langenberg P, Muravitskaja O, Stiller JW, Hamilton RG et al. Allergen specific IgE, number and timing of past suicide attempts, and instability in patients with recurrent mood disorders. Int J Child Health Hum Dev 2008; 1:297-304.

34. Oedegaard KJ, Fasmer OB. Is migraine in unipolar depressed patients a bipolar spectrum trait? J Affect Disord 2005; 84:233-242.

35. Ortiz A, Cervantes P, Zlotnik G, van de Velde C, Slaney C, Garnham J et al. Cross-prevalence of migraine and bipolar disorder. Bipolar Disord 2010; 12:397-403.

Sermin Kesebir, Dog Dr., Erenköy Ruh ve Sinir Hastaliklari Egitim ve Ara§tirma Hastanesi,istanbul; Leman inan^, Dr., Erenköy Ruh ve Sinir Hastaliklari Egitim ve Ara§tirma Hastanesi,istanbul; Gönül Yildirim, Dr., Erenköy Ruh ve Sinir Hastaliklari Egitim ve Ara^tirma Hastanesi,istanbul.

Yazifma Adresi/Correspondence: Sermin Kesebir, Erenköy Ruh ve Sinir Hastaliklari Egitim ve Ara§tirma Hastanesi,istanbul, Turkey. E-mail: serminkesebir@hotmail.com

Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir gkar $atipasi bildirmemijlerdir.

The authors reported no conflict of interest related to this article.

^evrimig adresi / Available online at: www.cappsy.org/archives/vol5/no3/

Cevrimig yayim / Published online 03 Eylül/September 03, 2013; doi:10.5455/cap.20130519

Copyright of Current Approaches in Psychiatry / Psikiyatride Guncel Yaklasimlar is the property of Psikiyatride Guncel Yaklasimlar and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.