Lidocaína é mais eficaz do que metoprolol e nitroglicerina para o alívio da dor relacionada à injeção de propofol Academic research paper on "Educational sciences"

ARTICLE IN PRESS

Rev Bras Anestesiol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

ARTIGO CIENTÍFICO

Lidocaína é mais eficaz do que metoprolol e nitroglicerina para o alivio da dor relacionada a injecao de propofol

Asutay Goktuga, Handan Gulecb*, Suna Akin Takmaza, Esra Turkyilmazc e Hulya Basar3

a Departamento de Anestesiología, Ankara Education and Research Hospital, Ankara, Turquia b Departamento de Anestesiologia, Kecioren Education and Research Hospital, Ankara, Turquia c Departamento de Anestesiologia, Zekai Tahir Burak Education and Research Hospital, Ankara, Turquia

Recebido em 25 de novembro de 2013; aceito em 2 de janeiro de 2014

PALAVRAS-CHAVE

Dor no local da injeçâo de propofol; Lidocaína; Nitroglicerina; Metoprolol

Resumo

Justificativa e objetivos: A dor no local da injecao após a administracao de propofol é comum e pode causar desconforto nos pacientes. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia de nitroglicerina, lidocaína e metoprolol, aplicados intravenosamente através de veias do dorso das maos ou antecubitais, para eliminar a dor causada pela injecao de propofol. Métodos: Foram alocados em grupos 147 pacientes de acordo com o analgésico administrado: metoprolol (n = 31, Grupo M), lidocaína (n = 32, Grupo L) e nitroglicerina (n = 29, Grupo N). Os analgésicos foram aplicados via cateter intravenoso em veia do dorso da mao ou antecubital. A dor foi avaliada com uma escala de quatro pontos (0 = sem dor, 1 = dor leve, 2 = dor moderada, 3 = dor intensa) nos segundos cinco, 10, 15 e 20. Os dados demográficos dos pacientes, estado físico ASA, IMC, nível de escolaridade, efeito das vias de injecao e local das cirurgias foram analisados quanto a seus efeitos no escore total de dor.

Resultados: Nao houve diferenca entre os grupos em relacao ao escore total de dor (p = 0,981). Nao houve diferenca no escore total de dor em relacao ao estado físico ASA, escolaridade e local da cirurgia. No entanto, lidocaína foi mais eficaz em comparacao com metoprolol (p = 0,015) e nitroglicerina (p = 0,001), na comparacao entre os grupos. Embora lidocaína e metoprolol nao tenham apresentado diferenca no tratamento da dor quando aplicados em veia antecubital ou do dorso da mao (p > 0,05), a injecao de nitroglicerina em veia antecubital apresentou escores de dor estatisticamente menores (p = 0,001).

Conclusao: Lidocaína mostrou-se como analgésico mais eficaz para diminuir a dor relacionada a injecao de propofol. Sugerimos, portanto, lidocaína iv para aliviar a dor relacionada a injecao de propofol em operacoes.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: handandrhandan@yahoo.com.tr (H. Gulec).

0034-7094/$ - see front matter © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.01.006

A. Goktug et al.

Lidocaine alleviates propofol related pain much better than metoprolol and nitroglycerin

Abstract

Background and objectives: Injection pain after propofol administration is common and may disturb patients' comfort. The aim of this study was to compare effectiveness of intravenous (iv) nitroglycerin, lidocaine and metoprolol applied through the veins on the dorsum of hand or antecubital vein on eliminating propofol injection pain.

Method: There were 147 patients and they were grouped according to the analgesic administered. Metoprolol (n = 31, Group M), lidocaine (n = 32, Group L) and nitroglycerin (n = 29, Group N) were applied through iv catheter at dorsum hand vein or antecubital vein. Pain was evaluated by 4 point scale (0 - no pain, 1 - light pain, 2 - mild pain, 3 - severe pain) in 5, 10, 15 and 20th seconds. ASA, BMI, patient demographics, education level and the effect of pathways for injection and location of operations were analyzed for their effect on total pain score. Results: There were no differences between the groups in terms of total pain score (p = 0.981). There were no differences in terms of total pain score depending on ASA, education level, location of operation. However, lidocaine was more effective when compared with metoprolol (p = 0.015) and nitroglycerin (p = 0.001) among groups. Although neither lidocaine nor metopro-lol had any difference on pain management when applied from antecubital or dorsal hand vein (p>0.05), nitroglycerin injection from antecubital vein had demonstrated statistically lower pain scores (p = 0.001).

Conclusion: We found lidocaine to be the most effective analgesic in decreasing propofol related pain. We therefore suggest iv lidocaine for alleviating propofol related pain at operations. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Propofol pain; Lidocaine; Nitroglycerin; Metoprolol

Introdujo

Propofol é um agente intravenoso de acao curta, escolhido com frequéncia para cirurgias ambulatoriais. Um dos efei-tos adversos mais comuns é a dor no local da injecao, o que causa desconforto nos pacientes. A incidencia de dor no local da injecao é de 28-90% em adultos, no decurso de inducao.1,2 Vários métodos e medicamentos foram testados e sugeridos para eliminar a dor causada pela injecao de propofol. Com esse objetivo, alguns estudos foram conduzidos para avaliar a velocidade da injecao de propofol, a temperatura de propofol e a dimensao das veias. Antes da injeccao de propofol, alguns medicamentos, como alfentanil, trama-dol, cetamina, fentanil, morfina, meperidina, metoprolol e lidocaína, foram usados e sua eficácia para eliminar a dor no local da injecao foi testada.3"10

Embora existam muitas pesquisas sobre os efeitos analgésicos de nitroglicerina transdérmica, pesquisas sobre sua eficácia para eliminar a dor causada pela injecao de propofol sao limitadas.2 O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia de nitroglicerina, lidocaína e metoprolol administrados por via intravenosa (iv) através de veias dorsais das maos para eliminar a dor causada pela injecao de propofol e garantir a satisfaccao dos pacientes.

Métodos

Após a aprovacao dos pacientes e do Comité de Ética do hospital, 92 pacientes entre 19 e 70 anos, classificacao ASA i-ii da Sociedade Americana de Anestesiologistas, foram inscritos neste estudo randomizado e duplo-cego para a

pesquisa planejada em condkóes eletivas no MS (Ministé-rio da Saúde), Hospital de Ensino e Pesquisa de Ancara. Foram excluidos pacientes hipertensos, diabéticos ou com outras neuropatias, cujo índice de massa corporal era de 35kgkgm~2 ou superior e com alergia aos medicamentos do estudo, doenca de Parkinson e história de tromboflebite.

Monitoramento de rotina, incluindo ECG, oxímetro de pulso e pressao arterial nao invasiva, foi feito nos pacientes, que receberam pré-medicacao por via intramuscular (IM) com meperidina (50 mg) e atropina (0,5 mg) após obtencao de acesso iv em veia do dorso da mao com cateter de calibre 20G. Os medicamentos usados na pesquisa foram preparados com 2 mL no total e numerados por um investigador que nao aplicou os medicamentos. Após a administraccao venosa, os torniquetes foram aplicados manualmente por 45 segundos e 2mg de metoprolol, 20 mg de lidocaína ou

0.25 mg de nitroglicerina foram aplicados via cateter em veia dorsal da mao dos pacientes dos grupos M (n = 31), L (n = 32) e N (n = 29), respectivamente. Após o afrouxamento do torniquete, a anestesia foi induzida com 2mg.kg~1 de propofol injetado a um fluxo de 2mL em quatro segundos. As vias de administraccao foram usadas para a comparaccao de diferentes analgésicos.

A dor durante a injecao foi avaliada com uma escala de quatro pontos (0 = sem dor, 1 = dor leve, 2 = dor moderada, 3 = dor intensa) nos segundos cinco, 10, 15 e 20. Os pacientes foram agrupados de acordo com seus níveis de escolaridade como: 1 = analfabetos, 2 = ensino fundamental

1, 3 = ensino fundamental ii, 4 = ensino médio, 5 = ensino superior; o nivel escolar e o escore total foram comparados. A classificacao ASA e o IMC foram comparados com o escore total de dor com a escala mencionada anteriormente. No

Lidocaína é mais eficaz para o alivio da dor relacionada à injeçâo de propofol 3

Tabela 1 Número de pacientes com dor de acordo com os intervalos de tempo durante a administrado de analgésicos em área dorsal da mao

Pacientes Grupo L Grupo M Grupo N p

com dor no (n = 32) (n = 31) (n = 29)

5° s 1 5 9 0,052

10° s 6 9 18 0,023

15° s 6 11 22 0,001

20° s 3 14 22 0,001

L, lidocaína; M, metoprolol; N, nitroglicerina.

Tabela 2 Número de pacientes com dor de acordo com os intervalos de tempo durante a administracao de analgésicos em área antecubital

Pacientes Grupo L Grupo M Grupo N p

com dor no (n = 29) (n = 27) (n = 29)

5° s 0 3 3 0,095

10° s 0 5 4 0,261

15° s 2 6 6 0,589

20° s 0 4 10 0,011

L, lidocaína; M, metoprolol; N, nitroglicerina.

Tabela 3 Número de pacientes com dor quando lidocaína (n = 60) foi injetada por vias diferentes

Pacientes Grupo E Grupo A p

com dor no (n = 31) (n = 29)

5° s 1 1 1,0

10° s 6 6 0,101

15° s 6 2 0,317

20° s 3 3 0,228

A, área antecubital; E, dorso da mâo.

Tabela 4 Número de pacientes com dor quando metoprolol (n = 59) foi injetado por vias diferentes

Pacientes Grupo E Grupo A p

com dor no (n = 32) (n = 27)

5° s 5 1 0,108

10° s 3 2 0,463

15° s 11 6 0,712

20° s 14 4 0,071

A, área antecubital; E, dorso da mâo.

Tabela 5 Número de pacientes com dor quando nitroglice-

rina (n = 59) foi injetada por vias diferentes

Pacientes Grupo E Grupo A p

com dor no (n = 29) (n = 29)

5° s 9 3 0,132

10° s 18 4 0,001

15° s 22 6 0,001

20° s 22 10 0,014

A, área antecubital; E, dorso da mâo.

período pré-operatório, após a inducâo de propofol e logo nos cinco minutos após a intubaçâo, a frequência cardíaca e a pressâo arterial foram registradas. 015° segundo foi determinado como o tempo principal porque a frequência da dor foi mais observada nesse tempo. Nesse caso, o escore total de dor, em vez do escore da dor medida após a injecâo, é mais eficaz para refletir a satisfaçâo dos pacientes e o escore total da qualidade de vida. O local da cirurgia foi registrado e comparado com o escore total de dor. O local da cirurgia foi numerado como: 0 = cabeça-pescoco (n = 65), 1 = tórax (n = 1), 2 = parte superior do abdome (n = 23), 3 = parte inferior do abdome e pelve (n = 57), 4 = extremidades e área paravertebral (n = 31). A cirurgia feita no tórax nâo foi incluida na avaliacâo porque havia apenas um paciente.

A análise de variância Anova foi usada para a análise esta-tística dos resultados e dos dados demográficos e o teste do qui-quadrado foi usado para a comparacâo dos grupos quanto à dor. Como a distribuicâo dos grupos foi normal, as mensuraçoes de oximetria, pressâo arterial e frequência cardíaca entre os grupos foram avaliadas de acordo com a análise de variância e o teste de Bonferroni. Um valor p < 0,05 foi considerado significante.

Resultados

A média das idades dos pacientes foi de 40 anos (19-70 anos) e a do índice de massa corporal (IMC) de 25,34 ± 3,94 kg m-"2. Quanto ao género, 81 eram do sexo feminino e 66 do masculino. Nâo houve diferença entre os grupos em relacâo aos dados demográficos, como idade, género e índice de massa corporal (p > 0,05). Também nâo houve diferencas nos escores totais de dor em relaçcâo aos níveis de escolaridade (p > 0,05). Os números de pacientes com dor, de acordo com os intervalos de tempo durante a administraçcâo de analgésicos nas áreas antecubital e dorso da mâo, sâo apresentado nas tabelas 1 e 2. Os números de pacientes com dor quando lidocaína (n =60), metoprolol (n = 59) e nitroglicerina (n = 58) foram injetados por vias diferentes sâo apresentados nas tabelas 3-5. Embora tanto lidocaína quanto metoprolol nâo tenham apresentado diferençca no tratamento da dor quando aplicados por via antecubital ou dorsal da mâo (p>0,05), nitroglicerina injetada por via antecubital demonstrou escores estatisticamente menores de dor (p = 0,001).

Os escores totais de dor em mulheres e homens foram 1,63 ±2,89 e 1,62 ±2,44, respectivamente. Nâo houve diferencça entre os grupos em relacçâo ao escore total de dor (p = 0,981). Quando as diferencas nas classificaçoes ASA i e ii foram avaliadas, nâo houve diferenca significativa entre

os grupos em relaçâo ao escore total de dor (ASA i = 134, ASA ii = 42) (p = 0,661). As médias dos escores de dor dos pacientes ASA-i e ASA-ii foram 1,63 ±2,58 e 1,42 ±2,82, respectivamente.

Os escores totais de dor dos pacientes submetidos a cirur-gias de extremidade e área paravertebral foram menores em comparacâo com outros locais. Nâo houve diferenca entre outras áreas em relacâo ao escore da dor. Lidocaína foi mais eficaz em comparacâo com metoprolol (p = 0,015) e nitroglicerina (p = 0,001). Além disso, metoprolol foi menos eficaz do que nitroglicerina em relaçcâo ao escore total de dor (p = 0,002). Na avaliacâo do escore total de dor, as injecoes aplicadas por via antecubital foram determinadas como mais vantajosas (p = 0,001). O escore total de dor do

grupo que incluiu pacientes com IMC inferior a 30, IMC normal e IMC elevado foi de 1,40 ±2,48kgm2. Para o grupo de obesos (n = 30), o escore foi de 2,70 ±3,38kgm"2. O escore total de dor dos pacientes obesos foi estatisticamente maior (p = 0,016).

Discussáo

Como a injecao de propofol em anestesia causa experién-cias negativas e minimiza o conforto dos pacientes, alguns estudos foram conduzidos para avaliar métodos e ferra-mentas. Propofol, que é um fenol, provoca irritaccao na pele, nas membranas mucosas e nas camadas internas das veias.11 A irritacao endotelial direta das terminacóes nervosas causada por propofol provoca secreccao de bradicinina via estimulacao da cascata do sistema calicreína-cinina. Esse estado provoca dor no local da injeccao e causa o aumento do contato entre as terminaccóes nervosas livres e a fase líquida de propofol, bem como dilataccao venosa e aumento da permeabilidade. Cada medicamento administrado antes da injeccao de propofol alivia a dor mediante a diluiccao da fase líquida de propofol que irrita o endotélio. Acredita--se que a dor esteja relacionada á concentraccao da fase líquida, embora nao exista informaccao segura sobre o seu mecanismo.12

A dor causada pela injeccao de propofol surge em períodos precoces e tardios. A dor no período precoce está relacionada ao efeito direto de propofol e, no período tardio, á secreccao local de cininogenios. Atualmente, lidocaína é o agente mais comum usado para aliviar a dor causada pela injecao de propofol.10 Scott et al. relataram que lidocaína alivia a dor ao estabilizar a cascata de cinina, enquanto Eriksson relata que esse agente alivia a dor ao diminuir o pH e a concentracao.13,14

Propofol, mediante accao indireta sobre o endotélio, ativa o sistema calicreína-cinina, libera bradicinina e produz vasodilataccao e hiperpermeabilidade, o que aumenta o contato entre a fase líquida de propofol e as terminaccóes nervosas livres e resulta em dor no local da injecao.15 Pro-pofol, quando preparado em uma seringa descartável, pode levar á formacao de substancias irritantes e causar dor durante a aplicacao. Confirmou-se que propofol extrai o lubrificante de silicone do interior do tambor de seringas fei-tas de plástico. Reduzir a dor causada por propofol mediante a sua refrigeracao a 4° Ce minimizar a dor no local da injecao sao um objetivo clínico importante, porque pode influenciar a percepcao do paciente quanto á qualidade e á acei-tabilidade da anestesia. Em conclusao, o pré-tratamento com lidocaína (40 mg), tiopental (0,25mg/kg) e tiopental (0,5mg/kg) após a oclusao venosa manual atenua a dor causada por propofol. Contudo, o pré-tratamento com tiopental (0,5mg/kg) após a oclusao venosa manual foi o mais eficaz para atenuar a dor induzida por propofol. Sugerimos, portanto, o pré-tratamento de rotina com tiopental (0,5mg/kg), juntamente com a oclusao venosa manual por um minuto para prevenir a dor associada á injeccao de pro-pofol.

Nitroglicerina é um agente comumente usado no trata-mento de doenca isquémica do coracao.16 É um potente vasodilatador, metabolizado nas células em óxido nítrico (NO). NO provoca a concentracao intracelular de monofos-fato cíclico de guanosina (GMPc), o que leva á modulacao

A. Goktug et al.

da dor no sistema nervoso central e periférico.17 NO, aplicado topicamente, tem efeito anti-inflamatório e analgésico ao bloquear o componente neurogénico do edema infla-matório e da hiperalergia e inibe a adesao de neutrófilos á superfície endotelial. O fato de nitroglicerina transdérmica ser eficaz no tratamento da dor foi comprovado com vários estudos.18 Nitroglicerina transdérmica apresenta efeito vasodilatador e analgésico ao aumentar a difusao de anestésicos locais e chegar ao tronco nervoso.19 A pomada de nitroglicerina apresenta efeito analgésico e vasodilatador. 20

Nitroglicerina é metabolizada em óxido nítrico (NO) na célula.17,21 NO provoca o aumento da concentracao intrace-lular de GMPc, o que produz a modulaccao da dor no sistema nervoso central e periférico. Os geradores de NO também induzem efeitos anti-inflamatórios e analgesia ao bloquear a hiperalgesia e o componente neurogénico do edema infla-matório via aplicaccao tópica.22 Outro possível mecanismo inclui um efeito analgésico por meio da estimulaccao direta das fibras periféricas que imitam as accóes de acetilcolina aplicada localmente.23 Os mecanismos previamente mencionados, ou suas combinaccóes, podem contribuir para os efeitos analgésicos de nitroglicerina adicionada á lidocaína em anestesia regional intravenosa. A eficácia clínica de nitroglicerina transdérmica para alívio da dor aguda foi documentada em vários estudos.23 Nitroglicerina foi relatada como útil para o tratamento de dor nos ombros e tromboflebite e para reforccar o efeito de sufentanil ou neostigmina.22 Lauretti et al.24 também relataram que o for-necimento de doadores de NO (nitroglicerina transdérmica) em conjunto com opiáceos pode ser de grande benefício no tratamento da dor do cancer, pois atrasa a tolerancia á morfina e diminui a frequéncia dos efeitos adversos relacionados a grandes doses de opiáceos.

Nitroglicerina 0,25 mg é menos eficaz para aliviar a dor causada pela injecao de propofol em comparacao com lido-caína e metoprolol. As taxas de dor mais elevadas de pacientes obesos resultam da quantidade padrao da pré--medicaccao, porque a quantidade de medicamentos por quilo é mais baixa em pacientes obesos.

Nitroglicerina é metabolizada em óxido nítrico (NO) na célula.17,21 NO provoca o aumento da concentracao intracelular de monofosfato de guanosina cíclico, o que produz a modulaccao da dor no sistema nervoso central e periférico.17,24 Os geradores de NO também induzem efeitos anti-inflamatórios e analgesia ao bloquearem a hiperalge-sia e o componente neurogénico do edema inflamatório via aplicacao tópica.22 Outro possível mecanismo inclui um efeito analgésico através da estimulaccao direta das fibras periféricas que imitam as accóes de acetilcolina aplicada localmente.17,23 Asik et al. relataram que o pré-tratamento com metoprolol iv é tao eficaz quanto o com lidocaína para aliviar a dor da injecao de propofol.10

Lidocaína é o analgésico mais eficaz para diminuir a dor relacionada ao propofol. Sugerimos, portanto, lidocaína iv para aliviar a dor relacionada á injecao de propofol em cirurgias. Contudo, a injecao de nitroglicerina em veia antecubital produziu níveis mais baixos de dor relacionada á injecao de propofol. Também confirmamos que a dor causada pela injecao nao está relacionada ao género e ao nível de escolaridade. Além disso, descobrimos que a dor causada pela injeccao está relacionada á obesidade e que o escore total de dor em pacientes obesos foi estatisticamente maior.

+JAN-18 8; No. of Pages 5 ARTICLE IN PRESS

Lidocaína é mais eficaz para o alívio da dor relacionada à injecâo de propofol 5

Para avaliar o escore total de dor, a área antecubital é mais

vantajosa que a do dorso da mäo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram näo haver conflitos de interesse. Agradecimentos

Os autores agradecem ao Dr. Ismail Demirkale por sua valiosa

orientacäo e apoio na conclusäo deste artigo.

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