Scholarly article on topic 'Drogadicción Intravenosa Y Riesgo De Infección Por Vih En Madrid 1990'

Drogadicción Intravenosa Y Riesgo De Infección Por Vih En Madrid 1990 Academic research paper on "Political Science"

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Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{VIH / "Drogadicción intravenosa" / "Conductas de riesgo" / HIV / "Drug injecting" / "Risk behaviors"}

Abstract of research paper on Political Science, author of scientific article — Maria V. Zunzunegui Pastor, M. Àngels Rodríguez Arenas, Cristina Sarasquets Eizaguirre

Resumen Como parte de un estudio multicéntrico propuesto por la OMS para determinar la prevalencia de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) entre los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) de Madrid, identificar características sociales y de uso de drogas asociadas a la seropositividad e identificar los factores asociados a conductas de bajo riesgo, tales como no compartir jeringuillas y usar preservativo, se entrevistaron 472 UDVP, 240 reclutados en la calle y 232 en centros de tratamiento para drogodependientes. Para comparar proporciones se utilizó el test de X2 y para estimar las odds ratios de cada factor de riesgo, se ajustó un modelo de regresión logística. La prevalencia de infección por el VIH entre los UDVP estudiados en Madrid fue del 50% (53% entre los reclutados en la calle y 38% entre los reclutados en centros de tratamiento para drogodependientes). El 45% de los entrevistados seguían compartiendo jeringuillas. De los 315 individuos con algún contacto sexual en los últimos seis meses, sólo el 22% usaba preservativo, siempre o casi siempre, en sus relaciones. A la vista de los resultados, se deduce que habría que ampliar las intervenciones tendentes a incidir en el cambio hacia hábitos saludables, presentando alternativas tales como servicios de intercambio de jeringuillas y de mantenimiento con metadona, e introducir de un modo claro y contundente el consejo pre y post prueba del VIH, en todas aquellas agencias en contacto con esta población. Summary As part of a multicenter WHO study on HIV infection among drug injectors, 472 intravenous drug users (IDUs) were interviewed, 240 recruited in the streets and 232 at drug treatment centers. The objectives of the study were to assess the prevalence of HIV infection among IDUs of Madrid, to identify factors associated with risk reduction behaviors, such as the use of sterile syringes and condoms. Chi-square and logistic regression were used to test for differences and to estimate odds ratios. Prevalence of HIV infection among IDUs in Madrid was 50% (53% among those recruited in the street and 38% among those recruited at treatment centers). Forty five per cent of those interviewed were still sharing syringes. Out of the 315 sexually active subjects, only 22% reported using condoms always or almost always. These results suggest that a range of interventions should be implemented to promote change towards healthier behaviors, including syringe-exchange programs, methadone maintenance treatments and pre and post-test counseling in those agencies which care for this population.

Academic research paper on topic "Drogadicción Intravenosa Y Riesgo De Infección Por Vih En Madrid 1990"

ORIGINALES

DROGADICCION INTRAVENOSA Y RIESGO DE INFECCION

POR VIH EN MADRID 1990*

María V, Zunzunegui Pastor / M. Angels Rodríguez Arenas / Cristina Sarasqueta Eizaguirre

Centro Universitario de Salud Publica. Madrid

Resumen

Como parte de un estudio mutticéntrico propuesto por la OMS para determinar la prevalencia de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) entre los usuarios de drOgas por vía parenteral (UDVP) de Madrid, identificar características sociales y de uso de drogas asociadas a la seropositividad e identificar los factores asociados a conductas de bajo riesgo, tales como no compartir jeringuillas y usar preservativo, se entrevistaron 472 UDVP, 240 reclutados en la calle y 232 en centros de tratamiento para drogodependientes. Para comparar proporciones se utilizó el test de xz y para estimar las oddsratios de cada factor de riesgo, se ajustó un modeío de regresión logística.

La prevalencia de infección por et VIH entre los UDVP estudiados en Madrid fue del 50% (53% entre los reclutados en la calle y 38% entre ios reclutados en centros de tratamiento para drogodependientes). El 45% de ios entrevistados seguían compartiendo jeringuillas. De los 315 individuos con algún contacto sexual en los últimos seis meses, sólo el 22% usaba preservativo, siempre o casi siempre, en sus relaciones.

A la vista de los resultados, se deduce que habría que ampliar ias intervenciones tendentes a incidir en e! cambio hacia hábitos saludables, presentando alternativas tales como servicios de intercambiode jeringuillas y de mantenimiento con metadona, e introducir de un modo claro y contundente el consejo pre y post prueba del VIH, en todas aquellas agencias en contacto con esta población.

Palabras clave: VIH. Drogadicción intravenosa. Conductas de riesgo.

DRUG INJECTING AND RISK OF HIV INFECTION IN MADRID (SPAIN), 1990

Summary

As part of a multicenter WHO study on HIV infection amongdrug injectors, 472 intravenous drug users (IDUs) were interviewed, 240 recruited in the streets and 232 at drug treatment centers. The objectives of the study were to assess the prevalence of HIV infection among IDUs of Madrid, to identify factors associated with risk reduction behaviors, such as the use of sterile syringes and condoms. Chi-square and logistic regression were used to test for differences and to estimate odds ratios.

Prevalence of HIV infection among IDUs in Madrid was 50% (53% among those recruited in the street and 38% among those recruited at treatment centers). Forty five per cent of those interviewed were still sharing syringes. Out of the 315 sexually active subjects, only 22% reported using condoms always or almost always.

These results suggest that a range of interventions should be implemented to promote change towards healthier behaviors, including syringe-exchange programs, methadone maintenance treatments and pre and post-test counseling in those agencies which care for this population.

Key words: HIV. Drug injecting. Risk behaviors.

Correspondencia: M. Ángeles Rodríguez, Centro Universitario de Salud Pública. Área de Epidemiología. C/ General Oraa 39 28006 Madrid.

Este artículo fue recibido el 13 de abril de 1992 y fue aceptado tras revisión el 7 de diciembre de 1992. * Este proyecto ha contado con la financiación del FIS mediante la ayuda 90E 1258.

Gac Sanit 1993; 7: 2-11 Originales

Introducción

En 1990, el Registro Regional de casos de SIDA recogió 269 defunciones por SIDA en Madrid1 y se produjeron 202 defunciones por reacción aguda a opiáceos y cocaína en hombres entre 15 y 39 años, según el Instituto Anatómico Forense de Madrid (que excluye ^partidos judiciales)2. Las estadísticas de mortalidad de la Comunidad de Madrid correspondientes ai año 1988, registran 288 muertes por accidentes de tráfico para hombres en este grupo de edad3. Los accidentes de tráfico, el SIDA y las drogas son las primeras causas de mortalidad en hombres jóvenes en Madrid y suponen aproximadamente e! 50% de todas las muertes para este grupo.

A pesar de la conocida importancia epidemiológica de la infección por el VIH entre usuarios de drogas por via parenteral (UDVP), nuestro conocimiento sobre la extensión de la infección en esta población, en la ciudad de Madrid, es escaso, limitándose a datos de prevalencia en individuos que acuden a centros sanitarios y a los casos de SIDA diagnosticados. Hasta octubre de 1991, de los 2101 casos de SIDA notificados en la Comunidad de Madrid, 1447 (69%) lo fueron en U DVP. Además, hubo 65 casos de los que el único factor de riesgo identificado fue el contacto heterosexual con una persona en riesgo, la mayoría de ellas UDVP, y 78 casos en niños nacidos de madres UDVP o parejas de UDVP. En resumen, alrededor del 75% de los casos de SIDA diagnosticados en la CAM, pueden ser atribuidos al hábito de inyectarse drogas4,

Pascual et al.5 encuentran en población que acude a un centro de salud para seguir un programa especial para marginados, una seropositividad del 61%, mientras que López-Abente6refiereun30%de infección por el VIH en personas que demandan la prueba del VIH en un centro médico. Por su parte, Sopelana et al.7, sobre una muestra de UDVP que ingresaron en una Unidad de Desintoxicación Hospitalaria, presentan tasas del 74%, 65%, 66%, 62% y 59% en cinco años consecutivos (1986-1990). Estudios realizados en población reclusaque acudió a una clínica de control del VIH, encontraron una prevalencia del 77% entre los hombres UDVP80. Por otro lado, el Plan Nacional sobre Drogas ha publicado recientemente datos sobre UDVP en tratamiento en toda España, que estiman una prevalencia de infección por el VIH del 41 %10. Según estos estudios, la prevalencia al VIH aumentó con los años de inyección. Hasta donde conocemos, no hay datos que se refieran a la seroprevalencia al VIH en usua-

rios de drogas inyectadas que no acuden a los centros sanitarios. Debido a esta limitada información, se ha realizado una encuesta a UDVP de la ciudad de Madrid, reclutados tanto en centros de tratamiento, como en las calles, en puntos de venta de drogas.

Los objetivos del presente trabajo son determinar la prevalencia de infección por el VIH en los UDVP, identificar características sociales y de uso de drogas asociadas a la seropositividad al VIH, determinar la proporción de UDVP que no comparte jeringuillas y la proporción que usa preservativo, e identificar factores asociados a las conductas de bajo riesgo consideradas: no compartir jeringuillas y usar preservativos,

Material y métodos

Población de estudio

Se trata de un estudio transversal realizado en 1990, sobre población UDVP de Madrid. Debido al carácter encubierto del uso de drogas por vía intravenosa, no fue posible tomar una muestra probabí-lística de UDVP, dado que se desconoce el número total de los mismos y se carece de listade muestreo. Se utilizaron dos estrategias de reclutamiento: centros deatenciónparadrogodependencias y reclutamiento directo en la calle. Las personas en tratamiento por su drogodependencia se reclutaron desde seis Centros de Atención a Drogodependientes (CAD) del Plan Municipal contra las Drogas del Ayuntamiento de Madrid, uno del Proyecto Hombre y del Programa de Mantenimiento con Metadonade Cruz Roja. Las personas reciutadas en la calle se captaron, a través de tres entrevistadores ex-adictos, en su ambiente social cotidiano; puntos de venta de drogas, paradas de autobús y otros lugares frecuentados por ellos, mediante la captación directa y la técnica de «bola de nieve«11, por la que los UDVP encuestados traen a conocidos suyos para ser también encuestados y éstos, a su vez, traen a otros.

Los criterios de inclusión para los UDVP en tratamiento fueron que el sujeto debía haberse inyectado drogas, al menos una vez, en los dos últimos meses, haber empezado un nuevo episodio de tratamiento en los dos últimos meses, haber sido reclutado para el estudio en un centro de tratamiento para drogodependencias, y no haber sido reclutado previamente para este estudio, en este mismo período de tiempo. Los criterios de inclusión para los UDVP reclutados en la calle fueron que el individuo debía haberse inyectado drogas, al menos una vez,

en los dos últimos meses, haber sido reciutado en cualquier sitio, excepto en un centro de tratamiento para drogodependencias, y no haber sido reclutado previamente para este estudio en este mismo período de tiempo.

Tamaño de la muestra

Se determinó un tamaño de muestra de 500 individuos, 250 en tratamiento y 250 fuera de tratamiento, puesto que una muestra de 250 individuos permite estimar, con un 90% de confianza, una prevalencia del 15% con un 25% de precisión. Se estima que para las principales conductas, la prevalencia será de, al menos, el 15%.

Antes de que cada entrevista comenzase, los participantes fueron informados de la naturaleza del estudio, pidiéndose a cada uno de ellos su consentimiento para participar en el mismo. Los cuestionarios eran anónimos y la información recogida en ellos era confidencial.

Se entrevistaron 472 usuarios de drogas por vía intravenosa de la ciudad de Madrid: 240 reclutados en lacalle, en las zonas Centro, Vallecas y Entrevias, y el resto, 232 sujetos, en centros de tratamiento para drogodependencias. Las entrevistas de calle se realizaron entre febrero y octubre, y las de tratamiento, entre mayo y diciembre de 1990.

Instrumento de recogida de información

Se utilizó un cuestionario estandarizado, propuesto por la OMS, para todas las ciudades participantes en el estudio internacional, traducido del inglés al castellano y adaptado a la realidad de nuestro medio. El cuestionario consta de 104 preguntasde respuesta múltiple, que recogen información referente a los últimos seis meses. El cuestionario cubre aspectos sobre antecedentes, características sociodemográfi-cas, uso de drogas por vía venosa, intercambio de jeringas y agujas, conducta sexual, conocimientos sobre el SIDA y cambios de conducta, historia de viajes, y prueba del VIH. Los entrevistadores, tres exadictos para las encuestas de la calle y profesionales sanitarios para las realizadas en centros de tratamiento -uno o dos por centro-, fueron previamente entrenados en la administración de los cuestionarios. Se realizó un estudio piloto sobre 14 sujetosdel centro de tratamiento Proyecto Hombre, con el objetivo de comprobar su factibilidad, descartando posibles dificultades, comprobando la comprensión de las preguntas por los individuos encuestadosy el uso correcto de las tarjetas de respuesta rápida. La encuesta tiene una duración aproximada de veinte minutos.

Análisis estadístico

Se utilizaron los paquetes SPSSPC12y EPILOG13 en un IBMPC. Se comparan medias a través de la prueba í-Student y proporciones mediante laprueba de x2- Para análisis multivariante, se ajustó un modelo de regresión logística y se estimaron las odds ratio para cada factor de riesgo con intervalos de confianza del 95%, controlando por los demás factores.

Resultados

En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de la población estudiada, y por separado según el lugar de reclutamiento. El 70%de los entrevistados tenía entre 20 y 30 años y el 80% eran hombres. No había diferencias significativas en edad ni sexo, sin embargo, las personas reclutadas en la calle tenían menor nivel de instrucción (p< 0,001). También los reclutados en la calle tenían empleo con menor frecuencia que los reclutados en centros de tratamiento (p< 0,001). Existían diferencias en la historia de encarcelamiento: el 71 % de los reclutados en la calle habían estado en prisión, comparado con el 33% de los reclutados en centros de tratamiento (p<0,001). El tipo de víviendatambién era significativamente diferente: mientras que el 42% de los reclutados en la calle vivían con sus padres o en vivienda propia, el 81%de los reclutados en centros de tratamiento tenían este tipo de convivencia. Estos resultados sugieren que las personas que acuden a los centros de tratamiento tendrían una mayor integración social que las personas reclutadas en ia calle.

En la tabla2 se presentan los tipos de tratamiento que han recibido las personas reclutadas en lacalle. Se han omitido a aquellos reclutados en centros, porque no son útiles para estimar la probabilidad de recibir tratamiento, dado que ya lo están recibiendo. Se observa que, aun definiendo el tratamiento de forma muy abierta incluyendo cualquier tipo de ayuda o autoayuda para procurar la abstinencia, sólo el 43% de los 240 individuos entrevistados en la calle informaron haber recibido algún tipo de tratamiento. Además, sólo el 22% había recibido tratamiento en centros municipales de atención a drogodependencias y el 30% había estado en alguna Comunidad Terapéutica.

En ta tabla 3 se presentan las características relacionadas con el consumo de drogas por vía intravenosa. Las personas reclutadas en la calle tenían un mayor número de años de inyección (p=

Tabla 1. Características sociodemogrsficas de la población en estudio. UDVP en la ciudad de Madrid 1930 (N=472) según

lugar de reclutamiento

Calle Tratamiento Total

(n=240) (n= 232) (n= 472) valotp

16-19 21 10 31

20-24 66 78 164

25-29 77 69 166

30-34 48 45 93

35+ 6 10 16 ns

Desconocida 2 0 2

Media ±DE 25,5 ±4,8 26.1 ±3,4 25.8 ±4.6

Hombres 186 191 377

Mujeres 51 36 89

Desc 0 transexuales 3 3 6 ns

Nivel de instrucción

<6 años 68 22 110

7 + 150 209 359

Desconocido 2 1 3

Media ±DE 12 ±3,1 9.1 ±2.5 8,1 ±3 <0.001

Edad a la que interrumpen estudios 13.3 ±4.1 15.7 ±2.9 14,5 ±3,7 <0,001

Fuente de ingresos

Sueldo regular 30 62 92

Desempleo 20 35 55

Temporal 35 48 83

Ninguno 118 68 186

Otros 23 19 42 <0.001

Desconxido 14 0 14

Prisión

Nunca 70 155 225

Una vez 45 34 79

Dos veces 37 17 54

Tresvecesomás 87 26 113 <0,001

Desconocido 1 0 1

Tipo de vivienda

Sin domicilio lijo 47 15 62

Alquiler diario 0 albergue 43 9 52

Casa padres 0 propia 102 187 289

Casa lamíliares 39 16 55

Otros 7 5 12 <0.001

Desconocido 2 0 2

0,05), y se inyectaban con menor frecuencia acfiario (p= 0,002). La población global estudiada era fundamentalmente politoxicómana. El 81% de los entrevistados se inyectaban heroína sola, el 55,5% cocaína sola, el 62% heroína y cocaína juntas (speedball) y el 9% buprenorfina. Se encontraron diferencias entre los sujetos de calle y de tratamiento, en cuanto a que los primeros consumían en mayor proporción heroína (p= 0,02), cocaína (p< 0,001) speedball (p< 0,001) y buprenorfina {p< 0,001).

En la tabla 4 se presentan los resultados sobre las 317 personas (67%) a las que se había realizado la prueba del VIH. Cabe destacar que sólo el 46% (111/240) de los reclutados en ía calle se había realizado alguna vez la prueba del VIH, mientras que el 89% (206/232) de los reclutados en centros de tratamiento se la había realizado, ya que se incluye entre las pruebas que rutinariamente se hacen a todos los sujetos que inician tratamiento. De estas 317 personas, 148 (47%) eran VIH positivas, 145

Tabla 2. Historia de tratamiento para la drogodependencia en los 240 UDVP reclutados en la calle. Madrid, 1990

Algún tratamiento n(%)

Sin 102 (42,0}

No 136(57,1}

Desconocido 2

Tipos de tratamientos (**)

Tratamiento ambulatorio y domiciliario (CADs) 52(21,6)

Grupo deautoayuda 46 (19,2)

Curandero 7(2,9)

Metadona 51 (21,1)

Desintoxicaciún ambulatoria 55 (22,9)

Unidad de desintoxicaciún hospitalaria 55 (22,9)

Comunidad terapéutica 72 (30,0)

Otros 19(7,6)

(*) Se considera tratamiento cualquier intervención tendente a procurar la abstinencia.

(**) Las frecuencias no suman 240 puesto que las categorías no son mutuamente excluyentes.

(46%) eran VIH negativas y 24 (7,6%) no conocían el resultado de la prueba. Esto indica un 50% (148/ 293) de seropositividad entre los que conocían su estado serológico, con un intervalo de confianza del 95% entre 45% y 55%.

Todas las proporciones que se presentan en la tabla tienen como denominador el total de sujetos que se habían realizado la prueba, incluyendo los seropositivos, los seronegativos y aquellos que desconocían el resultado. La inclusión de estos últimos lleva a subestimar la seropositividad total, ya que se asume que ninguno de ellos es positivo al VIH. Hubo menos positividad entre los que tenían mayor nivel de instrucción (p< 0,001), los que tenían algún tipo de trabajo (p= 0,03) y los que nunca habían estado en prisión (p< 0,001).

Se observan diferencias significativas en la proporción de VIH positivos, entre los reclutados en centros de tratamiento (43%) y los reclutados en la calie (53%). El programa de mantenimiento con metadona está reservado a aquellas personas que padecen un importante deterioro físico, sujetos con casos repetidos en otros tratamientos, y a las mujeres embarazadas, lo que explicaría su alta proporción de seropositividad (74%). Si se excluye este grupo del total de personas reclutadas en centros, las diferencias entre los dos grupos se acentúan: 38,5% de ias personas tratadas en CADs y en Proyecto Hombre eran seropositlvas, mientras que de los reclutados en la calle, el 53% lo eran (p< 0,001).

Como cabía esperar, la seropositividad aumenta con los años de inyección, no encontrándose ningún

Tabla 3. Historia de uso de drogas inyectadas en UDVP de la ciudad de Madrid, 1990

. Calie (n= 240) Tratamiento (n= 232) Total (n= 472) valor p

/ríos de adicción

0-1 11 17 28

2-5 67 61 128

6-10 76 95 171

11 y más 83 59 142 0,05

Desconocido 3 0 3

Media ±DE 8,3 ±4.5 7,6 ±4,2 7,9+4,4

Frecuencia de inyección

Mensual 19 11 30

Semanal 50 25 75

Diario 168 195 363 0,002

Desconocido 3 1 4

Tipo de droga intravenosa (*)

Heroína 191 193 384 0,02

Cocaína 166 96 262 <0,001

Heroína más cocaína 136 157 293 <0,001

Buprenorfina 30 12 42 <0,001

(*) Las respuestas no son mutuamente excluyentes.

caso positivo al VIH entre las 12 personas con menos de dos años de inyección, mientras había un 68% de VIH positivos entre los que llevaban másde 10 años de inyección de tendencias= 3,42, p= 0,06). Además, la edad a la que se había iniciado la inyección estaba inversamente asociadaala seropositividad (p< 0,001). La seropositividad al VIH noaumentabadeformalineal con la frecuencia de inyección. Aquellos que se inyectaban esporádicamente, tenían un 54% de seropositividad, proporción mayor que aquellos que lo hacían semanalmente (38,5%) y que aquellos que lo hacían a diario (47%), aunque estas diferencias no llegan a alcanzar significación estadística. La prevalencía de infección por VIH aumentaba con el número de drogas consumido, siendo del 35% entre los que se inyectaban unasoladroga, del 50%entre los que seinyectaban dos drogas, y del 52% entre los que se inyectaban tres o más drogas. No existen diferencias en las proporciones de positividad entre hombres y mujeres. ■

Los resultados del modelo de regresión logística se presentan en la tabla 5. Para este análisis, se ha excluido a aquellas personas que no conocían el resultado de su prueba serológica, ya que para identificar factores de riesgo se necesita información precisa sobre la variable dependiente, estado de infección por VIH. Por ello, la muestra quedó reducida a 293 sujetos (seropositivos + seronegativos). Los que se habían inyectado durante más de 10

Tabla 4. Prevalencia de VIH según características sociodemográficas y de uso de drogas (N= 317) {*)

N VIH (+) n (%) Valor p

16-19 6 1 (12.5

20-24 105 36(34,3)

25-29 116 66(56,9)

30-34 74 38(51,4)

35 y más 13 6(46.2) 0,014

Nivel de instrucción

S 6 años 65 38 (58,5)

7 y más 251 110(43.8) <0,001

Lugar de reclutamiento

Proyecto Hombre 38 17(44,7)

Programa de metadona 27 20 (74.1)

CAD1 28 7(25)

CAD2 15 9(60)

CAD3 30 12(40)

CAD 4 30 7(23,3)

CAD 5 27 12(44,4)

CAD 6 11 5(45,5)

Total en CADS 141 52(36.9)

Reclutados en calle 1« 111 59(53,1) <0.01

reclutados en tratamiento 206 89(432)

Prisión

Nunca 157 56(35.7)

Una vez 54 23(42,6)

Dos veces 30 21 (70)

Tres y más 76 48(632) <0,001

Fuente de ingresos

Sueldo regular 70 27(38.6)

Desempleo 41 21 (51,2)

Empleo temporal 53 17(32.1)

Ninguna 118 62 (52,5)

Otras 29 17(58,6) 0,03

Años de inyección

0-1 12 0(0)

2-5 70 13 (18,6)

6-10 134 66(49.3)

11+ 100 68(68) <0,001

Número de drogas

Una 79 28(35,4)

Dos 211 106(50.2)

Tres 27 14 (51.8) 0.003

Edad de inicio de inyección

<16 años 75 42(56)

16-19 158 76(48)

20-24 57 24 (42)

25 y más 27 6(22) <0,001

(*) Personas que se han realizado la prueba del VIH

Tabla 5. Factores de riesgo de la seroposítividad al VIH. Resultados del ajuste del modelo de regresión logística. Madrid 1990 (n= 293) (*)

Variable

Años de inyección 6-10 vs< 5 años 11 ymásvs<5 años

N' veces en prisión

Dos o tres wurta a ninguna

Cuatro o más vs una o ninguna

N-. drogas inyectadas Dos ra una Tres re una

Estudios

£6 años rey 7 más

(intervalo de confianza del 95%) valor p

5,4 12,8

3.3 22

(2.6;1t,2) (5.8; 28,4)

(1,5; 7,3} (1,0; 5,1)

(1,2; 4,0) (1.1; 10,9)

2.3 (1,1; 5.0)

<0,001 <0.001

0,003 0.06

0,01 0.03

' Modelo ajustada a los 293 UDVP que se han realizado la prueba del VIH y conocen su estado serolúgico.

Fuente: Vil International Coníerence onAIDS Amsterdam, The Netherland, 1992 Presentación n-123 Manuel Carballo

años, tenían 13 veces más riesgo de infección por VIH que los que se habían inyectado menos de cinco anos, independientemente de los demás factores asociados a la seroposítividad; los que habían estado en la cárcel dos o tres veces, son los que tenían mayor riesgo de infección. También el riesgo de infección de VIH era 2,3 veces mayor entre los que tenían menos de siete años de escolarización. La seropositividad aumentaba con el número de drogas utilizadas; aquellos que se inyectaban heroína, cocaína y buprenorfina, tenían 3,5 veces más riesgo que los quese inyectaban sólo una de las tres drogas consideradas. Las diferencias en seropositividad al VIH entre lugares de reclutamiento (CADs+PH, metadona, calle) desaparecen cuando se ajusta por años de inyección, número de veces en prisión, número de drogas inyectadas y nivel de estudios.

El 45% de ios entrevistados informó haber compartido jeringuillas (tomándolas prestadas) en los últimos seis meses (tabla 6). La mayoría (85%) siempre limpiaba las jeringas antes de utilizarlas, pero solo el 10% lo hacía de forma eficaz, mediante hervido o uso de lejía. Además, un 30% compartía sus jeringuillas con desconocidos. Las razones por las que se comparten se podrían agrupar en dos grandes categorías: aquellos que compartían por no tener jeringas propias cuando las necesitaban (no tenía, cárcel, dificultad de acceso) a pesar de percibir riesgo y aquellos que no daban importancia al riesgo. Cabe destacar que todavía 11 personas pensaban que no es legal tener jeringas.

Tabla 6. Hábito de compartir jeringuillas en los últimos seis meses. Madrid, 1990

Comparte, tomando prestadas jeringuillas

Nunca 259 (54,9) N Comparten jeringuillas

Mensual 120 (25,4) n % Valor p

Semanal 52 (11.0)

Diario 36(7,6) Total 472 208 (44,1)

De los que han compartido en los últimos seis meses (if= 208): Sexo

Hombres 372 155 (41,7)

Mujeres 69 47 (52.8) 0,06

Limpian jeringuilla

Siempre 177 (85,1) Nivel de instrucción

A menudo 16(7,7) < 6 años 109 60 (55)

Ocasionalmente 9(4,3) 7 y más 355 146 (41) 0,01

Nunca 11 (5,3)

Años de inyección

Método para limpiar la jeringuilla 0-1 27 10 (37,0)

Lejía 11 (5,3) 2-5 125 51 (40.8)

Hervido 10 (4,8) 6-10 170 77 (45.3)

Agua caliente 3(1.4) más de 11 142 68 (47,9) ns

Agua (ría 161 (77,4)

Otros 13(6,2) Según estado serológico

Desconocido 15 Positivo 146 60 (54)

Negativo 145 48 (33)

¿Con quién comparle7 (") No sabe 24 19 (79) 0,01

Colegas Amigos íntimos Desconocidos Parejas sexuales Compañeros de prisión Hermanos

¿Por qué comparten ? (*)

No tenía sus propias jeringuillas

Tiene cuidado con quien comparte

No creía tener riesgo

Estaba en prisión

Sin razón concreta

Siempre comparte

Las jeringas son difíciles de conseguir Le gusta compartir No es legal Son caras

Son presionados por amigos

116(55,8) 66(31,7) 64 (30,8) 56 (26,9) 27(13,0) 16(7,7)

141 (67,8) 37 (17.8) 32 (15,4) 30 (14,4) 22 (10,6) 18 (8,6) 14 (6,7) 13 (6,2) 11 (5,3) 10 (4.8) 8 (3,8)

: Las respuestas no son mutuamente excluyentes

En la tabla 7, se compara el grupo que compartía jeringuillas según sus características. Las mujeres tendían a compartir las jeringuillas más que los hombres (53% de las mujeres, frente al 42% de los hombres) (p= 0,06). Las mujeres con parejaestable que también era UDVP compartían más (58%) que las mujeres con pareja estable no UDVP (44%). Las personas con bajo nivel de instrucción compartían másjeringuillas que las de mayor nivel de instrucción (p=0,01). Compartían más actualmente los que informaron ser seropositives (54%) que los seronegatives (33%), sin embargo, estudiando el cambio en el

Tabla 7. Hábito de compartir jeringuillas según características sociodemográficas, de Inyección y estado serológico frente ai VIH

comportamiento de riesgo según e! estado serológico, pero tomando sólo como positivos a aquellos que conocían su resultado desde hace más de seis meses (dado que ia encuesta exploraba conductas ocurridas en los últimos seis meses), se observaque tomaban más precauciones frente al VIH los sera-positivos que los seronegatives, y ambos más que los que no sabían el resultado de su prueba, y que aquellos que nunca se habían realizado el test. El hábito de compartir jeringuillas aumentaba con los años de inyección, aunque esta tendencia no llega a alcanzar significación estadística.

Para determinar la frecuencia de uso de preservativo, se ha analizado separadamente a los 315 (67%) individuos que decían haber tenido algún tipo de relación heterosexual en los últimos seis meses. De ellos, 183 (58%) había tenido alguna pareja estable o primariay 145 (46%) alguna parejaocasio-nal. De estas 315 personas, el 22% usaba preservativos siempre o casi siempre. El uso de preservativo era menos frecuente en los contactos con la pareja estable que en contactos con parejas ocasionales. El 49% (90/183) nunca lo usaba con la pareja estable, mientras que el 27% (39/145) nunca lo usaba con la pareja ocasional {p< 0,001).

Entre los que tenían pareja estable, en el 49% ésta era no UDVP; de ellos, el 33% utilizaba siempre o casi siempre preservativo, comparado con el 23% en parejas estables en que ambos eran UDVP (p= 0,11). No hubo diferencias en el uso de preservativo

Tabla 8. Resultados de autoinforme sobre VIH en el estudio internacional de la OMS sobre el riesgo de infección por VIH en personas que se inyectan drogas. 1990 (*)

Ciudad Tamaño de % de seropositividad

muestra л al VIH

Atenas, Grecia 116 0 (0)

Bangkok, Tailandia 266 90 (34)

Glasgow. Reino Unido 270 6 (2)

Londres, Reino Unido 242 22 (9)

Madrid, España 317 148 (47)

Nápoles. Milán 536 85 (16)

Verona, Cagliari. Italia ? ? ?

New York, USA 795 367 (46)

Rio de Janeiro, Brasil 61 27 (33)

Roma, Italia 453 130 (29)

Santos. Brasil 58 26 (45)

Sidney. Australia 332 16 (5)

Referencia: Manuel Carballo. Discussant 123. VIII. International Conference on AIDS Amsterdam. The Netherland, July 1992.

en función del sexo, la edad, los anos de inyección, el nivel de instrucción, el haberse hecho la prueba del VIH, o el estado serológico respecto a la misma.

En cuanto a aquellos hombres que habían mantenido algún tipo de relación sexual con otros hombres en los últimos seis meses, siete sujetos habían tenido una pareja estable y cinco habían tenido alguna pareja ocasional. En ningún caso el preservativo había sido utilizado siempre en estas relaciones.

Discusión

Antes de discutir los resultados, hay que tener en cuenta la posible fuente de error que constituye laselección sistemática de la muestra. En la recogida de información no se realizó un registro de rechazos, por su escasa frecuencia, si bien, en una estimación a posteríorí, a través de los entrevista-dores, hemos establecido una proporción del 5%. Debido a la sectorización de la ciudad de Madrid en los CADS existentes, la selección en todos los CADS asegura la representatividad de la muestra de los UDVP que requieren asistencia pública para su dependencia. La inclusión de participantes de dos centros privados asegura una representación de este grupo. Los UDVP reclutados en la calle pueden ser representativos de la zona este y centro de la ciudad. No fue posible acceder a otras poblaciones por el método «bola de nieve» y a través de los tres encuestadores.

Para el estudio del estado serológico frente al VIH, se recogió una muestra de sangre capilar en papel secante, mediante punción del dedo índice. En un estudio independiente (con sujetos que acudieron a un centro de salud y que no fueron entrevistados) se investigó la eficacia para la detección de anticuerpos VIH en las muestras tomadas sobre papel secante comparadas con el análisis de los sueros correspondientes; en total se estudiaron 48 parejas de muestras. El resultado fue que el método tenía un 100% de sensibilidad y un 74% de especificidad. Este estudio fue realizado en los laboratorios del Centro Nacional de Biología Celular y Retrovirus del Instituto Carlos III, en Majadahonda, Madrid.

De entre los encuestados en la calleque accedieron a ello, se obtuvieron muestras en papel secante en 175 personas. De ellas, 23 no pudieron ser analizadas, 91 resultaron positivas y 61 negativas. Todas aquellas personas que dijeron ser positivas en la encuesta también lo eran en el papel secante. Sin embargo, hubo 17 personas que dijeron ser negativas en la encuesta y resultaron positivas en el

análisis de ía muestra de sangre. Estos resultados positivos pueden deberse a seroconversion es recientes, pero también son consistentes con la baja especificidad de esta prueba. Por tanto, no se presentan aquí los resultados serológicos que procedían del papel secante, sino que se presenta el informe que el sujeto nos dio sobre su estado serológico frente al VIH. Estudios como el de McCusker et al.14, demuestran la elevada validez del autoinforme sobre los resultados de la prueba de VIH en población adicta (con valores predictivos de 90 y 98% para positivos y negativos respectivamente). Éste y otros estudios aconsejan el uso del autoinforme en estudios de prevalencia, cuando nose dispone de serología.

Laprevalenciade infección por VIH en los UDVP en la ciudad de Madrid es de 50%, encontrándose importantes diferencias en seropositividad entre los UDVP reclutados en centros de tratamiento ambulatorio (38,5%) y los reclutados en la calle (53%). En la tabla 8, se muestra la comparación de tos datos de infección por VIH según autoinforme, entre las ciudades participantes en el estudio multicéntrico de Sa OMS que tenían datos correspondientes al año 1990. Los años de inyección, el número de veces en prisión, el número de drogas inyectadas y un más bajo nivel de instrucción están asociados de forma independiente a mayor riesgo de infección por el VIH. El 45% continúa compartiendo jeringuillas y sólo el 10% de ellos las limpian de forma eficaz. Sin embargo, utilizan preservativos siempre o casi siempre el 22% de los sexual mente activos.

Los resultados merecen seria consideración. Todavía ia mitad de los UDVP de la ciudad de Madrid

permanecen sin infectar, y sin embargo, las intervenciones para evitar su infección son escasas. Existe evidencia que la inyección continuada de drogas por vía intravenosa en personas infectadas porel VIH aceleralaprogresión aSIDA15. Portanto, conseguir el cambio de la vía intravenosa a la vía oral debería considerarse un tratamiento en el manejo de la infección por el VIH. No obstante, los tratamientos con drogas sustitutivas, como la metadona, están restringidos a aquellos que ya sufren un considerable deterioro físico y por otro lado, se carece de programas de intercambio de jeringuillas. Así mismo, en los centros de atención adrogode-pendientes y en las clínicas de SIDA y toxicomanías debería promocionarse el uso de preservativo como una medida profiláctica. En base a la evidencia científica recogida en múltiples estudios, se debería prescribir y enseñar el uso de preservativo en la consulta.

Existe una tendencia incipiente a la reducción de riesgo de infección; en los últimos cinco años, los UDVP han pasado de compartir jeringuillas como parte del ritual de inyección a hacerlo sólo en caso de necesidad y de no usar preservativos a empezar a utilizarlos. No hemos podido identificar variables sociodemográficas, ni de uso de drogas que estén asociadas a la adopción del preservativo en las relaciones sexuales. Para identificar determinantes de su uso, se ha iniciado una investigación cualitativa basada en grupos de discusión.

Sólo el 43% de los entrevistados en la calle informaron haber recibido algún tipo de tratamiento por su drogodependencia, incluyendo en este porcentaje aquellos que habían recibido una atención no programada en el marco de un centro asistencia!. Además, en la actualidad, la acción terapéutica de los centros de atención al drogodependiente, tiene una clara orientación hacia la desintoxicación y se

hace escaso esfuerzo en la prevención el VIH. Los conflictos ideológicos para recomendar el uso de jeringuillas estériles y el uso de preservativos en las relaciones sexuales con penetración son barreras casi inexpugnables en la prevención y el control del VIH en UDVP.

La situación en la ciudad de Madrid es comparable a la evolución de la epidemia en algunos distritos de la ciudad de Nueva York16. Por ello recomendamos programas de intercambio de jeringuillas, como lugares facilitadores de la captación y educación sanitariade los UDVP que no acceden a tratamiento, formación del personal de los centros de atención de drogodependientes en la prevención y el control del VIH, unapolíticaabiertade tratamiento conmetadona para aquellos que lo soliciten, y, finalmente, la oferta de la prueba del VIH voluntaria junto con pre y postconsejo intensivo.

Estas recomendaciones están basadas en los trabajos de Friedman et al.17 en la ciudad de Nueva York, y en las experiencias de control del VIH en ciudades como Amsterdam y Londres, donde se ha conseguido mantener la infección a niveles relativamente bajos10-20. En estas ciudades se ha demostrado que los UDVP pueden modificar sus comportamientos si se les facilitan opciones saludables21'22 y se mantiene una política de salud conducente a prolongar su vida, como es la política de salud orientada a la promoción de la salud de los ciudadanos que no son UDVP.

Agradecimientos

Nuestra gratitud a José Ma Varela, Justo Romero, Juan Carlos Romero, Virginia Hernández, Margarita Sanz y a los terapeutas de los CADs, por su colaboración en este trabajo. A Alfonso Hernández por sus comentarios.

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